电子病历基本规范制度模板
出院记录电子病历规范
出院记录电子病历规范篇一：电子病历书写规范电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。
一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设臵：⑴ 页边距：上：3cm 下：2.5 cm左：1.5cm 右：1.5 cm⑵ 装订位臵：左装订线：1cm⑶ 页眉：1.5 cm 页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。
标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。
眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。
首行缩进2。
页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。
(2) 主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
(3) 现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。
在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。
(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。
急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。
如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
曾否预防接种：其种类及最近一次接种的日期。
按系统询问有关疾病：包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统及运动系统，有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。
电子病历管理制度及电子病历基本规范
电子病历管理制度及电子病历基本规范随着信息技术的不断发展和应用，电子病历已经逐渐取代了传统的纸质病历成为医疗行业的常见工具。
电子病历的使用不仅提高了医疗服务的效率和质量，还有助于病例管理和医务人员的协同工作。
为了确保电子病历的正常运作和安全性，建立一套规范的管理制度是必要且重要的。
一、电子病历管理制度1. 管理机构及责任（1）每个医疗机构应该设立专门的电子病历管理部门或负责人，负责电子病历的日常管理和维护工作；（2）电子病历管理部门应与医院信息化部门、医务部门等进行密切合作，形成有效的协作机制；（3）电子病历管理部门负责制订和修订电子病历管理制度，并组织实施。
2. 电子病历访问权限管理（1）医疗机构应该建立完善的电子病历访问权限管理制度，确保病历的访问仅限于授权人员；（2）医务人员可以根据其角色和职责分配相应的访问权限；（3）医疗机构应定期审核和更新访问权限，及时撤销已离职人员的权限。
3. 电子病历安全保密（1）医疗机构应采取有效措施保障电子病历的安全和保密性；（2）对于重要病历信息，应该加密存储和传输；（3）医务人员应严守医疗机构制定的电子病历的保密制度，不得擅自复制、传播或泄露病历信息。
4. 电子病历备份和恢复（1）医疗机构应制定备份和恢复计划，确保电子病历数据的完整性和可靠性；（2）定期进行病历数据备份，并将备份数据存储在安全的地方；（3）遇到病历数据丢失或损坏的情况，能够及时恢复数据。
二、电子病历基本规范1. 病例信息完整性（1）每个电子病历应包含基本的患者信息，如姓名、性别、年龄等；（2）病例记录应详细而准确，包括主诉、现病史、既往史、家族史、诊断结果、治疗方案等。
2. 核实和签名（1）医生在录入诊断和治疗信息后应核实其准确性和完整性，并进行签名确认；（2）医生在电子病历中的签名应符合医院制定的规定，以确保签名的真实性和可追溯性。
3. 时间戳和版本控制（1）电子病历中的每个操作和修改都应该记录下来，并标注时间戳；（2）对于重要的病例信息修改，应设置版本控制，保留历史版本。
电子病历管理制度模板
一、总则第一条为规范本医疗机构电子病历的使用与管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》等相关法律法规，特制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构内所有科室、部门、医护人员、医学学员、患者及来访者。
第三条本制度遵循以下原则：1. 合法、合规、安全、保密；2. 客观、真实、准确、完整；3. 及时、高效、便捷；4. 责任到人，奖惩分明。
二、电子病历的定义与分类第四条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料。
第五条电子病历分为以下几类：1. 住院病历；2. 门（急）诊病历；3. 病历首页；4. 病历正文；5. 辅助检查资料；6. 护理记录。
三、电子病历的建立与管理第六条电子病历的建立应当遵循以下规定：1. 医务人员在医疗活动过程中，应及时、准确、完整地记录患者的病情、诊疗过程、检查结果等信息；2. 电子病历的建立应当符合国家、行业和本医疗机构的规范要求；3. 电子病历的建立应当确保病历内容的客观性、真实性、准确性和完整性。
第七条电子病历的管理应当遵循以下规定：1. 电子病历的存储、使用、修改、传输等环节，应确保信息安全；2. 电子病历的修改应当由原记录人进行，修改原因、时间、内容等信息应予以记录；3. 电子病历的归档、备份、销毁等环节，应严格按照国家、行业和本医疗机构的规范要求执行。
四、电子病历的使用与查阅第八条电子病历的使用应当遵循以下规定：1. 医务人员在使用电子病历时，应确保病历内容的真实性、准确性和完整性；2. 医务人员在查阅电子病历时，应遵循保密原则，未经患者同意，不得泄露病历内容；3. 医务人员在查阅电子病历时，应确保病历信息的准确性，如有疑问，应及时核实。
第九条电子病历的查阅应当遵循以下规定：1. 患者及其法定代理人有权查阅本人电子病历；2. 医务人员应按照患者的要求，提供相应的电子病历信息；3. 医务人员在提供电子病历信息时，应确保病历内容的真实性、准确性和完整性。
电子病历基本规范版
电子病历基本规范版HUA system office room【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条XXX和XXX负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有特地的手艺撑持部门和人员，负责电子病历相关信息体系扶植、运行和保护等工作；具有特地的办理部门和人员，负责电子病历的业务羁系等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法令、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的前提。
第七条《医疗机构病历办理规定（2013年版》、《病历书写根本规范》、《中医病历书写根本规范》适用于电子病历办理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效同享。
病历和电子病历管理制度
病历和电子病历管理制度第一章总则第一条为确保医院病历和电子病历的准确、完整及时、安全管理，维护患者合法权益，规范医疗服务流程，订立本规章制度。
第二条医院病历包含纸质病历和电子病历两种形式，纸质病历为原始记录，电子病历为数字化转换的病历信息。
第三条医院病历和电子病历管理工作应遵从保密原则、信息共享原则、数据备份原则、权限掌控原则。
第四条医院病历和电子病历的管理责任由医院行政部门和相关医务人员共同承当，各个医疗科室应配备专职病历管理人员。
第二章病历管理流程第五条患者就诊时，医务人员应自动供应纸质病历和电子病历记录的选择，征得患者同意后进行数据手记。
第六条数据手记应包含患者基本信息、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等。
医务人员应娴熟操作电子病历系统，确保准确记录信息。
第七条医务人员完成病历记录后，应及时整理、归档和签名，并将纸质病历存放于指定的保管柜中，电子病历应保管至服务器，确保数据安全。
第八条纸质病历和电子病历应依照患者就诊日期次序编号，并记录在病历管理系统中，建立完整的患者档案。
第九条患者出院后，医务人员应对病历进行归档整理，保管期限依照法律法规和医院规定执行。
第十条医务人员不得私自修改、伪造或窜改病历内容，如需修改，应经过合法授权并在病历修改记录中注明。
第三章电子病历管理第十一条医院应建立完善的电子病历管理系统，包含数据录入、权限掌控、审查、查询、备份和灾备恢复等功能。
第十二条医务人员需经过特地培训，娴熟掌握电子病历系统的操作方法，确保信息录入的准确性和完整性。
第十三条医院电子病历管理系统应具备权限掌控功能，不同角色的医务人员应有不同的系统访问权限，保障病历信息的安全性。
第十四条电子病历系统应定期进行数据备份，并将备份数据存放在安全的地方，以防数据丢失或损毁。
第十五条电子病历的查询和审查应依照权限和工作需要进行，记录查询和审查内容，并定期进行日志审计。
第四章病历共享和转诊流转第十六条医院应依法履行患者个人信息保护义务，确保病历信息的保密性和合法使用。
电子病历基本规范版完整版
电子病历基本规范版 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
电子病历使用相关制度
电子病历使用相关制度一、前言为加强医疗机构电子病历的管理，确保医疗质量和安全，提高医疗服务效率，根据《中华人民共和国病历管理规定》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
本制度对电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细规定，以规范医务人员行为，保障患者权益。
二、病历保存管理1. 医院应采取有效措施，确保电子病历数据的真实性、完整性、可靠性和安全性。
2. 电子病历的保存应遵循以下原则：（1）采用可靠的存储设备和技术，确保数据长期保存。
（2）建立完善的备份制度，定期对电子病历进行备份，防止数据丢失。
（3）对重要电子病历数据进行加密处理，确保数据安全。
3. 医院应设立专门部门或人员负责电子病历的保存管理，确保电子病历的保存符合以下要求：（1）保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于十五年。
（2）保存过程中，应保证电子病历的原始性、完整性和可读性。
（3）对已满保存期限的电子病历，应按照相关规定进行审查、鉴定，确需销毁的，应报请医院领导审批，并做好销毁记录。
4. 医院应建立健全电子病历保存管理制度，包括：（1）电子病历保存的操作规程。
（2）电子病历备份和恢复的操作规程。
（3）电子病历保存设备的使用和维护规程。
（4）电子病历保存环境的监测和管理规程。
（5）电子病历安全事件的应急预案。
5. 医院应定期对电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保电子病历的保存安全。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历内容应清晰、易于理解，不得使用模糊不清的词语。
（3）病历书写应采用规范的医学专业术语，避免使用缩写、简写或非规范用语。
（4）病历书写应遵循医疗法规、诊疗规范和医疗机构的内部规定。
2. 病历书写规范（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱等内容。
门诊电子病历书写基本规范
门诊电子病历书写基本规范1. 1. 总则1. 1. 1. 为规范门诊电子病历书写，确保病历的准确性和完整性，特制定本规范。
1. 1.2. 本规范适用于各级各类医疗机构门诊部（室）及承担门诊诊疗任务的科室。
1. 1. 3. 门诊电子病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
1. 2. 术语和定义1. 2. 1. 门诊电子病历：指门诊患者在医疗机构就诊过程中，医务人员通过计算机信息系统记录、管理的病历资料。
1. 2. 2. 门诊病历首页：指记录患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容的病历页面。
1. 2. 3. 门诊病历记录：指记录患者就诊过程中，医务人员对患者病情、诊疗过程、医嘱等信息的病历内容。
1. 2. 4. 门诊病历归档：指将门诊病历按照规定进行整理、分类、编号、存档的过程。
1. 3. 门诊病历书写的基本要求1. 3. 1. 门诊病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整、清晰，不得涂改。
1. 3.2. 门诊病历书写应遵循病历书写的先后顺序，不得随意颠倒。
1. 3. 3. 门诊病历书写应保证病历内容的完整性，不得遗漏重要信息。
1. 3. 4. 门诊病历书写应确保病历内容的准确性，不得编造、篡改病历信息。
1. 3. 5. 门诊病历书写应遵循医疗保密原则，不得泄露患者隐私。
1. 4. 门诊病历书写的具体要求1. 4. 1. 门诊病历首页应包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容。
1. 4.2. 门诊病历记录应包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。
1. 4. 3. 门诊病历归档应按照规定进行整理、分类、编号、存档，确保病历资料的完整性和可追溯性。
1. 5. 门诊病历书写的培训与考核1. 5. 1. 医疗机构应定期组织门诊病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
1. 5.2. 医疗机构应建立门诊病历书写考核制度，对医务人员的病历书写进行定期考核，确保病历书写的规范性和准确性。
电子病历管理制度
电子病历管理制度为规范我院电子病历（含中医电子病历，下同）的应用，保障医疗质量和安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。
一、电子病历的要求（一）规范唯一患者身份标识规范电子病历唯一患者身份标识（身份证号码），以确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。
（二）电子病历的内容门（急）诊病历书写内容包括病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录（包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。
（三）身份识别和操作痕迹的可追溯性对每位临床医生、护士、病历质量监管人员以及信息技术人员进行身份识别，对历次操作均保存痕迹，标记操作内容、操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。
（四）设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员（包括未取得执业资格的规范化培训学员）记录的病历，应当由本院具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
同时设置电子病历的归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，按规定时限将电子病历转为归档状态。
电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医务部批准后进行修改并保留修改痕迹。
医学电子病历管理制度
医学电子病历管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医学电子病历的管理，提高医疗服务质量，保护病患隐私和信息安全，依据相关法律法规和医疗行业规范，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室、医生及其他相关工作人员在医学电子病历管理中的行为准则。
第三条定义•医学电子病历：医院对每位患者进行医疗服务过程中所产生的电子化的医疗记录。
•医学电子病历管理：指医院对医学电子病历的整体管理和保管的一系列活动。
第二章电子病历的创建和手记第四条电子病历的创建1.医生应在每次与病患的就诊过程中，通过医院规定的电子病历系统创建电子病历。
2.电子病历应认真记录患者的个人基本信息、病史、诊断、治疗计划、医嘱等内容。
3.电子病历应及时更新，确保信息的准确性和完整性。
第五条电子病历的手记1.医院应供应必需的设备和工具，确保医生能够方便、准确地手记电子病历。
2.电子病历手记过程中应注意保护病患隐私，确保患者信息不被泄露。
第三章电子病历的存储和保管第六条存储设备及网络安全1.医院应配置特地的服务器和存储设备，对电子病历进行安全存储。
2.存储设备应定期备份，确保数据的可靠性和完整性。
3.存储设备和网络应采用安全的加密技术，防止未经授权的访问和窜改。
第七条电子病历的保密与权限掌控1.医院应建立健全的权限管理制度，实行不同级别的权限掌控。
2.不同科室和医生应只能访问与其工作职责相关的电子病历信息。
3.医生离职或调离科室时，应及时撤销其对电子病历的访问权限。
第八条电子病历的备份和恢复1.医院应定期对电子病历进行备份，并将备份数据存储在安全可靠的地方。
2.在电子病历系统显现故障或数据丢失时，应及时进行恢复，确保数据的完整性和可用性。
第四章电子病历的使用与管理第九条电子病历的使用权限1.医院应对使用电子病历的人员进行培训，确保其具备使用电子病历的必需知识和技能。
2.使用电子病历的人员需持有相应的资质和许可证，并按规定使用。
第十条电子病历的查询和打印1.医生和其他相关工作人员可依据需要查询和打印电子病历。
医生电子病历管理制度
医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。
本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。
三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。
（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。
（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。
2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。
（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。
（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。
3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。
（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。
（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。
4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。
（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。
医院电子病历管理制度
医院电子病历管理制度第一篇一、总则1. 为了规范医院电子病历的管理，确保病历信息的真实、完整、安全，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本制度。
2. 本制度适用于医院内所有涉及电子病历生成、存储、传输、使用、修改和销毁的部门和人员。
二、电子病历的生成1. 电子病历应由医生根据患者病情和治疗过程，按照相关规定和规范进行生成。
2. 电子病历应包括患者的基本信息、诊断信息、治疗方案、医嘱信息、检查报告、护理记录等内容。
3. 电子病历的生成应遵循真实、准确、完整、及时的原则。
三、电子病历的存储1. 医院应建立电子病历存储系统，确保电子病历的安全存储和长期保存。
2. 电子病历存储系统应具备数据备份、恢复、迁移等功能，以防止数据丢失和损坏。
3. 电子病历存储系统应定期进行维护和升级，以确保系统的稳定性和安全性。
四、电子病历的传输1. 医院应建立电子病历传输系统，确保电子病历在各科室之间的安全传输和共享。
2. 电子病历传输系统应具备数据加密、访问控制等功能，以保障数据的安全性和隐私性。
3. 医生在查阅和使用电子病历时，应遵守相关规定和规范，不得随意修改或删除电子病历信息。
五、电子病历的使用1. 医院应建立电子病历使用规范，明确各部门和人员在电子病历使用中的职责和权限。
2. 医生在使用电子病历时，应遵守相关规定和规范，确保电子病历信息的准确性和完整性。
3. 患者及其家属在使用电子病历时，应遵守相关规定和规范，不得随意修改或删除电子病历信息。
六、电子病历的修改和销毁1. 医生在需要修改电子病历时，应按照相关规定和规范进行操作，并保留修改记录。
2. 医院应定期对电子病历进行审核和销毁，以防止信息泄露和数据损坏。
3. 在销毁电子病历时，应采取安全措施，确保数据彻底删除并无法恢复。
七、附则1. 本制度自发布之日起执行。
如有未尽事宜，由医院负责解释和修订。
2. 本制度与国家相关法律法规和政策相抵触的，以国家法律法规和政策为准。
医院电子(打印)病历书写管理制度
电子（打印）病历书写管理制度
根据卫生部《电子病历规范》，结合我院实际，制定本制度。
一、根据《电子病历规范》要求给予医师相应级别书写及审核权限。
二、计算机打印病历的书写，符合卫生部《病历书写基本规范》。
并按相关要求，进行病历管理和质量监控。
三、电子病历修改时，必须保留原病历版式和内容，系统留痕；在病历文本中，显示标记元素和所修改的内容及准确时间。
归档后的电子病历，禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。
四、电子病历采取由信息科设定的统一格式任何科室和个人不得擅自更改。
五、电子病历系统设有严格的复制管理功能。
同一患者的相同信息可以复制，且复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
禁止使用模版无原则拷贝复制病历记录。
六、电子病历打印归档后，原则上不允许借出。
如需借出的由科主任签名按医院相关规定借出，并于三天内归还。
七、各种知情同意书打印后，由患者或家属签名。
但必须有医生手写签名；发生医疗纠纷时，病案管理人员将打印的电子病历在医务科和电子病历持有人在场的情况下封存。
八、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责。
信息科负责数据形式的电子病历编护，病案室负责纸质电子病历的保管。
电子病历管理制度模板
电子病历管理制度模板第一部分：总则第一条：为了更好的规范和管理医疗机构的电子病历工作，提高医疗质量和服务水平，制定本制度。
第二条：本制度适用于所有医疗机构的电子病历管理工作。
第三条：电子病历是医疗机构提供医疗服务的法律证明文件，必须按照法律法规和规范要求进行管理和保存。
第二部分：管理机构和管理人员第四条：医疗机构应当设立电子病历管理部门，负责电子病历的管理和维护工作。
第五条：电子病历管理部门的主要职责包括：病历信息的采集、录入、整理、审核和保密等工作。
第六条：电子病历管理部门应当配备专业化的管理人员，具备医疗信息管理和电子病历技术的相关知识和经验。
第七条：电子病历管理部门应当建立健全的管理制度和工作流程，确保电子病历的安全、完整和准确性。
第三部分：病历数据的采集和录入第八条：医疗机构应当指定专门人员负责电子病历数据的采集和录入工作，确保病历信息的完整和准确性。
第九条：医疗机构应当加强对医疗记录质量的监督和评估，及时发现和纠正病历录入错误和不规范行为。
第十条：医疗机构应当建立病历数据采集和录入的标准化规范和操作流程，确保病历信息的统一和规范。
第四部分：病历数据的整理和归档第十一条：医疗机构应当及时对已录入的病历数据进行整理和归档，建立健全的电子病历档案管理制度。
第十二条：医疗机构应当加强对病历数据的保密和安全管理，建立病历访问和使用的权限管理制度，确保病历信息的保密性和安全性。
第十三条：医疗机构应当建立定期备份和存档机制，确保电子病历数据的完整性和稳定性。
第五部分：病历数据的查询和利用第十四条：医疗机构应当为医务人员提供便捷的病历查询和利用工具，提高医疗服务效率和质量。
第十五条：医疗机构应当加强对病历数据的利用管理，禁止私自查阅和篡改病历信息，保护患者的隐私权和信息安全。
第十六条：医疗机构应当建立健全的病历数据分析和利用机制，促进医疗信息共享和医学研究。
第六部分：违规处理和责任追究第十七条：医疗机构应当建立明确的违规处理和责任追究制度，对违反本制度的行为给予严厉惩处。
电子病历管理制度模板
电子病历管理制度模板一、总则1.1 为规范电子病历的管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国电子签名法》等相关法律法规，制定本制度。
1.2 本制度适用于我国各级各类医疗机构电子病历的建立、使用、存储、传输、质控、安全防护等管理工作。
二、电子病历的建立与记录2.1 医疗机构应当建立健全电子病历管理制度，明确电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全防护等环节的职责和权限。
2.2 医疗机构应当保障电子病历系统的正常运行，确保医疗活动的全过程得到准确、及时、完整的记录。
2.3 医务人员应当遵循医疗规范，客观、真实、准确、规范地记录病历，确保病历内容与医疗活动相符。
2.4 医疗机构应当对医务人员进行电子病历记录培训，提高电子病历记录的质量和效率。
三、电子病历的修改与使用3.1 电子病历的修改应当遵循客观、真实、准确、及时的原则，不得随意修改病历，确需修改的，应当说明理由，并由两名以上具有相应资质的医务人员进行审核。
3.2 医疗机构应当建立电子病历使用制度，明确电子病历的使用范围、权限、时间等要求，防止非法使用电子病历。
3.3 医疗机构应当保障电子病历的信息安全，防止信息泄露、篡改、丢失等风险。
四、电子病历的存储与传输4.1 医疗机构应当建立电子病历存储制度，明确电子病历的存储方式、期限、备份等要求，确保电子病历的长期可读性和安全性。
4.2 医疗机构应当建立电子病历传输制度，明确电子病历的传输方式、时限、接收人员等要求，确保电子病历的及时、准确传输。
五、电子病历的质控与安全防护5.1 医疗机构应当建立电子病历质量控制制度，明确电子病历的质量控制标准、方法、责任人等要求，定期对电子病历进行质量检查和评估。
5.2 医疗机构应当建立电子病历安全防护制度，明确电子病历的安全防护措施、责任人等要求，确保电子病历系统的安全性。
六、法律责任与监督6.1 医疗机构、医务人员违反本制度的，由卫生行政部门依法给予处罚；造成严重后果的，依法承担民事责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
最新版电子病历基本规范
最新版电子病历基本规范1. 引言本文档旨在规范电子病历的创建、使用和管理，以提高医疗信息的准确性、可靠性和安全性。
本规范适用于所有医疗机构和医疗从业人员。
2. 电子病历的定义电子病历是指利用电子设备记录、存储和管理患者的健康信息的一种方式。
它包括但不限于患者个人信息、病史、诊断、治疗和医嘱等内容。
3. 电子病历的创建和录入- 医疗机构应使用正规的电子病历系统，确保系统的安全性和稳定性。
- 电子病历的创建和录入应由授权且具备专业资质的医疗从业人员完成。
- 电子病历的录入应遵循统一的数据格式和标准，确保数据的一致性和可读性。
4. 电子病历的内容要求- 电子病历应完整、准确地记录患者的健康信息，包括个人信息、病史、就诊记录、诊断结果、治疗方案和效果评估等内容。
- 电子病历应根据实际情况进行有效的分类和整理，方便医疗从业人员查阅和使用。
- 电子病历应具备版本控制和修改记录功能，保留历次修改痕迹，并确保数据的可追溯性和完整性。
5. 电子病历的安全和保密- 医疗机构应采取有效措施保护电子病历的安全和保密性，防止未授权的访问、修改或泄露。
- 电子病历应设有权限管理机制，确保只有授权的人员才能查看和修改相关内容。
- 医疗从业人员应严守职业道德和保密责任，不得私自泄露或篡改电子病历的内容。
6. 电子病历的存储和备份- 医疗机构应建立健全的电子病历存储和备份机制，确保数据的安全性和可靠性。
- 电子病历的存储和备份应遵循相关法律法规和技术标准，确保数据的防护、加密和可恢复性。
7. 电子病历的使用和共享- 电子病历的使用应遵守医疗伦理、法律法规和相关规范，确保合法、合理、安全和可靠。
- 电子病历的共享应遵循患者知情同意和隐私保护原则，确保数据不被非授权的机构或个人使用或获取。
8. 电子病历的维护和更新- 医疗机构应定期对电子病历系统进行维护和更新，确保系统的性能和功能不断提升。
- 电子病历的维护和更新应遵循现行的技术标准和最佳实践，确保数据的安全性和可靠性。
医院电子病历管理制度
第一章总则第一条为规范医院电子病历的使用和管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国电子签名法》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于医院全体医务人员、管理人员、医学学员、患者及来访者。
第三条本制度所称电子病历，是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗文书。
第二章电子病历的管理第四条电子病历的建立、存储、使用、修改、传输、打印、封存等环节，必须遵循以下原则：1. 合法、合规、规范；2. 客观、真实、准确、及时、完整；3. 保密、安全、可靠。
第五条电子病历的建立应当符合以下要求：1. 电子病历的格式、内容和时限应符合国家相关规定；2. 电子病历的建立应当及时、完整，确保病历信息的连续性；3. 电子病历的建立应当经过医务人员审核、签名确认。
第六条电子病历的存储应当符合以下要求：1. 电子病历的存储应当采用安全可靠的数据存储设备；2. 电子病历的存储应当定期备份，确保数据安全；3. 电子病历的存储应当符合国家信息安全等级保护要求。
第七条电子病历的使用应当符合以下要求：1. 医务人员应当熟练掌握电子病历的使用方法；2. 医务人员在查阅、修改电子病历时，应当遵守保密原则；3. 医务人员在查阅、修改电子病历时，应当保证病历信息的准确性。
第八条电子病历的修改应当符合以下要求：1. 修改电子病历应当有明确理由，经上级医师或主治医师批准；2. 修改电子病历应当详细记录修改内容、修改原因及修改时间；3. 修改电子病历应当及时通知相关人员。
第九条电子病历的传输应当符合以下要求：1. 电子病历的传输应当采用安全可靠的网络传输方式；2. 电子病历的传输应当保证传输过程中的数据安全；3. 电子病历的传输应当符合国家信息安全等级保护要求。
第十条电子病历的打印应当符合以下要求：1. 打印电子病历应当使用指定的打印设备；2. 打印的电子病历应当清晰、完整；3. 打印的电子病历应当由医务人员签名确认。
电子病历规章制度试运行
电子病历规章制度试运行第一章总则第一条为了规范和管理医院电子病历的使用，提高医疗服务的效率和质量，特制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院所有临床科室的医生、护士和其他相关人员。
第三条医院电子病历的管理遵循医疗保密原则，保护患者隐私和医疗信息安全。
第四条各临床科室必须配备电子病历管理系统，确保电子病历的准确性和完整性。
第五条医院将组织相关培训，确保医务人员熟练掌握电子病历系统操作技能。
第六条医院将建立电子病历巡查制度，定期检查电子病历质量，发现问题及时整改。
第二章电子病历的录入和管理第七条医院要求医生在为患者诊疗过程中，记录详细的病史、体检、实验室检查、诊断和治疗过程等信息。
第八条医生在录入电子病历时，需遵循医疗相关规范，保证信息的真实性和准确性。
第九条医生在录入电子病历时，应当认真填写患者基本信息、病历摘要和诊疗计划等内容。
第十条护士在电子病历系统中，记录患者的生命体征、用药情况、危险因素等信息。
第十一条医院将建立电子病历查阅权限分级制度，确保医疗信息安全第三章电子病历的使用和保存第十二条医生在使用电子病历系统时，应当注意保护个人账号和密码安全，防止信息泄露。
第十三条医生在使用电子病历系统时，应当定期备份数据，确保病历信息不会丢失。
第十四条医院将建立电子病历的保存期限制度，根据法律规定，保留病历信息。
第十五条医院将建立电子病历的归档管理制度，确保病历信息的长期保存和可查阅性。
第四章电子病历的安全保护第十六条医院将建立电子病历安全管理制度，确保患者信息的安全和保密。
第十七条医院将建立电子病历系统的防火墙和数据加密技术，防止信息被非法篡改和窃取。
第十八条医院将加强电子病历系统的定期安全检查和漏洞修复，确保系统的稳定和安全性。
第十九条医院将建立电子病历信息泄露事件处置制度，发现问题及时处理和报告相关部门。
第五章试运行和监督检查第二十条医院将组织电子病历规章制度的试运行，不断完善和改进电子病历管理工作。
医院电子病历保护制度范本
医院电子病历保护制度第一章总则第一条为了加强医院电子病历管理，保障医疗质量和医疗安全，保护患者隐私权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《医疗机构电子病历基本规范》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医院电子病历的建立、使用、维护和管理。
第三条医院电子病历保护工作应当遵循合法、合规、科学、安全的原则。
第四条医院应当明确电子病历保护的责任人和相关部门的职责，建立健全电子病历保护制度和管理体系。
第二章电子病历的建立与使用第五条医院应当建立健全电子病历创建、修改、删除、查阅、复制、打印、归档等操作规程，确保电子病历的真实性、准确性和完整性。
第六条医院应当为医务人员提供必要的电子病历培训，确保医务人员熟悉电子病历的操作规程和法律法规。
第七条医务人员在创建、修改、删除电子病历时，应当遵循医疗规范和操作规程，确保电子病历的真实性、准确性和完整性。
第八条医院应当建立健全电子病历的查阅、复制、打印、归档等操作规程，确保电子病历的使用安全。
第九条患者或者其代理人享有查阅、复制本人电子病历的权利。
医院应当为患者或者其代理人提供便捷的服务。
第十条医院应当建立健全电子病历的权限管理机制，明确不同角色的权限，防止未授权访问、修改、删除电子病历。
第三章电子病历的维护与保管第十一条医院应当建立健全电子病历的维护和保管制度，确保电子病历系统的正常运行和数据安全。
第十二条医院应当定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统的安全性和稳定性。
第十三条医院应当建立健全电子病历的备份制度，定期进行数据备份，确保数据的安全和可恢复性。
第十四条医院应当建立健全电子病历的安全防护措施，防止计算机病毒、黑客攻击等对电子病历系统的侵害。
第十五条医院应当对医务人员进行电子病历安全防护培训，提高医务人员的信息安全意识和技能。
第四章电子病历的共享与交换第十六条医院应当建立健全电子病历的共享与交换制度，确保电子病历信息在医疗机构之间的安全、合法、合规使用。
附一医院电子病历书写基本规范样本
工作行为规范系列附一医院电子病历书写基本规范（标准、完整、实用、可修改）编号：FS-QG-24647附一医院电子病历书写基本规范Attached to a hospital hospital electronic medical record writingbasic specifications说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。
第一医院电子病历书写基本规范一、病历首页:(一)、楣栏:均不得空项。
1、年龄:写明实际年龄，成人以“周岁”、一岁以内以“月”、一月以内以“天”计单位。
不能写“成”或“儿”不能只写数字不写单位。
2、民族:写明患者民族成份，对电脑默认内容“汉”，根据情况看是否需要修改。
3、婚姻:应写未婚、已婚、离婚、再婚、已婚丧偶。
4、职业:应写明具体职业工种，如:医生、教师、农民、煤矿工人等，不能笼统的填写成工人或其他职业，小儿可写“无”或“学生”，所以对电脑默认的内容“其他职业”要进行修改。
5、工作单位及地址:指就诊时患者的工作单位和地址，无工作单位者，应填写“无”，不能画“/”不能空项，不能填写“地址不详”，无法采集的应标明原因。
6、户口地址:按户口所在地填写，应确实可靠，按:“××市(县)、××镇(办事处)、××行政村(居委会)、××自然村(××街道××号)”的格式完整填写，不能笼统写成如“火车站”“赵桥”“人民南路”等不确切地址，不能画“/”，不能写“不详”，如无法采集应标明原因。
7、出生地:应写明省、市(县)别，例如“皖、z”，不能简写成“亳”“涡”等。
8、各项内容应规范填写，不能用“同上”代替相同内容。
9、电话号码、身份证号码，应如实填写，如无电话号码、无身份证号码或无法采集，应写“无”或“无法采集”。
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电子病历基本规范
制度
电子病历基本规范
( 试行)
第一章总则
第一条为规范医疗机构电子病历管理, 保证医患双方合法权益, 根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规, 制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗
机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病
历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档, 不属于本规范所
称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要, 遵循医疗工作流程, 保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求
第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语, 要求表述准确, 语句通顺, 标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症
状、体征、疾病名称等能够使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字, 记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门( 急) 诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行, 使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容, 不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段, 并设置有相应权限; 操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后, 系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时, 电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库( 包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等) , 授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。
同
一患者的相同信息能够复制, 复制内容必须校对, 不同患者的信息不得复制。
第十三条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制
度与标准。
严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十四条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持, 包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质
量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计,
利用系统优势建立医疗质量考核体系, 提高工作效率, 保证医疗质量, 规范诊疗行为, 提高医院管理水平。
第三章实施电子病历基本条件
第十五条医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件:
( 一) 具有专门的管理部门和人员, 负责电子病历系统的建设、运行和维护。
( 二) 具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施, 确保电子病历系统的安全、稳定运行。
( 三) 建立、健全电子病历使用的相关制度和规程, 包括人员操作、系统维护和变更的管理规程, 出现系统故障时的应急预案等。
第十六条医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求:
( 一) 具备保障电子病历数据安全的制度和措施, 有数据备份机制, 有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。
应当能够落实系统出现故障时的应急预案, 确保电子病历业务的连续性。
( 二) 对操作人员的权限实行分级管理, 保护患者的隐私。
( 三) 具备对电子病历创立、编辑、归档等操作的追溯能力。
( 四) 电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
第四章电子病历的管理
第十七条医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员, 具体负责本机构门( 急) 诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第十八条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要, 能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料( CT、磁共振、超声等医学影像信息, 心电图, 录音, 录像等) 应当纳入电子病历系统管理, 应确保随时调阅、内容完整。
第二十条门诊电子病历中的门( 急) 诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档, 归档后不得修改。
第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档, 归档后由电子病历管理部门统一管理。
第二十二条对当前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料, 能够采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
第二十三条归档后的电子病历采用电子数据方式保存, 必要时可打印纸质版本, 打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
第二十四条电子病历数据应当保存备份, 并定期对备份数据进行恢复试验, 确保电子病历数据能够及时恢复。
当电子病历系统更新、升级时, 应当确保原有数据的继承与使用。
第二十五条医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度, 设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限, 建立电子病历使用日志, 记录使用人员、操作时间和内容。
未经授权, 任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第二十六条医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请:
( 一) 患者本人或其代理人;
( 二) 死亡患者近亲属或其代理人;
( 三) 为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构;
( 四) 患者授权委托的保险机构。
第二十七条医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请, 并留存申请人有效身份证明复印件。