常用护理诊断及护理措施复习课程

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护理诊断和护理措施PPT讲稿

护理诊断和护理措施PPT讲稿
措施:
(1)认识到病人的焦虑,听取病人的 倾诉,承认感受,对病人表示理解。
(2)主动向病人介绍环境及同室病友, 消除病人的陌生和紧张感。
(3)耐心向病人解释病情,使病人认 识到糖尿病目前虽不能根治,但坚持治 疗一样可以正常生活、 工作、学习。
三、知识缺乏 缺乏糖尿的预防和自我护 理知识
目标:对糖尿病的自我护理知识有所了 解并能运用
症酸中毒。
(2)严密观察并记录患者的生命体征及神志, 心率变化情况,准确记录出入量。
(3)监测并记录尿酮,血糖,尿糖水平及动 脉血气分析和电解质变化情况,如有异常立
即通知医 生配合处理。
(4)、遵医嘱注射胰岛素,按时服药
措施:
(1)提供安静没有干扰的学习环境。
(2)向病人及家属讲述糖尿病的概念、 治疗及后。
(3)教会病人及家属根据标准体重、 热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪 和碳水化合物的含量, 并教会病人怎
四、有感染的危险 与机体防御机制减弱、 营养不良有关。
目标:住院期间患者无感染发生
措施:
(1)指导病人足部保健:每天检查足 部,如有疼痛,颜色和温度变化或有感 染症状,立即就医,每天温水洗澡,平 着剪指甲,不要将趾甲角剪得很深,不 要用锐器抠老茧和鸡眼,每天换干净的 棉袜,不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒 袜。穿合脚舒适的鞋子,每天运动以促
护理诊断和护理措施课件
一、营养失调 二、焦虑
三、知识缺乏 四、有感染的危险 五、潜在并发症:糖尿病酮症酸中毒、
低血糖、视力模糊、潜在出血,心力衰 竭,猝死,心律失常
一、营养失调:低于机体需要量 与体内胰岛 素不足,葡萄糖不能充分利用或控制饮食不
当有关。
目标:住院期间患者多饮多食多尿症状缓解, 血糖水平正常。

常见护理诊断及护理措施PPT课件

常见护理诊断及护理措施PPT课件
• 3.避免剧烈运动,每日室内散步30min • 4.增加营养,饮食给予优质蛋白 • 5.定期做血管超声检查
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• 预感性悲哀:与疾病发展有关
• 措施:
• 1.评估患者悲哀过程的各种反应,如否认、愤怒 、协议、抑郁、接受
• 2.评估患者悲哀时应用语言和非语言方式进行沟 通的能力
• 3.建立融洽关系,倾听并鼓励患者表达感受
• 2. 持续低流量吸氧,监护仪监护生命体征
• 3.限制活动,减少耗氧量
• 4. 遵医嘱给药,增加心肌收缩力
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• 潜在并发症-血栓形成:老年血流缓慢,高凝状态 有关
• 措施: • 1.评估患者衣着、鞋子是否合适,穿宽松的衣服
和鞋子
• 2.抬高下肢,注意皮肤清洁,避免使用热水袋, 防止烫伤
常见症状相关护理诊断
• 1.发热:体温过高

有活动无耐力的危险

营养失调低于机体需要量

知识缺乏(特定的)


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• 2.咳嗽:清理呼吸道低效

清理呼吸பைடு நூலகம்无效

睡眠形态紊乱

疼痛
• 3.咯血:清理呼吸道无效

有误吸的危险

焦虑

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• 4.胸痛:气体交换受损

清理呼吸道无效
理措施。 • 2. 遵守PE模式。 • 3.护理诊断要排序要合理。
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疼痛

知识缺乏

常见护理诊断及护理措施ppt

常见护理诊断及护理措施ppt

02
常见护理诊断及应对措施
常见护理诊断的类型及临床表现
疼痛
表现为局部或全身疼痛,常有特定诱因 ,如手术、创伤等。
焦虑
表现为紧张、不安、忧虑等,常常由于 疾病、手术等引起。
营养失调
表现为食欲减退、体重下降、营养不良 等,常常由于消化道疾病、恶性肿瘤等 引起。
知识缺乏
表现为缺乏对疾病的认识和理解,常常 由于缺乏信息或信息不准确引起。
腹痛
消化系统疾病常见的症状,表现为上腹 、下腹或脐周疼痛,可为阵发性或持续 性,可伴有恶心、呕吐等症状。
便秘
消化系统疾病常见的症状,表现为排便 次数减少、排便费力、大便干结等。
针对消化系统疾病的护理诊断及评估
病情观察
饮食护理
密切观察患者的生命体征及病情变化,如恶 心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等症状是否改 善或加重。
护理诊断与护理措施的关联性
疼痛与药物治疗、物理治疗、 心理治疗等措施相关。
营养失调与调整饮食、补充营 养素、进行肠道外营养等措施 相关。
焦虑与心理治疗、放松训练、 药物治疗等措施相关。
知识缺乏与健康教育、提供信 息、指导等措施相关。
03
呼吸系统疾病的护理诊断及措施
呼吸系统疾病的常见症状和体征
咳嗽
恶心、呕吐护理
观察恶心、呕吐的频率和程度;协助患者取舒适 体位;避免过度用力;遵医嘱给予止吐药物;及 时清除口腔和呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
05
循环系统疾病的护理诊断及措施
循环系统疾病的常见症状和体征
心慌、胸闷
循环系统中枢神经系统受到刺激导致的 不适感。
呼吸困难
心功能不全或肺淤血引起的呼吸费力和 喘息。
护理诊断不仅关注疾病的症状和体征,还考虑患者的心理、 社会和环境因素对其健康状况的影响。

常用护理诊断及护理措施

常用护理诊断及护理措施

常用护理诊断名称知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍活动无耐力:个体在进行必需的或希望的日常活动时,处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。

清理呼吸道无效:个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。

1)咳嗽无效或不咳嗽:2)无力排出呼吸道分泌物;3)肺部有啰音或痰呼音;4)呼吸频率、深度异常;5)发绀。

(1和2为必要依据)便秘:1)每周排便次数少于3次;2)排出干硬成型的粪便;3)排便时费力;4)肠蠕动减弱;5)肛诊可触及粪块。

【护理措施】1、营养失调:低于机体需要量①监测并记录病人的进食量②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境2、体液不足①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。

②记录出入量③监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。

④密切观察患者病情,考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。

3、便秘①多吃含纤维素丰富的食物及水果②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体(水、汤、饮料)。

③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。

④要强调避免排便时用力,以预防生命体征发生变化、头晕或出血。

⑤病人排便期间,提供安全而隐蔽的环境,并避免干扰。

⑥交待可能会引起便秘的药物。

⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。

⑧向病人解释长期使用缓泻剂的后果。

常用护理诊断与护理措施-资料类

常用护理诊断与护理措施-资料类

常用护理诊断与护理措施-资料类关键信息项:1、护理诊断的名称2、相关症状与体征3、护理目标4、护理措施5、护理评价标准1、护理诊断的定义与分类11 护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断,是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。

111 按照北美护理诊断协会(NANDA)的分类系统,护理诊断可分为健康促进、营养、排泄、活动与休息、感知与认知、自我感知、角色关系、性与生殖、应对与应激耐受、生命原则、安全与防护、舒适和生长发育等领域。

2、常用护理诊断21 疼痛211 症状与体征:患者自述疼痛,可能伴有痛苦表情、呻吟、肢体保护性动作、血压升高、心率加快等。

212 护理目标:患者在一定时间内疼痛程度减轻,能够正常进行日常活动。

213 护理措施:评估疼痛的部位、性质、程度、发作频率和持续时间;根据疼痛程度,选择合适的止痛方法,如药物止痛、物理止痛(热敷、冷敷、按摩等);提供舒适的环境,减少刺激;指导患者采取放松技巧,如深呼吸、冥想等。

214 护理评价标准:患者疼痛程度减轻,能够表达疼痛得到缓解;日常生活活动不受明显影响。

22 体温过高221 症状与体征:体温升高,超过正常范围;可能伴有寒战、皮肤潮红、出汗等。

222 护理目标:患者体温在一定时间内恢复正常,保持良好的水、电解质平衡。

223 护理措施:密切监测体温变化,每 4 小时测量一次;采取物理降温措施,如温水擦浴、冷敷等;鼓励患者多饮水,必要时给予静脉补液;遵医嘱使用退烧药。

224 护理评价标准:患者体温恢复正常,水、电解质平衡稳定;无脱水等并发症发生。

23 气体交换受损231 症状与体征:呼吸困难、呼吸急促或缓慢、发绀、血氧饱和度下降等。

232 护理目标:患者呼吸功能改善,血氧饱和度维持在正常范围。

233 护理措施:协助患者采取舒适的体位,如半卧位或端坐位;给予吸氧,根据病情调整氧流量;指导患者进行有效的呼吸训练,如深呼吸、缩唇呼吸等;监测呼吸功能指标,如血氧饱和度、呼吸频率等。

常用的护理诊断及措施

常用的护理诊断及措施

(一)营养失调:高于机体需要量【定义】个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量,有超重的危险的状态。

【诊断依据】主要依据:1.形体改变(超重或肥胖)2.按身高与体重之比值计算,超过正常平均值的10%~20%3.不正常的饮食型态,进食需求的食物量大,不良的饮食习惯次要依据:1.把进食当作应对机制,如在社交场合下、焦虑存在时等2.代谢紊乱3.活动量少【预期目标】1、病人能认识到体重过重的危险,叙述减轻体重的主要措施。

2、病人能描述如何选择适当的饮食,以达到减轻体重的目的。

3、病人开始执行锻炼计划。

4、病人体重有下降趋势。

【护理措施】1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。

2、讲解基本饮食知识,使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加,对健康有很大危害。

3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施,指导病人记录在一周内每天的食谱。

4、指导病人选择食物,鼓励病人改善进食行为的技巧,如:限定地点,餐前喝水,制定容量小的餐具,不吃别人餐具中的食品,充分咀嚼,慢慢吞咽等。

5、鼓励病人实施减轻体重的行为。

(二)营养失调:低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足,不能满足机体代谢需要的状态。

【诊断依据】主要依据:1.形体改变2.按身高与体重之比值计算,较正常平均值下降10%~20%或更多次要依据:1.不能获得足够的食物2.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食3. 各种引起厌恶进食的患者4.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍5.缺乏饮食知识【预期目标】1、病人能描述已知的病因2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施3、病人能叙述保持/增加体重的有利性4、病人接受所规定的饮食5、病人体重增加________kg【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、和营养师一起商量确定病人的热量需要,制定病人饮食计划4、根据病人的病因制定相应的护理措施5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境(三)有感染的危险【定义】个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。

护理学护理诊断常见护理诊断及措施

护理学护理诊断常见护理诊断及措施

1、体液不足与大量失血、失液、体液分布异常有关2、织灌流量改变与有效循环血量减少有关2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关3、皮肤完整性受损与潜在皮肤受损,不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关4、活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍等有关5、舒适的改变与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关6、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关7、体温过高与感染、组织灌注不足有关8、气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关9、潜在并发症多脏器功能衰竭(MODS)等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】1、气体交换受损与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关2、体液不足与损伤、失血过多有关3、疼痛与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关4、躯体移动障碍与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5、皮肤完整性受损与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关6、潜在并发症:血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断/问题】1、有体液不足的危险与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关2、营养失调:低于机体需要量与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关3、清理呼吸道无效与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关4、体温过高与感染、体内产生毒素的吸收有关5、疼痛与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关6、体液过多与肝、肾功能的损害、下降有关7、感染的危险与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关8、潜在并发症:出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等神经外科【常见护理诊断/问题】1、组织灌注量改变与脑组织发生功能和结构上的损害,脑缺氧、脑血循环障碍有关2、清理呼吸道无效与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管(切开)或呼吸机的应用有关3、营养失调:低于机体需要量与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关4、体温过高与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关5、躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关6、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、卧床,活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变(头痛等)有关7、有感染的危险与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关一、呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关。

常用护理诊断与护理措施(1)

常用护理诊断与护理措施(1)

常见护理诊断和护理措施《1》(一)营养失调:高于机体需要量【定义】个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量,有超重的危险的状态。

【诊断依据】主要依据:1、形体改变(超重或肥胖)2、按身高与体重之比值计算,超过正常平均值的10%-20%3、不正常的饮食型态,进食需求的食物量大,不良的饮食习惯次要依据:1、把进食当作应对机制,如在社交场合下、焦虑存在时等2、代谢紊乱3、活动量少【护理措施】1、与患者/家属共同探讨患者可能会导致肥胖的原因。

2、讲解基本饮食知识,使患者认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加,对健康有很大危害。

3、与医师共同制定患者饮食计划及减肥措施,指导患者记录在一周内每天的食谱。

4、指导患者选择食物,鼓励患者改善进食行为的技巧,如:限定地点,餐前喝水,制定容量小的餐具,不吃别人餐具中的食品,充分咀嚼,慢慢吞咽等。

5、鼓励患者实施减轻体重的行为。

(二)营养失调:低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足,不能满足机体代谢需要的状态。

【诊断依据】主要依据:1、形体改变2、按身高与体重之比值计算,较正常平均值下降10%-20%或更多次要依据:1、不能获得足够的食物2、有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食3、各种引起厌恶进食的患者4、不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍5、缺乏饮食知识【护理措施】1、监测并记录患者的进食量2、按医嘱使用能够增加患者食欲的药物3、和营养师一起商量确定患者的热量需要,制定患者饮食计划4、根据患者的病因制定相应的护理措施5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境(三)便秘【定义】个体处于一种正常排便习惯有改变的状态,其特征为排便次数减少和/或排出干、硬便。

【诊断依据】主要依据:1、干、硬的粪便2、排便次数少于每周三次次要依据:1、肠蠕动减弱音2、自述在直肠部有饱满感和下坠感3、腹部可触及硬块4、活动量减少可能出现现象:腹痛、食欲减退、背痛或头痛、日常生活受干扰、使用缓泻剂【护理措施】1、增加饮食中的纤维素含量,并介绍含纤维素多的食物种类;讲解饮食平衡的重要性。

常用的护理诊断及措施

常用的护理诊断及措施

常用的护理诊断及措施精品文档(一)营养失调:高于机体需要量【定义】个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量,有超重的危险的状态。

【诊断依据】主要依据:1.形体改变(超重或肥胖)2.按身高与体重之比值计算,超过正常平均值的10%~20%3.不正常的饮食型态,进食需求的食物量大,不良的饮食惯次要依据:1.把进食当作应对机制,如在社交场合下、焦虑存在时等2.代谢紊乱3.活动量少【预期目标】1、病人能认识到体重过重的危险,叙述减轻体重的主要措施。

2、病人能描述如何选择适当的饮食,以达到减轻体重的目的。

3、病人开始执行锻炼计划。

4、病人体重有下降趋势。

【护理措施】1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。

2、讲解基本饮食知识,使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加,对健康有很大危害。

3、与医师、营养师共同制订病人在住院期间的饮食计划及减肥措施,指点病人记录在一周内每天的食谱。

4、指点病人选择食物,鼓励病人改善进食行动的技巧,如:限定地址,餐前喝水,制订容量小的餐具,不吃别人餐具中的食品,充分咀嚼,逐步吞咽等。

5、鼓励病人实施减轻体重的行动。

(二)营养失调:低于机体需求量【定义】非禁食的个体处于摄取的营养物质摄取不足,不能满足机体代谢需求的状况。

【诊断依据】主要依据:1.形体改动2.按身高与体重之比值计算,较正常平均值下降10%~20%或更多次要依据:1.不能获得足够的食物2.有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食3.各种引起厌恶进食的患者4.不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍5.缺乏饮食知识【预期目标】1、病人能描述已知的病因2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施3、病人能叙述保持/增长体重的有利性.精品文档4、病人接受所规定的饮食5、病人体重增加________XXX【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、和营养师一同商量确定病人的热量需求,制订病人饮食计划4、根据病人的病因制定相应的护理措施5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲6、避免餐前产生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境(三)有感染的危险【定义】个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。

内科疾病常见护理诊断及措施

内科疾病常见护理诊断及措施
疗,
5.体位引流和机械吸痰:适用于肺脓肿、支气管扩 张等大量痰液排出不畅时,禁用有明显呼吸困难和 发绀者,机械吸痰每次吸引少于15秒,两次间隔时 间应大于3分钟,吸痰动作要迅速、轻柔、严格无菌
操作、避免呼吸道交叉感染。
6.用药护理:用药期间注意观察药物的疗效及不良 反应精选。课件
二、气体交换受损:与呼吸道痉挛, 气管炎症有关。
换体位。 ❖ 5.外来压力对病人的影响情况。 ❖ 6.温度有无过高或过低,环境湿度。
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有皮肤受损的危险
❖ 7.病人放射治疗史。 ❖ 8.病人有无大、小便失禁。 ❖ 9.监测卧床病人骨骼隆突处皮肤的颜色、温
度,有无发红、反应性出血、刺激、疼痛等。
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九、疼痛:各种炎症
❖ 1.重视病人的主诉,如疼痛等。
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六、睡眠型态紊乱:疾病引发的疼痛,
接收治疗有关。
❖ 1.评估以往的睡眠时间、方式、睡眠量、睡 眠程度、睡眠习惯。
❖ 2.容易影响病人睡眠的各种干扰和排除方法。
❖ 3.病人的精神状态是否精神萎靡、倦怠。
❖ 4.观察和记录病人夜间连续睡眠的时间、程 度。
❖ 5.病人的行为表现及肥胖体征;有无轻度一 过性眼球震颤、轻微精选手课件颤、眼睑下垂、眼有 黑圈、常打哈欠和更换姿势。
❖ 7.病情监测:密切观察呼吸困难有无改善,发绀 是否减轻,听证肺部湿罗音是否减少,监测血氧 饱和、血气分析结果是否正常等。若病情加重或 血氧饱和降低到94%以精下选课,件立即报告医生。
三、活动无耐力:与呼吸功能受损导 致机体缺氧状态有关。
❖ 1.保证充足的休息:尽量减少不必要的护理操作, 保持病房安静,采取体位从病人自觉舒适为原则, 穿着宽松的衣服,并避免盖过厚的被子,加重不 适。

(完整版)常用护理诊断及护理措施

(完整版)常用护理诊断及护理措施

常用护理诊断名称知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍活动无耐力:个体在进行必需的或希望的日常活动时,处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。

清理呼吸道无效:个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。

1)咳嗽无效或不咳嗽:2)无力排出呼吸道分泌物;3)肺部有啰音或痰呼音;4)呼吸频率、深度异常;5)发绀。

(1和2为必要依据)便秘:1)每周排便次数少于3次;2)排出干硬成型的粪便;3)排便时费力;4)肠蠕动减弱;5)肛诊可触及粪块。

【护理措施】1、营养失调:低于机体需要量①监测并记录病人的进食量②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境2、体液不足①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。

②记录出入量③监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。

④密切观察患者病情,考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。

3、便秘①多吃含纤维素丰富的食物及水果②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体(水、汤、饮料)。

③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。

④要强调避免排便时用力,以预防生命体征发生变化、头晕或出血。

⑤病人排便期间,提供安全而隐蔽的环境,并避免干扰。

⑥交待可能会引起便秘的药物。

⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。

⑧向病人解释长期使用缓泻剂的后果。

护理诊断及措施128个护理诊断医学培训PPT

护理诊断及措施128个护理诊断医学培训PPT
8.体温调节无效(Ineffective Thermoregulatlon) 12.结肠性便秘(Colonic Constipation) 16.压迫性尿失禁(Sires Incontlnence) 20.完全性尿失禁(Total Incontlnencd
23.体液过多(Fluid Volume Excess 24.体液不足(Fluid Volume Deficit
33.有窒息的危险(Risk for Suffocation) 37.组织完整性受损(ImPaired Tissue Integrity) 41.调节颅内压能力下降( Decreased AdaPtive CaPacityIntracranial)
2.营养失调:低于机体需要量(Altered Nutrition:less Than Body Requirements)
7.体温过高(Hypothermia)
11.感知性便秘(Perceived Consttipation) 15.排尿异常(Altered Urinary Elimination) 19.功能性尿失禁(Functional Incontlnence)
4.有感染的危险(Risk for Infection )
68.社区应对无效(Ineffective Community Coping)
70.不合作(特定的)(Noncompliance)(Specitfy)
65.家庭应对无效:妥协性 (Ineffectiv Family Coping: Compromised)
67.社区应对:潜能性(Potential for Enhanced Community CoPing)
72.遵守治疗方案无效(社区的)(Ineffective Management 73.遵守治疗方案有效(个人的)(Effective

2020年常用护理诊断与护理措施(课件)

2020年常用护理诊断与护理措施(课件)

2020年常用护理诊断与护理措施(课件)常用护理诊断与护理措施营养失调:一、营养失调:低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关护理措施: 1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射;1、准备好有效的吸引装置;2、使病员处于正确的体位;3、对病人进行健康教育和指导.二、营养失调:低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关护理措施:1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物,如鱼、蛋。

注意少量多餐,当病人感到恶心、呕吐时,暂停进食。

2、指导病人进食易消化的优质蛋白,新鲜水果蔬菜,以补充维生素类; 3、加强口腔护理,保持口腔湿润,清洁,以增进食欲;4、遵医嘱给予静滴肠道外营养,如脂肪乳、氨基酸等。

......感谢聆听体液不足:一、体液不足:与摄入减少有关护理措施: 1、如有咽、口疼痛时,提供热或冷饮,在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口;2、了解病人用药情况,是否有致脱水的药物(如利尿剂),是否需要增加液体入量;、3、进行健康教育,告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性;教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。

......感谢聆听二、体液不足:与体液丢失过多有关护理措施: 1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38。

4℃,保持较低的室温;如果体温极高,可在动脉处放置冰袋降温;2、针对消化道引流的病人,用生理盐水冲洗胃管,保持电解质平衡,经常给予口腔护理;3、健康教育:避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动;在炎热天气中增加液体摄入; 4、腹泻呕吐病人保证液体入量,制订补体液过多:......感谢聆听一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关二、体液过多-—与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关护理措施: 1、了解水肿原因,给予对症治疗;2、水肿皮肤注意保护,勿使受伤和感染3、补液时注意速度,防止肺水肿的发生;4、使用利尿剂治疗水肿时,密切注意监测电解质,以免发生水、电解质失衡;5、针对下垂性静脉淤血,鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行(充血性心衰时禁忌); 6、用枕头抬高浮肿肢体;禁止两腿交叉;定时变换体位;7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液; 8、进行健康教育,用药指导。

护理诊断及措施(精品课件)

护理诊断及措施(精品课件)

护理诊断及护理措施1.意识障碍与血氨增高,干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关①病情观察:监测并记录病人血压,脉搏,呼吸,体温及瞳孔变化;定期复查血氨,肾功能,电解质,若有异常及时协助医生进行处理;观察病人思维及认知的变化,可通过刺激和定期唤醒来评估患者的意识障碍程度。

②去除和避免诱发因素:避免快速利尿和大量放腹水,以防止有效有效循环血量减少,大量蛋白质丢失及低钾血症,从而加重病情,可在放腹水的同时,补充血浆白蛋白;避免应用催眠药物;保持大便通畅,防止便秘;及时控制感染,遵医嘱及时、准确应用抗生素,控制感染。

③生活护理:病人以卧床休息为主,安排专人护理,利于肝细胞再生,减轻肝脏负担;对于躁狂病人应注意保护,可加床栏,必要时使用约束带,防止发生坠床及撞伤等意外。

④心理护理:病人意识障碍严重无法理解时,向患者家属讲解病情发展经过,共同参与病人的护理,提高治愈率。

⑤用药护理:遵医嘱及时、准确应用药物,观察药物疗效及不良反应。

2.躯体移动障碍:与患者曾有左腿骨折史疼痛导致活动受限有关。

①协助卧床病人完成正常生活护理及个人卫生及活动等。

②移动病人躯体时,动作稳,准,轻,骨折病人以轴线式翻身为主,以减轻患者疼痛。

③做好皮肤护理,协助病人定时翻身,及时清理大小便,保持床单位清洁干燥,更换汗湿衣物,减少对皮肤刺激.3.体液过多:与低蛋白血症有关。

①体位:平卧位有利于增加肝、肾血流量,可抬高下肢,以减轻水肿;大量腹水者可以取半卧位;胸水患者取患侧卧位,以减轻对健侧肺部组织的压迫。

②限制水钠摄入。

③病情观察:观察胸水和下肢水肿的消长,准确记录出入量,必要时测量胸围,腹围,腿围,体重,教会病人及家属正确的测量和记录方法。

④用药护理:应用白蛋白类药物,以减轻低蛋白血症症状,利尿速度不宜过快,以每天体重减轻不超过0.5kg 为宜。

4.皮肤完整性受损:①完整,准确记录患者入院时所带入的创面面积。

②定时为创面换药,使用化腐生肌药物,促进新生肉芽组织产生,使用减压敷料,保护创面再次受损。

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常用护理诊断名称知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍活动无耐力:个体在进行必需的或希望的日常活动时,处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。

清理呼吸道无效:个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。

1)咳嗽无效或不咳嗽:2)无力排出呼吸道分泌物;3)肺部有啰音或痰呼音;4)呼吸频率、深度异常;5)发绀。

(1和2为必要依据)便秘:1)每周排便次数少于3次;2)排出干硬成型的粪便;3)排便时费力;4)肠蠕动减弱;5)肛诊可触及粪块。

【护理措施】1、营养失调:低于机体需要量①监测并记录病人的进食量②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境2、体液不足①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。

②记录出入量③监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。

④密切观察患者病情,考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。

3、便秘①多吃含纤维素丰富的食物及水果②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体(水、汤、饮料)。

③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。

④要强调避免排便时用力,以预防生命体征发生变化、头晕或出血。

⑤病人排便期间,提供安全而隐蔽的环境,并避免干扰。

⑥交待可能会引起便秘的药物。

⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。

⑧向病人解释长期使用缓泻剂的后果。

⑨记录大便的次数和颜色、形状。

对儿童、孕妇、老年人,根据不同的原因制定相应的措施。

4、腹泻①评估记录大便次数、量、性状及致病因素。

②根据致病因素采取相应措施,减少腹泻。

③观察并记录病人肛门皮肤情况,有无里急后重感。

④评估病人脱水体征。

⑤注意消毒隔离,防止交叉感染。

⑥提供饮食指导,逐渐增加进食量,以维持正常尿比重,注意摄入钾、钠的饮食。

⑦按医嘱给病人用有关药物。

⑧按医嘱给病人补足液体和热量。

⑨告诉病人有可能导致腹泻的药物。

⑩指导病人良好卫生生活习惯。

5、尿失禁①评估尿失禁的原因②促进排尿:确保排尿时舒适而不受干扰。

③保持会阴部皮肤清洁干燥④评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力(认识、参加的意愿、改变行为的意愿)。

⑤必要时,遵医嘱给予导尿。

⑥心理护理: 向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制,增强患者战胜疾病信心.6、语言沟通障碍⑴和病人建立非语言的沟通信息。

①利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。

②使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。

③鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。

⑵把信号灯放在病人手边。

⑶鼓励病人说话,病人进行尝试和获得成功时给予表扬。

⑷当病人有兴趣试沟通要耐心听。

⑸每日进行非语言沟通训练。

⑹与病人交流时,使用简洁语句,语速放慢,重复关键词。

⑺训练语言表达能力,从简单的字开始,循序渐进。

⑻提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。

⑼鼓励熟悉病人状况的家属陪伴,能够与医护人员有效的沟通。

⑽用语言表达病人对不能沟通的失望感,并解释护士和病人双方都需要有耐心。

⑾把一些沟通技巧教给其密友,以改善交流和沟通。

⑿利用能促进听力和理解的因素,如面对面,减少背景噪音,利用接触或手势协助交流。

7、有废用综合征的危险①帮助交换身体姿势,经常从一侧翻向另一侧。

②鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。

③维持常规的排便型态。

④预防压疮:⑤进行关节活动锻炼(次数依个体情况而定)。

8、躯体移动障碍①指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。

(1)对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。

(2)从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。

②讲解活动的重要性。

③鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动,并协助患侧被动活动。

④卧床期间协助病人生活护理。

⑤鼓励适当使用辅助器材。

⑥勤翻身,保持皮肤完整,预防坠积性肺炎。

⑦预防便秘9、吞咽障碍①观察病情变化,了解吞咽困难的原因,实施对症护理,告诉患者注意事项,并做好解释工作,配合医生做出正确判断②根据病情鼓励患者进流质或半流质,应少食多餐,避免粗糙,过冷、过热和有刺激的食物③根据医嘱静脉补充营养④心理护理,心理上给予安慰,耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程,帮助患者了解病情,正确指导进食的方法及应配合的体位,消除病人恐惧心理,使病人积极地进食,配合治疗,以期改善吞咽困难的症状。

⑤加强基础护理:口腔护理10、知识缺乏①评估患者缺乏哪方面知识,给予解释或指导。

②做好入院宣教及疾病相关知识指导③使用各种方法提供信息,如:解释、讨论、示教、图片、书面材料、录像。

讲述的内容要深入浅出,从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。

④记录学习的进步情况,对学习效果给予肯定和鼓励。

11、自理能力缺陷①急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。

②将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。

③将呼叫器放在病人手边,听到铃响立即给予答复④指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划,协助病人进行力所能及的自理活动。

⑤做好患者心理护理,增强患者战胜疾病信心12、焦虑/恐惧①评估焦虑程度及原因。

②帮助病人认识焦虑,学习或解决问题,做好心理护理。

③转移患者注意力,减轻焦虑的措施(如:听音乐、放松训练、按摩)13、睡眠型态紊乱①安排有助于睡眠/休息的环境,如:(1)保持周围环境安静,避免大声喧哗。

(2)关闭门窗,拉上窗帘。

(3)病室内温度、湿度适宜,被子厚度适宜。

(4)关上灯,尽量不开床头灯,可以使用壁灯。

②建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表:(1)在病情允许的情况下,适当增加白天的身体活动量。

(2)尽量减少白天的睡眠次数和时间。

③减少对病人睡眠的干扰:(1)在病人休息时间减少不必要的护理活动。

(2)如果小便干扰,让病人限制夜间液体摄入量,并在睡前排尿④和病人制定白天活动时间表。

⑤提供促进睡眠的措施,如:(1)减少睡前的活动量。

(2)睡前喝一杯热牛奶,避免喝咖啡、浓茶和酒。

(3)热水泡脚、洗热水澡,背部按摩。

(4)缓解疼痛,给予舒适的体位。

(5)听轻音乐,给予娱乐性的读物。

(6)指导病人使用放松技术,如:缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

(7)起居有规律。

⑥考虑病人晚间的必要活动,如:把便器放在病人床头。

⑦遵医嘱给安定并评价效果。

⑧对焦虑的病人:(1)增加病人与工作人员的相互信任。

(2)陪伴病人,向其解释病情、治疗、检查方面的情况,使其放心。

(3)避免与也处于焦虑状况的病人接触。

(4)确定病人是否需要镇定催眠药。

14、有感染的危险⑴确定潜在感染的部位。

⑵监测病人受感染的症状、体征。

⑶监测病人化验结果。

⑷指导病人/家属认识感染的症状、体征。

⑸帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。

⑹帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。

⑺指导并监督搞好个人卫生;对病人进行保护性隔离的各项措施;加强各种管道护理,仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期,保持管道通畅,观察引流液的性质。

⑺各种操作严格执行无菌技术,避免交叉感染。

⑻给病人供给足够的营养、水分和维生素。

⑼根据病情指导病人做适当的活动,保持正确体位。

⑽观察病人生命体征及有无感染的临床表现(如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等)15、清理呼吸道无效⑴保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次15~20分钟,并注意保暖。

⑵保持室温在18~22℃,湿度在50%~60%。

⑶经常检查并协助病人摆好舒适的体位。

⑷如果有痰鸣音,帮助病人咳嗽。

⑸排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内。

⑹向病人讲解排痰的意义,指导他有效的排痰技巧:⑺如果咳嗽无效,必要时备吸引器吸痰⑻遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,预防痰液干燥。

⑼遵医嘱给药,注意观察药物疗效和药物副作用。

⑽做好口腔护理⑾保持呼吸道通畅,如果分泌物不能被清除,预测病人是否需要气管插管。

16、有皮肤完整性受损的危险①评估病人皮肤状况。

②维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。

③制定翻身表,至少2小时翻身拍背。

④病情允许,鼓励下床活动。

⑤避免局部长期受压,翻身避免托、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤。

⑥避免局部刺激,保持床铺平整、清洁,干燥、无皱褶、无渣屑。

⑦使用压力缓解工具:质量好的泡沫褥垫,水褥垫,气垫床等。

17、体温升高①监测病人体温变化,查找引起患者体温升高原因。

②体温>37.5℃以上,即采取降温措施,物理降温:温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯,遵医嘱用药。

③降温30分钟后复测体温并记录。

④鼓励病人多饮水,进食清淡、易消化、高热量饮食,以补充机体消耗的热量和水分。

18、疼痛①评估疼痛性质、部位、持续时间等。

②向病人解释引起疼痛的原因,指导病人避免疼痛的诱发因素。

③密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化,并记录。

④指导病人采用放松技术,如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。

⑤遵医嘱给予镇痛处理。

19、活动无耐力活动无耐力——与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关①教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷;如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难,胸痛等应停止活动;②监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术;③健康教育:向病人解释限制饮食的重要性;向病人讲解所服药物,如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。

20、有误吸的危险①评估患者是否存在误吸的危险②体位:无禁忌症抬高床头,昏迷患者取头偏向一侧③尽量选用小管径鼻饲管,有胃管患者鼻饲前应评估胃管是否在胃通畅,鼻饲时应控制鼻饲的量,缓慢输注④减少胃内容物的潴留,促进胃排空⑤及时清理口腔及呼吸道分泌物21、意识障碍建立并保持呼吸道通畅,取侧卧位并头偏向一侧,及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。

②定时检测生命体征,按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射,动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度,了解意识情况,发生变化立即通知医生,按要求记好特别护理记录。

③适当的肢体活动,定时给予肢体被动活动与按摩,保持肢体功能位。

④维持水电解质的平衡,给予营养支持,计录出入量,不能经口进食患者必要时给予鼻饲⑤维持正常排泄,注意观察病人的尿量及排便情况,必要时遵医嘱给予药物治疗。

保持会阴部清洁,每日会阴冲洗。

⑥降低颅内压:无禁忌抬高床头,遵医嘱给予脱水剂⑦安全护理,躁动患者应加以床挡或约束带约束22、有受伤的危险①创造安全安静环境,床头警示标牌,予床栏保护②患者活动时有人陪伴③严格交接班、按时巡视病房23、潜在并发症:脑出血、脑疝、深静脉血栓、静脉炎、坠积性肺炎、感染等。

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