营养与骨质疏松预防。华医网继续教育

营养与骨质疏松预防中国疾病预防控制中心赵丽云骨质疏松症是以低骨量及骨组织微结构蜕变为特征，伴有骨脆性及骨折危险性增加，易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。

低骨量是指骨矿物质和基质等比例的减少，从这一点上可以区分骨质疏松症和成人骨软化病，儿童佝髅病，后者仅表现为骨矿化不足，基质并不减少。

骨微观结构改变主要表现为皮质骨变薄，小梁骨变细、变薄乃至断裂，这实际上是一种微骨症致使周身骨骼疼痛，骨强度下降，脆性增加，任何轻微创伤和活动都可能导致骨折。

据报道全世界每年发生166万例髖骨骨折，由于老年人的增长到2050年预计发病率增加4倍，居住在温带的白人妇女髋骨骨折发生率最高，地中海和亚洲妇女其次，非洲妇女最低。

中国调查显示1995年北京医院牵头调查五个地区，5000名40到93岁中老年居民骨质密度的调查显示，男性骨质疏松症患病率为11.5%，女性则为19.9%，1988年到1992年北京妇女髋部骨折发生率增长了34%，男性增长了33%，而香港也是在逐年上升的。

首先介绍一下发生骨质疏松的原因，第一是骨代谢方面的问题，骨质代谢方式非常独特，包括成骨细胞参与的骨形成和破骨细胞参与的骨吸收两个过程。

在生命的头30个年中，骨形成大于骨吸收，净骨质增加直至形成骨质峰值，接着骨量进入一个相对稳定的时期，保持此骨质的峰值。

新生儿体内含钙25到30g，20岁的时候则达到1000到1200g，20年间平均每日蓄积150mg 的钙，青春期骨的生长加速，据报道男孩在14.2岁，女孩在12.5岁骨量增长是增快的，其后的10到15年是骨加固的过程，骨量增加5%到10%达到峰值。

调查显示我国男性腰椎及股骨近端骨密度峰值是在20到29岁，女性腰椎骨密度峰值则是在30到39岁，股骨近端骨密度峰值则是在20到29岁，骨密度达到峰值以后骨的形成与骨的吸收保持平衡。

大约从40到45岁开始，骨吸收则大于骨的形成出现净骨质丢失骨质将以0.2%到0.5%的恒定速率减少，而女性在更年期前后10年中更是以2%到5%的高速度丢失，如果不采取积极有效的预防措施，天长日久可能导致骨质疏松症的发生。

骨质疏松症的危险因素，一是遗传方面的因素，有骨质疏松家族史者的骨质疏松发病率明显高于无家族史者。

第二就是年龄的因素，骨质疏松症的发病率是随年龄而上升的，50到54岁的男性发病率仅为0.4%， 85到89岁则上升为29.1%，而女性则由5.1%升至60.5%，这主要是由于从大约40到45岁开始骨质将以0.2%到0.5%的速率减少直至终身。

另一方面随年龄的增加骨的吸收率也逐渐降低，婴儿期钙吸收率常大于50%，儿童期为40%，成年人则降至20%左右，老年人仅达15%左右，而钙的重要作用就是形成坚实的骨骼。

还有性别方面的因素，女性患骨质疏松的危险是男性的三倍左右这主要是因为女性的骨密度比同龄的男性差，在35岁的最高峰值男性平均骨密度比女性高出30%到50%，更年期女性由于缺乏雌激素骨质流失率跟高达每年4%，女性一生中骨质流失的总量甚至达骨质最高峰时的50%。

骨质生长需要雌激素和孕激素之间的适当平衡，月经不正常的年轻女性由于孕激素水平异常也会出现骨质丢失，也可能会导致后半身的骨质疏松。

营养方面的因素，膳食蛋白质、钙、维生素D是营养骨质疏松发生发展的主要的营养素，由于骨基质主要由胶原蛋白质构成，如膳食中的蛋白质缺乏必然会影响骨骼健康，但是如果摄入蛋白质过高可能增加尿钙的排出同样也不利于骨骼，钙的最重要的作用是形成坚实的骨骼和牙齿，如果钙缺失会引起骨矿化不全，骨坚实程度下降极易发生骨折。

维生素D能增加钙的吸收还能促进骨胶原的合成，缺乏维生素D增加患骨质疏松的危险。

第五是激素的调控，与骨质疏松症有关的激素有甲状旁腺激素，主要是由主要作用是控制细胞外液中钙的浓度，通过骨骼、肾脏和肠道三个靶器官对钙代谢和运转进行调控，降钙素在破骨细胞上有CT受体，主要作用是抑制破骨细胞的骨吸收作用，同时又能抑制PTH和活性维生素D的活性降低血钙的浓度。

雌激素在骨代谢中起重要的作用，维持成骨细胞的正常功能及减弱破骨细胞的活性，妇女绝经后雌激素分泌减少，使骨对PTH的敏感性增加，加强骨的吸收，骨吸收远远超过骨形成过程结果导致骨量丢失引起骨质疏松。

第六方面是体力活动，因骨折或骨病被迫长期卧床时缺乏体力活动和锻炼，骨的质量和骨的强度均有不同程度的降低容易引起骨质疏松，适当增加户外的体力活动或锻炼可使骨矿物质含量明显增加，同时户外活动可以多接触阳光可以增强机体合成维生素D的能力均有利于骨的健康。

第七是长期的吸烟和饮酒，有研究表明吸烟能加速骨质丢失并降低骨密度，饮酒过度所引起的营养不良和吸收障碍，以及饮酒引起的成骨细胞机能障碍可以减少骨的形成而加速骨的破坏。

所以吸烟和酗酒是一个不容忽视的危险因素。

第八就是饮浓茶，茶中的咖啡因很明显遏制钙在消化道中的吸收并增加尿中钙的排出，使体内缺钙而诱发钙质流失，日久便可能出现骨质疏松。

另一方面则是茶叶中氟含量高出其他，另一方面则是茶叶中氟含量高出其他食品数十倍至数百倍，而氟过量摄入可以造成皮质骨骨矿化不全骨折的发生率明显的增加。

根据骨质疏松症的病因可以分为三大类第一就是原发性骨质疏松属于随年龄增长而出现的生理性退行性病变，它又可以分为两型，Ⅰ型又称为绝经后骨质疏松症，以骨吸收增加为主，小梁骨丢失大于皮质骨丢失常见有腰椎骨折和Colles骨折。

Ⅱ型又称为老年性骨折以骨形成减少为主，小梁骨和皮质骨呈等比例减少，一般发生在70岁以上的老年人。

骨折好发部位为髋骨及脊椎骨。

第二是继发性骨质疏松是由其他疾病如内分泌疾病，骨髓增生性疾病、营养缺乏性疾病、慢性疾病以及某些药物所诱发的骨质疏松症。

还有，特发性骨质疏松多见于8到14岁的青少年，多伴有遗传家族史，女性多于男性，妇女妊娠及哺乳期所发生的骨质疏松也属于此类。

骨质疏松早期可无明显的症状，当发展到一定程度的时候可以出现为以下的临床表现，第一疼痛，常见于胸段和下腰段，可伴有关节酸痛四肢酸麻，两膝酸软无力等症状。

较轻的疼痛在稍活动后可以缓解，严重时疼痛持续较久，在久坐久立开始活动时加剧疼痛。

由于骨骼变得很脆，可因轻微的活动如咳嗽、打喷嚏、下楼梯、拖地、开窗等稍微用力的情况下发生骨折，如走路不小心滑倒可发生股骨颈骨折或股骨转子部的骨折并有可能会致残。

最容易发生骨折的部位主要为腰椎、桡骨远端和股骨近端。

第三是椎体的变形，椎体结构以松质骨为主，周围皮质较薄，受骨代谢吸收因素影响较早的部位，骨质疏松时椎体骨小梁稀疏横行小梁明显减少或者消失，受重力影响容易发生压缩变形出现身高缩短脊柱侧突和驼背等表现。

关节退化，60岁以上的人中，约有80%患骨性关节病，在35岁以上的人中男性则有60%，女性约有44%会发生腰椎退行性变化及人们常说的骨质增生。

第五方面是内脏功能的障碍由于胸廓失去弹性和腰椎前突妨碍心脏、肺和消化系统的血液循环和正常的功能活动则会出现胸闷、气急、慢性咳嗽、腹胀、便秘等一系列症状。

身长的缩短和驼背，人脊椎主要是由松质骨构成的，骨质疏松的时候椎体的骨量丢失最明显，骨小梁变细、数量会减少、强度会减弱，所以更容易导致椎体的变形，严重的时候可以使脊椎缩短10到15cm，因而身长缩短，椎体前部压缩，而后部结构比如椎板、椎弓根并未压缩导致脊椎前倾，背曲加重形成驼背。

骨质疏松症的诊断标准，目前诊断骨质疏松症的方法基本上是以骨密度和骨矿含量的减少为依据在排除继发性骨质疏松症的同时可诊断为原发性的骨质疏松症。

我国常用的标准是以年轻成人的BMD和BMC均值为基础的，若被测者的BMD或BMC <均值－2个标准差（SD），即可诊断为骨质疏松症，若同时伴有一处或多处的骨折则诊断为严重的骨质疏松。

骨质疏松症患者的膳食指导原则是什么？预防骨质疏松症的重点是尽可能建立较高的骨质峰值并尽量保持骨质峰值期延缓绝经期妇女及老年人随年龄增加而出现的骨质丢失的速率，营养素中钙、磷和蛋白质是骨质的重要组成成分，维生素D在钙磷代谢中起着重要的调节作用，也与骨质疏松症的发生存在着密切的关系。

要保证充足的钙的摄入，补钙最适宜的时间:虽然老年人和绝经期妇女是好发骨质疏松症的高危人群，但成年之前供给充足的钙可以建立较高的骨密度的峰值，而骨峰值越高对日后防止骨质疏松越有利，可以推迟发生骨质疏松的年龄，所以提倡补钙应从胎儿期开始，及怀孕妇女要保证充足的钙的吸收、钙的摄入，同时在婴幼儿儿童、青少年成人的各个阶段也要满足钙的需要量。

每天需要摄入的钙量，钙的需要量因不同的生理状况而定，婴幼儿儿童青少年、孕妇、乳母和老年人要适当增加钙的摄入量，中国营养学会在2000年提出了我国居民的钙适宜摄入量。

影响钙吸收利用的因素，钙的吸收率除了受年龄因素的影响外，膳食成分是影响钙吸收的主要因素。

钙的吸收率除了受年龄因素的影响外膳食成分是影响钙吸收的重要因素，如植酸盐、草酸盐、膳食纤维、脂肪消化不良和乙醇均可以降低钙的吸收利用，粮食中含植酸较多，某些蔬菜如菠菜、苋菜、竹笋中含有的草酸较多，有传说菠菜和豆腐不宜同吃，就是基于菠菜会影响钙吸收的原因，而乳糖某些氨基酸和维生素D则可以提高钙的吸收利用。

由于膳食成分对钙吸收的影响在日常饮食中尤其要注意扬长避短可以在烹调方法上做一定的改进，如谷类经过发酵可以减少植酸的含量，菠菜先在沸水中烫一下可以除去部分的草酸等等。

第四，钙的主要食物来源，提倡尽可能从食物中摄取充足的钙，即在日常饮食中要尽量选择含钙丰富的食物，主要包括奶和奶制品、黄豆及豆制品，绿叶蔬菜和水产品，如小虾皮、海带、紫菜等，尤其是牛奶和酸奶因为日常是必须的食品。

钙剂的选用如果膳食钙不能达到需求量的要求，钙剂的补充也是需要的，但是目前滥补钙的现象是非常普遍的缺乏科学知识的指导，是否需要选择钙剂及每天需要多少钙剂为宜，需要首先明确这样一个概念，补钙应按需而补，而不是补的越多越好，过多的钙的摄入可以引起严重的便秘增加肾结石的危险性，并能干扰铁、锌、镁、磷等元素的吸收利用，为此中国营养学会规定了钙的可耐量最高摄入量为2000mg每天，即钙的摄入量每天只要不超过2000mg 都是安全的。

在补充钙剂的同时注意千万不要忘记将膳食中的钙摄入计算在内，二者之和是每日的钙摄入量。

第二就是要保证适宜的蛋白质摄入，由于蛋白质摄入过高或过低都不利于骨骼健康，所以每日膳食中蛋白质的量以满足参考摄入量为宜。

第三，要保持摄入充足的维生素D，老年人户外活动减少由于缺乏紫外线的照射，血清中维生素D的水平明显低于年轻人从而降低了钙的吸收，建议70岁以上的老年人除了保证充足的钙的摄入还应补充维生素D每天10微g。

维生素D主要存在于海水鱼、肝、蛋黄等动物性食品中，食物来源的维生素D一般不会过量，当过量摄入维生素D补充钙剂会有潜在的毒性，建议每天维生素D的摄入量不宜超过20微g。