康复训练登记表
康复科康复训练效果表格
姓名
性别
年龄
科室
住院号
评价日期：
年月日
评
价
内
容
患者入院后康复科医生对家属进行健康宣教，让患者及家属充分认识到早期、科学、合理训练的重要性。介绍康复治疗方案以及康复设备使用的目的及注意事项，及早预防并发症和预防二次残疾。发放满意度调查卷。及时了解患者及家属愿望与意见、舒适程度等等。协调医患关系，告知出院注意事项。
1、康复效果：□有效□无效
2、舒适程度：□舒适□不舒适
3、愿望：□生活自理□辅助生活自理
4、意见：□有：□无
5、预防二次残疾具体措施：□有□无
家属或者患者签字：
பைடு நூலகம்原因分析
整改记录
康复需求登记表解析
工作表一康复需求登记表区、县（市）街道（乡镇）居（村）民委员会填表人：填表日期：年月日注：1.此表由居（村）民委员会负责登记并在“残疾类别”和“康复需求”栏相应项目空格划“√”。
工作表四康复训练汇总表注：1.此表统计对象为纳入国家康复训练重点工程任务的肢体残疾人、脑瘫儿童和智力残疾儿童，无论在何处、何年训练，只能统计一次，由区、县（市）残联负责填写，一式二份，保存一份，报地（市）残联一份，地（市）残联汇报后，保存一份，报省残联一份，省残联按中国残疾人事业统计表的要求上报。
2.“训练有效人数”指依据全康办制定的肢体残疾人、脑瘫儿童、智力残疾儿童康复训练评估标准判定的显效（进步大）、有效（有进步）人数之和。
工作表五康复服务汇总表注：1.此表由街道（乡镇）、区、县（市）、省残联负责填写，逐级汇总上报。
统计康复服务情况。
2.“所辖行政区数”街道（乡镇）填居委会（村委会）数；区、县（市）填街道、乡镇数；地（市）填区、县（市）数；省填全省市辖区、县（市）数。
3.“开展数”，指达到《〈康复训练与服务“十五”实施方案〉实施办法》工作要求的行政区数。
工作表二康复服务记录表区、县（市）街道（乡镇）居（村）民委员会需求登记表”中残疾人的登记内容一致。
2.“服务情况”主要记录服务项目、服务方式、服务落实情况和遇到的问题及解决办法等内容，由提供康复服务的人员填写并签名。
3.“年度小结”由居（村）民委员会于年底根据全年提供康复服务的内容、效果、残疾人的满意程度和进一步提供康复服务的意见等做出小结。
4．此表一份，由居（村）民委员会负责管理、保存。
工作表三残疾人康复训练登记表注：1.此表登记对象指按计划已完成国家康复训练重点工程任务的肢体残疾人、脑瘫儿童和智力残疾儿童，无论在何处、何年训练，只能登记一次。
2.此表由区、县、（市）残联负责填写，一式三份，保存一份，报地（市）残联、省残联各一份。
3.训练效果依据全康办制定的肢体残疾人、脑瘫儿童和智力残疾儿童康复训练评估标准判定，在相应栏划“√”。
康复治疗记录卡(12楼卧床期间用)
康复处方（12楼卧床期间用）
姓名性别年龄床号住院号
入院诊断
主要功能障碍
1呼吸训练2心肺耐力训练 3 Motomed训练
4肌力训练
5关节活动度训练6关节松动训练
7减重助力训练8牵伸训练
9体位转移训练10平衡训练
11推拿
12低频电刺激治疗
13中频电刺激治疗
14骨伤病治疗仪治疗
15红外线治疗
16紫外线治疗17压力治疗
18其它治疗
备注：签名：日期：
姓名性别年龄床号住院号
康复治疗卡-第1页（12楼卧床期间用）
姓名性别年龄床号住院号
康复治疗卡-第2页（12楼卧床期间用）
备注：
执行人员：。
康复训练计划统计表
训练天数 天气：晴 序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
8:00-8:30 8:30-10:00 10:00-10:30 10 15:30-16:00 16:30-17:00 17:00-18:00
18:00-20:00
20:00-20:30 20:30-22:00
起床、刷牙、洗脸、剃须 起床、洗漱 大便小便 蹲站 50个-100个 晨练 深呼吸 20次-50次 完成2项 单腿抬 20次-50次 手臂伸展 20次-50次 主食：1馍、2饼、3油条、4其他 菜： 1炒菜、2腌菜 早餐 汤： 1小米、2大米、3疙瘩、4糊涂 蛋： 鸡蛋 面： 1面条、2面叶、3饺子、4混沌 吃药 一杯水 辅助行走 100步-300步 康复训练 徒步行走 20步-100步 至少完成2项 蹲站 50个-100个 深呼吸 20次-50次 休息 躺卧或静坐、喝水半杯 辅助行走 100步-300步 康复训练 徒步行走 20步-100步 至少完成2项 蹲站 50个-100个 深呼吸 20次-50次 主食：1馍、2饼、3油条、4其他 菜： 1炒菜、2腌菜 汤： 1小米、2大米、3疙瘩、4玉米 自由活动 兼 面： 1面条、2面叶、3饺子、4混沌 午餐 自由：1闲谈、2电视、3娱乐 活动：手工（1拨、2叠、3数、4组等） 其他： 午休 睡前后各半杯水 辅助行走 100步-300步 康复训练 徒步行走 20步-100步 至少完成2项 蹲站 50个-100个 深呼吸 20次-50次 休息 躺卧或静坐、喝水半杯 辅助行走 100步-300步 康复训练 徒步行走 20步-100步 至少完成2项 蹲站 50个-100个 深呼吸 20次-50次 主食：1馍、2饼、3油条、4其他 菜： 1炒菜、2腌菜 汤： 1小米、2大米、3疙瘩、4玉米 自由活动 兼 面： 1面条、2面叶、3饺子、4混沌 晚餐 自由：1闲谈、2电视、3娱乐 活动：手工（1拨、2叠、3数、4组等） 其他： 吃药 一杯水 串门 休闲活动 电视、娱乐
康复疗程记录表
---
*注意：以上信息仅供参考，如有疑问，请咨询医生。*
康复疗程记录表
时间范围：[开始日期]至[结束日期]
病患信息
-姓名：
-年龄：
-性别：
-身高：
-体重：
-病史：
-主诉：
-诊断：
康复疗程详情
日期
时间
康复治疗内容
挂号医生
治疗效果
[日期1]
[时间1]
[治疗内容1]
[医生姓名]
[效果1]
[日期2]
[时间2]
[治疗内容2]
[医生姓名]
[效果2]
[日期3]
[时间3]
[治疗内容3]
[医生姓名]
[效果3]
...
..束日期]
[结束时间]
[最后一次康复治疗内容]
[医生姓名]
[效果]
评估结果
-评估日期：[评估日期]
-评估结果：
-体力状况：
-功能状况：
-日常生活状况：
-心理状况：
下一步康复计划
-接受康复治疗频率：
-康复治疗内容：
-饮食建议：
-锻炼建议：
康复评估记录表
康复评估记录表日期：[日期]
第一部分：个人信息
- 姓名：[姓名]
- 年龄：[年龄]
- 性别：[性别]
- 联系方式：[联系方式]
第二部分：身体评估
1. 身高：[身高]
2. 体重：[体重]
3. BMI指数：[BMI指数]
4. 血压：[血压]
第三部分：康复评估
1. 主要康复目标：[主要康复目标]
2. 运动能力评估：
- 步行能力：[步行能力]
- 上楼能力：[上楼能力]
- 下楼能力：[下楼能力]
3. 肌力评估：
- 上肢肌力：[上肢肌力]
- 下肢肌力：[下肢肌力]
4. 柔韧性评估：[柔韧性评估结果]
5. 平衡评估：[平衡评估结果]
6. 疼痛评估：[疼痛评估结果]
7. 功能评估：
- 洗澡能力：[洗澡能力]
- 穿衣能力：[穿衣能力]
- 上厕所能力：[上厕所能力]
- 独立生活能力：[独立生活能力]
第四部分：康复计划
- 康复目标设定：[康复目标设定] - 康复计划安排：
- 运动锻炼：[运动锻炼计划]
- 物理治疗：[物理治疗计划]
- 应对策略：[应对策略]
- 康复计划执行情况及效果评估：[康复计划执行情况及效果评估结果]
第五部分：注意事项与建议
- 注意事项：[注意事项]
- 建议：[建议]
第六部分：康复评估师
- 姓名：[康复评估师姓名]
- 联系方式：[康复评估师联系方式]。
康复训练记载表
1、介绍粉红塔，准备工作毯。 2、从粉红塔基座上拿取粉红塔，并示范粉红塔的拿法。用五指从塔顶抓拿最小 的立方体，置于手心，再将其余的立方体一一拿到工作毯上，手势是呈现虎口 捏住立方块，拿取较大的立方体时可用两手拖住底面搬运。十个立方体不依顺 序散放在工作毯上。 3、教师坐在孩子的右边。 4、示范立方体的垒搭方法。先选出最大的立方体，放在老师和孩子之间，再让
康复指导员
记录员
训练日期
张莉莉
张莉莉
11 月 1 日
康复训练记载表
训练项目：粉红塔——变化 1 训练场所：蒙台梭利室
训练目标：
直接：1、帮助孩子理解大小，发展视觉和肌肉的感觉度。 2、锻炼孩子动作的协调性，小肌肉动作的控制能力和灵巧性以及手眼协调性。 间接：1、精神意志力和敏锐的观察能力。
2、数学教育的间接预备。
训练目标：
直接：1、帮助孩子理解大小，发展视觉和肌肉的感觉度。 2、锻炼孩子动作的协调性，小肌肉动作的控制能力和灵巧性以及手眼协调性。 间接：1、精神意志力和敏锐的观察能力。 2、数学教育的间接预备。
训练步骤：
1、介绍粉红塔，准备工作毯。 2、从粉红塔基座上拿取粉红塔，并示范粉红塔的拿法。用五指从塔顶抓拿最小
训练效果：
同样还是拿取收放粉红塔的问题，个别学生可以做到，大部分耳朵听不进 去。让他们尝试大的时候很开心，所以有的学生就自顾自搭了，没有按照老师 的要求摆放。塔的拆除方法也没有按照一个一个慢慢地取下来的规则。
康复指导员
张莉莉
记录员
张莉莉
训练日期
11 月 4 日
康复训练记载表
训练项目：粉红塔——变化 3 训练场所：蒙台梭利室
口捏住立方块，拿取较大的立方体时可用两手拖住底面搬运。十个立方体不
儿童福利院孤残儿童康训专用病历
儿童福利院孤残儿童康训专用病历————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:ﻩ上饶市儿童福利院孤残儿童康复训练专用档案姓名性别出生年月入院时间诊断上饶市儿童福利院制康复训练登记表姓名性别男□女□出生年月年月所属福利院养育方式机构集中供养□家庭寄养□其他□院长联系电话●是否伴有其他残疾视力□听力□语言□精神□●诊断诊断结果：智商（IＱ）：社会适应行为(DQ）:诊断时间：年月日●既往治疗及康复情况⒈药物治疗□⒉传统方法□⒊康复训练□⒋手术治疗□⒌使用假肢、矫形器及辅助用具□6.理疗□7．其他●其他需要说明的情况：(如有无癫痫等）康复医师(员)签名: 登记日期:年月日康复初评表姓名: 性别: 出生年月：诊断：粗大运动精细运动语言智力社会适应能力备注:评估时间:肌力评定ｌowet分级法评定标准分级表现0 无可见或可感觉到的肌肉收缩１可扪及肌肉轻微收缩,但无关节活动2在消除重力姿势下能作全关节活动范围的运动3能抗重力作全关节活动范围的活动,但不能抗阻碍力4 能抗重力和部分阻力运动5 能抗重力和全部阻力运动肌张力和神经科分级方法分级表现0 肌张力降低1 肌张力正常2 肌张力稍高，但肢体活动未受限3 肌张力高，肢体活动受限4 肌肉僵硬,肢体被动活动困难或不能PT 评估记录表仰卧位头侧位□头正中位□四肢对称□非对称□侧翻身□手口协调□手足协调□俯卧位头低臀高位□抬头3秒□抬头４5度□抬头90度□肘支撑□手支撑□肘爬□腹爬□四点爬□高爬□坐位全前倾□半前倾□扶腰坐□直腰坐□扭腰坐□自由坐□长坐位□后倾坐位□立位支持反射□不能支持□短暂支持□足尖支持□立位跳跃□扶站□抓站□独站□平衡反射坐位：前方□侧方□后方□立位：前方□侧方□后方□辅助使用轮椅□三角椅□助行器□矫正鞋□足踝支架□足弓垫□站立架□鼻胃管□侧脑引流管□其他评估时间:脑瘫康复训练评估领域编号项目初期中期末期月日月日月日运动功能1 头部控制(抬起、竖直、活动）4个月2 翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化) 7个月3 坐起(卧位到坐位变化) ８个月4 坐位移动(床、便器、轮椅间）8个月5 爬（双手、双膝支撑爬行3米）１0个月6 站起（坐位到立位变化）１2个月７步行(平地上行走１0步）20个月8 上下台阶(15ｃm台阶,三级）２岁9 伸手抓、放物体５个月１０捏取物体(直径1厘米小物体)１0个月运动功能合计分数:生活自11 进食(使用食具、送入口中、咀嚼、咽下)22个月12 穿脱上衣(包括帽子、围巾）3岁13 穿脱下衣(包括鞋、袜) 3岁1４洗漱(洗脸、漱口、刷牙、梳头) ２.５岁理15 大小便(脱裤、使用便器、便后清洁）3岁生活自理能力合计分数：社会适应1６理解(对语言、手势、图示的理解）9个月17 表达（通过语言、手势、图示的表达）20个月18 使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器)19 参加集体活动或上学(院内和学校活动)３岁2０协助院内工作(三种以上的工作或劳动）7岁２1 参加社会活动(使用公共设施、购物等) ７岁社会适应能力合计分数:整体评估分数:评估人员签名评估说明：＊:项目１活动自如3分,能抬头，但不稳２分,短时间抬头1分，不能抬头0分。
残疾人之家娱乐康复、运动康复登记表
残疾人之家娱乐康复、运动康复
登记表
2017年9月6日，在宁夏残疾人康复中心领导的关怀和全体员工的共同努力下，康复之家正式起航。
康复之家是宁夏残疾人康复中心为残障人士及社会群体在我中心进行康复训练时提供的休息、休闲、娱乐、康复、交友、助餐和精神藉等需求而新建的活动场所。
目前，分为三个区域：生活休闲娱乐区、康复运动区、休息区。
休息区设有护士站，房间15间，床位46张，其中抢救室1间，6人间1间，4人间1间，3人间10间，2人间2间，护士、医生办公室各2间等;有专业护理团队，其中主管护师1人，护师4人，护士2人;康复运动区设施完善，有股四头肌训练椅、骑马训练仪、辅助步行器等;生活休闲娱乐区设有沙发、图书角、棋牌角、ADL角，是康复入住者休息、学习、康复、就餐、娱乐、休闲的快乐家园。
我们坚持“专业、务实、精细、诚信、奉献”的服务理念，为康复入住者营造一个安全、舒适、温馨、快乐、方便、整洁的康复环境，竭诚为康复入住者提供用心、专业、可靠的优质服务。
康复训练档案
广州市祈福护老公寓
康复训练档案
姓名
机构名称
康复个案登记表
注：1、此表由康复员在相应的栏目填写文字和“□”中划√。
2、“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。
功能/能力评估表
注：1、此表由康复指导员填写。
2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评估计分。
3、在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器及辅助器具。
广州市祈福护老公寓
康复个案训练计划
注：此表由康复指导员在相应栏目的“□”中划√。
广州市祈福护老公寓康复训练记录
康复训练月小结
姓名：性别：年龄：房号：
注：此表康复员每月将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况填写一次。
康复训练月小结
姓名：性别：年龄：房号：
注：此表由康复指导员在相应栏目的“□”中划√。
启智学校学生动作康复训练表
康复训练计划
2016-2017 学年第一学期
负责人：
训练对象：康复师：
学生康复训练记录表（9 月18 日）训练对象：康复师：
训练对象：康复师：
学生康复训练记录表（9 月27 日）训练对象：X/Y/Z 康复师：
训练对象：X/Y 康复师：
学生康复训练记录表（11 月19 日）训练对象：X/Y 康复师：
训练对象：X/Y 康复师：
学生康复训练记录表（11 月2日）训练对象：X/Y 康复师：
训练对象：X/Y 康复师：
学生康复训练记录表（11月16 日）训练对象：X/Y 康复师：
训练对象：X/Y 康复师：
学生康复训练记录表（11 月30日）训练对象：X/Y 康复师：
训练对象：X/Y 康复师：
学生康复训练记录表（12 月14日）训练对象：X/Y 康复师：
训练对象：X/Y 康复师：
学生康复训练记录表（12 月28日）训练对象：X/Y 康复师：
学生康复训练记录表（1月4日）训练对象：X/Y 康复师：。
社区康复训练记录本
社区康复训练记录本(总7页)
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____社区
康复训练记录本
区街道办事处（镇）社区居委会（村）
_____社区康复指导员工作职责
1、热心从事残疾人社区康复工作。
2、加强学习，熟练掌握早期发现、早期干预、早期训练、早期康
复的专业知识。
3、参与制定社区康复工作计划，重点是康复指导，康复训练。
4、指导残疾人及家庭康复员开展各种康复训练。
5、定期为残疾人检查、诊断并做好康复记录。
_____社区康复工作领导小组人员
_____社区康复室管理制度
一、自觉保持室内卫生，严禁在室内吸烟，乱扔杂物，大声喧哗以及进行其它不文明行为。
二、自觉爱护康复室内的器械和设施，训练时候按照器械的使用说明，并采取合理的锻炼方法，防止意外事故的发生。
三、锻炼结束后请自觉将器械放回原处。
四、心脑血管等疾病患者，请遵照医嘱进行锻炼。
传染病疾病患者禁止入内。
五、行动不便的残疾人来康复室锻炼需有家人监护，如无人监护，需要和工作人员联系。
六、对违反康复室制度者，康复室工作人员有权制止。
七、康复工作人员要根据康复对象的不同需求和实际情况，具体实施确实有效的康复服务工作。
八、康复工作人员需做好残疾人的康复训练记录。
开放时间：周一至周五上午9：00—12：00；
下
午14：00—15：00。
_____社区康复需求人员基本情况登记表
_____社区康复训练记录表
注：训练效果评价由康复人填写或其家属填写。
康复训练档案
康复训练档案广州市祈福护老公寓康复训练档案机构名称：广州市祈福护老公寓个案登记表姓名：性别：民族：出生年月：肢体残疾类别：偏瘫、截瘫、脑瘫、截/缺肢、骨关节疾患、畸形、周围神经损伤、脊柱脊髓伤病、其他是否伴有其他残疾：视力、智力、听力、语言、精神残疾时间：年月残疾原因：疾病、感染、创伤或意外伤害、中毒、原因不明、其他既往医疗、康复情况：手术、康复治疗、药物治疗、使用假肢、矫形器及辅助器具、其他需要说明的情况：XXX签名：日期：年月日注：此表由康复员在相应的栏目填写文字和√。
广州市祈福护老公寓功能/能力评估表姓名：性别：年龄：房号：领域项目分值评分依据评估计分初次中期末期1 翻身 3 独立完成、需要小部分帮助、需要大部分帮助、完全依赖帮助2 坐 2 独立完成、需要小部分帮助、需要大部分帮助、完全依赖帮助3 站 1 独立完成、需要小部分帮助、需要大部分帮助、完全依赖帮助4 转移 3 独立完成、需要小部分帮助、需要大部分帮助、完全依赖帮助5 步行或驱动轮椅 2 独立完成、需要小部分帮助、需要大部分帮助、完全依赖帮助6 上下台阶 1 独立完成、需要小部分帮助、需要大部分帮助、完全依赖帮助7 进食 3 独立完成、需要小部分帮助、需要大部分帮助、完全依赖帮助8 穿脱衣物 2 独立完成、需要小部分帮助、需要大部分帮助、完全依赖帮助9 洗漱 1 独立完成、需要小部分帮助、需要大部分帮助、完全依赖帮助10 入厕3 独立完成、需要小部分帮助、需要大部分帮助、完全依赖帮助11 交流2 独立完成、需要小部分帮助、需要大部分帮助、完全依赖帮助12 做家务 1 独立完成、需要小部分帮助、需要大部分帮助、完全依赖帮助13 参与社会生活或集体活动 1 独立完成、需要小部分帮助、需要大部分帮助、完全依赖帮助说明：1.在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程保持独立。
2.全脚撑着地站立1分钟。
3.在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动。
4.在平地连续走20单步，或驱动轮椅50米。
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康复训练效果：□显效□有效□无效
参加社会融入活动每年不少于4次：□是□否
家长培训：□是□否
家长对儿童康复训练的满意度：□满意□基本满意□不满意
家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意
是否进入幼儿园、小学就读：□是□否
机构负责人签字：年月日
家长签字：年月日
填表人：审核人：填表日期：
填表说明：承担任务地区残联根据《残疾人事业专项彩票公益金智力残疾儿童康复救助项目智力残疾儿童康复训练登记表》指标，组织录入“中国残疾人事业统计管理系统”台账，经省（自治区、直辖市）残联备案审核汇总后报中国残联信息中心。
残疾人事业专项彩票公益金智力残疾儿童康复救助项目
康复训练登记表
（年度）
填表单位（公章）：
儿童姓名
性别
民族
出生பைடு நூலகம்
年月
儿童
身份证号
户口
类型
□非农业
□农业
家庭
住址
联系
电话
邮政
编码
监护人
姓名
与儿童的关系
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□农村领取社会救济金
□家庭经济困难
致残原因
□遗传□发育障碍□疾病□创伤或意外伤害□中毒与过敏反应□不良文化因素□原因不明其他
儿童发育商
□≤25□≤26-39□≤40-54□≤55-75
是否伴有其他残疾
□视力□听力□肢体□言语□精神
康复、教育现况
□学校□幼儿园□康复机构□家庭
享受医疗保险情况
□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗保险
□享受其他保险□无医疗保险
康复训练起止时间（一年）
年月日开始，至年月日满一年
康复机构名称
康复效果