三级中医医院评审标准

临床科室

一科室建设

（一）制定并实施本科室常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况、中医药特色及疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，制定改进措施。

1．制定完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案。

2．定期对诊疗方案实施情况及中医优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

3．诊疗方案在临床中得到应用并持续改进。

4. 建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。（知情同意书）（二）严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

1.病历记录四诊资料完整，理发方药一致。

2.中医方药记录格式及饮片处方书写及格式符合要求。

3.中成药使用剂量用法正确。

（三）不断提高中医诊疗水平和临床疗效

1.中医类别执业医师掌握本专科（常见病及中医优势病种）的中医基础理论、基本知识与基本技能。

2.开展本科室疑难、急危重症的诊疗工作并制定诊疗方案、疗效分析、总结及评估，优化诊疗方案。对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

3.上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

4.使用中医药治疗的，辨证准确、理法方药一致。

5.手术病例能正确配合使用中医药治疗。

二患者安全

（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2

项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（门诊病历或住院首页）（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。

（六）各种知情同意书的应用。

三有效沟通

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

四严格执行手术安全核查手卫生规范

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

五严格执行落实医院感染控制的基本要求

医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（院感）

六规范特殊药物的管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、听似（看似）药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

七建立临床“危急值”报告制度

（一）根据科室实际情况确定“危急值”项目。

（二）有临床“危急值”报告制度与工作流程。

八鼓励患者参与医疗安全活动

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

（二）鼓励患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

九医疗质量

（一）建立与执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度等医疗质量管理核心制度，建立与执行医疗、护理、医技等各项操作规范，建立与执行病种的诊疗规范（指南）。

（二）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。

十临床教学

（一）承担本科、研究生临床教学和实习任务。

（二）开展中医药继续教育工作，承担省级和国家级继续教育项目。

（三）开展基层卫生技术人员进修、培训工作，指导和培训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平，推广中医药适宜技术。

十一、科研及科技成果

确定与中医临床密切结合的科研方向。重点专科（学科）的研究方向稳定，主要研究课题与重点病种相结合。

十二、介入诊疗

1.执行《介入诊疗技术管理规范》，依法取得执业资质。

2.掌握介入治疗适应症，合理应用中医药，开展质量控制，定期质量评价。

3.介入治疗耗材登记来源。

4.职业健康防护。