深圳市特种设备作业人员复审申请表
深圳市特种作业证复审申请表
深圳市特种设备作业人员复审申请表是否委托考试机构申请办理复审手续：是否
《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间安全教育和培训证明
持证期间从事该持证项目的证明
体检证明
没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
附件：
用人单位证明
兹有我单位的员
工，性别，
身份证号：
，从事特种设备项目：
，持有特种设备作业人员证代号为，在我单位工作期间符合以下的条件：（1）中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；
（2）没有违章作业等不良记录；
（3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。
特此证明。
用人单位（公章）：
年月日。
深圳市特种作业证复审申请表格模板
，持有特种设备作业人员证代号为，在我单位工作期间符合以下的条件：
（1）中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；
（2）没有违章作业等不良记录；
（3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。
特此证明。
用人单位（公章）：
年月日
从事相关工作。
安全教育和
培训情况
持证人员于年月日参加深圳市永安培训中心组织的
（作业项目）安全教育和培训，其培训的主要内容包括
（作业项目）的安全技术规范，以及《特种设备安全法》、《深圳经济特区特种设备安全条例》等有关法规知识和事故案例。
复审资料
《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间安全教育和培训证明
持证期间从事该持证项目的证明
体检证明
没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
附件：
用人单位证明
兹有我单位的员工，性别，身份证号：
深圳市特种设备作业人员复审申注：工作简历、复审作业种类、作业项目请现场填写
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目（代号）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：是否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作简历
从年月至今一直在
深圳市特种作业证复审申请表格
深圳市特种作业证复审
申请表格
文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
深圳市特种设备作业人员复审申请表
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
附件：
用人单位证明
兹有我单位的员工，性别，身份证号：
，从事特种设备项目：
，持有特种设备作业人员证代号为，在我单位工作期间符合以下的条件：（1）中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；
（2）没有违章作业等不良记录；
（3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。
特此证明。
用人单位（公章）：
年月日。
深圳特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
用人单位意见（注）
按照相关特种设备法律法规及安全技术规范有关要求，经查申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，在证件有效期内符合不间断作业要求和安全、节能教育培训要求，且无违章操作或者管理等不良记录，未造成过事故，同意复审申请。
（公章）
年 月 日
复审材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□近期彩色1寸照片ห้องสมุดไป่ตู้张
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字):日期：
注：用人单位应当在“用人单位意见栏”明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
特种设备作业人员复审申请表、安全培训证明、体检表 (1)
特种设备作业人员复审申请表
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
证明
兹证明我单位同志，（身份证号码：）于年月日至年月日参加了本单位组织的为期三个月以上的年度（作业项目）安全继续教育培训。
培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针、政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险资源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。
经考核，成绩合格，能继续胜任此岗位工作。
该同志在持证期间一直从事该特种设备作业项目操作，无违章作业等不良行为！
特此证明！
单位：（公章）
年月日。
深圳市特种作业证复审申请表
深圳市特种作业证复审申请
表
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
深圳市特种设备作业人员复审申请表是否委托考试机构申请办理复审手续：是否
《特种设备作业人员证》（原件）
持证期间安全教育和培训证明
持证期间从事该持证项目的证明
体检证明
没有违章作业等不良记录的证明
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
附件：
用人单位证明
兹有我单位的员工，性别，身份证号：
，从事特种设备项目：
，持有特种设备作业人员证代号为，在我单位工作期间符合以下的条件：
（1）中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；
（2）没有违章作业等不良记录；
（3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。
特此证明。
用人单位（公章）：
年月日。
特种设备作业人员复审申请表(最新)
年月日
复审材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录、中断从业时间。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系申请复审作业项目（类别、级别）
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
（时间、内容、单位、成绩）
用人单位
意见(注)
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审作业项目(代号)
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续:□是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作简历
安全教育和
培训情况
复审资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间安全教育和培训证明
固定式压力容器操作
R1
7
气瓶作业
永久气体气瓶充装
P1
液化气体气瓶充装
P2
溶解乙炔气瓶充装
P3
液化石油气瓶充装
P4
8
压力管道作业
压力管道巡检维护
D1
关于学历：1、操作人员初中以上学历,管理人员高中以上学历；
2、操作工业锅炉以外的其他锅炉的Ⅱ级操作人员和Ⅲ级操作人员具有高中以上（含高中)学历;Ⅱ级锅炉水处理具有高中以上（含高中）学历;
序号
种类
作业项目
项目代号
1
特种设备相关管理
锅炉压力容器压力管道安全管理
A3
电梯安全管理
A4
起重机械安全管理
A5
场(厂）内专用机动车辆安全管理
A8
2
电梯作业
电梯机械安装维修
T1
电梯电气安装维修
T2
电梯司安装维修
Q1
起重机械电气安装维修
Q2
起重机械指挥
Q3
桥门式起重机司机
□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审Hale Waihona Puke 业项目（代号）档案编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持证期间工作业绩以及培训教育情况
年月在从事工作至今。
本人每年在聘用单位有定期接受安全教育和培训。
复审材料
《特种设备作业人员证》（原件）
没有违章作业、未发生责任事故等不良记录的证明
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字):日期：
注：“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
深圳市特种作业证复审申请表精选版
深圳市特种作业证复审
申请表
Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
深圳市特种设备作业人员复审申请表
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
附件：
用人单位证明
兹有我单位的员工，性别，身份证号：
，从事特种设备项目：
，持有特种设备作业人员证代号
为，在我单位工作期间符合以下的条件：（1）中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；
（2）没有违章作业等不良记录；
（3）身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷。
特此证明。
用人单位（公章）：
年月日。
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从事电
安全 教育 和 培训 情况
2011 年 5 月参加了 种设备（电梯）安全管理人员安全教育及培训。
举办的特
复审 资料
《特种设备作业人员证》（原件） 持证期间安全教育和培训证明 持证期间从事该持证项目的证明 □体检证明 没有违章作业等不良记录的证明 □其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
特此证明！
单位（公章） 年月日
申请人（签字）：
年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证 明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
工作证明
＿＿于 2011 年 10 月至今在本单位从事特种设备“电 梯安全管理人员”工作，且证书在有效期内符合有关安全技ห้องสมุดไป่ตู้规 范规定的不间断作业要求，未有违章操作等不良记录，身体健康， 没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷，满足其申请复审项目的 作业需要。
深圳市特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
男
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
申请复审 作业种类
联系 电话
特种设备安全管理
申请复审作业 项目（代号）
电梯（A4）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续： 是 □ 否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
照片
工作
2011 年 月至今一直在
简历 梯安全管理人员工作。