心脏病人非心脏手术风险分析
心脏病人非心脏手术围术期风险评估
Ｈｅ ｒ ｉｅ ｓ ａ ｔｄ ｓ ａ ｅ—ｈｅ ｒ ｕ ｇ ｒ ｅ ｉ ｐ ｒ ｔ ｅ ｒｓ ｓ ｅ ｓ ｅ ｔ ａ ｔ ｓ ｒ ｅ ｙ ｐ ｒｏ ｅ ａ ｉ ｉ ｋ ａ ｓ ｓ ｍ ｎ ｖ
～
在年龄小于 ５ ０岁 、 ５ ０
６ 和大 于 ７ ９岁 ０岁三 个年 龄段 的病 人 中 ， 期 手术 的并 发症 和 心脏 不 良事 件 发 生 率分 别 为 ０ ２ 、．％ 和 择 ．％ ０９
２ ； 手术 的心 脏不 良事 件发 生率 分别 为 １０ 、．％ 和 ９０ 。结论 手 术疾 病 和 基 础疾 病 与 围手 术 麻 ％ 急诊 ．％ ２０ ．％ 醉期 心脏 并发 症 和死亡 率密 切相 关 ， 龄和急 症手 术 与围手 术麻 醉 期并发 症 和死 亡率 成正性 相关 性月第 ２ 卷第 ８ ０８ １ 期
・
６ ９・ ８
心脏 病 人 非 心 脏 手术 围术 期 风 险评 估
徐 凤 霞， 健 ， 俊 岭 辛 徐
（ 氏 县 人 民 医 院 ， 南 尉 氏 ４ ２７ ） 尉 河 ５ １０
ｅ ａ ｅ ａ ｄ ｅ ｒ ｅ ｃ ｕ ｇ ｒ ｎ ｅｉ—ｏ ｅ ａｉ ｅ ｃ ｍｐ ｉａ ｉｎ ｎ ｒａ ｉ ｆｎ ｒ ｏ ｉ ｄ， ｇ ｎ ｍｅ ｇ ｎ ｙ ｓ ｒ ｅ ａ ｄ ｐ ｒ ｙ ｐ ｒ ｔ ｏ ｌ ｔ ｓ ａ ｄ ｍｏ ｌ ｙ ｏ ａ ｃ ｔ ｖ ｃ ｏ ｔ ｔ ｃ—ｒ ｌ ｔ ｄ ｅａｅ ．
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ESCESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)
ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。
该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容, 是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。
以下为ESC/ESA 非心脏手术CVD 评估及防治最新指南要点概述，指南对治疗的建议以国际通用方式表示：建议分类：I级推荐某种治疗或措施已证实和（或）一致公认有益、有用和有效；II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点；IIa级推荐有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；IIb级推荐有关证据和（或）观点不能充分说明有用和（或）有效；III级推荐已经证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害。
证据级别：A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。
C级证据专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究。
一、新指南简介：ESC/ESA 在新指南指出了当前非心脏手术中CVD 并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD 并发症比例也相应升高。
围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。
更具体地说，下列患者心脏并发症的风险升高：明确诊断或无症状的缺血性心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜病((VHD) 、心律失常，以及既往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科手术患者。
指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD 并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD 并发症风险率关联性更为显著。
因此，以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。
二、术前评估为了减少围手术期心脏并发症风险，手术前询问患者疾病史并进行心脏评估必不可少。
2018年心脏病人非心脏外科手术围手术期处理-文档资料
> 3 flights 2 flights 1 flight
NYHA Class II NYHA Class III NYHA Class IV
Walking up flights has good relations with cardiopulmonary functional capacity
16
手术风险因素
高风险因素
缺血性心脏病史 心衰史 脑血管病史 糖尿病 肾功能不全
低风险因素
年龄>70岁 ECG异常（LV肥厚，LBBB) 未控制的高血压
手术本身因素
低风险：表面，腹腔镜，乳腺手术（心脏风险通常小于1％）
中风险：普外科，胸外科，前列腺（心脏危险1～5％） 高风险：神经外科，大血管手术（心脏危险通常大于5％）
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稳定型心绞痛
下列因素增加心血管事件的危险性 1、日常生活活动就可诱发心绞痛. 2、平静心电图持续存在ST段下移和T波改变 3、并存高血压 4、心胸比值>0.55(5)LVEF<0.4(6)有频发性 室性过早搏动(早搏),二联律或多源性室性早搏者.
22
不稳定型心绞痛
4周内新发或者急进型心绞痛者（急性心 肌梗死危险性增加）→只行急诊手术
紧急手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和 治疗，对这些患者，会诊医师通过提出围手术期药物治 疗和监测建议，可能发挥最大作用（IC）。对于过去未 进行评估且远期冠状动脉事件风险较大的患者，可在术 后择期进行危险分层。
12
术前心脏评估步骤
第二步 患者有无活动性心脏病
1、对于考虑择期手术患者，如果有不稳定性冠 心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心 脏病，通常导致手术取消或推迟，直至查清心脏 问题并采取合当的治疗（IB）。
非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南_
流行病学
美国未来 30 年内，年龄 >65 岁人口将增加 25 ％～ 30
％，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群
非心脏手术将从 600 万 / 年增加到 1200 万 / 年，其中
1/4 为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些 手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死 亡率
Worldwide, non-cardiac surgery is associated with an average overall complication rate of 7–11% and a mortality rate of 0.8–1.5%, depending on safety precautions. Up to 42% of these are caused by cardiac complications. When applied to the population in the European Union member states, these figures translate into at least 167 000 cardiac complications annually due to non-cardiac surgical procedures, of which 19 000 are life-threatening.
对患者情况和手术风险的评估
无创性检测——心电图（ECG） 无创性检测——心脏超声 影像学应激试验 有创性冠状动脉造影
降CVD风险率的措施
β受体阻滞剂
若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（Ⅰ，B） 若患者存在两个以上风险因素或ASA评分≥3，可考虑术前β受体阻滞 剂治疗。（Ⅱb，B） 若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。 （Ⅱb，B） 可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。 （Ⅱb，B） 不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C） 不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C）
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理原则——【病例讨论总结】
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理一、手术紧急程度分型：1.Emergency（紧急手术）：如果不在6h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下缺乏或仅有极少时间可行术前评估。
2.Urgent（紧迫手术）：如果不在6-24h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下仅有时间行简单的术前评估。
3.Time-sensitive（限期手术）：患者病情允许手术延后1-6周，期间可完善术前检查或调整术前管理以改善手术预后。
4.Elective（择期手术）：患者病情允许手术延后1年以上。
二、心脏病患者行非心脏手术风险分级：1.Low risk(低危手术)：综合手术及患者自身危险因素，术后主要不良心脏事件(MACE)——包括死亡和心肌梗死——发生率＜1%。
2.Elevated risk(较高危手术)：MACE发生率＞1%，包括中危及高危手术。
*因针对intermediate risk(中危手术)和high risk(高危手术)的推荐方案类似，《2014心脏病患者非心脏手术围术期评估指南》中将二者合并为一类。
三、风险评估：非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）以下每个危险因素为1分：1.腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术2.缺血性心脏病3.心力衰竭史14.脑血管病史或TIA史5.需胰岛素治疗的糖尿病6.术前肌酐>2.0mg/dl根据危险评分确定心脏并发症发生率级别RCRI指数评分心脏并发症发生率Ⅰ级0分0.4%Ⅱ级1分0.9%Ⅲ级2分 6.6%IV级3分或3分以上11.0%*注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人四、心肌梗死（MI）发作至手术间隔时间与预后的关系：1. 患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后再发MI的几率越低：0-30天=32.8%；31-60天=18.7%；6-90天=8.4%；91-180天=5.9%；2.患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后死亡的几率越低：0-30天=14.2%；31-60天=11.5%；6-90天=10.5%；91-180天=9.9%3.建议在未行冠状动脉手术干预的情况下，非心脏手术因推迟至MI后60天以上；4.近期心梗（MI至手术时间＜6个月）是患者行非心脏手术术后发生围术期脑卒中的独立危险因素。
非心脏手术前的心脏风险评估
非心脏手术前的心脏风险评估非心脏手术前的心脏风险评估引言许多接受重大非心脏手术的患者有发生围术期心血管事件的风险。
该风险与患者特异性特征及手术特异性特征均相关。
识别出风险升高能够为患者(及外科医生)提供信息，帮助其更好地了解手术的获益-风险比，并可能因此采取降低风险的干预措施。
本专题将总结初始术前心脏评估，包括尝试量化风险。
心脏风险的处理(以降低并发症发病率和死亡率)，以及心力衰竭(heart failure, HF)或心肌梗死(myocardial infarction, MI)的围术期评估及处理相关问题将单独讨论。
(参见非心脏手术患者的心脏风险管理和非心脏手术后围术期心肌梗死和Perioperative management of heart failure in patients undergoing noncardiac surgery) 发生率和机制不良心血管结局的发生率与基线风险相关。
1995 年一项系统评价纳入了重要的已发表病例系列研究，结果发现心肌梗死和心脏死亡的某些结局的平均汇总发生率因研究人群不同而异[1]：●40 岁以上的非特定患者围术期心肌梗死和心脏死亡的发生率分别为 1.4%和 1.0%。
●有某些选择标准的连续外科患者围术期心肌梗死和心脏死亡的发生率分别为 3.2%和1.7%。
1/ 3●一项回顾性研究中，663,635 例未使用受体阻滞剂的成人在2000 年和 2001 年接受了重大非心脏手术，根据下文将介绍的改良心脏风险指数(revised cardiac risk index, RCRI)进行术前风险评估，风险最低组患者的院内死亡率为 1.4%，风险最高组患者的院内死亡率为 7.4%，风险越高则死亡率也越高[2](表 1)。
(参见下文改良心脏风险指数)。
与当前无动脉粥样硬化的患者相比，存在基础心血管疾病(包括外周动脉疾病或脑卒中)的患者发生围术期心脏并发症的风险更高，原因有两点：●此类患者所构成的特定人群，严重冠状动脉疾病的发病率较高[3,4]。
心脏病人施行非心脏手术的麻醉风险与对策6
艾司洛尔作用特点
• 高选择性ß1受体阻滞 • 显效迅速，超短效 • 弥补了长时效非选择性ß1受体阻滞不足
ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy
CABG或PTCA术后及可疑CAD病人 按CAD病人治疗处理：
• 入OR后持续吸氧； • 严格全方位监测； • 应用NTG治疗； • 必要时ß-受体阻滞剂治疗
ß-受体阻滞剂的生理作用
• 抗心肌缺血 • 抗高血压作用 • 抗心律失常 • 治疗心室流出道梗阻、门脉高压 • 心衰
ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy
手术风险评估
手术风险分级与心脏不良事件
风险分级
手术种类
不良事件率
中度风险手术
头颈部手术 胸、腹腔手术 矫形手术 前列腺手术
<5%
ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery—Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)
心脏病人非心脏手术风险分析
监测生命体征
术后要密切监测病人的生命体征，如 心率、血压、呼吸等，及时发现和处 理异常情况。
合理饮食和运动
心理护理
术后要对病人进行心理护理，缓解病 人的焦虑和紧张情绪，提高病人的康 复效果。
根据病人的具体情况，指导病人进行 合理的饮食和运动，促进术后康复。
05
案例分析
案例一
患者基本信息
患者张先生，58岁，患有冠心病和高血压，拟行胆囊切除术。
患者存在的基础疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺 疾病等，可能增加手术风险。
手术类型与复杂程度
不同类型的手术和手术复杂程度不同，患者面临的风险也 不同。例如，冠状动脉搭桥手术、心脏瓣膜置换术等复杂 的心脏手术风险相对较高。
03
心脏病人非心脏手术风险分析
手术适应症与禁忌症
手术适应症
对于心脏病患者，非心脏手术的适应症主要包括纠正先天性畸形、治疗恶性肿 瘤、修复创伤等。
心肌保护
心脏停搏与灌注
在手术过程中，适时让患者的心脏停搏 并给予适当的灌注，以减轻心脏负担。
VS
温度管理
保持适宜的手术室温度，避免患者体温过 高或过低，以减少对心脏的不良影响。
血液保护
减少失血
通过精细的手术操作和止血措施，减少手术过程中的失血量。
血液回收与利用
采用血液回收技术，将患者自身的血液回收并重新利用，减少异体输血的需求。
实验室检查
根据需要，进行相关实验 室检查，如心肌酶谱、血 脂、血糖等，以了解病人 全身状况和相关指标。
风险影响因素
年龄
老年人和儿童患者的心脏手术风险相对较高，因为他们的 身体机能和抵抗力较弱。
性别
女性患者在接受某些心脏手术时可能面临更高的风险，因 为她们的生理特点和荷尔蒙水平可能与男性不同。
非心脏手术围手术期心血管危险评估和管理
心血管病患者在施行非心脏手术时，常常要 考虑到基础心血管疾病的影响。这些心血管 病患者施行非心脏外科手术及麻醉时，可能 产生对呼吸和循环的抑制，体温、血压、血 容量的波动和自主神经的失调均可增加应激， 手术及麻醉的并发症如出血、发热、感染和 肺不张等可加重心脏负担，易出现心肌缺血 或心力衰竭？
5.术后发生的室上性或室性心律失常，可能是由于手术刺激 引起的交感张力增高所致，有50％与心脏疾病有关，其他 如感染、贫血、代谢异常等亦可能有关。处理上与一般内 科心律失常相同，仅在心排出量下降或出现心肌缺血时需 要药物处理或电复律。
伴明显血流动力学改变的快速室上性或室性心律失 常者应考虑采取电复律以尽快纠正休克等异常。
室上性早搏不需治疗。室性心动过速及快速型房产 患者，如果心脏功能较差，可给予静脉应用毛花苷 C(西地兰)、胺碘酮等复律或控制心室率；如果心脏 功能尚好，可给予心律平复律或控制心室率。
4· 术中管理
1. 术后立即返回ICU，进行心电图、呼吸、经皮血氧饱和度、无创血压监护，密切观察血 压、心律、心率、呼吸、脉搏和心电图变化等；术中及术后血流动力学不稳定者，应行 有创血压监测；详细记录液体出入量，观察双肺呼吸音、心音及末梢循环状态。
2·6肺源性心脏病
并发肺炎、肺不张及右心衰竭为肺源性心脏病手术的主要危险， 术前2周应予戒烟。心肺功能代偿较好（上数层楼梯无呼吸困难 者），一般可较好的接受手术。心肺功能较差者，应进行肺功 能检查。下列检查异常者，提示手术危险性大：①最大通气量 小于预测值的50％；②动脉血氧分压小于55mmHg；③动脉血 二氧化碳分压异常增高；④用力肺活量比值小于0·50；⑤最大 中段呼吸流速小于0·6l/min；⑥最大呼吸流速小于100l/min； ⑦肺活量小于1l；⑧ECG异常；⑨使用支气管扩张剂后上述指标 无明显改变；⑩同位素肺通气灌注扫描异常。
非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理
或非侵入性检查证明心肌缺血的稳定型心绞痛患者 ➢ 不稳定型心绞痛的高危患者或非ST段抬高的心梗患者 ➢ 急性ST段抬高的心梗患者
四. 非心脏手术的围术期治疗
（一）非心脏手术前冠脉血运重建 IIa类建议：
➢ 适合PCI缓解心脏病症状并要在12月内择期非心脏手 术的患者
（三）心力衰竭
应仔细发现心衰并查明心衰原因 心衰未控制者（S3奔马律，湿罗音，肺水肿）围
术期死亡率15% 应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致
的低血压 满意控制一周后才手术较理想
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（四）瓣膜性心脏病：
应明确杂音的意义和来源
严重主动脉狭窄：最危险，择期手术者应行瓣膜置换 或主动脉瓣球囊扩张术
研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心 梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀 类获益更大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。
五. 非心脏手术患者围术期的监护
（一）术中术后监测ST段 IIa（B）类建议：冠心病或拟血管手术患者，
术中术后ST段监测可能有益 IIb（B）类建议：单个或多重冠心病危险因素
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（二）高血压 高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明 升高 1-2级高血压：围术期继续使用降压药，尤其
是β受体阻滞剂 3级高血压：权衡优化降压与推迟手术的利弊。
术中低血压比高血压的围术期心、肾并发症更 高。 ACEI、ARB使用者更需注意低血压可能
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
➢ 置入DES且必须急诊手术而要停用噻吩并吡啶的患者， 不可停用阿司匹林，并尽早恢复使用噻吩并吡啶
非心脏手术围手术期心血管管理
1盎司的预防相当于1磅的治疗
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围手术期β受体阻滞剂使用
1. 旧版欧美有关围术期β-阻滞剂的指南均基于 DECREASE研究结果，该研究的有效性受其 PI(Poldermans)学术诚信的影响正在接受调查
2. 美国新指南：回顾分析了有关围术期β-阻滞剂 的研究。包括纳入或未纳入DECREASE研究的敏感 性分析等。在高危患者中剔除DECREASE研究，发 现围术期β-阻滞剂升高 心脏死亡率27%、卒中 发生率73%、低血压发生率51%。
4. 风险升高+心功能代偿未知:可考虑行心肺运动试验（IIb， B）
5. 风险升高+心功能代偿差（METs＜4）或未知：在治疗可 能改变的情况下，可进一步行运动试验和心脏影像学检 查评估心肌缺血（IIb，C）。
6. 对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查 无用（III，B）。
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无创药物负荷试验
1. 手术风险高且心功能代偿差（＜4METs）: 治疗可能改变的情况下，多巴酚丁胺负荷 超声心动图或药物负荷心肌灌注成像是合 理的（IIa，B）
2. 低危手术：常规筛查无用（III，B）
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冠状动脉造影
• 不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III， C）
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3. 建议β受体阻滞剂推荐等级下调
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围手术期β受体阻滞剂使用
1. 长期服用者：继续服用（I，B）。 2. 术后根据临床情况使用：合理，无关何时开始（IIa，B） 3. 心肌缺血中高危患者：围术期开始→合理（IIb，C）。 4. ≥3项RCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功
非心脏手术风险评估
非心脏手术风险评估(总7页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除非心脏手术风险评估一、临床多因素分析法来评估（一）年龄因素：新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍70岁以上比年轻人高10倍。
>80岁均属高危麻醉。
（二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为：高度危险因素：1）不稳定冠脉综合征：近期心梗（围术期再梗率20～30％）；不稳定心绞痛（围术期心梗率28％）；若发生再次心梗死亡率可高达30％。
2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF<35%。
3）明显的心律失常：长间隙的窦性停搏，二度以上的房室传导阻滞；有症状的室性心率失常；室上速；房颤房扑伴过快的室性心率。
对高危因素病人，除急症外，均需先行内科治疗，待心功能及全身情况改善后再行择期手术。
中度危险因素：1）稳定性心绞痛2）陈旧性心梗史，或只有病理性Q波3）心衰已代偿4）需胰岛素控制的糖尿病低度危险因素：1）75岁以下的老人。
2）心电图异常：左室肥厚；左束支传导阻滞；ST-T异常。
非窦性节律(房颤），但心功能良好(EF>50%).3）肺功能中度低下。
4）脑血管意外史。
5）尚未控制好的高血压。
对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症，二、代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态）通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。
1～4MET:仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（3～4 Km/h）或稍活动，甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。
4～7MET:能上三层楼，平地走6Km/h――可耐受中等手术。
7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。
三、呼吸功能与麻醉危险性评估1）可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值50％的三大，一小）：一大：.最大通气量(MVV)>预计值的50％二大：一秒率时间肺活量（FEV1) >预计值的50％三大：肺活量 (VC)>预计值的50％一小：残气量/ 肺总量（残气率）<50%血气…..PaO2>70mmHg ， PaCO2<50mmHg .2)不宜行择期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能）最大通气量/ 预测值 < 50％肺活量(VC < 2L。
心脏病患者接受非心脏手术的心血管风险处理
心脏病患者接受非心脏手术的心血管风险处理（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】心脏病心脏病患者在接受非心脏手术时，比普通人群更容易出现围术期心血管并发症。
如果围术期心血管风险已经得到充分评估，管理措施的重心就应该是了解心脏缺血机制，熟悉病人心血管系统所存在的病理损害和相应的病理生理改变，选择适宜的麻醉技术，运用药物和监测等综合措施来降低这种风险。
围术期心肌缺血，特别是术后缺血，常常与心血管的不利结局如心肌梗死关系密切。
因此对这类患者处理主要在于改善围术期心脏的血液供应，以避免出现长时间严重缺血所致的不良结局。
1 心脏缺血机制固定的冠脉粥样斑块可导致稳定性冠脉综合征;而斑块破裂则与不稳定冠脉综合征有关［1］。
冠心病和高血压会导致内皮功能受损，从而使得这类病人儿茶酚胺类物质的缩血管反应增强。
此外，扩血管物质的扩冠效应在左室肥厚病人也不同程度削弱，从而降低了心内膜下区域的血流灌注。
围术期高肾上腺素能活性可导致冠心病病人心肌缺血、冠脉系统收缩以及促使血小板凝聚增强。
心动过速可缩短心脏舒张期及冠脉灌注时间，甚至可能缩小冠脉管腔直径。
外科手术可能导致病人的高凝反应，这源于血小板数目和功能增强、纤维蛋白溶解减弱、天然抗凝物质（蛋白C及抗凝血酶Ⅲ）减少以及促凝物质（纤维蛋白原、Ⅷ及von Willebrand因子）增多。
上述变化可能会增加术后冠脉血栓形成的发生率。
此外，在血管外科手术中，缺血再灌注所产生的活性自由基也可能损害心脏。
尽管心肌缺血与心脏不良结局之间存在整体的联系，但是缺血时间及严重程度似乎是更为突出的因素。
Landesˉberg等［2］观察表明，在非心脏手术后出现或不出现心脏不良事件的平均缺血时间是21min/h与1min/h;这些不良心脏事件也伴随着心动过速。
其它资料［3］也显示，非心脏手术的高危病人术后ST段压低时程超过30min者往往伴随着心脏的不良事件发生。
心脏病人的非心脏手术麻醉
利用大数据和人工智能技术，实现 麻醉过程的实时监测、分析和预警 ，提高麻醉管理的效率和准确性。
个体化麻醉管理的探索
基因检测与麻醉管理
通过基因检测技术了解患者的遗传背景和代谢特点，制定个体化 的麻醉方案，减少不良反应和并发症。
老年患者麻醉管理
针对老年患者身体机能下降的特点，探索个体化的麻醉方案和管理 策略，提高老年患者的手术安全性和康复质量。
心脏病人的非心脏 手术麻醉
汇报人：可编辑 2024-01-11
contents
目录
• 引言 • 心脏病人的非心脏手术麻醉的生理和病
理基础 • 心脏病人的非心脏手术麻醉的术前评估
和准备 • 心脏病人的非心脏手术麻醉的方法和技
术
contents
目录
• 心脏病人的非心脏手术麻醉的并发症和 风险管理
• 心脏病人的非心脏手术麻醉的未来展望
心脏病患者的药物代 谢和反应可能与其他 患者不同，需要特别 关注。
02
心脏病人的非心脏手 术麻醉的生理和病理 基础
心脏生理和病理
正常心脏功能
心脏是循环系统的核心，负责将 富含氧气的血液泵送到全身，同 时将二氧化碳含量较高的血液送 回肺部进行氧合。
心脏病病理
心脏病是一种或多种心脏结构和 功能的异常，可能导致心输出量 减少、心律失常或心肌肥厚等。
麻醉对心脏的影响
麻醉药对心肌的影响
麻醉药可以抑制心肌收缩力和心率，可能导致低血压和心动 过缓。
麻醉药对心脏血管的影响
某些麻醉药可能扩张外周血管，降低血压，增加心脏后负荷 。
心脏病对麻醉的影响
心脏病对麻醉耐受性的影响
心脏病患者对麻醉药的耐受性降低，容易出现不良反应。
资料：第十九篇 心脏病人非心脏手术的术前评估
第十九篇心脏病人非心脏手术的术前评估一、术前心脏评估目的1.了解心脏疾病的类型、严重程度、对体能的影响等。
2.预估围手术期发生心脏事件的风险。
3.术前制订降低围术期心血管事件的方案。
4.制订麻醉管理策略。
二、评估方法1.熟悉病人的病史，症状和体征以及心血管的特殊检查。
2.结合病人的心脏疾病的严重程度、外科手术的风险程度及病人的体能状况综合评估，同时还需要考虑病人是否伴有其它内科疾病。
三、冠心病人的术前评估1.已知冠心病病人行非心脏手术，术前应了解（1）哪些心肌组织处于缺血的危险之中；（2）在何种应激程度时能诱发心肌缺血；（3）病人的心功能状况；（4）病人是否处在其最佳功能状态。
2.易患因素（1）男性；（2）老年病人；（3）吸烟史；（4）高血压病；（5）糖尿病和高脂血症；（6）血管病变；（7）肥胖。
3.常用的心脏特异性检查（1）无创检查a)十二导联心电图；b)动态心电图；c)运动心电图；d)超声心动图＋多巴酚丁胺应激试验；e)放射性核素扫描＋多巴酚丁胺应激试验；f)冠脉CT。
（2）创伤性检查：黄金标准，冠脉造影。
4.区分病人的心脏情况是否稳定（1）不稳定的心脏病变（高危心脏病变）a)不稳定冠脉综合征；b)失代偿性心衰；c)严重的心率失常；d)严重的心脏瓣膜病变。
（2）稳定的心脏病变（中危或低危的心脏病变）5.识别外科手术的风险大小（1）高危外科手术a)大血管手术；b)周围动脉手术；c)高龄病人，急诊大手术，时间长，液体转移量大。
（2）中危外科手术a)胸腔和腹腔内手术；b)颈动脉内膜剥脱术；c)头颈部手术；d)矫形外科手术；e)前列腺手术。
（3）低危手术a)浅表手术；b)内镜手术；c)白内障手术；d)乳房手术等。
6.了解病人的体能状况（见附录1）7.增加围术期风险的其它内科因素a)肺部疾病，特别是COPD病史；b)肾功能损伤；c)糖尿病；d)血液系统疾病，如贫血等。
8.综合评估流程见下图9.评估后决策（见附录2）（1）心脏情况稳定，且外科手术为中危的病人一般可在药物准备后直接行非心脏手术；（2）冠心病严重且不稳定的病人行中危以上的外科手术，则需要心脏内科会诊后共同决策；（3）术前CABG和PCI仍然有争议，目前并不主张术前积极的行冠状血管再通手术。
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老年 ECG异常 非窦性节律 脑血管意外史 高血压未控制
体能良好或中 等(>4METs)
体能差 (<4METs)
体能差 (<4METs)
低、中危 手术 高危手术
高危手术 低、中危 手术
手术室
无创检查
考虑冠 脉造影
体能良好或中 等(>4METs)
手术室
术前综合评估 --心血管危险因素临
床预示
经食道超声多普勒可动态连续监测上述 指标，及早发现心肌缺血、心功能不全， 并可评估心脏手术的效果，目前常用于 心血管术超声心动图应激试验
用多巴酚酊胺10~40μg/kg/min或0.25~1.0mg 静脉给药，使HR增快达到预计目标。
以超声心动图观察心室壁活动是否出现异常或 原有异常活动是否加重，从而判断心肌缺血及 其严重程度。
心脏病人非心脏手术风险分析
影响心脏病人非心脏手术风险的因素
心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。 手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器
官功能的影响。 手术创伤的大小。 术中、术后的监测条件。 麻醉和手术者的技术水平。
心脏病人非心脏手术对麻醉医生的要求
全面掌握正常的心脏生理、各种心脏疾 病的病理生理及其治疗原则。
手术围术期心血管评价指南(1996)
计划外科手术
急诊手术 CABG<5年无症状 2年内作心脏评估至 今无变化
临床估计、病史、 体格检查
高危病人
近期心肌梗死 不稳定冠脉综合症 失代偿心力衰竭 病理性心律失常 严重瓣膜疾病
考虑
冠脉造影 取消或延迟手术 内科治疗
中危病人
轻度心绞痛 有心梗史 代偿性心力衰竭 糖尿病
术前检查--冠状动脉造影
冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准。 冠状动脉造影的指征包括 药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重心绞痛发
作。 心绞痛进行性加重。 心电图运动试验阳性。 放射性心肌显影显示有可逆性缺损。 超声心动图应激试验异常、提示缺血。
术前综合评估 --心脏病人进行非心脏
0.2
0.7
2.0
5.0
2.0
11.0
56.0
22.0
术前检查—心电图
常规心电图 心脏病人常规心电图检查多数存在不同 的异常，如心肌缺血、节律异常和传导 异常等，但部分病人心电图也可以正常。 作为术准备与治疗的依据，而且有助于 术中、术后的处理和鉴别。
术前检查—心电图
心电图运动试验 用于常规心电图正常，而疑有冠心病。 运动试验时HR-SBP乘积，作为围术期心脏病人对
术前检查—心电图
动态心电图
用于术前判断是否存在潜在的心肌缺血及心律 失常情况。
用于术后连续监测。 动态心电图检查心肌缺血敏感性可达92%，特
异性88%，阴性预计值99%。 对于运动受限且常规心电图正常的病人，动态
心电图检查有其价值。
术前检查--超声心动图
常规超声心动图
可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有 无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调， 瓣膜功能、跨壁压差以及左心室射血分 数等。
4.有脑血管意外史 5.高血压未得到控制
上性心动过速心室率未
得到控制)
4.严重瓣膜病变
术前综合评估 --体能状态
体能状态是指病人的体力活动能力。 用代谢当量水平(metabolic equivalent
术前能够对病人做出准确的评估和充分 的准备。
熟悉各种麻醉药对循环的影响及具备娴 熟麻醉技能。
围手术期各种早兆、危象的判断及处理 能力。
术前评估----心功能分级
目前多采用纽约心脏病协会四级分类法：
Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活 动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等。
Ⅱ级为日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛等，休息后感到舒适。
术前评估--心脏危险指数(Goldman)
项目
内容
病史
心肌梗死<6个月
年龄>70岁
体检
第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭症状
主动脉狭窄
心电图
非窦性节律，术前有房性早搏
持续室性早搏>5次/min
一般内科情况
PaO2<8kPa，PaCO2>6.7kPa，K+<3mmol/L， BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性 肝病征及非心脏原因卧床
麻醉及手术应激反应的承受能力的粗略评估。 不能达最大预计心率的85%即出现明显ST段压低，
围术期心脏并发症发生率达24.3%；可达最大心 率而无ST段变化则为6.6%。 ST段压低，反应心内膜下心肌缺血；ST段升高为 跨壁心肌缺血或心肌梗死区室壁运动异常。 血压下降则提示存在严重心脏病，应终止试验。
腹内、胸外或主动脉外科
急诊手术
总计
计分 10 5 11 3 7 7 3
3 4 53
术前评估----心脏危险指数
心功能分级与心脏危险因素记分对围术 期心脏并发症及心脏原因死亡的关系
心功能分级
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
Goldman’s 计分 0~5 6~12 13~25 ≥26
心因死亡 危及生命的 (%) 并发症*(%)
高危
中危
低危
1. 近 期 心 肌 梗 死 病 史 1.心绞痛不严重
1.老年
(<30天)伴严重或不稳 2.有心肌梗死病史
2.心电图异常 (左心室
定心绞痛
3.曾有充血性心力衰竭 肥厚、束支传导阻滞、
2.充血性心力衰竭失代 或目前存在代偿性心力 ST-T异常)
偿
衰竭
3.非窦性节律
3.严重心律失常(高度 4.需治疗的糖尿病 A-V 传 导 阻 滞 、 病 理 性 有症状的心律失常、室
Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动后即 出现症状，但休息后尚感到舒适。
Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心 绞痛，任何体力活动将会增加不适感。
术前评估--心功能分级
心功能Ⅰ~Ⅱ级病人可安全进行一般 麻醉与手术。
Ⅳ级病人麻醉和手术危险性很大。 Ⅲ级病人经术积极准备使心功能改善，
则可增加安全。
此检查适用于运动耐量试验、常规心电图正常 的病人，其结果有助于预示围术期心脏并发症 的发生率。
术前检查--心肌放射性显影
静脉注射放射性物质201铊可随血流进入 心肌细胞，分布程度与供应心肌细胞血 流成正比。心肌缺血则表现缺血区放射 性物质减少或缺失。此检查对判断冠状 动脉病变的敏感性和特异性均优于心电 图运动试验。