农村医疗合作保险与商业保险22页.pptx

河南城镇居民、新农合报销状
• 城镇居民医保（各地市有差异）
• 200以上 60％报销（一级医院） • 400以上 50％报销（二级医院） • 600以上 40％报销（三级医院） • 一年内最高报销25000元
以再生障碍性贫血为例， 某人用掉医药费总计15万元，报销公式： （150000-600《起付线》-自费药）*40%，如 果自费药为零， 至少个人承担65000元，如果 自费药高，个人承担的更高。
• 如果先到合作医疗经办机构报销，在医院垫付制 的情况下，病人从医疗机构先获得合作医疗补偿， 然后，持医疗机构提供的费用发票，到保险公司 申请第二次补偿。在非垫付制的情况下，病人持 医疗机构费用发票，先到合作医疗经办机构申请 报销。报结后，合作医疗经办机构留存发票复印 件，原件交病人用于申请商业保险的相应报销。
案例分析
•
这是一件新型农村合作医疗医药费报销与
商业医疗保险理赔之间发生矛盾的具体事例：
高台县农民杨树平参加新农合后又购买了医疗
保险，因病住院治疗花医药费1474元，新农合
按照规定比例报销了549元，商业保险公司在
理赔时扣除新农合已报销数额后只理赔了438
元。据购买商业医疗保险申请理赔的农民反映，
这种现象在全县已经比较普遍，他们对扣除新
问：如果参加了商业医疗保险或人寿保险， 理赔时只有一张发票怎么办？
•
答：本着最大限度地方便报销、保护参合农民 利益的原则，参合农民可自主选择报销方式。如 果先到商业保险公司报销，可以将原始发票交商 业保险公司留存。报结后，商业保险公司在发票 复印件上加盖印章，然后，凭此复印件到当地合 作医疗经办机构申请相应补偿；
Байду номын сангаас
• 村民张某因胆结石手术在绵阳市中心医院住院，共用医 疗费用5300元，其中自费部份800元。
• 只购买新农合保险，无其他商业保险的报销情况如下： • （5300-800-400）×40%=1640元
• 既购买了新农合保险，又购买了我公司的住院费用补偿 医疗（假定报销率为80%），其报销情况如下：
不予补助的范围和内容
• • （一）交通事故、医疗事故、意外人身伤害、工伤
事故等依法由第三方或有关单位负责的（自然灾害 除外）。 • （二）因犯罪，打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自 伤自残，蓄意违章、违反法律、法规规定的其他情 形等所发生的医药费用。 • （三）住院、门诊治疗使用保健、营养药品产生的 费用。 • （四）非医学需要美容整形产生的医疗费用。 •
×65%=84.5元
• 客户的感觉是：商业保险是要划算得多。
客户有了新农合还要买商保的理由
• 例：张某今年30岁，为自己购买人寿终身保险6份， 年交保费2190元。同时为自己投保新农合保险。1年后， 张某不幸检查出患了直肠癌，必须进行手术和放化疗治 疗。预计费用10万元。张某家中所有积蓄只有4万元， 尚有6万元的费用不知从何筹集。张某首先想到了新农 合保险，但它最高只能赔付30000元，而且采用报销制 度，所有的医疗费用必须由自己先垫付。正在一家人一 筹莫展时，张某猛然想起自己还有6份终身保险，此险 种采用定额给付的方式，申请理赔时不需要药发票，只 需将患重大疾病的体检报告交给公司便可。于是马上联 系业务员，很快业务员帮其办理好理赔，及时的将6万 元大病赔款送到他的手中，这笔钱就真正成为他的救命 钱。最重要的是以后所有保险费就不用再交了，而且到 张某最后见上帝时还能给自己的家人留下30000元。
• 商业保险报销：（5300-800） ×80%=3600元 • 新农合保险报销：（5300-3600-400-800） ×40%=200
元
• 合计报销：3600+200=3800元 • 所以买了新农合也有必要购买商业保险。
住院报销办法
• 住院报销办法 • 参合农民发生的住院医药费用，先由参合
农民垫支。出院时，参合农民凭《合作医 疗证》、有效身份证明（身份证或户口 薄）、住院发票、费用清单、病情证明、 入（出）院证明等相关证明材料直接到就 诊的定点医疗机构内设合作医疗经办机构 进行审核报销
新农合与商业保险
新农合的政策各省市有差异，本资料仅供参考
门诊费用的报销标准
1、 报销比例： 街道定点医院：普通门诊费用补偿10%， 慢性病门诊费用补偿15%。 同时，实行中医药分开核算制。中医药部 分，符合合作医疗诊疗服务项目范围、基 本药口目录的，定点街道医院均按普通门 诊纲用20%、慢性病门诊费用25%进行报销。
• 如果先在新农合理赔，则理赔结果是： • 新农合保险赔付（950-50-50）×65%=552.5元 • 保险公司赔付(950-50-552.5) ×80%=278元 • 客户的感觉是:用10元钱购买的新农合保险比每
年交几百元的商业保险还赔得多，觉得买保险没 意思。
• 如果先在保险公司理赔，则理赔结果是： • 保险公司赔付(950-50)×80%=720元 • 新农合保险赔付（950-720-50-50）
自费药：一般来说治病必需的用药为统筹药品,辅助治疗 的药品算为自费药品.营养药也是自费
新农合
80元以上65％报销（乡镇医院） 300元以上60％报销（县级医院） 800元以上35％报销（市级医院） 区外就诊1500元以上30％ 一年内多次住院报销3万元
以再生障碍性贫血为例，
某人用掉医药费总计15万元，报销公式： （150000-800《起付线》-自费药）*30%， 如果自费药为零， 至少个人承担75000元， 如果自费药高，个人承担的更高。
农合报销数额再理赔的商业保险百思不得其解，
认为商业医疗保险应按照规定的标准进行理赔。
理赔建议
• 购买住院费用补偿医疗保险的客户， 特别是在卫生院治疗、总的医疗费用 不是很高的客户，请先在保险公司理 赔，再到新农合保险理赔。
• 例：张某因重感冒在高新三医院住院治疗，共 支付医疗费用950元，其中自费部份50元。
• 2、封顶线： • （1）单次封顶线：街道医院25元。 • （2）纯中药门诊处方：街道医院30元。 • （3）全年累计报销封顶：普通门诊不超过8次
/人；慢性病门诊全年累计不超过3000元，慢 性病患者个人的年度住院、门诊累计合作医疗 报销费用总和不得超过25000元。
• 累计补偿的封顶线为每人每年25000元，连续 两年以上参合农民的封顶线为每人每年30000 元（以出院结算时间为准）。