3-儿童流感诊治策略(1)

儿童流感诊治策略

西安市儿童医院杨亚荣

•儿童流感临床表现•儿童流感诊断•儿童流感治疗•儿童流感预防

•保守估计每年有10%-15%的儿童因流感感染而需就诊，累及0.22亿-0.33亿儿童（中国0-14岁儿童数量为2.22亿）

•中国儿童流感受累人群广泛

<5岁儿童感染流感后并发重症疾病风险最高，引起大量学龄儿童缺课、父母缺勤，导致较高的超额死亡率和经济负担

•今年冬季少雨雪，冬季儿童呼吸道疾病高发，不理智的集中就医习惯，也加重了流感的流行

临床表现

•发热，体温可达39-40℃，伴畏寒、寒战

•头痛、肌肉酸痛、极度乏力、食欲减退

•咳嗽、咽痛、鼻塞流涕相对不明显

•部分儿童恶心、呕吐、腹泻等消化道症状

•无并发症，病程一般1周

•重症患儿多在5-7d出现肺炎，体温持续＞39℃，呼吸困难，伴低氧血症，ARDS，多器官功能衰竭

•首要死因是呼吸系统并发症，合并细菌感染增加病死率

特殊表现

•中毒型流感:极少见,表现为高热、休克及弥漫性血管内凝血(DIC)等严重症状，病死率高

•胃肠型流感:除发热外,以呕吐、腹泻为显著特点,儿童多于成人,2-3天即可恢复，追问病史，一般有流感接触史

•新生儿流感:少见,但易合并肺炎,常有败血症表现,如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等

并发症

•肺炎:甲型流感重症病例中,约有2/3的重症病例出

现肺炎,可双肺同时受累,且多为间质浸润及大叶实变同时存在,个别可发展为ARDS

•心肌炎与心肌损害:出现心肌酶升高的比例占62%,AST、CK、LDH升高为主,部分患儿可有CK-MB的升高

•肝脏功能损害:多表现为转氨酶异常

•肌肉损害:肌炎和横纹肌溶解症，常有肌痛，胸腹交界

明显

•肾脏损害:不多见,肌酐增高,溶血尿毒综合征、急性肾

小球肾炎、急性肾衰竭与Goodpasture综合征等

•中枢神经系统损害:脑炎、脑膜炎、吉兰-巴雷综合征、急性脊髓炎等

•其他并发症:免疫功能紊乱,尤以CD4比例下降明显,低

钾血症等电解质紊乱

实验室检查

• 白细胞检查:正常或降低,淋巴细胞计数及比值升高• 病毒学检查

--抗原检测

--病毒核酸检测

--病毒分离（金标准,灵敏度低）

--血清学：恢复期较急性期血清抗流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高

影像学表现

•多数患儿无肺内受累

•多为间质浸润及大叶实变同时存在

•进展迅速者,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液

• 流感样病例( influenza-like illness,LI)

--发热(体温≥38℃),伴咳嗽或咽痛之一者,同时缺乏其它实验室诊断依据

• 诊断标准

疑似病例:流感流行季节,符合下面情况之一--发热伴急性呼吸道症状或体征

--发热伴基础肺疾病加重

--住院患儿恢复期又出现发热,伴或不伴呼吸道症状• 临床诊断病例：有流感样症状，有流行病学资料或快速抗原检测阳性

诊断标准

• 确诊病例:疑似或临床诊断病例合并以下实验室检测阳性

--病毒核酸检测

--病毒分离阳性

--恢复期血清病毒特异性IgG4倍以上增高或降低

重症流感诊断标准

流感病例+≥1项下述情况：

(1)神志改变:反应迟钝、嗜睡、烦躁、惊厥等;

(2)呼吸困难和(或)呼吸频率增快:5岁以上>30次/min;1-5岁

>40次/min;2-12月龄>50次/min;新生儿-2月龄>60次/min;

（3)严重呕吐、腹泻,出现脱水表现

(4)少尿:儿童尿量<0.8mL/(kg.h)或每日尿量婴幼儿<200mL/m2,学龄

前儿童<300mL/m2,学龄儿童<400mL/m2,14岁以上儿童<17mL/h;或出现急性肾衰竭;

(5)动脉血压<90/60mmHg,脉压差<20mmHg;

(6)动脉血氧分压PaO2<60mmHg或氧合指数[PaO2/Fi02]<300;

(7)胸片显示双侧或多肺叶漫润影,或入院48h内肺部浸润影扩大≥50%;

(8)肌酸激酶(CK、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等酶水平迅速增高;

（9）原有基础疾病明显加重,出现脏器功能不全或衰竭。

高危因素

• 流感患儿发生并发症的高危因素

--年龄<5岁，尤其是<2岁

--长期接受阿司匹林治疗

--病态肥胖(即体质量指数≥40)

--患慢性呼吸、心脏、肾脏、肝脏、血液、内分泌、神经系统疾病和免疫缺陷病患儿

治疗

• 原则

--发病48h内尽早开始抗病毒药物

--症状显著且持续>48h的患儿也可以从抗病毒

治疗中获益

--合理使用对症治疗药物

--不盲目使用抗生素

• 推荐使用

--确诊/高度疑似+发生并发症高危因素,48h内治疗

--确诊/高度疑似住院患儿+发病48小时后流感病毒检测阳性• 考虑使用

--疑似+并发症高危因素+发病>48h后病情无改善和标本检测(+)

治疗

• 神经氨酸酶抑制剂

--选择性抑制流感病毒表面神经氨酸酶的活性--阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞--阻止子代病毒颗粒在人体细胞的复制和释放---对甲、乙型流感均具活性

• 我国上市的有3种

--奥司他韦( Oseltamivir)、

--扎那米韦( Zanamivir)

--帕那米韦( Peramivir)