以电子病历为核心的医疗质量控制信息化建设52页PPT
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《电子病历培训》课件ppt
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02
对特定信息进行备注或解释。
删除冗余或错误信息
03
删除不必要或错误的信息。
病历信息的格式化与标准化
采用标准化的格式
数据元与数据集标准
遵循国家或地区规定的电子病历格式 标准。
确保病历信息符合数据元与数据集标 准，提高信息质量。
信息分类与编码
对病历信息进行分类和编码，便于检 索与统计。
《电子病历培训》课 件
汇报人：可编辑 2023-12-23
目 录
• 电子病历概述 • 电子病历系统介绍 • 电子病历的录入与编辑 • 电子病历的查询与检索 • 电子病历的常见问题与解决方案 • 电子病历的未来展望
01
电子病历概述
电子病历的定义
电子病历是指医疗机构通过计算机、 健康信息网络等现代信息技术，将患 者在医疗机构内就诊时所发生的各种 医学相关信息，包括门（急）诊、住 院、影像学检查及实验室检查等相关 信息，按照相关规定进行归纳、整理 、储存、共享的系统化数据集合。
进入21世纪，随着信息技术的发展和医疗 改革的推进，电子病历系统逐渐得到广泛 应用。
规范化发展阶段
智能化发展阶段
近年来，国家出台了一系列政策规范和标 准，推动电子病历系统的规范化发展。
随着人工智能技术的发展，电子病历系统 正逐步向智能化方向发展，如自然语言处 理、智能诊断等技术的应用。
02
电子病历系统介绍
电子病历系统的基本功能
01
02
03
患者信息录入
支持患者的基本信息、病 史、过敏史等信息的录入 。
医嘱管理
提供医嘱录入、修改、查 询等功能，支持多种医嘱 格式。
病历查询与检索
方便医生快速查找和检索 患者的电子病历信息。
最新电子病历构筑医院信息大平台PPT课件
logo
我国电子病历发展现状
目前很多大型医院已经拥有了医护工作站、移动 医护工作站、药房系统、全院PACS等系统，可以实 现部分界面和工作流程的集成，在某种意义上达到了 HIMSS第5 阶段的闭环管理。但由于缺少第2阶段要 求的受控医学词汇表以及支持临床决策的临床数据仓 库，很难实现高效方便地获取病人完整和准确的诊 疗信息。
拥有电子认证服务资质的第三方为卫生系统使用 方提供数字证书的颁发、更新、吊销、密码解锁、 密钥恢复以及证书应用等服务，从而满足卫生信息 系统在身份认证、授权管理、责任认定等方面的信 息安全需求。
logo
电子病历无纸化
电子签名的运用为电子病历的无纸化提供 了保障。
无纸化条件：完整性、及时准确性、不可 抵赖性 。
进 入 夏 天 ，少 不了一 个热字 当头， 电扇空 调陆续 登场， 每逢此 时，总 会想起 那 一 把 蒲 扇 。蒲扇 ，是记 忆中的 农村， 夏季经 常用的 一件物 品。 记 忆 中 的故 乡 ， 每 逢 进 入夏天 ，集市 上最常 见的便 是蒲扇 、凉席 ，不论 男女老 少，个 个手持 一 把 ， 忽 闪 忽闪个 不停， 嘴里叨 叨着“ 怎么这 么热” ，于是 三五成 群，聚 在大树 下 ， 或 站 着 ，或随 即坐在 石头上 ，手持 那把扇 子，边 唠嗑边 乘凉。 孩子们 却在周 围 跑 跑 跳 跳 ，热得 满头大 汗，不 时听到 “强子 ，别跑 了，快 来我给 你扇扇 ”。孩 子 们 才 不 听 这一套 ，跑个 没完， 直到累 气喘吁 吁，这 才一跑 一踮地 围过了 ，这时 母 亲总是 ，好似 生气的 样子， 边扇边 训，“ 你看热 的，跑 什么？ ”此时 这把蒲 扇， 是 那 么 凉 快 ，那么 的温馨 幸福， 有母亲 的味道 ！ 蒲 扇 是 中 国传 统工艺 品，在 我 国 已 有 三 千年多 年的历 史。取 材于棕 榈树， 制作简 单，方 便携带 ，且蒲 扇的表 面 光 滑 ， 因 而，古 人常会 在上面 作画。 古有棕 扇、葵 扇、蒲 扇、蕉 扇诸名 ，实即 今 日 的 蒲 扇 ，江浙 称之为 芭蕉扇 。六七 十年代 ，人们 最常用 的就是 这种， 似圆非 圆 ， 轻 巧 又 便宜的 蒲扇。 蒲 扇 流 传 至今， 我的记 忆中， 它跨越 了半个 世纪， 也 走 过 了 我 们的半 个人生 的轨迹 ，携带 着特有 的念想 ，一年 年，一 天天， 流向长
我国电子病历发展现状
目前很多大型医院已经拥有了医护工作站、移动 医护工作站、药房系统、全院PACS等系统，可以实 现部分界面和工作流程的集成，在某种意义上达到了 HIMSS第5 阶段的闭环管理。但由于缺少第2阶段要 求的受控医学词汇表以及支持临床决策的临床数据仓 库，很难实现高效方便地获取病人完整和准确的诊 疗信息。
拥有电子认证服务资质的第三方为卫生系统使用 方提供数字证书的颁发、更新、吊销、密码解锁、 密钥恢复以及证书应用等服务，从而满足卫生信息 系统在身份认证、授权管理、责任认定等方面的信 息安全需求。
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电子病历无纸化
电子签名的运用为电子病历的无纸化提供 了保障。
无纸化条件：完整性、及时准确性、不可 抵赖性 。
进 入 夏 天 ，少 不了一 个热字 当头， 电扇空 调陆续 登场， 每逢此 时，总 会想起 那 一 把 蒲 扇 。蒲扇 ，是记 忆中的 农村， 夏季经 常用的 一件物 品。 记 忆 中 的故 乡 ， 每 逢 进 入夏天 ，集市 上最常 见的便 是蒲扇 、凉席 ，不论 男女老 少，个 个手持 一 把 ， 忽 闪 忽闪个 不停， 嘴里叨 叨着“ 怎么这 么热” ，于是 三五成 群，聚 在大树 下 ， 或 站 着 ，或随 即坐在 石头上 ，手持 那把扇 子，边 唠嗑边 乘凉。 孩子们 却在周 围 跑 跑 跳 跳 ，热得 满头大 汗，不 时听到 “强子 ，别跑 了，快 来我给 你扇扇 ”。孩 子 们 才 不 听 这一套 ，跑个 没完， 直到累 气喘吁 吁，这 才一跑 一踮地 围过了 ，这时 母 亲总是 ，好似 生气的 样子， 边扇边 训，“ 你看热 的，跑 什么？ ”此时 这把蒲 扇， 是 那 么 凉 快 ，那么 的温馨 幸福， 有母亲 的味道 ！ 蒲 扇 是 中 国传 统工艺 品，在 我 国 已 有 三 千年多 年的历 史。取 材于棕 榈树， 制作简 单，方 便携带 ，且蒲 扇的表 面 光 滑 ， 因 而，古 人常会 在上面 作画。 古有棕 扇、葵 扇、蒲 扇、蕉 扇诸名 ，实即 今 日 的 蒲 扇 ，江浙 称之为 芭蕉扇 。六七 十年代 ，人们 最常用 的就是 这种， 似圆非 圆 ， 轻 巧 又 便宜的 蒲扇。 蒲 扇 流 传 至今， 我的记 忆中， 它跨越 了半个 世纪， 也 走 过 了 我 们的半 个人生 的轨迹 ，携带 着特有 的念想 ，一年 年，一 天天， 流向长
电子病历ppt课件
2013年5月启动电子病历，2014年8月底完成验收。 电子病历使用覆盖率达100% 将护理评估、护理记录、护理管理融于一体，方面护士，便于管理
入院评估单 体温单 护理记录单 风险评估单 压疮和护理不良事件的报告及管理 归档病例调阅浏览 网络质量监控
患者总览
体温单录入
•合理用药 •临床路径 •临床指南 •临床决策
•WEB浏览 •图形化
发展电子病历的意义
1 2 3 4 5
目录
2
国内外发展历程及应用现状
发展历程
电子病历最早的应用可追溯到 20 世纪 70 年代，荷 兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。 自 80 年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和 专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深 入， XML、SGML、数据仓储等新技术使电子病历不 断取得革命性的进展。 电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个 医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息 学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是 进展最快的课题之一。LOGO来自电子病历主要内容
1
2 3 4 5
电子病历定义与内涵
国内外发展历程及应用现状 我院电子病历使用情况介绍 电子病历的管理 存在的不足与改进
1
电子病历定义与内涵
病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中
形成的文字、符号、图表、影像、切片等资
料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
—引自卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》
建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或 保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系
统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生
和被记录的完整、详细的临床信息资源
电子病历的质量监控ppt课件
一、电子病历的主要功能
病历系统 医生工作站
HIS
合理 用药
医院 一卡通
手术 麻醉
LIS
质量 控制 医疗 保险
病案 统计
PACS
健康 体检 移动 护理
一、电子病历的主要功能
根据原卫生部颁布的《电子病历系统功能规范（试 行） 》 (卫医政发〔2010〕114号)，电子病历应具有以 下主要功能：电子病历创建功能、患者既往诊疗信息管理 功能、住院病历管理功能、医嘱管理功能、检查检验报告 管理功能、电子病历展现功能、临床知识库功能、医疗质 量管理和控制功能
一、电子病历的主要功能
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于 一个特定系统的电子化病人记录， 该系统 提供用户访问完整准确的数据、警示、提 示和临床决策支持系统的能力。
一、电子病历的主要功能
电子病历系统是以患者为中心的全医疗过程的数 据记录。是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、 手术麻醉以及护理等各类临床信息系统基础上， 以满足临床诊疗现场的信息需求和改善医生临床 决策为目的的综合信息平台．
三、电子病历的质量监控
对手术一类切口预防性使用抗菌药物进行重点监控 电子病历系统自动在48 小时后停止该抗菌药物医嘱 对术后超时限或拟再使用抗菌药物设定必要的条件 医师开立医嘱时，ＥＭＲ系统按设定的条件，自动对医嘱
进行相关条件的筛选审核，并将结果立即反馈给医师 同时电子病历中有痕迹显示 质控医师进行重点检查
二、电子病历的应用现状
没有开发电子病历的质控功能 模板缺陷：医学术语、病历书写内容与格
式不统一或不规范等 功能缺陷： 资料不完整，如：缺辅助检查
报告单、有创操作记录或相应的知情同意 书等记录。
二、电子病历的应用现状
《电子病历培训》课件ppt
息。
发展阶段
进入21世纪，随着信息技术和网络 通信技术的不断进步，电子病历系 统逐渐成熟并得到广泛应用。
规范阶段
近年来，国家出台了一系列政策法 规，规范电子病历的管理和使用， 推动电子病历系统的标准化和规范 化发展。
02
电子病历系统介绍
电子病历系统的基本功能
01
02
03
数据录入
电子病历系统支持医生、 护士等医疗工作者输入患 者的基本信息、病史、诊 断、治疗措施等数据。
促进信息共享
电子病历可以实现医疗机构之 间的信息共享，方便医生跨科 室、跨医院协作，提高诊疗水 平。
保障信息安全
电子病历系统采用加密技术、 权限控制等措施，可以保护患
者隐私和数据安全。
电子病历的发展历程
起步阶段
20世纪90年代初，随着计算机技 术的普及，医疗机构开始尝试使 用电子化方式记录和管理病历信
定期更新和维护系统
确保系统稳定、安全、高效运行。
完善相关法律法规和政策
规范电子病历的收集、存储、使用和共享。
加强跨部门和跨领域合作
共同推动电子病历系统的优化和发展。
06
电子病历的未来展望
电子病历的发展趋势
1 2 3
标准化
随着医疗行业的规范化发展，电子病历的标准化 程度将不断提高，以实现不同医疗机构之间的信 息共享和互操作性。
及时性
确保病历信息的更新及时，无 过时或陈旧的信息。
病历信息的质量控制
建立质量控制标准
制定电子病历的质量控制标准，包括数据格 式、数据精度、数据范围等。
数据监控
定期对病历数据进行监控，发现异常数据及 时处理。
数据清洗
对不完整、不准确、不合法的病历数据进行 清洗，确保数据质量。
发展阶段
进入21世纪，随着信息技术和网络 通信技术的不断进步，电子病历系 统逐渐成熟并得到广泛应用。
规范阶段
近年来，国家出台了一系列政策法 规，规范电子病历的管理和使用， 推动电子病历系统的标准化和规范 化发展。
02
电子病历系统介绍
电子病历系统的基本功能
01
02
03
数据录入
电子病历系统支持医生、 护士等医疗工作者输入患 者的基本信息、病史、诊 断、治疗措施等数据。
促进信息共享
电子病历可以实现医疗机构之 间的信息共享，方便医生跨科 室、跨医院协作，提高诊疗水 平。
保障信息安全
电子病历系统采用加密技术、 权限控制等措施，可以保护患
者隐私和数据安全。
电子病历的发展历程
起步阶段
20世纪90年代初，随着计算机技 术的普及，医疗机构开始尝试使 用电子化方式记录和管理病历信
定期更新和维护系统
确保系统稳定、安全、高效运行。
完善相关法律法规和政策
规范电子病历的收集、存储、使用和共享。
加强跨部门和跨领域合作
共同推动电子病历系统的优化和发展。
06
电子病历的未来展望
电子病历的发展趋势
1 2 3
标准化
随着医疗行业的规范化发展，电子病历的标准化 程度将不断提高，以实现不同医疗机构之间的信 息共享和互操作性。
及时性
确保病历信息的更新及时，无 过时或陈旧的信息。
病历信息的质量控制
建立质量控制标准
制定电子病历的质量控制标准，包括数据格 式、数据精度、数据范围等。
数据监控
定期对病历数据进行监控，发现异常数据及 时处理。
数据清洗
对不完整、不准确、不合法的病历数据进行 清洗，确保数据质量。
以电子病历为核心的医院信息系统ppt课件(1)
美国电子病历的发展 对策
在互联网上传输X光片
电子化检验结果 电子处方 在医疗信息技术示范性项目上的经费加倍至10亿美元
美国电子病历应用现状
2008年
阶段 7 阶段 6 阶段 5
全电子化病历、与外部医疗机构共享 EHR、数据仓库 0.3% 医生医疗文书录入（结构化模板）、 全功能辅助临床决策、完整 PACS 闭环式用药过程
美国电子病历的发展 电子病历发展的动因
全国的医疗费用已经超过了1.6万亿美元，每年有高达 3000亿美元的医疗费用没有起到改善病人治疗结果的作 用 我们的医生和护士被迫用19世纪的工具去掌握21世纪的 医学技术和复杂的医学信息 病人重要的医学信息散落在许多不同医疗记录中，并且 由许多不同的医疗和卫生机构所保存 手写的医嘱和处方极容易被误解或没有被正确执行 医生总是得不到最好的信息为收治的病人选择治疗方案
30 32 38 6 11 4
3
1 6
5 3 6
1 2
3
4 3
1
0%
20%
正在建
40%
部分试用
60%
准备建 无计划
80%
不知道
100%
N＝44
已有
据2008年CHIMA对北京地区医院CIO调查结果
最重要的信息系统
电子病历平台(EMR) 临床医技信息系统(CIS) 计算机化医嘱录入(CPOE) 医院业务管理系统(HMIS) 院内临床信息共享 PACS 院内病人主索引(EMPI) 临床数据仓库 知识管理系统(KMS) 智能商务/辅助决策 移动系统 供应链管理系统 企业资源规划(ERP) 客户关系管理(CRM) 基于互联网的临床业务应用 其他
申请 放射 CDR 临床数据库 超声 心电 手术 护理 病历
《电子病历培训》课件ppt精品模板分享(带动画)
数据安全保障：采用加密技术对数据进行加密存储，确保数据不被泄露
04
电子病历的录入与编辑
电子病历的录入流程
打印与归档病历
审核与修改病历
录入病历内容
保存并提交病历
登录电子病历系统
选择患者信息
电子病历的编辑技巧
熟练掌握电子病历编辑工具：熟悉电子病历编辑界面和工具栏，掌握常用快捷键和功能。
注重病历质量：对病历内容进行仔细审查，确保无错别字、无语法错误、无逻辑错误等。
保护病情。
E
B
F
规范病历格式：遵循医院规定的病历格式，确保病历内容完整、准确、清晰。
及时更新病历：根据患者病情变化及时更新病历内容，确保病历信息的实时性和准确性。
遵循法律法规：遵守相关法律法规和规定，确保病历信息的合法性和合规性。
电子病历的审核与批准
隐私保护培训：强调对医护人员进行电子病历隐私保护培训的重要性，提高其隐私保护意识和技能。
电子病历的法律法规遵循
遵守国家相关法律法规
确保电子病历的安全性和可靠性
规范电子病历的存储和使用
保护患者隐私权
07
电子病历的未来发展趋势
电子病历的技术创新方向
人工智能与大数据分析：利用AI和大数据技术对电子病历进行深度挖掘和分析，提高医疗质量和效率。
电子病历系统的优势和局限性
电子病历系统的应用前景和发展趋势
电子病历系统的功能模块
病历信息统计模块
病历信息安全模块
患者信息管理模块
病历信息录入模块
病历信息查询模块
电子病历系统的数据存储与管理
数据存储方式：采用分布式存储架构，支持海量数据存储
数据备份与恢复：定期对数据进行备份，确保数据安全
以电子病历为核心的医疗质量控制信息化建设ppt课件
远程会诊
依托部属(北京大学人民医院)综合医院建立远程会诊中心，部署先进的数字化远程会 诊设备和应用软件，建设远程医学专用网络，为鄂西北地区的医院提供高端远程会诊 服务和技术帮带。目前已经基本形成3级会诊网络。
县级医院、分院、社区均可通过网络实现远程会诊、远程教学、远程预约挂号等服务。
无线网络的 应用使无线网 络会诊成为可 能，配备高清 移动式手推会 诊终端可以漫 游在全院每个 病区。
式远程会诊的高效进行；
为了更加灵活的应用远程会 诊，人民医院部署了无线会诊技 术。采用医疗推车和无线漫游， 使得远程会诊不再仅仅局限于会 议室，各个病房、医生办公室、 手术室等区域都能开展远程会诊， 大大提升了远程会诊技术的应用。
数字化病案
病案数字化，是将病 案经过扫描，将纸张病案 资料翻拍转换为病案电子 图像，所有病案信息均可 通过医院现有的 HIS 系 统，实现病案管理的检索、 调阅、打印、共享等功能， 实现的数字化病案管理。
重点信息系统介绍—移动门（急）诊输液
移动门（急）诊输液解决方案 帮助护士减少工作差错、提高工作效 率，从而提升医院管理水平，对创建 高标准、高质量的输液管理模式起到 了积极的推动作用： 病人身份标识及输液袋条码标签的生 成，确保用药安全； 基于条码技术的病人及药物信息核对， 使“三查七对”过程更为准确、安全、 高效； 护士对呼叫信息的及时响应； 病人信息的实时更新与查看； 护士工作量统计，工作状态有据可查。
重点信息系统介绍—追溯管理系统
追溯管理系统涵盖消毒供应物品流通的各个环节管理，包括物品回收、清 洗、打包、消毒、发放、使用等。包含以下模块：物品打包、物品消毒、物品 发放、物品回收、过期失效提醒、物品查询、消毒设备监控、统计报表、物品 计划和决策支持等。
电子病历概述和质控 ppt课件
2021/1/16
ppt课件
7
电子病历的概念
广义的电子病历也可叫EHR：现在很多国家都在提EHR的概念， 它包含人类从摇篮到坟墓，整个人生过程的所有与医疗、健康 相关的信息。电子健康记录的范围更加广泛，不仅包括患者在 医院里患各种疾病的信息，还包括各种身体变化等一些关于健 康信息记录，包含社区医疗信息、健康人自己搜集整理提高健 康水平所有的信息的记录等等
狭义的电子病历就是患者门诊和住院治疗期间的使用计算机管 理的病历资料
2021/1/16
ppt电子健康档案是不同的，但有密切联系
目前国内对电子病历的普遍理解是：不仅只限于医院，而且 限于同一医院
在国内，即使不考虑非医疗结构，同一患者在不同医院产生 的电子病历也基本无法视为同一份电子病历
❖
2004.8.28《传染病防治法》
❖
2002.9.1《医疗事故处理条例》
❖
2010.3.1《病历书写基本规范》
❖
2002.9.1《医疗机构病历管理规定》
❖
2002.4.1《关于民事诉讼证据的若干规定》
❖
2010.4.1《电子病历基本规范（试行）》
❖
2009.12 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》
❖
……
ppt课件
5
数字签名的相关法律依据
ppt课件
6
电子病历的概念
电子病历EMR（Electronic Medical Record ），也 叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录 （CPR,Computer-Based Patient Record）
国际上大部分国家已用“健康信息记录”替代了“病 案 信 息 记 录 ” ， 但 我 国 目 前 仍 在 使 用 。 （ Health Record替代Medical Record）
以电子病历为核心的临床信息系统(最新修) PPT课件
医嘱＋临床路径 (CPOE＋CP)
收入成本 （HRP）
电子病历 （EMR）
Procs / Ops
血库 心电图
ICU 呼吸睡眠
导管 肌电图
Echo 消化内镜
Holter 气管镜
膀胱镜
Etc
影像 放射 超声 核医学
检验 常规 形态学 微生物
移动医疗
病理
手术麻醉
移动护理 手术病理
AMIS
移动医疗 细胞病理
无手术前术者查看患者的病程记录
自动
启用 启用
自动 自动
14
现1病4史描述有缺陷
现病史描述有缺陷启用 手动
65 66
启用 术后三天内无上级医师或术者查房记录
术后三天内无连续病程记录
手动
启用 启用
自动 自动
15 16 17
启用 治疗或者检查不当
病情变化时无分析、判断、处理及结果
启用 检查结果异常无分析、判断、处理的记录
重要资料未做记录或记录有缺陷
启用 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明
无上级医师常规查房记录
8
不规9范书写（指书写有欠缺、缺项手、术漏项、）操作名称填启写用 有缺手陷动
9
手1术0、入操院作名记称录填写有缺陷 无入院记录
手动 手动 手动 手动 手动 自动 手动 自动 自动 自动 自动
11
无1主2诉
12 13
主 无1诉现3描病述史有缺陷
主诉描述有缺陷 启用 自动
无现病史
启用 启用
手动 自动
61 62
启用 无手术前后麻醉医师查看患者的病程记录
手术记录内容有明显缺陷
手动
启用 启用
自动 手动
电子病历的应用与质量控制 ppt课件
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档， 不属于本规范所称的电子病历。
—— 《电子病历基本规范》第三条
电子病历的信息内容
• 主索引信息 • 住院记录（门急诊记录）
– 首页 – 入院记录、病程记录等 – 化验及检查报告 – 护理记录 – 医嘱 – 多媒体信息
• 健康信息
实施电子病历的必备条件
• 医院具备网络化信息管理系统 • 病历安全性的保证 • 医护人员具备计算机操作技能 • 法律保障 • 实时监控系统的建立
– 完整性检查 – 终末病历质量抽查 – 病案首页重点项目检查
管理方面—病历质量控制
• 病案流程示踪管理
– 收回、质控、编码、复印、归档 – 环节时间点示踪 – 返修病案自动召回锁定 – 工作量统计 – 工作效率和工作质量统计分析
管理方面—法律法规
• 电子病历的法律地位
– 《电子病历基本规范》（2010年4月1日） – 《医疗机构病历管理规定》（2014年1月1日）
标准化
• 我国政府现在也正在进行医学术语、诊断名称标准化 工作。ICD-10临床版2007年4月1日在北京地区的医 院使用。虽然还处于不断完善阶段，存在很多问题， 但也是迈出了一大步 。
• 2010年2月卫生部印发关于《电子病历基本规范（试 行）》的通知，自2010年4月1日起实施。
• 2011年卫生部把电子病案作为医疗改革的重要部分， 北京地区4家医院进行第一批试点。人民医院、北医三 院、天坛医院、同仁医院。
• 为医疗保障管理服务
– 医疗保险政策制定
电子病历的应用
国外发展状况
• 美国
– 2004年布什国情咨文提出加快发展电子病历 – 避免严重的医疗事故，降低费用，提高医疗水平
• 日本
—— 《电子病历基本规范》第三条
电子病历的信息内容
• 主索引信息 • 住院记录（门急诊记录）
– 首页 – 入院记录、病程记录等 – 化验及检查报告 – 护理记录 – 医嘱 – 多媒体信息
• 健康信息
实施电子病历的必备条件
• 医院具备网络化信息管理系统 • 病历安全性的保证 • 医护人员具备计算机操作技能 • 法律保障 • 实时监控系统的建立
– 完整性检查 – 终末病历质量抽查 – 病案首页重点项目检查
管理方面—病历质量控制
• 病案流程示踪管理
– 收回、质控、编码、复印、归档 – 环节时间点示踪 – 返修病案自动召回锁定 – 工作量统计 – 工作效率和工作质量统计分析
管理方面—法律法规
• 电子病历的法律地位
– 《电子病历基本规范》（2010年4月1日） – 《医疗机构病历管理规定》（2014年1月1日）
标准化
• 我国政府现在也正在进行医学术语、诊断名称标准化 工作。ICD-10临床版2007年4月1日在北京地区的医 院使用。虽然还处于不断完善阶段，存在很多问题， 但也是迈出了一大步 。
• 2010年2月卫生部印发关于《电子病历基本规范（试 行）》的通知，自2010年4月1日起实施。
• 2011年卫生部把电子病案作为医疗改革的重要部分， 北京地区4家医院进行第一批试点。人民医院、北医三 院、天坛医院、同仁医院。
• 为医疗保障管理服务
– 医疗保险政策制定
电子病历的应用
国外发展状况
• 美国
– 2004年布什国情咨文提出加快发展电子病历 – 避免严重的医疗事故，降低费用，提高医疗水平
• 日本
曼荼罗以电子病历为核心的医院信息化建设 ppt课件
支持护理病历书写 医护病历同屏 支持体温单图形刻录 支持体温单批量刻录 支持各种护理表格处理
数据集成
病历完整与数据一致,保证医疗安全 直接插入各种报告数据描述、图像、结果 只在调阅时发生数据交互，不影响其他系统
检验查询图
外部心电
调用外部医嘱界面
授权与安全机制
最高特殊权限 临时阅读权限 签字权限 文档查封权限 医疗小组权限 三级责任签名 文档修改历史 文档标注或批注 文档归档权限 质量控制权限 病案调用权限 会诊权限 处方权限
临床路径特点
临床路径
CP
• 不独立存在 • 过程结果 • 面向医护合作 • 质量控制体系
开展临床路径管理的意义
实施临床路径管理是公立医院改革试点工作的重要 任务之一；
对于促进医疗服务管理向科学化、规范化、专业化 、精细化发展，落实国家基本药物制度，降低不合 理医疗费用，和谐医患关系，保障医疗质量和医疗 安全等都具有十分重要的意义。
临床路径的定义
临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每 位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组 或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案 。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同 地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现 不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等 等的可评估性。
一般电子质控
曼荼罗质量控制
事后管理
工作量很大 检查为抽查
完全靠人执行 难免差错
医生书写时 缺少自动检查功能
格式监控：
病历内容监控
段落时效性和完整性等
没有集成，缺乏质 根据管理不同阶段
控依据
自定义质控点
质控为强制性 而非建议性
建议性质控，不干 扰医生正常工作
数据集成
病历完整与数据一致,保证医疗安全 直接插入各种报告数据描述、图像、结果 只在调阅时发生数据交互，不影响其他系统
检验查询图
外部心电
调用外部医嘱界面
授权与安全机制
最高特殊权限 临时阅读权限 签字权限 文档查封权限 医疗小组权限 三级责任签名 文档修改历史 文档标注或批注 文档归档权限 质量控制权限 病案调用权限 会诊权限 处方权限
临床路径特点
临床路径
CP
• 不独立存在 • 过程结果 • 面向医护合作 • 质量控制体系
开展临床路径管理的意义
实施临床路径管理是公立医院改革试点工作的重要 任务之一；
对于促进医疗服务管理向科学化、规范化、专业化 、精细化发展，落实国家基本药物制度，降低不合 理医疗费用，和谐医患关系，保障医疗质量和医疗 安全等都具有十分重要的意义。
临床路径的定义
临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每 位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组 或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案 。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同 地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现 不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等 等的可评估性。
一般电子质控
曼荼罗质量控制
事后管理
工作量很大 检查为抽查
完全靠人执行 难免差错
医生书写时 缺少自动检查功能
格式监控：
病历内容监控
段落时效性和完整性等
没有集成，缺乏质 根据管理不同阶段
控依据
自定义质控点
质控为强制性 而非建议性
建议性质控，不干 扰医生正常工作
以电子病历为核心的智慧医院建设智慧医院建设交流课件
2 智慧医院建设框架
以患者为中心，提升服务水平
应用信息技术改善患者就医 体验，加强患者信息互联共 享，建设完善智慧服务信 息 系统。
数据和智能打造精细化管 理
智慧医院
以医疗质量和效率为核 心
用人工智能的辅助临床决策 用移动技术提高诊疗效率
夯实安全平台
平台安全，数据安全是建设智 慧 医院的基石。
2 智慧医院建设—智慧服务
使用智能冰箱保存血标本
输血科物联智能血液冰箱应用
02
智慧
医疗 部署临床医疗决策支持辅助医生写病历
惠每数据库
My working week and my Sunday rest, My noon, my midnight, my talk,my song; I thought that love would last forever; I was wrong.
进入分 级诊疗
查看转 完成患 诊申请 者就诊
实现疗集团内推行分级诊疗服务
02
智慧 医疗
智能语音录入病历、报告及护理记录
门诊医生说病历
放射科医生说检查报告
病区护士说护理病历
02
智慧
在病区内部署移动推车和PDA
医疗
移动医疗
02
智慧
医疗 临床输血实现智能闭环管理
02
智慧 医疗
01
智慧服务
诊前服务— 统一预约资源
同一时间点各挂号平台显示剩余号源一致
01
智慧服务
诊前服务—停诊信息及时发送短信告知患者
临时限号，及时告知患者
01
智慧服务
诊前服务—检查设备故障，及时发送告知短信
01
智慧服务
诊前服务—按预约时间就诊
以电子病历为核心完善医院的网络信息化建设
严重的不良后果。 四、对策 首先要加强护理人员的法制观念，提
高守法意识，维护法律的尊严，努力学习 法律知识，熟知国家法律条文，自觉守法， 明白护理工作中与法律有关的潜在性问题， 从法律角度认识护理文书的重要性，严肃 工作态度，杜绝书写护理文书的随意性。
信息化为护士带来方便、快捷的同时 也对护士提出了更高的要求，如基础理论 知识要扎实、会熟练应用计算机及相关软 件，对护理人员进行基本功训练，提高专 业技术水平，准确采集信息，认真客观记 录，使护理文书具有科学性、真实性、及 时性、完整性。落实护理规范和护理操作 常规，以护理规范指导护理行为，进而规 范临床护理与护理文书书写，减少护理差 错发生，确保临床护理质量。
重新制作。个人制作的模版规范问题，由 制作人向医院和科室的各级领导负责。医 院还制作和下发了住院电子病历的建立、 使用、数据保存、共享和管理的《用户操 作手册》。
四、医院的电子病历系统为操作人员 提供专有的身份标识和识别手段，并设置 有相应权限；操作人员对本人身份标识的 使用负责，他人不得盗用。医务人员采用 身份标识登录电子病历系统，完成各项记 录等操作并予确认后，系统显示医务人员 的电子签名（在医院未办理ＣＡ认证的情况 下，要求在打印的纸质病历上添加手写签 字）。
２０１ １年一季度我院住院病历 质量评审分析
湖北省新华医院信息中心病案室 宋晓梅４３００１５
一、资料来源及评审方法 １、２０１１年一季度我院共收集住院病 历３４１６例。分手术科室和非手术科室，对 此进行逐一评审。 ２、评审依据及标准：（２００８版医疗机 构病历书写规范》（由湖北省卫生厅重新新 编）、新的《病历书写基本规范》（由卫生 部制定，２０１０年３月１日执行）、新的《湖 北省医疗机构病历质量考核评分标准》（由 湖北省卫生厅医疗机构病历质量控制中心 制，２０１０年６月颁发）。终末病历评分级 别分级：甲级＞９０分；乙级＞７５分且≤９０ 分；丙级≤７５分。甲级为合格病历，乙级、 丙级为不合格病历。 ３、病案室质控医师每天对收回的全院 住院病历进行逐一评审，对不合格的乙级 或丙级病历及时反馈给临床书写病历的主 管医师，督促其到病案室及时修正、补充、 完善；对合格的甲级病历，也向管床医师 反馈，抽时间到病案室进行补充、完善。 ４、每月对上交的病历中漏缺上级医师 和科质控医师签字的病历，及时通知科质 控医师到病案室审查签字，严格执行并落 实三级医师负责制，同时将其科室存在的 问题向其反馈，以便进一步提高科室病历 质量。 ５、每月７日对上月全院住院病历书写 质量进行统计分析，提出改进措施，将统 计结果及分析情况上交到质管办、医务部， 以引起上级主管部门重视，进一步加强病 案质量管理，共同把好病案质量关。 二、结果及分析
以健康档案和电子病历为核心的医药卫生信息化建设
卫生改革：对卫生统计信息工作要求
构建医药卫生信息系统 建立卫生改革绩效评价系统
建立评价的指标体系 改革现有的统计调查制度(2007年) 创新评价的技术路线和方法
报告内容
1. 医药卫生信息化建设的基本思路 2. 概念、定义、特征 3. 国内外研究与发展情况 4. 面临的问题 5. 信息标准
概念、定义、特征：
1 健康档案 2 电子病历 3 基于健康档案的区域卫生信息平台 4 基于健康档案的业务应用系统 5 区域卫生信息化
概念1－电子病历
电子病历，又称电子医疗记录（Electronic Medical Record，EMR） 指医疗机构（如医院）以电子化方式创建、保存的个人健康资料和 临床诊疗信息记录。电子病历的内容涉及病人信息的采集、存储、 传输、处理和利用的所有过程信息。它可在医疗服务中作为主要的 临床信息资源，取代纸张病历，并提供超越纸张病历的服务，满足 所有的医疗、管理和司法的需求。 电子病人记录（Electronic Patient Record，EPR） －英国NHS 计算机化病人记录（Computer-based Patient Record，CPR）－美国
行为危险因素监测
医
门诊诊疗
疗
服
住院诊疗
务 成人健康体检
高血压病例管理
疾
糖尿病病例管理
病
管
肿瘤病病例管理
理
精神分裂症
病例管理
健康档案的基本健康需求 合理配置卫生资源 灵活规划健康记录
我国健康档案的特点和作用
－－特点
以人为本 内容完整 格式规范 重点突出 动态高效 标准统一 分类指导
标准化电子健康档案
－－作用
健康管理 健康决策 自我保健
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