湖南省病案医疗质量判定标准及增补标准

湖南省住院病例评定标准病历缺陷重度1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致重度后果者。

2、主管医生对住院或留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。

3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。

4、病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各内医疗活动记录；影响诊疗造成重度后果者。

5、需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书”；或签署同意人不符合规范规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。

6、电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名、缺修改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本规范，导致重度后果者。

7、介入治疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写）;缺介入并发症或死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，导致重度后果者。

8、故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真实者。

中度9、病历（案）出现上述2-7项的缺陷，但未导致严重后果者。

10、主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并缺签名确认者。

11、入院记录（包括表格式入院记录）、再入院记录、24小时内入、出院或死亡记录内容不符《病历书写规范》要求，或超过24小时完成书写。

12、入院记录缺食物、药物过敏（名称）史、输血史、传染病史者。

13、首次病程记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；诊疗计划内容缺检查项目名称及治疗具体措施。

14、患者入院8小时内完成首次病程记录。

15、病程记录未能真实反映病情演变；病情危重患者未能及时下病危医嘱；缺新的补充诊断的明确依据或原诊断修改意见记录；缺所采取的诊疗措施及效果分析记录；缺重要医嘱的补充更改理由记录；发生上述一项者。

16、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。

17、新入院患者48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗的指导性意见者；D型病例入院者12小时内缺上级医师查房记录。

18、住院或留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。

19、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时内完成；申请会诊的医师在会诊后24小时内未执行会诊医嘱者（说明理由除外）；急诊会诊医师未能在申请单发出10分钟内到场，并未在会诊结束后即刻完成会诊记录。

20、交接班记录、转科记录超过24小时完成或记录内容不符合本规范要求。

21、患者住院一个月缺病情阶段小结或小结内容不符合本规范要求。

22、缺临床操作记录，或有创操作记录未在操作完成后即刻书写完成；介入内置耗材病历中未贴标签无植入医疗器具和耗材使用记录；或记录内容不符合本病历书写规范要求。

23、出院记录或死亡记录未能在出院或死亡24小时内完成或记录内容不规范。

24、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。

25、住院患者死亡和住院24小时内死亡后7天内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者。

轻度：26、病历首页填写缺项或错误者。

27、辅助检查结果回报单未按规定页瓦式粘贴；或未在其顶端注明日期、项目、结果者。

28、计量单位不规范。

29、字迹了草、污损而难易便认；医学术语使用不当。

30、病历分型错误者。

（二）诊断缺陷重度31、主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。

32、患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级未及时指导，直接导致重度后果者。

33、实施侵入性诊断操作失误或违反操作规程检查；医技科室出现错报、错查、漏报，导致重度后果者。

34、丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断直接造成重度后果者。

中度35、主要疾病诊断依据不充分，导致诊断不确切者。

36、不按操作规程施行侵入性诊断操作，导致中度后果者。

37、对各种辅助检查结果未结合临床病情进行分析，以协助诊断、指导治疗者；检查结果有异常而未及时处理者；辅助检查结果与临床病情明显不符，又未及时复查确定者。

38、住院患者缺血、尿、粪三大常规的及时报告；输血前缺乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体四项之一的实验室检查；辅助检查报告单未按本规范中要求的时限发出者。

39、遗漏主要合并症、并发症的诊断，影响治疗者。

40、辅助科室出现错查、错报、漏报，影响诊断治疗者。

41、有影像造影剂应用禁忌证者使用造影剂，导致过敏性休克；或造影剂渗漏处理不当并造成中度后果者。

轻度：42、病案首页主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符合ICD-10规范者。

43、遗漏次要诊断，但不影响治疗者。

（三）治疗缺陷重度44、实施治疗（包括药物或非药物、侵入性或各种非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。

45、主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定或实施治疗方案，直接导致重度后果者。

46、违反药物使用原则，无指征使用药物或使用假药、劣药治疗，造成重度后果者。

47、违反毒、麻药品管理与使用法规，滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。

48、违反临床用血管理办法和输血技术规范；血液来源不合格，或自采血用于临床，导致重度后果者。

中度49、治疗措施不当，造成中度后果者。

50、主要疾病确诊后24小时内缺治疗方案，缺针对性的治疗处理医嘱，缺治疗终结时疗效分析的记录。

51、违反抗菌药物临床应用指导原则，不合理使用或滥用抗菌药物，或围手术期预防性使用抗菌药物不合理。

52、未及时发现或处理药物的严重不良反应，导致中度后果者。

53、无用药指征，滥用药物，或有药物禁忌证，重复用药导致中度后果者。

54、处方不符合规范，药物剂量、用法错误，调剂、发药人员未更正者。

55、主要并发症、合并症未及时处理，导致中度后果者。

轻度：56、一般治疗处理不当，但未影响疗效者。

（四）手术、麻醉缺陷重度57、手术对象、或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前准备不足等直接导致重度后果者。

58、麻醉不当（适应症、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法等），直接导致重度后果者。

59、手术中违反操作规程，导致重度后果者。

60、术后患者体内遗留器械、纱布等异物，导致重度后果者。

61、致残手术、新开展的手术或新的麻醉方法，缺术前讨论记录，或缺科主任审改签名，或缺主管领导批准，造成重度后果者。

62、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，造成重度后果者。

63、三类或四类手术的术者不具备《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的相应职称，直接导致重度后果者。

中度64、非疑难病例延误诊断，或病情恶化时未及时发现而错过最佳手术时机，造成中度后果者。

65、缺手术前医嘱；二类及二类以上手术缺术前讨论或无针对性内容；术前小结内容有缺漏；缺术者术前及术后２４小时内查房记录。

66、缺麻醉医师术前及术后访视患者记录；麻醉全过程记录不规范；麻醉并发症、麻醉意外处理不当，导致中度后果者。

67、手术操作不当，直接导致组织损伤、异常出血、瘘管或窦道形成、切口破裂等，经处理未影响预后者。

68、术前24小时内缺手术或麻醉的知情同意书及患者本人或法定代理人签名；术后缺手术记录；手术记录关键性内容记述有错漏；缺手术者修改及签名；缺术后连续三天的病程记录。

69、未按本规范规定时限内完成手术安全核查或病程记录手术安全核查记录之一者。

70、重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，造成中度后果者。

71、重度缺陷中第61、63款中出现的缺陷，但未造成严重后果者。

轻度：72、I类切口感染，经处理无不良后果者。

73、手术切口缝合层次对合欠佳，延迟愈合者。

74、器械使用不当，产生轻微影响者。

（五）抢救缺陷重度75、抢救危重患者处理原则错误，或使用药物、非药物救治措施错误，直接导致重度后果者。

76、患者病情恶化，未及时发现以致错过抢救最佳时机，导致重度后果者。

77、重症监护室、手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，致贻误抢救时机，导致重度后果者。

中度78、重症监护室、手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完成状态或使用不当，致延误抢救时机，导致中度后果者。

79、患者病情恶化，住院医师未即时报告上级医师，或上级医师未到现场指导抢救、无明确抢救或诊治指导，导致中度后果者。

80、抢救记录未按规定内容书写；抢救未能及时书写抢救记录而抢救结束后6小时内未据实补抢救记录着；或病历首页的抢救次数多于病程记录抢救记录次数者视为抢救记录缺项。

81、危重患者救治时必要的辅助检查结果回报不及时或有错漏影响指导救治，导致中度后果者。

82、危重患者未按规定及时签发病危通知单。

轻度：83、一般抢救或处理不当，对病情无明显影响者。

（六）医院内感染重度：84、器械、敷料等医疗物品消毒灭菌不合格，直接导致院内交叉感染，并导致重度后果者。

中度：85、实施诊断或治疗操作，发生一般性感染；遗漏院内感染诊断及其治疗，造成中度后果者。

轻度：86、遗漏院内感染诊断，但未造成不良后果者。

2012年增补标准一、抗菌药物临床应用重度缺陷1、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物。

2、Ⅰ类切口手术无高危因素、且无发生感染的临床依据使用抗菌药物。

3、未按说明书规定剂量或给药方法使用抗菌药物，产生药物中毒、脏器功能损害等严重不良反应。

4、预防感染、治疗轻度或局部感染未首选非限制使用级抗菌药物（除免疫功能低下合并感染或培养病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感的情形）。

5、使用特殊使用级抗菌药物未经专业技术会诊，或由不具备相应处方权的医师开具使用。

6、非抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物；或抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物后未详细记录用药指征。

7、无指征联合使用抗菌药物，或联合使用抗菌药物未详细记录用药指征。

8、外科围手术期预防用药无特殊理由使用氟喹诺酮类药物。

中度缺陷1、使用、调整、停用抗菌药物无记录或记录不及时。

2、治疗性应用抗菌药物前，可以留取而未及时留取可以获得的标本进行病原学检查和药敏试验。

3、抗菌药物使用期间，根据药物发生效应周期，未显现明显疗效，应根据已有药敏试验结果调整治疗方案，而未对抗菌药物进行调整。

4、介入诊断操作无感染高危因素预防使用抗菌药物。

5、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24小时，或延长使用时间未详细记录用药理由；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间未控制在手术操作前30分钟至2小时。