心理健康排查表
大学生心理健康状况普查表

大学生心理健康状况普查表
简介
本普查表旨在了解大学生的心理健康状况,以帮助学校和相关机构了解并提供适当的支持和资源。
请根据实际情况如实填写以下问题。
基本信息
1.姓名:__________________
2.性别:()男()女
3.年龄:__________________
4.所在学院/专业:__________________
5.联系__________________
健康状况
请在以下每个问题后勾选适用的选项。
1.您是否曾经被诊断出以下心理健康问题?(可多选)
焦虑障碍
抑郁症
压力过大
睡眠问题
自卑感
其他,请注明__________________
2.您是否正在接受心理健康治疗?(可多选)
是
否
3.您是否曾经访问过学校的心理健康中心或咨询服务?(可多选)
是
否
4.您是否参与过任何心理健康促进活动或课程?(可多选)
是
否
5.您在日常生活中是否感到压力较大?
是
否
6.您平均每天睡眠时间是多长?
5 小时以下
5-7 小时
7-9 小时
9 小时以上
7.您平均每周参与体育锻炼的次数?
0 次
1-2 次
3-5 次
5 次以上
结语
请在填写完毕后将此表交回相关部门,我们将根据您的回答提供适当的支持和帮助。
如有需要,您也可以直接联系学校的心理健康中心或咨询服务。
谢谢您的配合!。
XX班级心理排查表

负责老师
五、学业困难者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
六、家庭异常者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
七、学院同学的恋爱状况
XX班级心理健康状况排查情况表
一、在库重点关注对象
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
二、曾经罹患心理疾病或有过激行为者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
三、有重性生理疾Байду номын сангаас者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
四、有明显性格缺陷者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
青少年心理健康测试表
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青少年心理健康测试表1. 个人信息姓名:年龄:性别:所在学校:联系电话:2. 测试问题1) 你觉得自己的心情通常如何?2) 你是否经常感到紧张或焦虑?3) 你是否经常感到孤独或无助?4) 你是否经常遇到睡眠问题,比如失眠或过多睡眠?5) 你是否经常感到缺乏精力或动力?6) 你是否经常感到自卑或缺乏自信?7) 你是否经常遇到集中注意力困难或记忆力下降?8) 你是否经常遇到食欲改变,比如食欲减退或暴饮暴食?9) 你是否经常体验到情绪波动,比如情绪低落或易怒?10) 你是否经常面临人际关系问题,比如困扰于与他人相处?11) 你是否经常遇到自我伤害的想法或行为?12) 你是否曾经感到对生活失去了希望或乐趣?3. 心理健康答案评分使用以下等级指标,根据每个问题选择的答案进行评分:0分:从不或几乎从不1分:有时2分:经常3分:总是或几乎总是4. 测试结果评估1) 总分:根据你的回答,计算出个人总分,总分越高,表示你在心理健康方面可能面临的问题越多。
请注意,这只是一个初步评估,不具备专业心理诊断的准确性。
2) 各项指标分析:针对每个问题的评分进行分析,检查哪些方面可能需要更多的关注和支持。
请记住,这个测试仅为参考,如果你认为有任何心理健康问题,请咨询专业心理医生或相关机构。
5. 自助建议根据测试结果,提供一些建议来改善心理健康状况。
以下建议仅供参考,如果你有严重的心理问题,请及时咨询专业人士: - 寻求支持:与家人、朋友或老师分享你的困扰,寻求他们的支持和理解。
- 建立良好的生活习惯:保持规律的作息时间,均衡饮食,适量运动,并尝试培养一些放松的爱好和兴趣。
- 学习应对技巧:了解并学习一些应对压力和负面情绪的技巧,比如深呼吸、冥想和积极思考等。
- 寻求专业帮助:如果你觉得自己无法处理或改善心理健康问题,请尽早寻求专业心理咨询或治疗,寻找专业人士的帮助和指导。
6. 隐私保护个人测试信息将受到严格的隐私保护,只用于评估个人心理健康情况。
心理健康排查记录表范文

心理健康排查记录表范文一、基本信息。
1. 姓名:[姓名]2. 性别:[性别]3. 年龄:[X]岁。
4. 年级/班级(如果是学生):[具体年级/班级]5. 联系方式:[电话号码]二、排查日期。
[具体日期]三、排查人员。
[排查者姓名]四、排查方式。
[例如:面对面访谈、问卷调查、日常观察综合等]五、近期生活状况。
1. 家庭方面。
家庭氛围:这家庭氛围就像天气一样,有时候晴朗有时候多云。
他说家里最近还算和谐,没什么大的争吵,就偶尔爸妈会因为谁做家务有点小拌嘴,不过这就像炒菜放盐一样,放少了没味,放多了咸得慌,这种小拌嘴倒也不影响家庭的大和谐。
家庭重大事件:最近家里没什么惊天动地的大事儿,就是他爷爷生病住院了一段时间。
他说当时有点担心,不过现在爷爷已经出院了,就像一场小风波过去了。
2. 学校/工作方面。
学业/工作压力:要是把学业/工作压力比作一座山的话,他觉得自己现在背着个小土坡。
学习上,课程难度有点像小怪兽,不是特别好对付,但还能应付得来。
工作上呢,最近项目有点多,就像一群小蜜蜂嗡嗡嗡地围着他转,不过还没到被压垮的地步。
人际关系:在学校/单位里的人际关系还不错。
就像一群小动物在森林里,有自己的小伙伴。
和同学/同事偶尔也会有小分歧,比如说在小组作业或者项目合作的时候,会对一些想法有不同意见,不过就像一阵小风,吹过就没了,大家还是嘻嘻哈哈的。
六、情绪状态。
1. 情绪类型及频率。
高兴:这家伙说高兴的时候就像小太阳,一周能有个三四天吧。
比如和朋友一起出去玩,吃到了特别美味的食物,或者在学习/工作上取得了一点小进步的时候,就会特别开心,感觉整个世界都亮堂堂的。
悲伤:悲伤的时候就像小雨滴,一个月可能有那么一两次。
比如考试没考好或者和朋友闹了点小别扭的时候,就会有点小难过,不过这种情绪来得快也去得快,就像一阵雨,下一会儿就停了。
焦虑:焦虑这玩意儿呢,就像个小幽灵,时不时会冒出来。
尤其是在临近考试或者重要任务要交的时候,会担心自己做不好。
心理健康状况调查表
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心理健康状况调查表调查目的本调查旨在了解参与者的心理健康状况,以便提供适当的支持和资源。
请认真回答以下问题,选出最适合您的选项。
个人信息- 姓名:____________________- 性别:____________________- 年龄:____________________- 职业:____________________调查问题请根据您最近一个月的感受,选择适用的选项。
1. 您是否经常感到情绪低落或沮丧?- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否常常感到焦虑或紧张?- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否容易疲劳或缺乏活力?- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否经常感到难以入睡或睡眠不足?- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否对日常生活失去兴趣或无法享受乐趣?- [ ] 是- [ ] 否6. 您是否经常感到压力过大或无法应对生活中的挑战?- [ ] 是- [ ] 否7. 您是否经常出现身体不适,如头痛、胃痛、肌肉紧张等?- [ ] 是- [ ] 否8. 您是否常常感到自卑或没有自信?- [ ] 是- [ ] 否9. 您是否经常担心他人的评价或觉得自己无法被理解?- [ ] 是- [ ] 否10. 您是否有过想要结束生命的念头?- [ ] 是- [ ] 否结束语谢谢您参与本次心理健康状况调查。
请务必记住,如果您觉得自己需要帮助或支持,请不要犹豫与专业心理健康专家或医生联系。
他们将能够为您提供适当的帮助和建议。
个人心理情况排查表

个人心理情况排查表
个人信息
- 姓名:
- 年龄:
- 性别:
- 联系方式:
- 职业:
- 教育程度:
心理情绪排查
1. 你的情绪状态如何?请在下面描述你的当前情绪。
2. 这种情绪的持续时间是多长?
3. 你是否能确定这种情绪的原因?
4. 你是否感到焦虑、沮丧、紧张或其他负面情绪?如果是,请解释。
5. 你感到快乐、满足或平静吗?如果是,请解释。
6. 请描述你最近的压力源。
7. 是否有任何具体疾病或生理症状,如头疼、失眠、食欲改变等?
心理健康排查
1. 你是否有睡眠问题(如入睡困难、早醒、睡眠中断等)?
2. 你是否每天有足够的精力?
3. 你的食欲是否有变化,如增加或减少?
4. 你是否经历过焦虑或恐慌发作?
5. 你是否有过悲伤、无法自控或消极的思维?
6. 你是否对每天的活动失去了兴趣?
7. 你是否有自卑感或身体形象问题?
心理支持需求
1. 你是否正在寻求心理咨询或支持?
2. 如果你需要心理支持,你希望得到什么样的帮助?
3. 你是否感兴趣参加心理健康推广活动?
4. 你是否愿意接受匿名的心理评估或调查?
5. 你是否需要寻求专业的心理咨询师或治疗师?
其他信息
请在下方提供任何其他与您个人心理情况相关的信息。
---
以上是个人心理情况排查表,请诚实回答每个问题。
你的个人信息和回答将完全保密。
如有任何疑问或需要进一步的心理支持,请及时与专业人士联系。
(800字)。
学生心理健康问卷调查表

学生心理健康问卷调查表尊敬的同学们:您好!我们诚挚地邀请您参与本次学生心理健康问卷调查。
本问卷旨在了解同学们的心理健康状况,以帮助我们更好地关注和促进您的身心健康。
本调查遵循保密原则,所有数据仅用于统计分析,请放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 性别:(1)男(2)女(3)其他2. 年龄:(1)16岁以下(2)16-18岁(3)18-20岁(4)20岁以上3. 年级:(1)一年级(2)二年级(3)三年级(4)四年级及以上4. 学科:(1)文科(2)理科(3)艺术类(4)其他5. 住宿情况:(1)走读(2)住宿二、心理健康状况6. 近一个月内,您有感到焦虑、紧张、担忧的情况吗?(1)从未(2)偶尔(3)经常(4)总是7. 近一个月内,您有感到抑郁、沮丧、情绪低落的情况吗?(1)从未(2)偶尔(3)经常(4)总是8. 近一个月内,您有感到压力过大、难以承受的情况吗?(1)从未(2)偶尔(3)经常(4)总是9. 近一个月内,您有感到孤独、无助的情况吗?(1)从未(2)偶尔(3)经常(4)总是10. 近一个月内,您有感到心理疲劳、精力不足的情况吗?(1)从未(2)偶尔(3)经常(4)总是11. 近一个月内,您有出现入睡困难、睡眠质量差的情况吗?(1)从未(2)偶尔(3)经常(4)总是12. 近一个月内,您是否主动寻求过心理帮助(如与老师、同学、家长沟通,或寻求专业心理咨询)?(1)从未(2)偶尔(3)经常(4)总是13. 您认为学校心理辅导工作的开展对您的帮助程度如何?(1)非常有帮助(2)有一定帮助(3)一般(4)没有帮助三、心理需求与建议14. 请描述您在学习和生活中遇到的心理健康问题(可多选):(1)学习压力(2)人际关系(3)自我认知(4)情绪管理(5)家庭因素(6)其他15. 您希望学校为您提供哪些心理健康方面的支持与帮助?(1)开展心理健康教育课程(2)增加心理咨询与辅导资源(3)举办心理健康讲座与活动(4)加强师生沟通与交流(5)提供家庭心理辅导服务(6)其他16. 您对学校心理健康工作的建议和意见:感谢您的参与!祝您学业进步,身心健康!。
最新老年人心理健康状况排查表

最新老年人心理健康状况排查表I。
个人信息姓名:_____________性别:_____________年龄:_____________联系电话:_____________II。
老年人心理健康评估请根据以下问题选择最适合的答案:1.您是否经常感到焦虑或紧张?从不偶尔经常总是2.您是否经常感到沮丧或情绪低落?从不偶尔经常总是3.您是否常常感到无助或无望?从不偶尔经常总是4.您是否经常失眠或睡眠质量不好?从不偶尔经常总是5.您是否感到孤独或缺乏社交支持?从不偶尔经常总是6.您是否容易烦躁或易怒?从不偶尔经常总是7.您是否常常感到无聊或缺乏兴趣?从不偶尔经常总是8.您是否感到记忆力下降或思维不清晰?从不偶尔经常总是9.您是否常常担心自己的身体健康?从不偶尔经常总是10.您是否感觉生活失去了意义?从不偶尔经常总是III。
结果解读请根据您的答案对老年人心理健康进行初步评估:如果您的得分为0-10分:心理健康状况良好,继续保持。
如果您的得分为11-20分:心理健康状况一般,建议积极调整心态,寻求支持。
如果您的得分为21-30分:心理健康状况较差,建议寻求专业心理咨询。
如果您的得分为31-40分:心理健康状况严重不良,建议尽快咨询专业心理医生。
请注意,此问卷结果仅作为初步评估,如有需要,请咨询专业医生获取更准确的诊断和治疗建议。
如若有更多问题,请致电我们的咨询电话:_____________以上内容仅供参考。
校园心理健康问题排查记录表

校园心理健康问题排查记录表编号:______ 日期:______ 填表人:______被调查对象信息:姓名:______ 性别:______ 年级:______ 班级:______问题描述:1.研究压力问题:a.被调查对象是否有过多的研究压力?b.研究压力来源有哪些?c.研究压力对被调查对象的心理健康状况和研究成绩有何影响?2.人际关系问题:a.被调查对象是否遇到人际关系问题?b.人际关系问题的具体情况是什么?c.人际关系问题对被调查对象的心理健康状况有何影响?3.情绪问题:a.被调查对象是否存在情绪问题?b.情绪问题的表现有哪些?c.情绪问题对被调查对象的日常生活和研究有何影响?4.自我认可问题:a.被调查对象是否存在自我认可问题?b.自我认可问题的表现有哪些?c.自我认可问题对被调查对象的心理健康状况和自尊心有何影响?5.其他问题:a.是否有其他相关心理健康问题需要记录?b.请描述其他相关心理健康问题的具体情况。
建议和措施:1.针对研究压力问题的建议:a.提供适应性的研究方法和技巧。
b.鼓励被调查对象积极参与课外活动以缓解压力。
2.针对人际关系问题的建议:a.提供沟通技巧培训或交流小组活动。
b.促进校内友善氛围的建立。
3.针对情绪问题的建议:a.提供情绪管理的方法和策略。
b.鼓励被调查对象寻求适当的心理支持和辅导。
4.针对自我认可问题的建议:a.提供积极自我肯定的教育和培养。
b.鼓励被调查对象参与积极肯定的活动。
5.其他问题的建议:就具体问题提供适当的建议和解决方案。
备注:请填写完整并详细记录被调查对象所述问题和建议措施,以便后续跟进和辅导。
心理健康状况排查问题学生登记表样表

心理健康状况排查问题学生登记表
注:1后附学生心理问题参照类型;2、所填信息涉及学生的个人隐私,故不公开;3、本表一式两份,交学生处心理咨询室一份,系部留存一份。
填表人:主管领导签字:填表日期:年月日
附:学生心理问题参照类型
1. 严重应激:遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生,如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生;
2. 自杀倾向:既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生;
3. 严重心理疾病:如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生;
4. 严重身体疾病:个人很痛苦、治疗周期长的学生;
5. 适应:严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生;
6. 学业:学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生,尤其是有不及格科目的学生;
7. 经济:家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生;
8•性格:性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生;
9. 人际:人际关系失调后出现心理或行为异常的学生;
10. 危机:由于身边同学出现个体危机状况而受到影响,产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生;
11. 就业与发展:对自己将来的发展产生焦虑的学生;
12. 沉迷网络:过度迷恋网络与网络成瘾的学生;
13. 情绪困扰:有情绪困扰、行为异常的学生,如失恋导致的情绪、行为失常等;
14. 家庭问题:与家庭成员交往过程中遇到的问题,以及成长经历带来的负面影响,如父母离异,严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题,或由他人抚养长大,少有人关注等的学生。
(注:文档可能无法思考全面,请浏览后下载,供参考。
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学生情绪健康状况排查表

学生情绪健康状况排查表1. 个人信息- 姓名:- 年级:- 性别:- 出生日期:- 家庭住址:- 联系2. 情绪健康状况请根据以下情况选择相应选项或写下具体描述。
1. 您是否感到焦虑或紧张?- 是- 否2. 您是否感到抑郁或情绪低落?- 是- 否3. 您是否经常疲劳或缺乏动力?- 是- 否4. 您是否有睡眠问题,如入睡困难、频繁醒来或早醒?- 是- 否5. 您是否有食欲改变,如食欲减退或暴饮暴食?- 是- 否6. 您是否容易发怒或情绪失控?- 是- 否7. 您是否常经历身体不适,如头痛、胃痛或肌肉紧张?- 是- 否8. 您是否经历社交活动退缩、人际关系问题或孤独感?- 是- 否9. 您是否有自我评价低或自卑感?- 是- 否10. 您是否容易专注力不集中或记忆减退?- 是- 否11. 您是否对平时喜欢的事物失去兴趣或享乐感降低?- 是- 否12. 您是否经历心理压力增加,如考试压力或家庭压力?- 是- 否13. 您是否有自伤或自杀倾向?- 是- 否14. 是否有其他情绪或心理健康问题?- 是(请具体描述):- 否3. 接受帮助与支持如果您在上述情况中选择了任何一项"是",请回答以下问题。
1. 是否已经寻求了专业心理帮助?- 是- 否2. 是否会愿意接受学校或专业机构提供的支持和咨询?- 是- 否3. 是否希望获得与家长或监护人的沟通支持?- 是- 否4. 补充信息请提供您认为对我们了解和帮助您的情况有帮助的任何其他信息。
{在此处写下您的补充信息}<hr>以上为学生情绪健康状况排查表,请如实填写并提交。
如果您需要进一步的咨询或支持,请联系学校的心理健康服务部门或专业机构。
谢谢您的配合和参与!。
幼儿园学生心理健康状况表格

幼儿园学生心理健康状况表格
个人信息
- 姓名:______________
- 年龄:______________
- 性别:______________
- 家庭住址:______________
- 监护人姓名:______________
- 监护人联系方式:______________
心理健康评估
1. 情绪管理能力
- 是否容易情绪激动:是 / 否
- 是否容易受到挫折情绪影响:是 / 否
- 是否能够适当表达自己的情绪:是 / 否
2. 社交交往能力
- 是否喜欢与其他孩子一起玩耍:是 / 否
- 是否能够与其他孩子友好相处:是 / 否
- 是否表现出社交焦虑:是 / 否
3. 学习和专注能力
- 是否喜欢学习新的知识:是 / 否
- 是否能够专注于学习任务:是 / 否- 是否容易分散注意力:是 / 否
4. 自我认知和自信心
- 是否了解自己的优点和不足:是 / 否- 是否对自己的能力充满信心:是 / 否- 是否容易受到他人评价影响:是 / 否
5. 情绪问题和压力
- 是否经常感到焦虑或担心:是 / 否- 是否经常感到悲伤或沮丧:是 / 否- 是否经常出现身体不适症状:是 / 否
其他备注
______________
______________
______________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
班级:生姓名
主要异常心理和行为表现
1
谈论过自杀并考虑过自杀方法,包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡念头。
&
2
不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变。
3
情绪突然明显异常者,如特别烦躁,高度焦虑、恐惧,易感情冲动,或情绪异常低落,或情绪突然从低落变为平静,或饮食睡眠受到严重影响。
~
12
因严重网络成瘾行为而影响其学习及社会功能的学生。
13
有严重心理疾病且出现心理或行为异常的学生,如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等疾病的学生。
14
出现严重适应不良导致心理或行为异常的学生,如新生适应不良者。
·
15
由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响,产生恐慌、担心、焦虑、困扰的学生,如自杀或他杀者的同宿舍、同班的学生等。
16
其它情况
班主任签字:
领导签字:
8
身体发现严重疾病的学生如传染性肝炎、肺结核、肿瘤等。
9
个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生,如失恋者、单相思等。
#
10
人际关系失调后出现心理或行为异常的学生,如当众受辱、受惊吓、与同学发生严重人际冲突而被排斥、受歧视的学生、与老师发生严重人际冲突的学生。
11
性格内向、经济严重贫困且出现心理或行为异常的学生,如性格内向、不善交往且交不起学费的学生、需要经常向亲友借贷且缺乏社会支持系统的学生等。
4
在心理健康普查测评中筛查出来的有心理障碍、心理疾病或自杀倾向的学生。
~
5
由于学习基础和能力差,从而导致学习压力过大而出现心理行为异常的学生,如学习努力但仍然无法通过考试的学生。
6
学习压力、就业压力特别大出现心理或行为异常的学生。
"
7
生活、学习中遭遇突然打击而出现心理或行为异常的学生,如家庭发生重大变故、遭遇性危机、受到意外刺激的学生等。