真实世界

GRACE研究
患者识别

Global Registry of Acute Coronary Events
前瞻性或回顾性识别 严格统一对入选标准的认识 要求患者连续入选 并不是所有的患者都入选 从第一个月的第一天开始连续入院的患者都入选， 直到到达要求的病人数 每一群组每年入选的患者数是600人，每个医院 根据具体情况要求病例数。 定期稽查各个群组
GRACE研究
Global Registry of Acute Coronary Events
开始时间：1999年4月，预期持续观察。
国家：开始14个。来自北美、南美、欧洲、 澳大利亚和新西兰。 Cluster Sites（群组）：18个（美国5 个），群组选择依据：能够代表这个国家（地 理区域）的不同人口特征、临床特征和治疗特 征的人群。
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王国维《人间词话》
昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路 （经验时代） 衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴 （偱证时代） 众里寻他千百度，回头蓦见，那人正在灯火阑珊处 （真实世界）
经验时代
活络效灵丹，……治气血凝滞，痃癖症瘕， 心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏 腑积聚，经络湮淤。……自拟得此方以来， 数年之间，治愈心腹疼痛者，不可胜计矣。
美国医学会拟定CER 100 个优先发展项目
涵盖6 个方面:
疾病预防 系统护理 药物治疗 医疗设备 手术 疾病监测
美国医学会拟定CER 100 个优先发展项目
涉及到了29 个研究领域 排在前10名疾病研究领域: • 医疗保健系统建设 • 不同亚类研究 • 功能障碍和残疾 • 心血管疾病 • 老年病 • 精神病学 • 神经学 • 儿科 • 内分泌 • 骨骼肌肉系统
GRACE研究
Global Registry of Acute Coronary Events
Population-based Cluster（以人口为基 础的群组）
USA Massachusetts Boston Residents of Falmouth and Hyannis (n=108,800) Cape Cod Hospital, Falmouth Hospital
GRACE研究成果
Global Registry of Acute Coronary Events
A comparison between B-type natriuretic peptide, global registry of acute coronary events (GRACE) score and their combination in ACS risk stratification.
CER研究方法
实用型临床试验( pragmatic trials)
自适应性设计( adaptive designs) 临床登记注册( clinical registries) 目前美国主张使用注册临床资料( clinical data registries) 的方式来 进行CER, 即真实世界研究（The Real World Study）


分组：随机分为两组
试验药物：阿托伐他汀80mg VS 普伐他汀40mg 疗程：18个月 结果：强化降脂治疗可以促进动脉粥样硬化的消退 ATPⅢ ，PROVE-IT， A to Z， TNT，IDEAL 早期使用、早期获益；长期使用、长期获益；强化降脂、更大获益
真实世界的问题
没有做血管内超声检查的患者能强化降脂吗？
循证时代
芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床 试验（MISPS～TCM）研究
张伯礼院士
中国冠心病二级预防研究（CCSPS)
陆宗良教授
循证时代--- REVERSAL
主要目标：逆转动脉粥样硬化 研究人群：血管内超声(IVUS)冠状动脉狭窄均在70％以上，654例年龄在34 岁－78岁的症状性冠状动脉疾病的患者
GRACE研究成果
Global Registry of Acute Coronary Events
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Magnitude and prognosis associated with ventricular arrhythmias in patients hospitalized with acute coronary syndromes (from the GRACE Registry). Time course of events in acute coronary syndromes: implications for clinical practice from the GRACE registry. Predictive factors of recurrent angina after acute coronary syndrome: the global registry acute coronary events from China (Sino-GRACE).
RCT研究: 随机对照试验 ，证据等级最高，目标是国际合作设计， 国际合作指控，可能的情况下，国际合作观察，国际核心期刊发表。
PSS 研究: PSS（Post-market Safty Study，药物上市后安全性 研究），包括安全性监测登记研究、病例对照研究、队列研究等。
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中药上市后临床再评价
PER 研究: PER（Pharmacoeconomic Research，药物经济学研 究），包括成本-效益分析、成本－效果分析和成本－效用分析。 理论升华: 一个大品种，企业重点药物，理论升华具有重大意义，可 以丰富药品内涵，更能促进中医发展 。如通心络胶囊与络病理论。 我们的经验: 松龄血脉康胶囊上市后再评价研究：（1）CER 研究； （2）RCT研究；（3）理论提升-肝风病 。传统中成药临床再评价 研究具有更重要的意义。
肝功能不好的患者能强化降脂吗？ 中国人群能强化降脂吗？ 强化降脂的潜在危险是什么？ 强化降脂的实际临床应用情况怎么样？ 为什么医生不能全面接受和应用循证证据？
关于CER
20多年前，美国国家卫生理事会提出CER。 07年, 美国国会确定以CER作为医疗卫生改革的主导方向。 09年2月，奥巴马签署恢复和再投资法案，启动比较效益研究。 斥资11 亿美元进行CER, 同时指定美国医学会全力以赴对CER 进 行全程监控指导。 09年6月，美国医学研究所向国会报告，提交CER计划，提出 CER的优先重点项目。 10 年, 美国国会通过美国病人保护和支付医疗法案, 创建以病人 为中心的结局报告研究所 。该所建立和执行所有有关CER的优 先研究项目、资金分配以及方法学。该组织成员主要是CER方面 的专家, 包括生物统计学家、流行病学家等
背景：虽然，在世界范围，已经完成大量干预 急性冠脉综合征的临床试验，特别是早期冠脉 再灌注治疗（溶栓或冠脉介入），已经被美国 和欧洲推荐为标准治疗。但是，各个国家和地 区，再灌注方法的选择差异很大，再灌注治疗 的实际使用率并不高，甚至对某些人群，比如 老年人，再灌注治疗的利弊仍存在许多争议。 事实上，医生面临的巨大挑战是，如何将大量 结论并不完全相同临床试验结果，运用到真正 的医疗实践当中去。
GRACE研究
观察内容：
Global Registry of Acute Coronary Events
6页的核心病例报告表，包括人口学、症状、病史、 到达医院距离症状开始的时间、临床用药和心电图 特点等信息。
观察时点
医院内转归 出院后6个月转归
GRACE研究
Global Registry of Acute Coronary Events
特殊情况（南美洲）
GRACE研究
Global Registry of Acute Coronary Events
样本：每年10,000，依据主要是这些医院住院的急性冠脉综合 征患者数量。 入选标准：
符合急性冠脉综合征诊断 18岁以上 送达医院时存活 患者没有合并重大疾病，包括车祸、外伤、严重胃肠道出血、手术 等。其他疾病正在住院的病人发生急性冠脉综合征不能入选 转院来的病人可以入选 转送其他医院的病人停止观察，但要注明转院原因 如果已经超过6个月观察期，患者可以重复入选，但是，必须用一 个新的病人号 入选必须符合急性冠脉综合征诊断标准，但一种情况例外，患者住 院1天内就死亡，当时不符合标准，但死亡原因确定是由于急性冠 脉综合征。
中药上市后再评价临床研究思路
北京中医药大学东直门医院 国家药物临床试验机构
中药上市后临床再评价
CER 研究:比较效果研究(comparative effectiveness research， CER)，它是RCT研究的进一步补充。数据来源主要基于临床登记， 也称为真实世界研究（RWS）。 CER研究的模范案例—GRACE。 建立上市中药的医院登记监测平台，是临床再评价的核心内容之一。
伦理（只用于前瞻性识别）：
每家医院都要通过伦理委员会认可 签署知情同意书
数据管理和统计分析
核心病例报告表直接扫描进入数据库 人工核查 数据中心（Premier Research, Philadelphia, PA, USA） 国际GRACE合作中心（Center for Outcomes Research, University of Massachusetts Medical School, Worcester, MA, USA） 数据核查、疑问和定期稽查
GRACE研究
医院：47个。
Global Registry of Acute Coronary Events
每个群组可以有多家医院，以便能够反应这个地区 急性冠脉综合征的总体情况 医院的选择和某个地理区域的医院数量和患者数量 直接相关 医院大小、急性监护床位数、医疗设备各不相同， 以期有广泛的代表性而不是局限于特定的人群。
——张锡纯《医学衷中参西录》
循证时代
随机对照试验为核心的研究设计理念，为试验结 论的可靠性提供了有效保障 从经验到证据 从个体到群体 医学研究的一场革命
循证时代
相传欲试人参，但使二人同走，一与人参 含之，一不与，度走三、五里许，其不含 着必大喘，含者气息自如，其参乃真也。
——苏颂《嘉裕图经本草》
关于CER
在美国的带动下, 西方发达国家开始了将CER 引入临床研究领域。 美国并不是唯一一个致力于CER 的国家, 其他国家诸如英、法、德、 加拿大、丹麦、澳大利亚等国都制定了CER 相关的方案, 评价不同 医疗卫生方法的成本和效果。 2011 年3 月, 首届中国实效研究和循证医学高峰会议, 中国学者正 式讨论比较效益研究，即CER。 2011 年5 月在成都国际补充医学研究学会第六届年会，推荐将该 研究方法引入到中医研究领域。 2011 年6 月, 第二届脑血管病创新药物产业联盟高峰论坛，探讨建 立比较效果研究的中国国家平台。
真实世界研究方式
以疾病为切入点
GRACE：Global Registry of Acute Coronary Events(急性冠脉综合症全 球注册事件）
以药品为切入点
基于社区风湿关节炎患者的依那西普评价
GRACE研究
Global Registry of Acute Coronary Events
Prehospital Delay in Patients With Acute Coronary Syndromes (from the Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE]). N-terminal pro B type natriuretic peptide complements the GRACE risk score in predicting early and late mortality following acute coronary syndrome Thrombocytopenia in patients with an acute coronary syndrome (from the Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE]).
GRACE研究
Global Registry of Acute Coronary Events
目标：研究急性冠脉综合征（包括不稳定心绞 痛和ST段抬高性心肌梗死）住院患者临床特 征、地域差异、治疗现况以及主要临床结局， 预期持续改善急性冠脉综合征患者的治疗和远 期临床结局。 总体设计：大型、国际、多中心、持续性观察 研究（真实世界研究）