2013-1-10扩张性心肌病的麻醉
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扩张性心肌病的麻醉课件
左室射血分数减低 持续性的室性心率 T波改变 阵发性室性心动过速
扩张性心肌病的麻醉
扩张性心肌病预后不良的相关因素
扩张性心肌病的麻醉
术前治疗目标
• 阻止基础病因介导的心肌损害 • 针对心力衰竭的治疗 • 针对心律失常的治疗 • 预防猝死和栓塞，提高生存率
扩张性心肌病的麻醉
一、针对充血性心衰的治疗
1、药物治疗 2、非药物治疗 3、外科治疗
扩张性心肌病的麻醉
1、药物治疗
国内多中心资料将DCM分为三期： 早期：针对病因和发病机理的治疗 中期：针对心脏扩大、射血分数降低的治疗 晚期：针对顽固性终末期心力衰竭的治疗
扩张性心肌病的麻醉
征
DCM的临床表现
起病缓慢，多在30~50岁，可划分为三阶段
早期：无症状期
中期：有症状期
无临床症状
乏力、气短、心悸
胸片：心脏轻度增大 PE:第三心音奔马律
UCG:
LVEDD:50~65mm
UCG:
➢LVEDD:65～ 75mm
LVE晚F:4期0%：~5出0%现全心功能➢不LV全EF的：症20状～40％
扩张性心肌病的麻醉
扩张性心肌病的麻醉
胸部X线检查
• 心影明显增大 • 心胸比〉50% • 肺淤血
扩张性心肌病的麻醉
Chest radiogram
扩张性心肌病的麻醉后期：各心腔均扩大
室壁运动普遍减弱 二、三尖瓣返流
扩张性心肌病的麻醉
echocardiogram
扩张性心肌病
Dilated Cardiomyopathy
扩张性心肌病的麻醉
定义：不明原因的左右或两侧心室扩张伴收 缩功能受损
扩张型心肌病人群患病率约为1 /2500，是 心肌病中最常见的类型，占所有心肌病的 60%，
扩张性心肌病的麻醉
扩张性心肌病预后不良的相关因素
扩张性心肌病的麻醉
术前治疗目标
• 阻止基础病因介导的心肌损害 • 针对心力衰竭的治疗 • 针对心律失常的治疗 • 预防猝死和栓塞，提高生存率
扩张性心肌病的麻醉
一、针对充血性心衰的治疗
1、药物治疗 2、非药物治疗 3、外科治疗
扩张性心肌病的麻醉
1、药物治疗
国内多中心资料将DCM分为三期： 早期：针对病因和发病机理的治疗 中期：针对心脏扩大、射血分数降低的治疗 晚期：针对顽固性终末期心力衰竭的治疗
扩张性心肌病的麻醉
征
DCM的临床表现
起病缓慢，多在30~50岁，可划分为三阶段
早期：无症状期
中期：有症状期
无临床症状
乏力、气短、心悸
胸片：心脏轻度增大 PE:第三心音奔马律
UCG:
LVEDD:50~65mm
UCG:
➢LVEDD:65～ 75mm
LVE晚F:4期0%：~5出0%现全心功能➢不LV全EF的：症20状～40％
扩张性心肌病的麻醉
扩张性心肌病的麻醉
胸部X线检查
• 心影明显增大 • 心胸比〉50% • 肺淤血
扩张性心肌病的麻醉
Chest radiogram
扩张性心肌病的麻醉后期：各心腔均扩大
室壁运动普遍减弱 二、三尖瓣返流
扩张性心肌病的麻醉
echocardiogram
扩张性心肌病
Dilated Cardiomyopathy
扩张性心肌病的麻醉
定义：不明原因的左右或两侧心室扩张伴收 缩功能受损
扩张型心肌病人群患病率约为1 /2500，是 心肌病中最常见的类型，占所有心肌病的 60%，
扩张型心肌病患者非心脏手术麻醉处理
病例摘要
▪ 既往史：扩张型心肌病5年，痛风3年，青霉素过敏史。否认肝炎、 结核病史及输血史。
入院检查
▪ 心电图示：心率（HR）132 bmp，窦性心动过速，室内传导阻滞， 考虑左房扩大的可能，左后分支传导阻滞，肢体导联低电压，V1 呈QS型，考虑非梗死性病理性Q波。
入院检查
▪ 超声心动图示：全心增大，左心房及左心室附壁血栓，右心房及 右心室游离血栓，主肺动脉增宽，下腔静脉增宽，左、右室壁运 动普遍减弱，收缩舒张功能下降，肺动脉高压（收缩压45 mmHg），射血分数12%，左室及右室流出道口收缩期血流速度显 著降低，心排量降低。
疾病发生发展的病理生理机制
▪ 大量横纹肌溶解后，有机代谢产物的增多会形成代谢性酸中毒， 并发高钾血症。同时肝功能不足也会影响患者的凝血功能，导致 患者出现凝血功能异常、贫血现象。
入院后治疗过程
▪ 对患者予以吸氧及生命体征监测，降糖、改善循环、抗感染治疗。 纠正水、电解质、酸碱紊乱后给予左西孟旦强心、单硝酸异山梨 酯注射液扩张冠状动脉、多巴胺升高血压。
患者栓塞，治疗患者基础疾病并消除诱因。
讨论
4. 扩张型心肌病非心脏手术麻醉管理要点是什么？ ▪ 术前准备 ▪ 射血分数降低或出现充血性心力衰竭的患者，术前应该努力改善
心功能，控制心衰后方可进行手术治疗，常用的药物有多巴胺、 多巴酚丁胺、血管扩张剂、洋地黄和利尿剂等。
讨论
▪ 术中管理 ①前期可应用微量泵泵入多巴胺，进行循环支持，以尽量缩短诱导 后低血压时间。 ②术中液体管理务须精细，努力维持出入量平衡，原则上每输入 1000 ml液体，可给予呋塞米5 mg，以保证尿量，减轻心脏前负荷。 ③若患者血压下降，首先应排除容量不足，在前负荷足够的情况下， 为维持血压稳定，可适当给予少量多巴胺泵入
一例扩张性心肌病患者的麻醉
麻醉方案及术中管理
麻醉方案及术中管理
思考与总结
思考与总结
思考与总结
思考与总结
思考与总结
思考与总结
思考与总结
思考与总结
思考与总结
谢谢观看
一例扩张性 心肌病患者 的麻醉
副标题
前言
▪ 扩张性心肌病主要特征是单侧或双侧心室扩大， 并伴有心肌肥厚， 心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。本病常伴有室性 或房性心律失常。病情呈进行性加重，病死率较高。
目录
病例回顾
病例回顾
术前风险评估
麻醉方案及术中管理
麻醉方案及术中管理
麻醉方案及术中管理
病例分享扩张型心肌病患者麻醉管理一例
病例分享扩张型心肌病患者麻醉管理一例一例扩张型心肌病患者的麻醉管理病例提供：甘肃省人民医院汪大彬病例整理：汪大彬、冯晓雪1病历资料患者女性，54y，主因胸背部、腰骶部肿胀、疼痛半年余，加重1月入院；诊断：骶髂关节结核、胸椎结核；拟行骶髂关节结核、胸椎结核病灶清除、内固定术。
患者既往患扩张型心肌病4年余，间断出现胸闷、气短、夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿；长期服用厄贝沙坦、螺内酯等药物治疗。
入院查体：体温37.2℃，血氧饱和度89%；神清、精神差，半卧位，口唇略发绀，颈静脉怒张，心浊音界向左扩大，可闻及舒张期隆隆样杂音及第三心音，双下肢水肿明显。
ECG提示：室性早搏；心超提示：左心增大、左室壁运动异常，二尖瓣近中量返流，肺动脉高压41mmHg，EF=43%；胸部CT：双侧胸腔少量积液;实验室检查：脑利钠肽前体明显增高。
多学科会诊后，给出相关治疗方案：2麻醉诊疗过程术前评估：经半个月药物治疗后，患者自诉胸闷、气短好转，双下肢水肿减轻，血氧分压由56mmHg上升至64mmHg，行术前评估相关麻醉手术风险如下：a)心脏风险指数改良Goldman评分21分，3级，围术期死亡率仍可达2%；b)运动代谢当量有2-3MET，6分钟步行试验320米，屏气试验12-15s；依据2014 美国心脏病协会关于心脏病人行非心脏手术评估与管理指南—心脏风险等级与MET负相关，若MET<>则患者耐受力差，手术危险性大；c)结合患者术前心超及查体结果，亦有心脏结构改变并伴有心衰症状，AHA心衰分期为C期， NAHA心功能分级3级；d)患者行髋部及脊柱手术，手术复杂、时间长、出血较多；依据外科手术风险评估标准属中等风险手术，术后30天心脏不良事件风险1-5%;患者心功能虽经术前调整有所好转，但因其伴严重心脏疾患，心脏结构改变，心血管相关风险仍为高危，麻醉ASA分级Ⅲ-Ⅳ级；因此选择全身麻醉；同时对术前用药进行相应风险评估：β受体阻滞剂、ACEI制剂或ARB制剂，围术期的应用能降低心脏不良事件发生率，改善心脏重构，但手术当日要停用，预防术中出现严重低血压[1]；麻醉管理原则：在保证适宜麻醉深度，满足手术需求的情况下实施精准麻醉管理，以改善心泵功能，维持血流动力学稳定、保证有效的组织灌注及内环境的稳定，降低围术期死亡风险，提供良好术后转归[2]。
扩张型心肌病患者的麻醉
扩张型心肌病患者的麻醉扩张型心肌病（dilated CM，DCM）以心室扩大和收缩功能障碍为特征，是心力衰竭的第三位发病原因。
一、扩张型心肌病发病率1.扩张型心肌病可能和病毒、细菌药物中毒代谢异常所致的心肌损伤有关，其中病毒性心肌炎被认为是最主要的原因。
2.扩张型心肌病是最为常见的一种心肌病，其患者一般见于20～60岁的成人，男性患这种疾病的可能性会更高一些。
3.高达一半的DCM都可能是遗传原因，故又称为“家族性扩张性心肌病”。
20%～35%呈家族性发病或有基因特变。
4.扩张型心肌病还有可能是很多其他疾病的并发症，比如冠心病和高血压。
5.5年病死率15%～50%，死因主要是心力衰竭和心律失常。
二、扩张型心肌病病理生理变化1.扩张型心肌病会影响心房和心室。
（1）扩张型心肌病一般是自左心室开始，表现为此处的心肌开始扩张并变薄，导致左心室内腔变大。
（2）扩张问题会逐渐扩展至右心室，如果病情恶化，扩张问题还会进一步涉及两个心房。
（3）一旦心脏腔室扩张，心脏向全身输血的能力降低，心脏就会进一步扩张腔室以应对，这会导致心脏更加衰弱甚至发生心力衰竭。
2.常有并发疾病冠心病、反复心肌梗死、慢性酒精中毒、胶原性疾病、类肉瘤、特发性炎症等。
3.辅助检查（1）ECG：左室高电压，左束支传导阻滞，S-T段、T波异常，病理性Q波。
（2）X线胸片：肺动脉高压，双室扩大。
（3）心脏超声左室射血分数<40%～45%；左室扩张，左室、左房压可增高；重者双室心力衰竭，二、三尖瓣返流。
（4）经食管超声心动图心室壁血栓形成、脱落和栓塞症。
4.常死于顽固性心力衰竭、严重心律失常或栓塞症。
三、扩张型心肌病临床表现及诊断标准1.临床表现扩张型心肌病心力衰竭的症状一般包括感觉乏力、腿脚浮肿和气短；扩张性心肌病还可能导致心脏瓣膜问题、心律不齐和心脏内部血液凝块。
2.主要诊断标准左室射血分数<45%和（或）左室短轴缩短分数<25%（收缩障碍）；左室舒张末期内径大于正常上限的117%（左心室扩张）。
扩张性心肌病的麻醉
Cardiac Resynchronization Therapy
Increase the donkey’s (heart) efficiency
3、外科治疗
左室辅助装置治疗可提供血液动力学支持， 建议：①等待心脏移植，②或不适于心脏移 植的患者，③或估计药物治疗1年死亡率大于 50%的患者，给予永久性或“终身”左室辅 助装置治疗
1、药物治疗
国内多中心资料将DCM分为三期： 早期：针对病因和发病机理的治疗 中期：针对心脏扩大、射血分数降低的治疗 晚期：针对顽固性终末期心力衰竭的治疗
The Donkey Analogy
传统的心衰治疗
利尿剂
血管扩张剂
正性肌力药
减少血 容量
降低前 后负荷
增加心肌 收缩力
Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12.
Digitalis Compounds
Like the carrot placed in front of the donkey
Diuretics, ACE Inhibitors
ß-Blockers
Limit the donkey’s speed, thus saving energy
早期阶段
2. 积极处理影响血流动 力学的恶性心律失常
四、抗凝治疗
由于扩张性心肌病患者易形成心腔内附壁血栓伴心 腔内血液淤滞，应当用华法令抗凝
如果发现附壁血栓应积极使用肝素抗凝，而后可换 用华法令抗凝
狼疮性心肌病
SLE病史
中毒性心肌病
中毒史
DCM的诊断
符合两条主要标准或者其中一条（收缩功 能障碍和左心室扩张）可诊断。 左心室舒张末期内径（LVEDD）>117％， 加一项次要标准或符合三项次要标准。
扩张性心肌病麻醉处理
02
04
麻醉管理：严密监 测患者生命体征， 及时调整麻醉方案， 确保患者安全
03
麻醉药物选择：根 据患者病情和手术 方式选择合适的麻 醉药物
谢谢
维持氧饱和度：保持氧饱和 度在正常范围内，避免缺氧
05
预防血栓：使用抗凝药物， 预防血栓形成
02
控制心率：维持心率在正常 范围内，避免过快或过慢
04
预防感染：严格无菌操作， 避免感染发生
06
处理并发症：根并发症类 型，采取相应的处理措施， 如心律失常、心力衰竭等
预防措施
1. 术前评估：全面评估患者病情， 制定合适的麻醉方案
常见并发症
心律失常：如室性心动过速、心
01
房颤动等 低血压：由于心肌收缩力下降，
02
导致血压降低 心力衰竭：由于心肌收缩力下降， 03 导致心脏泵血功能下降 肺水肿：由于心脏泵血功能下降， 04 导致肺循环淤血，出现肺水肿
处理方法
01
监测血压：密切监测血压变 化，及时调整麻醉深度和药 物剂量
03
05
麻醉并发症：如低血压、 心律失常等
02
麻醉方式：全身麻醉、 局部麻醉等
04
麻醉效果：患者舒适度、 手术顺利进行等
06
处理措施：对症治疗、 调整麻醉方案等
处理过程
01
麻醉前评估：评估患者病情、心功能、药
02
麻醉方式选择：根据患者病情选择合适的麻
物使用等情况
醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等
03
麻醉操作：实施麻醉操作，如气管插管、
麻醉效果的评估
01
麻醉深度：评估麻醉深度是否合适，避免麻醉过浅或过深
02
血流动力学：监测血流动力学指标，如血压、心率等，确保麻醉效果稳定
04
麻醉管理：严密监 测患者生命体征， 及时调整麻醉方案， 确保患者安全
03
麻醉药物选择：根 据患者病情和手术 方式选择合适的麻 醉药物
谢谢
维持氧饱和度：保持氧饱和 度在正常范围内，避免缺氧
05
预防血栓：使用抗凝药物， 预防血栓形成
02
控制心率：维持心率在正常 范围内，避免过快或过慢
04
预防感染：严格无菌操作， 避免感染发生
06
处理并发症：根并发症类 型，采取相应的处理措施， 如心律失常、心力衰竭等
预防措施
1. 术前评估：全面评估患者病情， 制定合适的麻醉方案
常见并发症
心律失常：如室性心动过速、心
01
房颤动等 低血压：由于心肌收缩力下降，
02
导致血压降低 心力衰竭：由于心肌收缩力下降， 03 导致心脏泵血功能下降 肺水肿：由于心脏泵血功能下降， 04 导致肺循环淤血，出现肺水肿
处理方法
01
监测血压：密切监测血压变 化，及时调整麻醉深度和药 物剂量
03
05
麻醉并发症：如低血压、 心律失常等
02
麻醉方式：全身麻醉、 局部麻醉等
04
麻醉效果：患者舒适度、 手术顺利进行等
06
处理措施：对症治疗、 调整麻醉方案等
处理过程
01
麻醉前评估：评估患者病情、心功能、药
02
麻醉方式选择：根据患者病情选择合适的麻
物使用等情况
醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等
03
麻醉操作：实施麻醉操作，如气管插管、
麻醉效果的评估
01
麻醉深度：评估麻醉深度是否合适，避免麻醉过浅或过深
02
血流动力学：监测血流动力学指标，如血压、心率等，确保麻醉效果稳定
扩张性心肌病患者手术的麻醉处理
术前评估
• 仅凭心功能分级进行评估具有一定差 异性， 因为临床症状具有特异性。
• 经二维超声测得的LVEF是准确的数值， 但是对于心室扩大的扩张性心肌病患 者来说， 评估应主要以日常活动为主， 包括代谢当量评估、6分钟步行试验 等有效手段。
术前评估
▪ ＞4MET且无症状的患者， 可行择期手术。
▪ ＜4MET的患者麻醉和手 术风险显著增高，需要 进一步检查与治疗。
术前评估
▪ 1394/375=3.7 MET 与患者日常活动的代谢当量4MET相近
术前评估
▪ 手术风险分级
麻醉选择
▪ 全身麻醉 ▪ 优点：患者无痛，舒适；呼吸容易管理。 ▪ 缺点： ① 循环管理有挑战； ② 心脏抑制，心血管不良事件风险高； ③ 血流动力学不平稳； ④ 肺部感染，苏醒延迟，谵妄等并发症高；
麻醉选择
▪ 椎管内麻醉 ▪ 优点： ① 对循环影响小，血流动力学平稳； ② 减轻应激反应引起的心肺负荷和血小板聚集导致的高凝状态, 降低心血管意外的风险； ③ 对呼吸系统影响小； ④ 下肢动静脉血管扩张, 血流灌注增加, 可减少术后深静脉血栓并发症； ⑤ 有利于术后镇痛； ▪ 缺点： ① 术后头痛发生率高； ② 可能发生神经损伤；
总结讨论
▪ 血糖 ① 检测空腹和餐后2h血糖。 ② 糖化血红蛋白（HbA1c升高是围术期死亡率和并发症发生率的独
立危险因素）。 ③ 全面了解患者糖尿病分型、目前的治疗方案、血糖控制的平均
水平和波动范围。
总结讨论
▪ 术前用药 ① 术前用药包括β-受体阻滞剂、ACEI类药物、利尿剂、螺内酯、地
高辛等。 ② 利尿剂手术当天停用，β-阻滞剂继续使用。 ③ 若术前需要抗凝治疗，常采用华法林或达比加群，根据接受手
扩张性心肌病的麻醉
生理学改变—心脏功能改变
变化情况 代偿期： 早期左心室等容收缩期左心室内压力上升速度减慢， 射血速度也减慢，此时心博量减少由加速的心率完成， 排血量可维持 继续发展，左心室排血量逐渐减少，舒张末期压力增 高，发展为左心衰 继而左心房、肺动脉压力升高，导致右心衰，全心衰 心室扩张使房室瓣环扩大，造成二尖瓣或三尖瓣关闭 不全 心肌病变累及起搏和传导系统 由于心肌相对缺血，心腔扩张，心室壁内张力增大， 氧耗增多，心肌改变、心率加速引起心肌相对缺血， 而心肌的摄氧能力已达极限，因而可引起痉挛出现心 绞痛
新定义
2008年欧洲心脏 病学会（ESC）心肌 病和心包疾病工作组
特点
共同特点是左室 或双室肥厚或扩张， 导致神经内分泌失常、
发表声明，将心肌病
循环功能异常，典型
临床症状：呼吸困难、 体液潴留、乏力（特 别是运动时），逐渐 发展为致命的充血性 心力衰竭（CHF）或 心血管性死亡 。
心肌病是一组 异质性心肌疾病， 由不同病因引起心 肌机械和电活动的 异常，表现为心室 不适当的肥厚或扩 张。
扩心病的治疗—原则
联合用药 利尿剂→控制液体、不稳定疗效 洋地黄→稳定疗效、降低死亡率？ ACEI →降低病死率，不能防止液体潴留 三者可取长补短， 为目前较理想的联 合用药方案。
用药时机
心衰 高血压肾功正常血管扩张剂 低血压肾功差心率快洋地黄
利尿剂缓解肺水肿
心功能3、4级、左室收缩功能衰竭
利尿剂、洋地黄、血管扩张剂联合
扩心病的治疗—心衰的治疗
吸氧:采用鼻导管低流量（2L/min）给氧
限制钠盐摄入：每周测体重可发现隐性水肿，如病人
出现低钠血症（〈130mmol/L〉时，须严格限制水的 摄入。 转换酶抑制剂（ACEI）：能使扩张型心肌病扩大的心 脏缩小，生活质量得到良好改善及死亡率降低，在保 证血压维持在90/60mmHg以上的条件下，可将其剂 量增至极量。 β受体阻滞剂：β受体阻滞剂治疗后症状明显改善，心 脏缩小，运动耐量增加，且可延长病人生命，术前可 用倍他乐克口服，目标是窦性心动过速得到控制，SBP ＞100mmHg。
扩张性心肌病患者手术的麻醉处理
呼气末二氧化碳分压
反映肺通气和血流灌注情况， 有助于及时发现呼吸功能不全
。
内环境稳定调控策略
01
02
03
04
维持水电解质平衡
根据监测结果及时补充电解质 和水分，避免内环境紊乱。
控制血糖水平
高血糖可加重心肌损伤，需通 过胰岛素治疗等措施控制血糖
在合理范围。
保持体温稳定
低体温可导致凝血功能障碍、 心肌抑制等不良影响，需采取 措施维持体温在正常水平。
临床表现与诊断
临床表现
患者可能出现心悸、气促、乏力、水肿等症状。随着病情发展，可能出现心力 衰竭、心律失常等严重并发症。
诊断
根据患者的病史、临床表现以及心电图、超声心动图等检查结果进行诊断。超 声心动图是诊断DCM的重要工具，可以显示心室腔的大小和心脏收缩功能。
手术治疗方法及适应症
手术治疗方法
对于DCM患者，手术治疗主要包括心脏移植和心脏再同步化治疗（CRT）。心脏 移植是根治DCM的有效方法，但受限于供体来源和手术风险。CRT通过改善心室 间的同步性，提高心脏收缩效率，适用于部分DCM患者。
告知患者术前需禁食一定时间，通常 术前8小时禁食固体食物，术前2小时 禁饮清水，以降低麻醉中呕吐和误吸 的风险。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
04
麻醉方法与选择
常用麻醉方法介绍
局部麻醉
通过局部注射麻醉药物， 阻断神经传导，实现手术 部位的麻醉。
区域阻滞
通过注射麻醉药物到神经 干或神经丛周围，实现身 体某一区域的麻醉。
预防感染
严格遵守无菌操作原则，合理 使用抗生素，降低术后感染风
险。
反映肺通气和血流灌注情况， 有助于及时发现呼吸功能不全
。
内环境稳定调控策略
01
02
03
04
维持水电解质平衡
根据监测结果及时补充电解质 和水分，避免内环境紊乱。
控制血糖水平
高血糖可加重心肌损伤，需通 过胰岛素治疗等措施控制血糖
在合理范围。
保持体温稳定
低体温可导致凝血功能障碍、 心肌抑制等不良影响，需采取 措施维持体温在正常水平。
临床表现与诊断
临床表现
患者可能出现心悸、气促、乏力、水肿等症状。随着病情发展，可能出现心力 衰竭、心律失常等严重并发症。
诊断
根据患者的病史、临床表现以及心电图、超声心动图等检查结果进行诊断。超 声心动图是诊断DCM的重要工具，可以显示心室腔的大小和心脏收缩功能。
手术治疗方法及适应症
手术治疗方法
对于DCM患者，手术治疗主要包括心脏移植和心脏再同步化治疗（CRT）。心脏 移植是根治DCM的有效方法，但受限于供体来源和手术风险。CRT通过改善心室 间的同步性，提高心脏收缩效率，适用于部分DCM患者。
告知患者术前需禁食一定时间，通常 术前8小时禁食固体食物，术前2小时 禁饮清水，以降低麻醉中呕吐和误吸 的风险。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
04
麻醉方法与选择
常用麻醉方法介绍
局部麻醉
通过局部注射麻醉药物， 阻断神经传导，实现手术 部位的麻醉。
区域阻滞
通过注射麻醉药物到神经 干或神经丛周围，实现身 体某一区域的麻醉。
预防感染
严格遵守无菌操作原则，合理 使用抗生素，降低术后感染风
险。
扩张型心肌病麻醉PPT大纲
02
根据手术需求和患者反应，及时调整麻醉药物用量 和种类。
03
对于扩张型心肌病患者，应特别注意监测心功能变 化，维持循环稳定。
04
术中管理与注意事项
循环系统监测与调整策略
实时监测
持续监测心电图、血压、中心静脉压等指标，及时发现并处理心 律失常、低血压等异常情况。
容量管理
根据患者病情和手术需求，合理调整输液速度和输液量，维持有 效循环血容量。
药物应用
根据患者病情和手术需求，合理使用血管活性药物、正性肌力药 物等，以维持循环稳定。
呼吸系统管理要点
呼吸监测
持续监测呼吸频率、潮气量、血氧饱和度等指标，及时发现并处 理呼吸功能不全、低氧血症等异常情况。
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止误吸和窒息。
机械通气
根据患者病情和手术需求，合理选择机械通气模式，调整呼吸机参 数，以维持呼吸稳定。
麻醉前用药与准备
镇静药
根据患者的紧张程度和病情， 选择合适的镇静药物。
镇痛药
对于疼痛明显的患者，应给予 适当的镇痛药物。
抗胆碱药
可减少呼吸道分泌物，保持呼 吸道通畅。
麻醉前禁食禁饮
按照麻醉要求，患者在麻醉前 应禁食禁饮一定时间，以避免
呕吐和误吸的风险。
03
麻醉方法与选择
局部麻醉与全身麻醉比较
局部麻醉
THANK YOU
的麻醉药物。
困难气道管理新方法
研究困难气道管理新方法，提高扩张 型心肌病患者气道管理的安全性和有
效性。
围术期心肌保护策略
探讨围术期心肌保护策略，包括药物 预防、缺血预处理、再灌注治疗等， 以降低心肌损伤风险。
术后康复与长期预后
根据手术需求和患者反应，及时调整麻醉药物用量 和种类。
03
对于扩张型心肌病患者，应特别注意监测心功能变 化，维持循环稳定。
04
术中管理与注意事项
循环系统监测与调整策略
实时监测
持续监测心电图、血压、中心静脉压等指标，及时发现并处理心 律失常、低血压等异常情况。
容量管理
根据患者病情和手术需求，合理调整输液速度和输液量，维持有 效循环血容量。
药物应用
根据患者病情和手术需求，合理使用血管活性药物、正性肌力药 物等，以维持循环稳定。
呼吸系统管理要点
呼吸监测
持续监测呼吸频率、潮气量、血氧饱和度等指标，及时发现并处 理呼吸功能不全、低氧血症等异常情况。
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止误吸和窒息。
机械通气
根据患者病情和手术需求，合理选择机械通气模式，调整呼吸机参 数，以维持呼吸稳定。
麻醉前用药与准备
镇静药
根据患者的紧张程度和病情， 选择合适的镇静药物。
镇痛药
对于疼痛明显的患者，应给予 适当的镇痛药物。
抗胆碱药
可减少呼吸道分泌物，保持呼 吸道通畅。
麻醉前禁食禁饮
按照麻醉要求，患者在麻醉前 应禁食禁饮一定时间，以避免
呕吐和误吸的风险。
03
麻醉方法与选择
局部麻醉与全身麻醉比较
局部麻醉
THANK YOU
的麻醉药物。
困难气道管理新方法
研究困难气道管理新方法，提高扩张 型心肌病患者气道管理的安全性和有
效性。
围术期心肌保护策略
探讨围术期心肌保护策略，包括药物 预防、缺血预处理、再灌注治疗等， 以降低心肌损伤风险。
术后康复与长期预后
扩张性心肌病的麻醉PPT课件
代偿期：
左心衰 右心衰 瓣膜改变 心律失常 心绞痛
变化情况
早期左心室等容收缩期左心室内压力上升速度减慢，射血速度也减慢，此 时心博量减少由加速的心率完成，排血量可维持 继续发展，左心室排血量逐渐减少，舒张末期压力增高，发展为左心衰
继而左心房、肺动脉压力升高，导致右心衰，全心衰
心室扩张使房室瓣环扩大，造成二尖瓣或三尖瓣关闭不全
共同特点是左室 或双室肥厚或扩张， 导致神经内分泌失常 、循环功能异常，典 型临床症状：呼吸困 难、体液潴留、乏力 （特别是运动时）， 逐渐发展为致命的充 血性心力衰竭（CHF ）或心血管性死亡 。
心肌病的分类
心肌病的病因很 多，各种原因的心肌 病都会引起心肌肥厚 或纤维化，心腔扩大 或缩小。心肌病的分 类方法可分以下几种
扩张性心肌病与 非心脏手术麻醉
赤峰学院附属医院麻醉科 崔巍
什心么是肌心 病是肌一病组？ 异质性心 肌疾病， 由不同病 因引起心 肌机械和 电活动的 异常，表 现为心室
新定义
特点
2008年欧洲心脏 病学会（ESC）心肌 病和心包疾病工作组 发表声明，将心肌病 定义为非冠状动脉疾 病、高血压、瓣膜病 和先天性心脏缺陷所 导致的心肌结构和功 能异常的心肌疾病。
因扩此张，型我心们肌来病共约同占学心习肌扩病张患型者心的肌7病0%相～关8知0%识，与在麻心醉肌管病理中。占有重要地位， 扩张型心肌病（DCM）:是一种原因未明的原发性心肌疾病。本病的特征为 左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心 力衰竭。室性或房性心律失常多见。病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病 的任何阶段。
特征 左心室或双心室增大
心肌收缩和舒张功能严重受损
临床表现 充血性心衰、心律失常
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胸片：心脏轻度增大 PE:第三心音奔马律
UCG: LVEDD:65～75mm
LVEF：20～40％
晚期：出现全心功能不全的症状
三、栓（随处可栓的栓子）
扩张性心肌病患者的心室尖 端和心耳内常形成附壁血栓 导致肺循环和体循环栓塞风 险增加，并有猝死的风险
约60％的病例有附壁血栓
血栓栓塞发生率 18%
左室扩大 X线:心胸比例>0.50-0.55 Echo:LVEDD> 60 mm 心室功能受损 Echo,心室造影:LVEF<40%~45% LVEDVI>80ml/m2
大约1／3患者先出现左心衰竭，有的起始即为全心衰竭
扩张性心肌病患者出现心功能衰竭后，5年存活率约40 ％中度心衰的患者年死亡率为20%，重度心衰患者 的年死亡率超过50%
Cardiac Resynchronization Therapy
Increase the donkey’s (heart) efficiency
3、外科治疗
左室辅助装置治疗可提供血液动力学支持， 建议：①等待心脏移植，②或不适于心脏移 植的患者，③或估计药物治疗1年死亡率大于 50%的患者，给予永久性或“终身”左室辅 助装置治疗
胸部X线检查
–心影明显增大 –心胸比〉50%
–肺淤血
Chest radiogram
echocardiogram
早期：心腔轻度扩大 后期：各心腔均扩大
室壁运动普遍减弱
二、三尖瓣返流
echocardiogram
各心腔均扩 大 室壁运动普 遍减弱 伴有心包积 液
二、衰（致命性心衰）
在充血性心衰的病因中居第3位
扩张性心肌病
Dilated Cardiomyopathy
定义：不明原因的左右或两侧心室扩张伴收
缩功能受损
扩张型心肌病人群患病率约为1 /2500，是心
肌病中最常见的类型，占所有心肌病的60%，
病 因
特发性因素（60%）居首位
家族性
亚临床型心肌炎
其它原因还包括感染性因素、内分泌
维持心肌收缩力
琥珀胆碱 潘库溴胺 钙剂
增加洋地黄的毒性作用，诱发心律失常 由于心肌变性、坏死、纤维化，对扩张性心肌病患 者地高辛耐受性差，宜用小剂量维持治疗
二、维持适当的前、后负荷
扩张型心肌病患者术中易出现严 重的循环抑制和低血压，由 于麻醉药的扩血管作用可以 降低心脏的后负荷，血压常 常难以维持
2.
四、抗凝治疗
由于扩张性心肌病患者易形成心腔内附壁血栓伴心 腔内血液淤滞，应当用华法令抗凝 如果发现附壁血栓应积极使用肝素抗凝，而后可换 用华法令抗凝
DCM的诊断
次要标准 不能解释的心律失常
–不能解释的房颤、持续性室上性心律失常 –不能解释的50岁以下非持续性心动过速 –不能解释的完全性左束支传导阻滞 –不能解释的Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞或窦房结功能异常
左心室形态功能的异常
–左室舒张末期内径增大超过预测值的112% –左室射血分数<50% –在无冠心病、心室内传导异常状况下,室壁运动异常
起病缓慢 症状：气急、呼吸困难、端坐呼吸 体征：心脏扩大 可闻及S3、S4， 常合并各种类型心律失常 浮肿、肝大
充血性心 力衰竭的 症状和体 征
DCM的临床表现
起病缓慢，多在30~50岁，可划分为三阶段
早期：无症状期 中期：有症状期
乏力、气短、心悸
无临床症状
UCG:
LVEDD:50~65mm LVEF:40%~50%
积极应用血管活性药物预防和处 理血管扩张导致的低血压
维持适当的前、后负荷
术中液体管理务须精细 努力维持出入量平衡，可考虑 每输入1000 ml液体，可给 予5 mg呋噻米 若手术时间长或失血量较多， 应注意补充液体并积极适 量输血
三、密切监测心率
1.
心动过缓会造成心输出量减低，对于心动过缓的患者应 小心应用阿托品提高患者的心率，但也切忌将心率提高 过快，以免增加心肌 耗氧量 积极处理影响血流动 力学的恶性心律失常
有心律失常者，可根据不同的心律失常选择用药， 其中胺碘酮是一种相对安全有效的抗心律失常药
药物抑制无症状性室性心律失常并不能 降低猝死率或改善远期生存率
针对心律失常的治疗
对于症状性心动过缓可能需要安
装心脏起搏器
对于重度左室功能失代偿和（或）
持续性室性心动过速的患者可考虑 植入心脏自动转复除颤器
避免心肌抑制
Opioid ：对心肌的抑制作用轻微
ß 阻滞剂：减慢心率，可能产生心肌抑制，
但长期使用能改善远期预后，在内科指导 下谨慎使用 非去极化肌松药：对心血管作用轻微
维持心肌收缩力
有作者推荐在麻醉诱导前泵入多巴胺进行循环支持， 以缩短诱导后低血压的时间 扩张型心肌病患者心肌收缩力下降，故血管活性药 物首选β受体激动剂，例如多巴酚丁胺
心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法 ，用于常规内科或介入等方法治疗无效的难 治性心力衰竭
二、针对心律失常的治疗
扩张性心肌病的患者，左室内径与心律
失常的发生显著相关，随着患者心室内 径的增加，心律失常的发生率也显著增 加
针对心律失常的治疗
所有的患者都应当行心电图、24小时动态心电图 检查
Diuretics, ACE Inhibitors
ß -Blockers
Limit the donkey’s speed, thus saving energy
早期阶段
在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声 心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心
力衰竭的临床表现
此阶段应积极的进行早期药物干预治疗，包
①正常P波消失,代之大小形状各异颤动波 ②心室律绝对不齐 ③频率350-600次/分.
ECG
不同程度的AVB
DCM的诊断－1995年参考标准
临床表现：
–心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴CHF –常有心律失常 –可发生栓塞和猝死等并发症
心脏扩大：
–X-ray：心胸比>0.5 –UCG：全心尤以左心扩大为主，LVEDD>2.7cm/m2
术前治疗目标
阻止基础病因介导的心肌损害 针对心力衰竭的治疗 针对心律失常的治疗 预防猝死和栓塞，提高生存率
一、针对充血性心衰的治疗
1、药物治疗 2、非药物治疗 3、外科治疗
1、药物治疗
国内多中心资料将DCM分为三期：
早期：针对病因和发病机理的治疗
中期：针对心脏扩大、射血分数降低的治疗
晚期：针对顽固性终末期心力衰竭的治疗
50 岁之前查无原因的猝死或卒中
DCM的诊断
必须排除其他特发性心肌病和地方性心肌病
缺血性心肌病
冠脉造影
酒精性心肌病
代谢性心肌病
饮酒史
甲亢或甲减病史
内分泌性心肌病
狼疮性心肌病
糖尿病史
SLE病史
中毒性心肌病
中毒史
DCM的诊断
符合两条主要标准或者其中一条（收缩功
能障碍和左心室扩张）可诊断。
左心室舒张末期内径（LVEDD）>117％，
药物抗凝
栓塞的预防：有心房颤动没有禁忌症的患者 口服阿司匹林75～100mg/天，预防附壁血栓 形成 已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者 必须长期抗凝治疗，口服华法令，调节剂量 使国际化标准比值（INR）保持在2～2.5之间
麻醉处理
术中管理的要点在于：
避免应用容易导致心肌抑制的药物 调整心脏前负荷，维持血容量正常 防止增加心室后负荷 维持心律稳定
心室收缩功能减弱：
–UCG检测室壁运动弥漫减弱 –LVEF低于正常参考值
DCM的诊断
主要标准
左室射血分数<45% 和(或)左室短轴缩短分数<25%。(收缩障碍) 左室舒张末期内径大于正常上限的117% （左心室扩张）
排除下列疾病
冠心病 中等或严重持续性高血压(BP>160/100mmHg)或靶器官损害 饮酒(女40g/d,男80g/d,停酒6个月后仍有心脏增大) 持续性快速室上性心律失常 心包疾病、全身系统性疾病及先天性心脏病等。
围术期抗凝治疗
一、避免心肌抑制
尽可能选择安全 的麻醉方式，如椎管内 麻醉和区域神经阻滞麻 醉，因为椎管内麻醉和 区域神经阻滞对心肌收 缩力影响相对较小 全身麻醉诱导时应 选用心血管抑制较小 的药物，如依托咪酯、 芬太尼、维库溴铵等， 麻醉诱导时应小剂量根 据病人反应逐渐加量， 尽量避免诱导时剧烈的 循环波动。
心室失同步对心脏功能的影响
心室舒张期充盈时 间减少1
+
收缩力下降
2
+二尖瓣反流增加2
+室间隔运动异常3
= 心输出量下降
Courtesy of Ole-A. Breithardt, MD
1. Grines CL, et al Circulation 1989;79: 845-853 2. Xiao HB, et al Br Heart J 1991;66: 443-447 3. Søgaard P, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:723–730
代谢性、营养性因素及心肌毒性物质
扩张性心肌病的特点
一．大（大而软的心脏）
二．衰（致命性心衰） 三．栓（随处可栓的栓子） 四．乱（各种各样的心律失常）
一、大（大而软的心脏）
扩张型心肌病是以 心房、心室增大为 主的一类疾病，常
伴有四个心腔增大 扩张，且心房与心 室成比例扩张。心 脏重量增加，但不 伴有心室壁增厚。
2、非药物治疗
猝死的预防：主要是控制诱发室性心律失常 的可逆性因素：① 纠正心衰；② 纠正低钾低 镁；③ 改善神经激素机能紊乱，选用ACEI和 β-受体阻滞剂；④ 避免药物因素毒副作用