ICU常见护理诊断及护理措施

ICU常见护理诊断及护理措施

清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关

护理措施

⏹1、设专人护理。

⏹2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。

⏹3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.

⏹4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风

1-2次，每次15-30分钟。

⏹5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道

阻塞的情况发生。

⏹6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。

⏹7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。

⏹8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。

⏹9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。

中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常

⏹护理措施

⏹1监测病人体温，每4小时一次

⏹2高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。

⏹ 3 体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。

⏹ 4 高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。

⏹ 5 遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。

⏹ 6 注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知

识指导。加强基础护理

皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关

⏹护理措施:

⏹1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部

等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。

⏹2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。

⏹3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。

⏹4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤

⏹5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。

⏹6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。

气体交换受损与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关

⏹护理措施

⏹1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼

吸道通畅。

⏹2保持病房内合适的温度和湿度。

⏹3不断安慰病人，给予精神上的安抚和支持，保证病人平静，以减少耗氧量。

⏹4遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予20﹪‐30﹪的酒精湿化吸氧。

引流低效能与术后引流管折叠，扭曲等有关

⏹护理措施：

⏹1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。

⏹2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。

⏹3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。

⏹4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。

⏹5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口

⏹6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性。

营养失调低于机体需要量与体液丢失较多，禁食或营养供给不能满足身体所需有关

⏹护理措施

⏹1非禁食患者鼓励其进食流质，意识障碍患者给予24小时鼻饲流质。

⏹2补足生理需要量，补充丢失的水、电解质，调查输液速度和顺序，保证按时按量

补给。

⏹ 3 遵医嘱定时抽血查生化指标，及时追回结果，如有异常，及时报告医师加以纠正。

⏹7长期用利尿剂，要注意补钾，了解异常电解质的心电图表现，结合尿量的观察，

如尿少钾高，心电图可示T波高尖。

躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关

⏹护理措施：

⏹1保证病人舒适体位。

⏹2翻身拍背，每2小时一次。

⏹3做好生活护理。

⏹4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。

⏹5保持肢体功能位置，并行肢体按摩。

⏹6补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。

自理能力缺陷与意识、精神障碍等有关

⏹护理措施:

⏹1做好生活护理：如口腔护理，擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换

污染的衣被。

⏹2每2小时翻身拍背一次。

⏹3及时清除口鼻腔分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。

⏹4躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。

⏹5严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻死

语言沟通障碍与气管插管、气管切开，患者昏迷，意识障碍等有关

⏹护理措施：

⏹1主动关心和询问病人的感受及需要。

⏹2耐心倾听病人的语言，鼓励其表达清楚。

⏹3气管插管、气管切开病人发音不清时，教会并鼓励其会使用手语，利于病人表达

自己的需要。

脑组织灌注量不足与颅内出血，颅内压升高，脑水肿等有关

⏹护理措施：

⏹1病人静卧，抬高床头15-30º体位，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧，并保持头

部正直，防止呼吸不畅。

⏹2高流量吸氧，保持呼吸道通畅。

⏹3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。

⏹4持续心电监护监测生命体征的变化，一旦出现异常，及时报告医生处理。

⏹5视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。

⏹6保持各个管道通畅，并密切观察引流的量，色度，若出现异常及时报告医生并协

助处理。

⏹7遵医嘱及时、准确留取各种检验标本

意识障碍与脑水肿、脑缺氧等有关

⏹护理措施：

⏹1监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。

⏹2保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。

⏹3保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。

⏹4预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药

水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。

⏹5做好相关生活护理

有体液不足的危险与高热、使用高渗利尿剂等有关

⏹护理措施：

⏹1严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量，出现异常及时报告医生。

⏹2高热时及时补充水分、及时采取降温措施。

⏹3腹泻呕吐的病人暂禁食，以免加重胃肠负担。

⏹4严格掌握高渗利尿剂使用指征，并注意观察利尿效果。尿多、尿糖阳性时遵医嘱

使用抗利尿及降糖药物。

⏹5脑脊液外漏时，准确记录漏液量。

有受伤的危险与意识障碍、精神障碍等有关

⏹护理措施：

⏹1卧床病人使用气垫床。

⏹2帮助病人改变体位时，动作轻稳，方法正确。