重庆市工伤职工转诊转院申请表(表三)
工伤异地居住就医申请确认表
经办机构意见
经办机构（章）
经办人： 年 月 日
2.转诊转院确认信息表
xx市工伤职工转诊转院申请表
单位名称：
姓 名
公民身份号码
性别
年 龄
工伤时间
伤残部位
工伤认定书编号
联系电话
转入医院
用人单位意见
用人单位（章）
经办人： 年 月 日
协议医疗机构意见
医疗机构（章）
医师： 年 月 日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人：
年 月 日
备 注
本表一式二联，经办机构和用人单位留存
3.辅助器具配置申请表
xx市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表
单位名称：
姓 名
公民身份号码
性 别
年 龄
工伤时间
伤残部位
联系电话
联系地址
配置辅助器具项目
使用年限
配置机构名称
上次配置时间
工伤职工申请
本人签字：
年月日
用人单位意见
用人单位（章）
协议医疗机构意见任：
年 月 日
用人单位 意见
用人单位（章）
经办人：
年 月 日
劳动能力鉴定委员会意见
劳动能力鉴定委员会（章）
经办人： 年 月 日
经办机构 意见
经办机构（章）
经办人：
年 月 日
经办人：
年 月 日
劳动能力鉴定委员会意见
劳动能力鉴定委员会（章）
经办人：
年 月 日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人：
年 月 日
4.工伤职工旧伤复发治疗申请表
xx市工伤职工旧伤复发治疗申请表
重庆市工伤保险协议服务机构名单
渝中区中山一路312号 渝中区袁家岗 渝中区临江路74号
沙坪坝区高滩岩29号
沙坪坝区新桥
渝中区大坪长江支路10号 渝中区枇杷山正街104号 渝中区健康路1号 南岸区南城大道301号
重庆市第七人民医院 重庆市精神卫生中心 重庆红岭医院 恒生手外科医院
二级 三级
第三军医大学第一附属医院（西南医
院）
三级
北部新区高新园第二人民医院 北部新区高新园人民医院 高新区人民医院 重庆巴山医院 重庆西京医院 重庆协和医院
二级
二级 一级 二级 二级 一级 一级 二级 二级 一级 二级 一级
二级 二级 二级
二级 二级 二级 二级 二级 一级
一甲 一甲
三级 二级 二级 一级 一级 一级 一级 一级 二级 一级
二级 一级 二级 一级 一级
一级 一甲
渝北两路建设路卫生村17号 渝北区渝航路87号 渝北区洛渍镇生产路6号
渝北区兴隆镇川主街99号 渝北区龙山街道办事处龙华大道8 号 渝北区悦来镇生产路6号 渝北区兴隆镇川主街99号
重庆市第五人民医院 南岸区人民医院 重庆长江医院 重庆市南岸区中医院
三级 二级 二级 二级
南岸区仁济路24号 南岸区南坪南路52号
黔江区城西九路169号 黔江区城东街道解放路266号 黔江区石城路182号
涪陵区广场路64号 涪陵区高笋唐路2号 涪陵区安康路6号 涪陵区白涛镇麦子坪
三级 二级 二级 一级 一级 一级 一级
二级 二级 二级 二级 二级 一级
二级
二级 二级 二级 一级 一级 一级 一级
二级 二级
永川市萱花路189号 永川肖家冲86号 永川市英井路2号 永川市红炉镇
垫江县桂溪镇工农路502号 垫江县桂溪镇北外街
转院申请书格式(精选多篇)
转院申请书格式(精选多篇)第一篇：转院申请书转院申请书姓名：xxx学号：xxxx出生日期：19xx/xx/xx所在院系：文学院专业：汉语言文学班级：xx/xx本人申请转入：工商管理学院工商管理专业xx级学习原因如下：进入文学院以来，我感受到了院领导、老师们的亲切关怀，体会到了学长、学姐们的热情帮助，文学院的每一个人都感受到了温暖的气息。
经过了一个多学期的学习，我对文学院更加了解。
经过一番思考之后，我还是觉得汉语言文学专业不适合我。
高考填志愿的时候，我并没有选择文学院，因为当时我就觉得汉语言文学专业不适合我，但后来我被调剂到了文学院。
关于文学方面的书籍我也看了一些，但始终无法对其感兴趣。
我觉得如果作为专业可课学习，始终无法全身心地投入其中。
在平常，我更喜欢研究经济、管理方面的一些书籍。
在课余时间，甚至在一些课堂上，我把大部分时间都花在研究这些书籍上，这种情况必然会影响我在文学院的学习。
有时候，同学们在谈论有关文学方面的东西，我觉得很羡慕他们现在能学习并享受着文学给他们带来的乐趣，自己却很无奈。
我想，我用现在或是将来花在对文学兴趣的培养上的时间去学习感兴趣的学科，是能够学得更加快乐，更加优秀。
所以，我觉得在工商管理学院的学习会更加适合我。
因为在工商管理学院的学习能够很好地和我的兴趣和志向结合起来，我想我一定能够出色地学习好知识。
我国正处于经济转型的大变革时期，民族企业纷纷发展壮大，走出国门，参与国际竞争。
但大多数民族企业，特别是中小企业组织模式还不够完善，使得企业的核心要素--人力资源，无法得到充分的发挥，这严重影响了企业的长远发展。
我国目前从事人力资源管理的专业性人才还比较缺乏，急需一大批人力资源管理人才来提高企业的核心竞争力。
作为有理想的、有抱负的青年，在这大变革的时代，自己应该闯出自己的一片天地。
我的梦想就是成为一个大企业的e，创造中国的一个世界名牌，走向世界，成就又一个世界五百强的神话。
我生长在东南沿海的xx，近几年来xx的发展非常迅速，各种企业蓬勃发展。
转院审批表
基本医疗保险转诊转院审批表
1、本表一式二份，县医保局、参保患者各一份。
2、转诊转院的审批手续一次有效，再次转诊转院必须重新办理（癌症或器官移植病人，办理一次转院审批手续后，在同一医院门诊、住院连续放化疗或者器官移植配型，年度内不需再办理转诊转院手续)
3、统筹地区外医药费先由个人垫付，出院后90日内须携带转院审批表、住院费用发票原件、住院费用明细清单、疾病证明、首次入院记录、出院小结和医疗保险证（卡）复印件、身份证复印件、本人银行存折复印件等资料。
报账资料由本人自行复印存留。
4、城乡居民统筹地区内就医未办理转诊转院手续在现行三级报销比例的基础上下降15个百分点（即为45%）。
统筹地区外就医未办理转诊审批手续或不符合转诊条件的，按现行转往统筹地区外报账比例再下降10个百分点（即为40%）。
5、转赣州区外跨省（市）联网医院就医参保人员必须携带医保证（身份证）、卡、转院审批表（市内三级医院出具有效）到大余县医保局办理异地就医登记、实行刷卡结算。
工伤保险业务管理用表大全(doc 39页)
工伤保险业务管理用表大全(doc 39页)更多企业学院：《中小企业管理全能版》183套讲座+89700份资料《总经理、高层管理》49套讲座+16388份资料《中层管理学院》46套讲座+6020份资料《国学智慧、易经》46套讲座《人力资源学院》56套讲座+27123份资料《各阶段员工培训学院》77套讲座+ 324份资料《员工管理企业学院》67套讲座+ 8720份资料《工厂生产管理学院》52套讲座+ 13920份资料《财务管理学院》53套讲座+ 17945份资料《销售经理学院》56套讲座+ 14350份资料《销售人员培训学院》72套讲座+ 4879份资料工伤保险业务管理用表工伤保险业务管理用表目录1、社会保险登记表(表2—1)2、参加工伤保险人员情况表(表2—2)3、社会保险变更登记表(表2-3)4、社会保险注销登记表(表2—4)5、社会保险验证登记表(表2—5)6、工伤保险缴费申报核定表(表3—1)7、参加工伤保险人员增减明细表(表3—2)8、工伤保险缴费核定汇总表(表3—3)9、工伤保险缴费核定明细表(表3-4)10、工伤保险费实缴清单(表3—5)ll、社会保险费催缴通知单(表3-6)1 2、社会保险费补缴通知单(表3—7)13、工伤职工转诊转院申请表(表4—1)1 4、工伤职工旧伤复发治疗申请表(表4—2)1 5、工伤职工康复申请表(表4—3)1 6、工伤职工配置辅助器具申请表(表4—4)1 7、工伤保险待遇申领表(表5—1)1 8、工伤职工医疗(康复)费用核定表(表5—2)1 9、工伤保险支出核定汇总表(表5-3)20、社会保险稽核通知书(表7—1)21、社会保险稽核工作记录(表7—2)22、社会保险稽核情况告知书(表7—3)23、社会保险稽核整改意见书(表7—4)24、社会保险提请行政处罚建议书(表7—5)人：社保机构（章）参保单位负责人：社保机构复核人：《社会保险登记表》（表2-1）填写说明1、本表由用人单位在申请办理社会保险登记时填写。
工伤保险报销流程和要求
工伤保险报销流程和要求（一）工伤事故报告1、工伤事故发生2日之内，职工所在部门须提交《事故伤害报告表》纸质表格一份至人事处劳资科。
2、职工受到事故伤害后，应到工伤保险协议医疗机构就诊治疗。
特殊情况不能转入工伤协议医疗机构治疗的，用人单位应在入院后2日内填写《重庆市工伤医疗特殊情况申报表》，提交人事处劳资科。
由经办人向参保地工伤保险经办机构报告，由参保地工伤保险经办机构协调处理。
未按要求在非定点医疗机构治疗工伤，未经过工伤保险经办机构审批，治疗产生的相关费用工伤保险基金不予支付。
工伤治疗原则上只在一家定点医疗机构进行救治，不允许随意到多家医疗机构进行治疗。
南岸区工伤定点医院：①.重庆市第五人民医院②.重庆市武警总队医院（南岸）；③.南岸区人民医院；④.南岸区中西医结合医院；⑤.学府医院⑥.西计医院职工发生工伤到医院就医时，若要按工伤类报销医疗费用，请务必不要使用医保卡。
发生死亡事故或一次负伤3人以上的伤害事故，应在2小时内通过电话等方式及时报告人事处劳资科。
工伤事故发生后需住院者，2日内提交《重庆市工伤职工住院申报表》（附件2）；急、危、重病时，4个工作日内补办此表。
病情严重需转院者，提交《重庆市工伤职工转诊转院审批表》（附件3）。
情况紧急的，可先行转院并在2日内补齐报批手续。
（二）提交工伤认定材料职工所在部门在发生工伤10日内提出工伤认定申请，提交工伤认定材料如下：1、《工伤认定申请表》（见附件4）。
①.受伤害职工在工伤认定申请表中需写明申请事项为“情况属实，申请工伤认定”并签字加盖手印。
②. 用人单位意见一栏，由学校填写。
2、受伤害职工身份证复印件；3、医院出具的初次诊断证明书或住院病案资料，骨折的放射报告单（所有的医院资料提交复印件，但需提供医院加盖鲜章的原件以作核实）；4、证人的证词2份（需2个证人填写“证言格式”表，附件5，并提交证人的身份证复印件）；5、所在单位工伤事由说明。
（三）报销工伤费用职工工伤结束治疗后，提交以下材料用于工伤费用报销：工伤认定结论；劳动能力鉴定结论（有结论就提供）；参保职工身份证复印件；医疗费用（原始）票据；门诊、住院费用清单；正规处方报销联；工伤职工医疗工伤的门诊病历、住院病历或复印件（首次病程录，医嘱，检查报告单，手术记录）；（复印件统一为A4纸张）检查结果报告单。
重庆市工伤职工医疗(康复)住院申报表(表一)
重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）用人单位名称：编号：姓名性别工伤部位工伤证号身份证号联系地址联系电话邮编临床诊断主要症状体征主治医师签字科室主任签字医疗（康复）机构意见医疗（康复）机构（盖章）年月日经办机构意见经办机构（盖章）年月日备注：1.此表在工伤职工住院时由医疗（康复）机构填写，报送参保地经办机构。
2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。
重庆市工伤医疗特殊情况（药品、项目）审批表（表二）工作单位：编号：姓名性别科别身份证号工伤证号床号临床诊断申请项目名称单价数量金额（元）主治医师签字科室主任签字医疗机构意见医疗机构（盖章）经办人：年月日经办机构意见经办机构（盖章）经办人: 年月日备注：1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目或延长治疗期。
2．门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由医疗机构报送。
3. 尘肺职工在医疗机构治疗病情特殊，需超过尘肺病定额治疗的，医疗机构应在超过定额前2个工作日填报。
4. 此表一式2份，一份由医疗机构随病历保存，一份交协议方经办机构。
重庆市工伤职工转诊转院申请表（表三）单位名称：编号：姓名性别身份证号联系电话及地址是否足额缴费参保时间及行业类别受伤时间伤残部位及程度工伤认定书编号初步诊断转往医院主治医师科室主任医疗机构意见医疗机构（盖章）医师：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日区县经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日市经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1. 转往市级转诊医院的在转院3日内报市经办机构备案；转往市外须经参保地经办机构初审后报市经办机构审批。
2. 参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。
3. 此表一式三份，医疗机构、参保地经办机构、市经办机构各一份。
4. 医疗机构意见栏里必须填写转诊前的病情和转诊转院的理由。
重庆市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表四）单位名称：（盖章）姓名性别年龄贴照片处盖骑缝章身份证号工伤认定书号临床诊断伤残部位及程度家庭住址劳动能力鉴定书编号上次配置时间配置机构名称受伤时间配置原因□初次装配□更换配置辅助器具项目及使用年限联系地址行业类别联系电话主治医师科主任工伤职工申请本人签字：年月日用人单位意见用人单位（盖章）经办人：年月日医疗（辅配）机构意见医疗（辅配）机构（盖章）经办人：年月日劳动能力鉴定（确认）结论区(县)经办机构意见配置项目：使用年限：核准配置费用（大写）：经办机构（盖章）经办人：年月日市级经办机构意见经办机构（盖章）经办人：年月日备注：1.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分（第36和37项除外）的报医疗机构工伤（医保）办审批，医疗机构应在3个工作日内报市社保局工伤保险管理中心备案。
工伤业务办理流程
工伤保险待遇审核业务办理流程一、伤亡事故报告参保单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起3日内将《沙坪坝区工伤保险伤亡事故快报表》（表一）一式两份，报沙区社保局工伤生育机关事业养老保险科19号窗口，发生死亡事故或一次负伤3人以上（包括3人）的伤害事故，应在24小时内报告。
对逾期不报的，工伤费用由工伤职工所在企业承担。
二、工伤认定参保单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向沙区人社局社会保险科提出工伤性质认定申请，逾期未提交工伤认定申请的，在此期间发生的工伤待遇有关费用由用人单位承担。
三、工伤职工就医1、职工受到事故伤害后，应到沙坪坝区工伤保险定点协议医疗机构就诊，情况紧急时，可到就近的医疗机构进行简单包扎或抢救，伤情平稳后转往我区定点医院治疗。
特殊情况不能转院或在市外医院抢救的，参保单位应在入院5日内填写《沙坪坝区工伤医疗特殊情况申报表》（表二）一式两份，并写明未送协议医院原因，报工伤生育机关事业养老保险科18号窗口审批。
逾期未报的医疗费不予报销。
2、工伤职工住院治疗的，应在5日内填写《重庆市工伤职工住院申报表》（表三）一式两份，参保单位、医院盖章后，由参保单位或医疗机构报工伤生育机关事业养老保险科15或18号窗口审批，医疗费由协议医疗机构垫付。
3、工伤职工因病情需要转往市外和市级转诊医院就医的，参保单位应将《重庆市工伤职工转诊转院审批表》（表四）一式两份，初诊医院、参保单位签暑意见后，报工伤生育机关事业养老保险科18号窗口审批，市外就医的还需报市工伤保险中心批准后，方可实施。
4、定点医疗机构抢救危重工伤职工确需使用目录外药品和诊疗项目的，由定点医院主治医师提出申请，经科室主任签批后使用，定点医疗机构须于使用之日起3日内填报《重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表》（表五）一式两份，报参保地工伤保险经办机构办理审批手续，未经同意的，工伤保险基金不予支付。
渝工伤险发20115号
渝工伤险发…2011‟5号重庆市工伤保险管理中心关于贯彻执行《工伤保险条例》（修订）经办工作中有关问题的通知各区县（自治县）工伤保险经办机构：根据《社会保险法》、《工伤保险条例》（以下简称《条例》和《重庆市人力资源和社会保障局关于《工伤保险条例》（修订）实施有关政策问题的通知》精神，为了更好的贯彻落实新《条例》，保证工伤职工的合法权益，统一和规范经办工作，现就有关问题通知如下：一、交通食宿费的审核和支付（一）填报对象和时间工伤职工住院治疗工伤的伙食补助费和转往市外就医的交通食宿费用报销由用人单位填写《重庆市工伤保险住院伙食补助费、交通食宿费审核结算表》（表一）,并于每月1-10日向参保地工伤保险经办机构申报，经办机构按规定审核报销。
（二）报销标准工伤职工住院治疗工伤的伙食补助费按每人每天8元标准执行；到市外就医所发生的交通（火车、动车组硬卧，普通客轮三等舱，客运汽车）费用据实报销；途中伙食补助按每人每天50元标准执行；发生了住宿费的按每人每天100元标准执行。
（三）报销提供的资料1. 工伤职工的身份证复印件；2.工伤职工的《工伤认定决定书》或《工伤证》原件或复印件；3.由工伤职工所住医院出具并盖有鲜章的出院证；4.经两级工伤保险经办机构审批同意的《转诊转院审批表》；5.火车、轮船、客运车原始票据；6.住宿费发票。
（四）审核与支付工伤职工住院治疗工伤的伙食补助费和转往市外就医的交通食宿费用，由参保地工伤保险经办机构负责审核支付。
1.审核工伤职工是否参保并足额缴纳工伤保险费；2. 审核有无经两级工伤保险经办机构审批同意的《转诊转院审批表》；3. 审核工伤职工住院伙食补助费、转往市外的交通食宿费是否已由工伤保险基金支付。
4.审核工伤职工的实际住院天数，工伤职工因挂床住院产生的伙食补助费工伤保险基金不予支付；5.审核火车、轮船、客运车原始票据是否真实，交通费报销标准不能超过火车、动车组硬卧，普通客轮三等舱，客运汽车费用标准；6.审核所乘座的交通工具所到达的时间至住院时间是否真实，有无骗保的现象。
工伤保险转诊申请表
吉林省工伤保险转诊转院申请表
温馨提示：
1、所需材料：①门诊病历或住院病历复印件（加盖有效印章）；②参保人医保卡；③经办人身份证原件、复印件。
2、此项业务需由两家具有转诊权限定点医疗机构（当地具有转诊权限定点医疗机构名称）专家会诊同意。
3.经同意转往统筹地区外治疗结束后报销费用所需材料：门诊：①门诊病例（加盖有效印章）；②有效票据（加盖有效印章）③门诊费用清单（加盖有效印章）；④单位授权委托书；⑤劳动能力鉴定表。
住院：①住院病例复印件（加盖有效印章）；②有效票据（加盖有效印章）；③住院费用汇总清单（加盖有效印章）；
④单位授权委托书；⑤劳动能力鉴定表。
吉林省社会保险事业管理局制。
重庆市工伤保险待遇申领表(表一)
停工留薪期内死亡( 停工留薪期满死亡(
1.此表由申请人和工伤保险经办机构填写,工伤保险经办机构留存; 2.伤残津贴 、护理费、 供养亲属抚恤金的备注项填写三项待遇的调整情况； 3.人员类别:工伤职工,工亡职工,职业病职工. 4.行业类别：一类(A1),二类一档(B1)，二类二档(B2)，二类三档(B3)，三类一档(C1)，三类二档(C2)。
重庆市工伤保险待遇申领表(表一)
申请人填 写 单位名称: 姓 名 人员类别 市上年度职 工 月平均工资 工 伤 经 办 机 构 与 用 人 单 位 填 写 性 别 工伤(亡)时 间 本人工资 单位性质 身份证号 申请工伤认 定时间 用人单位是 否按时足额 缴费 待遇项目名称 行业类别 工 种 工伤认定 结论 劳动能力鉴 定结论 用人单位核定数 申请时间： 年 联系人及电话 工伤证号
说 明 5.单位性质:国有企业,集体企业，其它企业，港澳台外资企业，个体工商户。
经办人: 部门负责人: 分管领导: 经办机构(章)
编号： 月 日
经办机构审批数
医疗费 医疗(康复)待遇 伤残待遇: 伤残等级( 护理等级( ) ) 康复费 辅助器具费 一次性伤残补助金 伤残津贴 护理费 伤残津贴与养老金差额 丧葬补助金 工亡待遇: 因工死亡( ) ) ) 供养亲属 抚恤金 姓 名 一次性工亡补助金 性 别 身份证号 与工亡职工 关系 比 例
重庆市工伤保险医疗服务协议(未上金保工程区县)
(二)在乙方就诊因医疗事故所产生的医疗费用。
(三)不符合物价政策规定的费用。
(四)不符合工伤保险相关法规、政策及本协议所规定的其他医疗费用。
（五）工伤职工治疗非工伤引发的疾病，乙方应单独记帐和收费；在乙方就诊发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》执行。
第二十三条 工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。
第二十四条 乙方应配合甲方定期或不定期对工伤职工门诊及住院有关情况进行抽查。甲方有权对乙方执行本协议情况进行监督检查，甲方如需调取、查看、复制、封存认定前和认定后工伤职工的病历及有关资料等，乙方应予合作。乙方按期向甲方报送《重庆市工伤保险协议医疗机构医疗服务管理情况季报表》（表五）。
第三十八条 本协议仅适用于乙方履行服务协议的医疗机构本部，不包括乙方对外承包的医疗科室，乙方与他人联合办院、乙方在本协议限定地以外的医疗机构和乙方的其他分支机构等。
第三十九条 本协议执行期间，国家法律、法规和有关政策规定有调整的，乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化的，甲乙双方协商可修改本协议，无法达成协议的，双方可终止协议。甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。
第二章 就医管理
第八条 工伤保险参保职工因事故伤害或职业病到乙方就医，未持工伤证件或尚未进行工伤认定的，乙方应视同工伤职工为其提供及时有效的医疗服务，所需费用原则上向用人单位收取。
第九条 工伤职工办理门诊挂号或住院登记手续时，乙方应认真审查其工伤证件，发现就诊者与所持证件身份不符时应拒绝记账，暂扣有关证件，并及时通知甲方。乙方应加强对工伤人员的住院管理，对住院工伤人员的身份，应在医生或护士办公室有明显标识。
重庆市工伤保险伤残、工亡待遇申请表
申报填写
工伤（亡）人员姓名
身份证号
单位名称
解编码
工伤（亡）时间
受伤部位
工伤认定时间
工伤认定书
编号
劳动能力鉴定时间
劳动能力鉴定书编号
伤残等级
银行帐户信息维护
户名
开户银行
银行帐号
待遇发放方式
（勾选）
□本人社保卡
□其他银行账户
护理等级（勾选）
经办人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
1.本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
2.以上信息核实填写无误。
申报人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
说明：
1.收款人账户必须为工伤职工本人的； 2.收款账户为工伤职工本人的社保卡金融账户的，必须先激活社保卡金融账户功能，可不填写具体账户信息；3.申请待遇时请出示身份证；4.申请医疗补助金需提供：解除劳动合同书原件。
□生活完全不能自理 □生活大部分不能自理 □生活部分不能自理
申领待遇项目（勾选）
一次性发放的待遇
按月发放的待遇
□伤残补助金
□医疗补助金
□丧葬补助金
□工亡补助金
□伤残津贴
□ 生活护理费
单位申报
个人申报
1.本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
2.以上信息核实填写无误。
单位（盖章）：
工伤职工旧伤复发治疗申请表 (1)
工伤职工旧伤复发治疗申请表
社会保险 登记证编 码： 单位名 称： 职工姓名
出生年月
参保时间
社会保障码 工种
（职务）
伤残时间
伤残等级
工伤认定书编号
联系人地址及电话
表单号：
性别 参加工作
时间 是否：
年 月日
单位盖 章：
年月 日
医疗 机构 意见
经治医 生：
年 月日
医务部门盖章：
年月 日
社保机构 审核意见
（省社保局业务专用章）
备注
经办人： 审核人:
分管副局长：
年月 日
填报本表时，参保单位或职工本人应提供劳动能力鉴定书、首次住院病例首页 和出院小结及享受工伤保险待遇有关材料。
本表一式 三份。
工伤保险经办业务用表【模板】
工伤保险经办业务用表工伤保险经办业务用表表样目录1.社会保险登记表（表2-1）2.参加社会保险人员登记变动申报名册（表2-2）3.社会保险变更登记表（表2-3）4.社会保险注销登记表（表2-4）5.社会保险验证审核表（表2-5）6.工伤保险缴费基数申报核定表（表3-1）7.缴费工资申报名册（表3-2）8.缴费基数确认名册（表3-3）9.缴费基数确认情况汇总表（表3-4）10.缴费基数承诺书（表3-5）11.工伤保险费率浮动明细表（表3-6）12.工伤保险费率浮动告知书（表3-7）13.重新核定工伤保险费率申请表（表3-8）14.工伤保险费率浮动情况汇总表（表3-9）15.工伤保险缴费申报（核定）表（表3-10A）社会保险费申报（核定）表（表3-10B）16.参加工伤保险人员补缴申报名册（表3-11）17.工伤保险费实缴清单（表3-12）18.工伤保险缴费核定汇总表（表3-13）19.工伤保险缴费核定明细表（表3-14）20.社会保险费催缴通知书（表3-15）21.社会保险费还欠通知单（表3-16）22.工伤职工异地居住就医申请表（表4-1）23.工伤职工旧病复发治疗申请表（表4-2）24.工伤职工转诊转院申请表（表4-3）25.工伤职工康复申请表（表4-4）26.工伤职工配置(更换)辅助器具申请表（表4-5）27.工伤事故备案表（表5-1）28.工伤职工登记表（表5-2）29.工伤保险关系变动表（表5-3）30.工伤医疗（康复）待遇申请表（表5-4）31.工伤医疗（康复）待遇审核表（表5-5）32.辅助器具配置费用核定表（表5-6）33.伤残待遇核定表（表5-7）34.一次性工亡、丧葬补助金核定表（表5-8）35.供养亲属抚恤金核定表（表5-9）36.工伤保险基金支出核定汇总表（表6-1）37.工伤预防费支出明细表（表6-2）38.工伤保险基金使用申请表（表7-1）39.工伤保险储备金专项用款申请表（表7-2）40.工伤预防费专项用款申请表（表7-3）41.工伤保险基金支出退票明细表（表7-4）42.追偿（退还）工伤待遇审核表（表9-1，表9-2）。
工伤转院协议书范本(3篇)
第1篇协议编号：____________________________甲方（受伤员工）：____________________________身份证号码：____________________________联系方式：____________________________乙方（转院医疗机构）：____________________________医疗机构代码：____________________________联系方式：____________________________鉴于：1. 甲方因工作原因于____年__月__日发生工伤事故，经初步诊断为____病（伤）情。
2. 甲方原就诊医疗机构为____医院（医疗机构名称），经该院初步评估，建议甲方转院至具有更高诊疗水平的____医院（医疗机构名称）进行治疗。
3. 为确保甲方得到及时、有效的治疗，经双方充分协商，达成如下协议：一、转院原因及目的1. 甲方原就诊医疗机构根据病情评估，认为____医院（医疗机构名称）在治疗甲方现有病（伤）情方面具有更高的专业水平和治疗条件。
2. 转院目的：为了提高甲方的治疗效果，缩短康复时间，降低治疗风险。
二、转院时间及方式1. 甲方应在____年__月__日前完成转院手续。
2. 转院方式：甲方可自行联系交通工具前往____医院（医疗机构名称），或由乙方派专车接送。
三、医疗费用承担1. 甲方在转院前产生的医疗费用，由原就诊医疗机构负责。
2. 甲方在转院后产生的医疗费用，按照以下方式承担：- 甲方在原就诊医疗机构已缴纳的医疗保险、工伤保险等费用，在转院后继续有效。
- 乙方应积极配合甲方进行医疗费用的报销工作。
- 甲方在转院过程中产生的交通、食宿等费用，由甲方自行承担。
四、医疗责任1. 乙方应按照国家相关法律法规和诊疗规范，对甲方进行治疗。
2. 乙方应定期向甲方或其家属通报病情变化和治疗进展。
3. 如乙方在治疗过程中出现医疗事故，应依法承担相应责任。
3-1工伤保险工伤职工登记表 (2)
XX市工伤保险医疗待遇申请资料清单
申报单位（章）：工伤职工姓名:何X林
说明： 1、申报门诊医疗待遇需要提供：门诊发票、门诊处方、门诊病历、门诊检查报告；申报住院医疗待遇的需要提供：住院发票、费用总清单、住院诊断证明、入出院记录、长期医嘱、临时医嘱；
2、新工伤住院需要提供住院备案登记表；旧伤复发治疗的需要提供旧伤复发治疗审批表，手术治疗的需要提供手术记录；有内置村料的提供内置材料合格证及费用发票复印件；有特检特治的提供相关审批报及结果报告单。
3.转诊转院的需要提供转诊转院审批表；4、有自费用的提供自负费用签字表。
5、医疗机构提供的资料需要医疗机构加盖公章。
单位工伤保险专管员签字：联系电话：年月日
工伤保险经办机构受理人：年月日。
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重庆市工伤职工转诊转院申请表（表三）
单位名称：编号：
备注：1. 转往市级转诊医院的在转院3日内报市经办机构备案；转往市外须经参保地经办机构初审后报市经办机构审批。
2. 参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。
3. 医疗机构意见栏里必须填写转诊前的病情和转诊转院的理由。
4. 职工发生事故伤害或者依法诊断、鉴定为职业病，单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内向合川区人力资源和社会保障局提出工伤认定书面申请，否则，在此期间发生的符合《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇等有关费用由用人单位承担。
5. 此表一式三份，医疗机构、参保地经办机构、市经办机构各一份。