骨盆骨折的处理指南(ppt)
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(Stover et al, J Trauma, 2006)
切记
• 尽早恢复骨盆的容积是控制 出血的最基本和最有效措施
控制出血
• 恢复骨盆容积
1 床单捆绑 2 骨盆捆绑带 3 外固定架（C形钳）固定
• 血管造影和栓塞 • 剖腹探查 • 骨盆填塞止血
→
床单捆绑法
床单捆绑法
床单捆绑法
床单捆绑法
损伤控制复苏
1．骨盆骨折合并血流动力学不稳定者需尽快开始液体治疗， 优选上肢的外周静脉通路2~3条，条件允许时可考虑颈内/锁骨 下静脉置管。初始应用晶体液治疗，如果合并重型颅脑损伤 （格拉斯哥昏迷评分≤8分），避免选用低渗溶液如乳酸林格氏 液。如果应用人工胶体液，建议在其处方剂量范围之内，并警 惕对凝血功能和肾损伤的影响。及时输注红细胞悬液，维持血 红蛋白为70~90 g/L。
骨盆骨折的处理指 南(ppt)
（优选）骨盆骨折的处理指南
受伤机制
• 骨盆骨折-高能量损伤 交通事故损伤 高处坠落损伤
• 10-15%的骨盆骨折患者被送到急诊室
时表现为休克，这部分患者死亡率高 达32%，死亡原因主要是不能控制的 出血以及患者生理耗竭。
骨盆解剖与出血来源
• 骨盆骨折出血80%为静脉来源， 20%为动脉来源。主要受到损伤的 静脉包括骶前静脉和前膀胱静脉， 主要受到损伤的动脉则是髂内动脉 前支、前方的会阴动脉及闭孔动脉 、后方的臀上动脉及髂外侧动脉。 其他的出血则包括骨折来源。
治疗原则
骨盆损伤正确的处理原则是： ①控制出血； ②稳定血流动力学状态； ③纠正凝血功能障碍； ④恢复骨盆环的完整性与稳定性； ⑤预防并发症； ⑥确定性骨盆稳定治疗。
如何控制出血？
骨盆容积改变
Cylinder: 4/3π r3 ??? Best estimated by a hemi-elliptical sphere
3. 对于大出血患者应尽早（伤后3h内）使用氨甲环酸 针，首剂1g经静脉微泵给药（持续大于10min），后 续1g持续静脉输注超过8h。建议在创伤复苏单元储备 氨甲环酸针，有条件的地区可以考虑在救护车中即开 始使用。
4．推荐早期采取综合措施减少体热丢失，对输注的液 体进行加温( 晶体液加温至39℃），以维持正常的体温。
2. 对于需要手术或者放射介入治疗止血的患者，建议未控制出 血前将收缩压控制在80~90mmHg，直至确定性止血后进行充 分的复苏。如果合并重型颅脑损伤，建议将平均动脉压维持在 80mmHg以上，并尽最快的速度完成确定性止血。对液体复 苏无效的患者，使用缩血管药物来维持目标的动脉血压。对于 心功能不全的患者，可使用正性肌力药物。
床单捆绑法
床单捆绑法
床单捆绑法
床单捆绑法
• Supine • 2 “Wrappers” • Placement • Apply • “Clamper” • 30 Seconds
• 垂直剪切损伤（VS） 不稳定 骨盆容积增大 出血多
WSES骨盆骨折分类
A.轻度（WSES I级） 血流动力学以及骨盆环均稳定的损伤。
B.中度（WSES II、III级） 血流动力学稳定但骨盆环不稳定的损伤。
C.重度（WSES IV级） 血流动力学不稳定的损伤，不管骨盆环是否稳定。
诊断
1. 为改善预后，应尽量缩短血流动力学不 稳定骨盆骨折患者到达急诊室后至确切止 血的时间（Grade 2A）。 2. 血清乳酸以及碱缺失可以作为评估创伤 失血性休克严重程度以及监测复苏反应的 敏感诊断指标（Grade 1B）。 3. 对于血流动力学及骨盆环均不稳定的骨 盆损伤，均推荐在急诊室进行骨盆平片以 及E-FAST检查以发现需要早期骨盆固定、 早期血管造影、快速复位及剖腹探查的损 伤（Grade 1 B）。
7. 对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施 的患者，如果持续存在大出血和创伤性凝血病，可考虑使用基 因重组的活化VII因子（rFVIIa）
骨盆骨折分类
• 前后挤压损伤（APC） 不稳定 骨盆容量增大 出血多
骨盆骨折分类
• 侧方挤压损伤（LC）
稳定 骨盆容积变化不大 出血少
骨盆骨折分类
病理生理
对严重创伤和出血患者的处理中，最基本 的是早期评估和纠正创伤性凝血病。对于 大出血患者应执行大量输血方案。 血流动力学不稳定定义为收缩压 <90mmHg，心率>120次/分，并存在皮 肤血管收缩的证据（湿冷、毛细血管充盈 减少），患者意识水平改变和（或）呼吸 急促。 建议：面罩吸氧≥11L / min
Hale Waihona Puke Baidu
4. 骨盆损伤但血流动力学稳定的患者，应该 进一步行诊断性CT增强扫描以排除骨盆出 血（Grade 1B）。
5. 骨骼CT三维重建可减少有创操作时软组织损伤， 降低外科固定后出现神经功能障碍的风险，减少手 术时间以及射线暴露（Grade 1B）。 6. 如果存在会阴部血肿以及骨盆平片提示骨盆毁损， 推荐行逆行尿道造影和（或）逆行尿道膀胱造影 （Grade 1B）。 7. 如果高度怀疑直肠损伤，必须行会阴检查以及直 肠指检（Grade 1B）。 8. 如果直肠指检阳性，推荐行直肠镜检查（Grade 1C）。
5．积极纠正代谢性酸中毒。动态监测血乳酸或碱缺失 水平，是评估出血和休克程度的敏感指标。常规监测 血浆离子钙水平，并维持在正常范围。
6．常规和动态监测凝血功能，建议开展血栓弹力图检查，积极 防治创伤性凝血病。对于大出血的患者，推荐早期应用血浆、 凝血酶原复合物、纤维蛋白原。血浆纤维蛋白原水平≤1.52.0g/L或血栓弹力图提示纤维蛋白原功能低下，予以输注纤维 蛋白原或冷沉淀，起始剂量纤维蛋白原为3-4g，冷沉淀为 50mg/kg。输注血小板以维持血小板计数大于50×109/L，对于 持续出血和/或创伤性脑损伤者，建议将血小板计数维持在 100×109/L以上，输注的起始剂量为4-8单位血小板。对于严重 大出血的患者，有较多研究建议输注红细胞:血浆:血小板的比 例达到1:1:1，至少血浆:红细胞达到1:2，但对于没有大出血者 使用过多血浆反而增加脏器功能不全的几率。建议医院建立大 量输血治疗预案（massive transfusion protocol，MTP）， 确保能够及时输注血液制品。
切记
• 尽早恢复骨盆的容积是控制 出血的最基本和最有效措施
控制出血
• 恢复骨盆容积
1 床单捆绑 2 骨盆捆绑带 3 外固定架（C形钳）固定
• 血管造影和栓塞 • 剖腹探查 • 骨盆填塞止血
→
床单捆绑法
床单捆绑法
床单捆绑法
床单捆绑法
损伤控制复苏
1．骨盆骨折合并血流动力学不稳定者需尽快开始液体治疗， 优选上肢的外周静脉通路2~3条，条件允许时可考虑颈内/锁骨 下静脉置管。初始应用晶体液治疗，如果合并重型颅脑损伤 （格拉斯哥昏迷评分≤8分），避免选用低渗溶液如乳酸林格氏 液。如果应用人工胶体液，建议在其处方剂量范围之内，并警 惕对凝血功能和肾损伤的影响。及时输注红细胞悬液，维持血 红蛋白为70~90 g/L。
骨盆骨折的处理指 南(ppt)
（优选）骨盆骨折的处理指南
受伤机制
• 骨盆骨折-高能量损伤 交通事故损伤 高处坠落损伤
• 10-15%的骨盆骨折患者被送到急诊室
时表现为休克，这部分患者死亡率高 达32%，死亡原因主要是不能控制的 出血以及患者生理耗竭。
骨盆解剖与出血来源
• 骨盆骨折出血80%为静脉来源， 20%为动脉来源。主要受到损伤的 静脉包括骶前静脉和前膀胱静脉， 主要受到损伤的动脉则是髂内动脉 前支、前方的会阴动脉及闭孔动脉 、后方的臀上动脉及髂外侧动脉。 其他的出血则包括骨折来源。
治疗原则
骨盆损伤正确的处理原则是： ①控制出血； ②稳定血流动力学状态； ③纠正凝血功能障碍； ④恢复骨盆环的完整性与稳定性； ⑤预防并发症； ⑥确定性骨盆稳定治疗。
如何控制出血？
骨盆容积改变
Cylinder: 4/3π r3 ??? Best estimated by a hemi-elliptical sphere
3. 对于大出血患者应尽早（伤后3h内）使用氨甲环酸 针，首剂1g经静脉微泵给药（持续大于10min），后 续1g持续静脉输注超过8h。建议在创伤复苏单元储备 氨甲环酸针，有条件的地区可以考虑在救护车中即开 始使用。
4．推荐早期采取综合措施减少体热丢失，对输注的液 体进行加温( 晶体液加温至39℃），以维持正常的体温。
2. 对于需要手术或者放射介入治疗止血的患者，建议未控制出 血前将收缩压控制在80~90mmHg，直至确定性止血后进行充 分的复苏。如果合并重型颅脑损伤，建议将平均动脉压维持在 80mmHg以上，并尽最快的速度完成确定性止血。对液体复 苏无效的患者，使用缩血管药物来维持目标的动脉血压。对于 心功能不全的患者，可使用正性肌力药物。
床单捆绑法
床单捆绑法
床单捆绑法
床单捆绑法
• Supine • 2 “Wrappers” • Placement • Apply • “Clamper” • 30 Seconds
• 垂直剪切损伤（VS） 不稳定 骨盆容积增大 出血多
WSES骨盆骨折分类
A.轻度（WSES I级） 血流动力学以及骨盆环均稳定的损伤。
B.中度（WSES II、III级） 血流动力学稳定但骨盆环不稳定的损伤。
C.重度（WSES IV级） 血流动力学不稳定的损伤，不管骨盆环是否稳定。
诊断
1. 为改善预后，应尽量缩短血流动力学不 稳定骨盆骨折患者到达急诊室后至确切止 血的时间（Grade 2A）。 2. 血清乳酸以及碱缺失可以作为评估创伤 失血性休克严重程度以及监测复苏反应的 敏感诊断指标（Grade 1B）。 3. 对于血流动力学及骨盆环均不稳定的骨 盆损伤，均推荐在急诊室进行骨盆平片以 及E-FAST检查以发现需要早期骨盆固定、 早期血管造影、快速复位及剖腹探查的损 伤（Grade 1 B）。
7. 对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施 的患者，如果持续存在大出血和创伤性凝血病，可考虑使用基 因重组的活化VII因子（rFVIIa）
骨盆骨折分类
• 前后挤压损伤（APC） 不稳定 骨盆容量增大 出血多
骨盆骨折分类
• 侧方挤压损伤（LC）
稳定 骨盆容积变化不大 出血少
骨盆骨折分类
病理生理
对严重创伤和出血患者的处理中，最基本 的是早期评估和纠正创伤性凝血病。对于 大出血患者应执行大量输血方案。 血流动力学不稳定定义为收缩压 <90mmHg，心率>120次/分，并存在皮 肤血管收缩的证据（湿冷、毛细血管充盈 减少），患者意识水平改变和（或）呼吸 急促。 建议：面罩吸氧≥11L / min
Hale Waihona Puke Baidu
4. 骨盆损伤但血流动力学稳定的患者，应该 进一步行诊断性CT增强扫描以排除骨盆出 血（Grade 1B）。
5. 骨骼CT三维重建可减少有创操作时软组织损伤， 降低外科固定后出现神经功能障碍的风险，减少手 术时间以及射线暴露（Grade 1B）。 6. 如果存在会阴部血肿以及骨盆平片提示骨盆毁损， 推荐行逆行尿道造影和（或）逆行尿道膀胱造影 （Grade 1B）。 7. 如果高度怀疑直肠损伤，必须行会阴检查以及直 肠指检（Grade 1B）。 8. 如果直肠指检阳性，推荐行直肠镜检查（Grade 1C）。
5．积极纠正代谢性酸中毒。动态监测血乳酸或碱缺失 水平，是评估出血和休克程度的敏感指标。常规监测 血浆离子钙水平，并维持在正常范围。
6．常规和动态监测凝血功能，建议开展血栓弹力图检查，积极 防治创伤性凝血病。对于大出血的患者，推荐早期应用血浆、 凝血酶原复合物、纤维蛋白原。血浆纤维蛋白原水平≤1.52.0g/L或血栓弹力图提示纤维蛋白原功能低下，予以输注纤维 蛋白原或冷沉淀，起始剂量纤维蛋白原为3-4g，冷沉淀为 50mg/kg。输注血小板以维持血小板计数大于50×109/L，对于 持续出血和/或创伤性脑损伤者，建议将血小板计数维持在 100×109/L以上，输注的起始剂量为4-8单位血小板。对于严重 大出血的患者，有较多研究建议输注红细胞:血浆:血小板的比 例达到1:1:1，至少血浆:红细胞达到1:2，但对于没有大出血者 使用过多血浆反而增加脏器功能不全的几率。建议医院建立大 量输血治疗预案（massive transfusion protocol，MTP）， 确保能够及时输注血液制品。