压疮风险评估表最新版
压疮危险因素评估表
压疮危险因素评估表
床号：姓名：性别：年龄：
住院号：诊断：入院日期：
预防措施：
1、一般处理□：视病情定时变换体位 +保持床单元清洁、干燥、平整+保持皮肤清洁干燥+严格交接班，详细观察记录皮肤情况。
2、二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施。
3、其它措施：
使用说明：
1、压疮易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不佳者；水肿者；疼痛病人；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂病人。
2、评分≤18分应填写《压疮危险因素评估表》，在相应栏内填写分值；评分12分以下应填写《难免压疮申报与监控记录》，上报护理部。
填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：。
Braden压疮风险评估量表
对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿
1 持久潮湿
2 经常潮湿
3 偶尔潮湿
4 很少潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班换一次。
每天大概需要额外换一次床单。
皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。
活动能力
1 卧床不起
2 局限于轮椅
3 可偶尔步行
4 经常步行
躯体活动的能力
限制在床上。
活动行动能力严重受限或没有行走能力。
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。
Braden压疮风险评估量表
项目
评 分
感知
1 完全受限
2 大部分受限
3 轻度受限
4 没有改变
机体对压力所引起的不适感的反应能力
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
摩擦和剪切力
1 有此问题
2 有潜在问题
3 无明显问题
移动时需中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。
躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。
《患者压疮风险评估表 》全面
良好
每餐能吃完绝大部分食物；从不拒绝进食；通常能摄入足够的蛋白质；两餐之间偶尔进食；不需要额外补充营养
4
六、摩擦力和剪切力
有问题
移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或椅子上经常滑落，需要大力帮助才能重新摆好体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦
1
有潜在问题
移动时需要少量帮助，在移动过程中，皮肤可能会在一定程度上碰到床单、椅子、约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对较好的位置，但偶尔会滑落
1
非常潮湿
皮肤经常但不是始终处于潮湿状态，床单至少每班更换一次
2
偶尔潮湿
皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要额外更换一次床单
3
很少潮湿
皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可
4
三、活动方式
卧床不起
限制在床上
1
局限于轮椅
行走能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身的重量，必须借助椅子或轮椅
2
偶尔行走
白天偶尔步行，但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上
《患者压疮风险评估表 》
项目
内容
分值
一、感觉
完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）
1
非常受限
只对疼痛刺激有反应。除了呻吟或躁动外不能表达不适或需要翻身
2
轻度受限
对语言指令有反应，但不能总是表达不适或需要翻身
3
没有改变
对语言指令有反应，能表达不适或需要翻身
4
二、潮湿
持续潮湿
皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的
3
经常行走
压疮风险评估量表(Braden)
潍坊市人民医院压疮风险评估量表（Braden）科室床号姓名性别年龄登记号备注： 1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。
2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13-14分为中危、10-12分为高危，每周评估两次；评分≤9分为极高危，48小时评估一次。
患者病情发生变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估。
病人/家属签名：护士长签名：评估说明：感知：1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2.大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。
或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
3.轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。
或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。
4.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿：1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。
3.偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。
4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h更换一次。
活动能力：1.卧床不起：限制在床上。
2.局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。
3.偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。
每天大部分时间在床上或椅子上度过。
4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。
移动能力：1.完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化。
3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。
营养：1.重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。
压疮危险因素评估表
压疮安全身分评估表
床号：姓名：性别：年纪：
住院号：诊断：入院日期：
分值项目
1分2分3分4分
评估日期
感到完整受限异常受限轻度受限未受损
潮湿中断潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿
运动力卧床轮椅偶然行走经常行走
移动力完整无法移动轻微受限轻度受限未受限
养分异常差可能缺少够足够异常好
摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无显著问题
总评分
注：1518分：轻度安全;1214分：中度安全;1011分：高度安全;9分以下：极端安全
评分≤18分,患者有产生压疮的安全,建议采纳预防措施 ;评分≤14分,每周评估一次
不免压疮申报（Barden评分12分以下）：□是,□否
预防措施：
1.一般处理□：视病情准时变换体位 +保持床单元干净.湿润.平整+保
持皮肤干净湿润+严厉交代班,具体不雅察记载皮肤情形.
2.二级处理□：一般处理+卧气垫床或局部减压措施.
3.其它措施：
应用解释：
1.压疮易患人群包含：患神经体系疾病者;老年人;肥胖者;身材虚弱.养
分不佳者;水肿者;痛苦悲伤病人;石膏固定病人;大小便掉禁病人;发烧病人;
应用沉着剂病人.
2.评分≤18分应填写《压疮安全身分评估表》,在响应栏内填写分值;评
分12分以下应填写《不免压疮申报与监控记载》,上报护理部.
填表人签字：填表日期：年月日护士长签字：
压疮陈述与监控记载
不免压疮申报与监控记载。
手术患者压疮风险评估表(最新)
<39岁
40-59岁
>60岁
4.危险因素
（每评1分，最低0分，最高5分）
高血压前期或高血压>120/90mmhg
低蛋白血症（诊断标准：血清总蛋白低于60g/L）
心血管疾病呼吸系统疾病消化系统疾病
有压疮病史目前有压疮压疮部位皮肤病
糖尿病肾脏疾病
备注：术前评分分≤5低度风险6-10中度风险≥11高度风险
术
中
评
估
项目/评分
1分
2分
3分
1.手术时间
≤2小时
2-4小时
>4小时
2.麻醉方式
局麻
神经阻滞
全麻
3.体位
截石位
平/侧/俯卧位
特殊体位
4.体温
正常
<36℃
5.空腹时间
≤12小时
>12但<24小时
>24小时
6.循环情况血Biblioteka 正常控制性降压休克
7.潮湿程度
保持干燥
轻度潮湿
潮湿
8.失血量
≤200毫升
201-400毫升
手术患者压疮风险评估表
姓名年龄性别住院号病区床号
手术医生手术名称
访视日期入室时间出室时间手术间台次
时段
项目/评分
1分
2分
3分
术
前
评
估
1.活动度
没有或轻微受限
非常受限
完全受限
2.BMI体重kg/身高㎡
标准18.5-23.9
偏瘦/偏重16.0-18.5或24.0-40.0
过瘦/超重<16.0或>40.0
>400毫升
备注：术中评分分总评：术前+术中分
皮肤压疮危险性评估表
皮肤压疮危险性评估表科室：姓名：性别：年龄：病案号：诊断：身高：体重：一、病人状态□意识不清□瘫痪□癌症晚期□长期卧床□营养不良□老年人（＞65岁）□其他二、评估项目分数危险因素4分3分2分1分神智□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷控制排泄能力□能控制或放置尿管□能控制大便□偶尔尿失禁□偶尔大便失禁□经常尿失禁□经常大便失禁□尿失禁□大便失禁活动能力□活动自如□活动稍微受限□行走需要协助□支架或石膏限制活动□床上活动□医疗需要制动□完全无自主活动局部感觉□感觉正常□感觉异常□感觉迟钝□感觉丧失微循环状况□微血管快速充盈□微血管延迟充盈①□皮肤苍白□皮肤花斑、湿冷皮肤状况□弹性好□湿、温度正常□皮肤干燥□脱水□轻微水肿②□中、重度水肿营养□营养好□稍差③□差□极差体重正常④□＞10%-20%超重□＞30%超重□＜20%消瘦□＞30%肥胖□＜20%严重消瘦体温□36.7-37.2℃□37.3-37.8℃□37.9-38.3℃□＞38.3℃年龄□小于70岁□大于70岁□大于80岁□大于90岁药物未使用镇静剂、镇痛剂或类固醇制剂□使用药剂三一□使用药剂三二□三类药均用合计压疮风险评分表说明①微血管延迟填满：手压近局部，默数5秒，如局部颜色未恢复，即表示。
②轻微水肿：足踝以下;中度水肿：小腿、足踝；严重水肿：大腿、小腿、足踝。
③营养：稍差Hb 100—110g/L，差Hb＞100g/L④标准体重：男性体重（kg）= 身长（cm）—100 女性体重（kg）= 身长（cm）—102（±10%均为标准体重）总分11—44分，压疮高危度为11—20分，中危度21—33分，无危度34—44分使用方法：新病人入院评估中，发现有压疮风险者、请立即启动本风险评估，评分≤20分，提示易发生压疮，应积极采取相应预防措施，已发生压疮者先行填写压疮观察记录表，再行评分，并采取相应措施。
评估时间：高危者≤20分，每48小时评估1次，或皮肤发生变化时随时评估，病情稳定后长期卧床无特殊病情的患者应在第2周开始每周评估1次，当皮肤发生变化时随时评估，直至度过危险期。
高危压疮风险评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：报告科室：报告日期：目前皮肤情况□未发生压疮□院内压疮□院外（带入）压疮□申报难免压疮压疮疮面情况：用红笔注明（分期：㎝× ㎝）1枕部2耳部3肩胛4棘突5肩峰6手肘7髂嵴8骶尾部9坐骨结节10髋部11膝部12踝部13脚后跟14足趾Braden评估表参数感觉潮湿活动情况行动能力营养摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失正常持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制严重不良不良中等良好有有潜在危险无分数12341234123412341234123评估标准：15-18分低级危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，〈9分非常危险。
Braden评估总分：护理措施：□1、正确使用预防压疮的用具□R型垫□气垫床□其它。
□2、建立预防压疮措施执行单，做好Q2H翻身及记录。
□3、减少摩擦力和剪切力，移动患者时要正确使用移动技巧和卧位。
□4、保持床单位的整洁、干燥无皱折及患者皮肤、衣裤的清洁，加强基础护理及患者的生活护理。
□5、注意及加强营养支持，给患者以合适的热量和蛋白质的摄入。
□6、严格交接班制度，做好压疮评估并记录。
□7、局部用□贴保护膜□压疮贴□按外科换药处理。
□8、皮肤情况告知家属。
□9、其他: 。
评估责任护士签名护士长签名申报难免压疮条件必备条件：强迫体位需要严格限制翻身是□ 否□造成强迫体位的原因：①昏迷是□ 否□②肝功能衰竭是□ 否□③心力衰竭是□ 否□④呼吸衰竭是□ 否□⑤偏瘫是□ 否□⑥高位截瘫是□ 否□⑦骨盆骨折是□ 否□⑧生命体征不稳定是□ 否□其他：选择条件：（5项中存在≥2项的患者）①高龄（≥70岁）是□ 否□②严重低蛋白症（清蛋白< 30g/ L）是□ 否□③极度消瘦、恶液质是□ 否□④全身高度水肿是□ 否□)⑤大小便失禁是□ 否□其他：护理部意见：□不符合难免压疮相关条件□符合难免压疮相关条件□请务必落实好护理措施。
压疮风险评估表
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
卧床
可以坐椅
偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法移动
严重受限
轻度受限
未受限
营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
摩擦力和剪切力
有问题
有潜在危险
无明显问题
总分：
总分≤18分，提示病人有发生压疮的风险，应采取预防措施。其中评分≤9分为极高风险，9分＜评分≤12分为高风险，12分＜评分≤14分为中风险，14分＜评分≤18分为低风险。
braden压疮风险因素评估表项目感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力卧床可以坐椅偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在危险无明显问题总分
压疮风险评估工具
表1Braden压疮风险因素评估表
项目
表2 Norton压疮风险因素评估表
参数
身体状况
精神状况
活动能力
灵活程度
失禁情况
结果
好
一般
不好
极差
思维敏捷
无动于衷
不合逻辑
昏迷
可以走动
帮助下可以走动
坐轮椅
卧床
行动自如
轻微受限
非常受限
不能活动
无失禁
偶有失禁
常常失禁
完全大小便失禁
Braden 压疮风险评估表
评估/措施
月日
（分）
月日
（分）
月日
（分）
月日
（分）
感觉
完全受限1分非常受限2分
轻度受限3分未受损者4分
潮湿
持久潮湿1分非常潮湿2分
偶尔潮湿3分很少潮湿4分
活动
卧床不起1分局限于椅2分
偶尔步行3分经常步行4分
移动
完全不能1分严重受限2分
轻度受限3分不受限4分
营养
非常差1分可能不足2分
适当3分良好4分
5.营养支持：A合适的热量和蛋白质的摄入
B请营养师会诊C鼻饲D静脉高营养E监测饮食摄入和排除F其他
责任护士签名：
患者或家属签名：
告知内容：患者压疮危险评估分值≤18分，有随时发生压疮的可能，我们会尽力帮助患者减少压疮的
发生，希望得到患者和家属的理解和配合。
Braden压疮风险评估表
编号：姓名：性别：年龄：
Braden压疮风险评估表，最高分23分。15~18分为低危，每周评估一次,13~14分为中危，每三天评估一次,10~12分为高危,每天评估一次,病情变化随时评估；18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≤18分应采取预防压疮的措施:将已执行的项目前的字母写在措施栏目。
摩擦力
剪切力
已有问题1分有潜在问题2分
无明显问题3分
评估得分
预防措施
1.体位转换：A鼓励转动体位B协助变换体
位，翻身、叩背C每天下床坐椅子
2.减少摩擦力和剪切力:A移动患者时要正确使用移动技巧B摩擦处粘贴保护膜C保持
半坐卧位，床头摇起应≤30°，除特殊情况
外D侧卧位﹤30°，特殊情况除外
3.压力缓解用具的使用：A气垫床B肘部和
压疮风险评估量表
对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感觉缺失。
潮湿
皮肤处于潮湿状态程度
1持久潮湿
因为出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发觉患者皮肤是湿。
2常常潮湿
皮肤常常但不总是处于潮湿状态，床单天天最少换一次。
3偶然潮湿
天天大约需要额外换一次床单。
4极少潮湿
皮肤通常是干，只需按常规换床单即可。
2营养摄入不足
极少能吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物1/2。天天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶然能摄入要求食物量。或可摄入略低于理想量流质或管饲。
3营养摄入合适
可摄入供给量二分之一以上。天天4份蛋白量（肉或乳制品），偶然拒绝肉类，假如供给食物通常会吃掉。或管饲或TPN能达成绝大部分营养所需。
4营养摄入良好
2严重受限
偶然能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成常常或显著躯体位置变动。
3轻度受限
能常常独立地改变躯体或四肢位置，但变动幅度不大。
4不受限
独立完成常常性大幅度体位改变。
营养
日常食物摄入模式
1重度营养摄入不足
历来不能吃完一餐饭，极少能摄入所给食物量1/3。天天能摄入2份或以下蛋白量（肉或乳制品），极少摄入液体，没有摄入流质饮食。或禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5d。
【Bradon压疮风险评定量表】
项目
评分
感知
机体对压力所引发不适感反应能力
1完全受限
对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或绝大部分机体对疼痛感觉受限。
2大部分受限
只对疼痛刺激有反应，能经过呻吟、烦躁方法表示机体不适。或机体二分之一以上部位对疼痛或不适感感觉障碍。
3轻度受限
Waterlow 压疮风险评估量表
75~80
81+
1
2
1
2
3
4
5
是否存在体重减轻？
是→B
否→C
不确定→C（记2分）
B体重减轻程度
0.5~5kg＝1
5~10kg＝2
10~15kg＝3
＞15kg＝4
不确定＝2
C
是否进食很差或缺乏食欲？
否＝0
是＝1
失禁情况
运动能力
组织营养不良
神经功能障碍
完全控制
偶失禁
尿/大便失禁
大小便失禁
0
1
2
3
完全
烦躁不安
冷漠的
限制的
迟钝
固定
0
1
2
3
4
5
恶液质
多器官衰竭
单器官衰竭
外周血管病
贫血（Hb＜8）
吸烟
8
8
5
5
2
1
糖尿病/多发性硬化症
心脑血管疾病/感觉受限
半身不遂/截瘫
4~6
4~6
4~6
评分结果：
总分＞10分：危险
总分＞15分：高度危险
总分＞20分：非常危险
大剂量类固醇/细胞毒性药/抗菌素
4
外科/腰以下/脊椎手术
手术时间＞2h
手术时间＞6h
5
5
8
【Waterlow压疮风险评估量表】
体重指数BMI
皮肤类型
性别和年龄
营养筛查（MST）总分＞2分应给予营养评估/干预
中等
（BMHale Waihona Puke ＝20~24.9）超过中等
（BMI＝25~29.9）
肥胖
住院患者压疮风险评估与预防措施表
皮肤经常性保持干燥,只需常规更换床单位。
活动度
1.卧床:
限制于床上。
2.坐椅:
不能独立站立,必须在协助下坐在椅子或轮椅上。
3.行走:ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
能步行一段短距离,大部分时间卧床或坐在椅子上。
4.经常走动:
每天至少在房外活动2次,日间每2h在房间至少活动1次。
可动性
1.完全不能移动:
没有帮助时,身体或远端肢体不能做任何轻微的移动。
□8.指导患者加强营养，保持皮肤干燥清洁；
□9.指导患者功能锻炼；
□10.其他
说明:评分≤18分，制定预防措施。评分≤14分，每周评估1次；如病人病情（含皮肤情况）有重要改变在24小时内再评估。_
2.非常受限:
身体或远端肢体能偶尔轻微移动,但不能独立频繁移动或作明显的动作。
3.轻微受限:
身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动。
4.无限制:
无需帮助即可进行大而频繁的移动动作。
营养、进食
1.非常差:
从未吃完一份饭,很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少,未进流质饮食或禁食,或只能喝水,或静脉补液5d以上。
2.潜在问题:
自主移动微弱或需要帮助。在移动时,皮肤可能与床单坐椅约束带或其它器械摩擦。相对来说,大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位,只是偶尔会滑下来。
3.无明显的问题:
在床或椅子上能独立移动,在移动时肌肉有足够的力量支持。所有时间都能保持良好的体位。
总分
评估者签名
预防措施：
□1.定时变换体位；
医院住院患者压疮风险评估与预防措施表
病区_______________床号____________姓名____________I D_______________年龄____________
住院病人压疮危险因素评价表
目录一、压疮管理制度 (1)附件1：压疮管理组职责 (2)附件2：压疮管理组名单 (2)二、压疮风险评估与报告制度 (3)（一）压疮风险评估制度 (3)（二）压疮报告制度 (5)三、压疮诊疗与护理规范 (6)（一）压疮诊疗规范 (6)（二）压疮预防护理规范 (7)（三）压疮护理规范 (7)四、压疮病例管理规范 (8)（一）压疮病例执行三级质量监控管理 (8)（二）压疮病例登记上报规定 (9)（三）压疮案例分析与持续改进 (9)五、压疮管理相关流程 (10)（一）压疮预防和管理流程图 (11)（二）压疮评估、上报、监控流程 (12)六、压疮危险因素评估指导量表（Braden） (13)七、压疮管理表格 (14)八、压疮管理护理质量评价标准 (24)荆州市第一人民医院一、压疮管理制度1、医院对压疮实行三级监控管理。
2、对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮危险因素评估量表，动态地给予客观、准确的评估。
3、通过科学评估，对有可能发生压疮的高危患者，要认真制定预防压疮的护理计划，采取有效的预防措施。
4、住院患者因病情导致不能自主变换体位者，制订有效的护理措施，护士合理使用防压用具，预防压疮的发生。
5、因病情特殊、确实不能翻身而有可能发生难免压疮的患者，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等患者，由医师开具暂不翻身医嘱，提请难免压疮申报，报护理部备案，护理部进行追踪检查。
6、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由责任护士及时填写压疮报告表，并上报护理部，护理部收到压疮报告后，由科护士长或压疮管理组成员及时下病房查看，并提出指导性意见。
7、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施，并将疗效及患者的转归反馈给护理部，及时、认真地填写压疮（伤口）护理单。
8、因压疮评估及防护措施未落实发生院内压疮者，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩，并且科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。
压疮风险评估表最新版
. 科室：床号：姓名：性别：年龄：
住院号：入院/转入时间：诊断：
注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；
2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；
3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；
4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。
措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；
4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；
5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；
6、皮肤清洁干燥；
7、有效管理大小便失禁；
8、悬挂警示标识；
9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。
精选范本。
压疮风险评估表
压疮风险评估表科室：床号：姓名：年龄：住院号：诊断：院外带入□是□否Braden量表项目评分1分2分3分4分感觉□完全丧失□严重丧失□轻度丧失□未受损伤潮湿度□持久潮湿□经常潮湿□偶有潮湿□很少潮湿活动能力□卧床□轮椅□偶有行走□经常活动控制力□完全不自主□严重受限□轻度受限□未受限营养状况□非常缺乏□营养差□营养稍差□营养丰富摩擦力和剪切力□有问题□有潜在问题□无明显问题总评分：分护理措施□a每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位□b鼓励患者适当活动□c协助患者变换体位，定时翻身□d移动患者时要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保护膜□e应用气垫床，在空隙处垫软枕等□f保持患者皮肤清洁，床铺平整无褶皱，无渣屑□g干性皮肤使用润肤霜□h受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物□i使用纸尿片或纸尿裤□j改善机体营养状况□k指导患者或家属预防压疮的知识或技能□m其他（选择其他后，再填写备注）责任护士签字：护士长签字：范县人民医院压疮风险评估结果判断表Braden记分结果判断：评估轻度危险：15分-18分评估中度危险：13分-14分评估高度危险：10分-12分评估极度危险：小于9分评估要求：1、评分在15-18（轻度危险者）每两周评估一次；评分在13-14分（中度危险者）每周评估一次；评分在10-12分（高度危险者）每3天评估一次；评分小于9分（极度危险者）要求每天评估一次，病情变化者随时评估。
2、病情稳定需长期护理的患者入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化者随时评估。
感觉：1、完全丧失：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反应，几乎全身体表无法感觉疼痛。
2、严重丧失：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，一半体表无法感觉疼痛，或有无意识的动作。
3、轻度丧失：能反应语言指令，但无法说出不适或需要翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。
4、未受损伤：可完全反应语言系统，不影响患者的表达或不适。
潮湿度：1、持久潮湿：皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内。
压疮风险评估
皮肤压疮风险评估表
科室
姓名性别年龄病历号诊断
身高体重
一、病人状态
□意识不清□瘫痪□癌症晚期□长期卧床□营养不良□老年人(＞65岁) □其他____________
二、评估项目
评分结果分
责任护士护士长评估时间
注：轻度危险：15—18分
中度危险：13—14分
高度危险: 10—12分
极度危险：＜9分。
难免。
轻度危险：每周评估一次，中高度危险：2—3天评估一次，极度危险;每天评估一次，病情变化随时评估。
当评分达到18分时就应警示，按着危险程度，积极采取措施。
压疮危险评估量表细化内容
知觉感受：对压力相关的不适做有意义反应的能力潮湿：皮肤暴露在潮湿环境中的程度
活动：身体活动的程度
移动：改变或控制体位的能力
营养：进食型态
摩擦力和剪切力。
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科室：床号: 姓名: 性别: 年龄: 住院号：入院/转入时间：诊断:
注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；
2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险w 9;
3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；
4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。
措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；
4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；
5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；6皮肤清洁干燥；7、有效管理大小便失禁；&悬挂警示标识；9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。