广泛性焦虑障碍第七

广泛性焦虑障碍

一、定义

广泛性焦虑障碍（GAD）是一种以焦虑为主要临床表现的精神障碍，患者常常有原因不明的提心吊胆、紧张不安，并有显着的自主神经功能紊乱症状、肌肉紧张及运动性不安。患者往往能够认识到这些担忧是过度和不恰当的，但不能控制，因难以忍受而感到痛苦。病程不定，但趋于波动并称为慢性。

多数GAD患者合并有抑郁障碍或其他焦虑障碍，称为共病现象。常见的共病有抑郁障碍、惊恐障碍、强迫障碍等，共病造成GAD的诊断和治疗困难。

二、流行病学

GAD是最常见的焦虑障碍，终生患病率约为%%，在普通人群中年患病率%%，45—55岁年龄组比例最高，女性患者是男性患者的2倍。GAD常为慢性病程，国外资料显示患者在明确诊断前已经有10年病程者并不少见。

三、病因与发病机制

1.遗传：荟萃分析表明GAD有家族聚集性，遗传度大约为32%。

2.神经生物学：

（1）神经影像学：目前研究的重点是杏仁核，研究发现GAD的青少年杏仁核体积增大，前额叶背内测体积也增加；杏仁核、前扣带回和前额叶背内测活动增加，并与焦虑的严重程度正相关；而前额叶背外侧活动相对下降。（2）神经生化

①去甲肾上腺素的作用：去甲肾上腺素的作用?焦虑伴有警觉程度增高和

交感神经活动增强的表现，提示患者的肾上腺素能活动增加。某些可以降低去甲肾上腺素能活动的药物如可乐定，有减轻焦虑的作用。?

②?5-羟色胺的作用：??5-羟色胺释放增加时，出现明显焦虑反应。???

③γ-氨基丁酸的作用：γ-氨基丁酸有抗焦虑的作用。焦虑也许与γ-氨基

丁酸的功能不足有关。

④乳酸盐的作用：静脉注射乳酸盐可以引起惊恐发作，是焦虑症研究的重

大进展之一。乳酸盐的致焦虑作用已在制造焦虑模型及检验抗焦虑药物的疗效中得到应用。

⑤另外，尚有研究发现，广泛性焦虑症患者的血浆肾上腺素、促肾上腺皮

质激素及白细胞介素Ⅱ均高于正常对照组，而皮质醇却低于对照组。待焦虑症状缓解后，上述各生理指标均恢复正常。

3．心理学理论

行为主义理论认为，焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。心理动力学理论认为，焦虑源于内在的心理冲突，是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活，从而形成焦虑。在临床上，一些焦虑障碍的患者病前有应激性生活事件，特别是威胁性事件更易导致焦虑发作。近来的研究显示童年时期发展的不安全的依恋关系、对照料者的矛盾情感、父母的过度保护、被虐待和威胁、与养育者过多分离均可能是焦虑产生的原因。

四、临床表现

GAD起病缓慢，可与一些心理社会因素有关，尽管部分患者可自行缓解，但多表现为反复发作，症状迁延，病程漫长者社会功能下降。

1.精神性焦虑：精神上的过度担心是焦虑症状的核心。表现为对未来可能发生

的、难以预料的某种危险或不幸事件经常担心。有的患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验，称为

自由浮动性焦虑。有的患者担心的也许是现实生活中可能将会发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称，称为预期焦虑。警觉性增高可表现为对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应；注意力难以集中，易受干扰；

难以入睡、睡中易惊醒；情绪易激惹等。

2.躯体性焦虑

表现为运动性不安与肌肉紧张。运动性不安可表现搓手顿足，不能静坐，不停地来回走动，无目的的小动作增多。肌肉紧张表现为主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多见于胸部、颈部及肩背部肌肉，紧张性头痛也很常见，有的患者可出现肢体的震颤，甚至语音发颤。

3.自主神经功能紊乱

表现为心动过速、胸闷气短，头晕头痛、皮肤潮红、出汗或苍白、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、便秘或腹泻，尿频等症状。有的患者可出现早泄、勃起功能障碍、月经紊乱、性欲缺乏等症状。

4.其他症状

GAD患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧惊恐发作及人格解体等症状，但这些症状常不是疾病的主要临床相。

此外，GAD是一种共病率高的疾病，大约2/3的患者合并抑郁，GAD常被认为是抑郁的危险因素。合并抑郁的患者自杀风险明显增高，这种现象在中老年人中相对多见。约1/4的患者伴有惊恐障碍，有些还伴有社交焦虑障碍、强迫障碍。患者也常合并酒和物质依赖，还有些患者合并躯体疾病，如功能性胃肠病、高血压、糖尿病等。

GAD的部分患者可出现焦虑面容、血压升高、心率增快、肢体震颤、腱反射活跃等体征。

目前常用的焦虑严重程度评估工具为医生用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)，总分≥14分可明确达到焦虑发作的严重程度标准。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

一次焦虑发作中，患者必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常应包含以下要素：

1.恐慌（为将来的不幸烦恼，感到忐忑不安，注意困难等）

2.运动性紧张（坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松）

3.自主神经活动亢进（出汗、心动过速或呼吸急促、上腹部不适、头晕、口干等）（二）鉴别诊断

1.躯体疾病所致焦虑

代谢综合征、高血压、糖尿病等导致全身血管病变的疾病同时也导致心脑血管疾病，包括冠心病、心肌梗死、脑梗死、脑白质缺血等，常常是中老年焦虑的器质性因素，而对疾病的焦虑反应加重了疾病，此时的治疗应同时针对原发疾病和焦虑障碍。睡眠呼吸暂停综合症导致慢性缺氧，多导睡眠图检查有助于诊断。此外，甲亢、低血糖、嗜铬细胞瘤、系统性红斑狼疮等均有焦虑症状，针对相关疾病进行相关的临床和实验室检查，可以明确诊断。

2.精神疾病所致焦虑

（1）抑郁障碍：GAD与抑郁障碍有许多症状重叠，目前临床常用的方法是分别评估抑郁和焦虑的严重程度和病程，且优先考虑抑郁障碍的诊断。