室性心动过速的心电图表现和治疗对策
室性心动过速心电图诊断探索
形成正常的 Ｑ Ｒ Ｓ 波群或心室融合波 ， 夺获或融合在室率较慢 的 室 速更 易 发生 ， 这 对 室速 的诊 断 极有 价 值 。 ２ ． ６发 作 与终 止 形 式 ： 室 速 的发 作 与终 止 是 突然 的 ， 室 速 恶 化 为
室 颤时 常先 有 频率 的逐 渐加 速 。 ３ 室 性心 动过 速 的鉴 别诊 断
心 动过 速 发 作 时心 电图表 现 是 室性 心 动 过速 诊 断 的重 要 基 础， 尽 管 临床 表 现及 心脏 电生理 检查 也 有 一定 意 义［ ２ １ 。 因此 ， 尽 快 获 得 一 份 心 动过 速发 作 时 的心 电图 ，特 别 是 １ ２导 联 同步 心 电 图， 具 有 特别 重 要 的价 值 。室 速 心 电图 主要 有 以 下特 点 。 ２ ． １ Ｑ Ｒ Ｓ 波 群 时 限及 形 态 ： Ｑ Ｒ Ｓ 波 群 呈 宽 大 畸形 ， 时 限 ≥Ｏ ． １ ２ ｓ ， ６ ０ ％以上 病 例 ≥０ ． １ ４ ｓ 。 ２ ／ ３病例 Ｑ Ｒ Ｓ波形 呈 右束 支 传导 阻 滞型 ； １ ／ ３ 病例 Ｑ Ｒ Ｓ波形 呈 左 束 支传 导 阻滞 。 ２ ． ２ 频率 ：室 速频 率 通 常 １ ０ ０—２ ５ ０ ｂ ｐ ｍ，非 阵发 性 室速 在 ６ ｏ １ ０ ０ ｂ ｐ ｍ。 室 速 频 率很 少 超 过 １ ８ ０ ｂ ｐ ｍ， 超过 １ ８ ０ ｂ ｐ ｍ则有 可 能恶
化为 室 颤 可能 Ｉ ３ １ 。
２ ． ３ 节 律 ：持续 性 单形 性 室 速 Ｒ Ｒ间 期 常节 律规 整 ，相 差 ＜２ ０ ｍ ｓ ，但 不 像 室上 速 那样 绝 对 匀齐 。而 多形 性室 速 则差 别 较大 ， 但 也不像房颤伴束支阻滞那样绝对不匀齐。 ２ ． ４ 房 室关 系 ： 房 室分 离 是 室 速 的重 要诊 断特 点 ， 即在 快 速 宽大 【 １ 】 郭继鸿， 胡大一． 中 国心 律 学 ２ ０ １ ２ ［ Ｍ ］ ． 北京 ： 人 民卫 生 出版 社 ， Ｑ Ｒ ｓ波 群 中混 有 与之 无 关 的缓 慢 性 Ｐ波 。 记 录食 管导 联及 心 内 ２ ０１ ２． 电生理检查有助于确定 Ｐ 波存在及其频率。大约有 ｌ ， ３ 病例 ， 每 【 ２ ］ 董 小春， 吴 晓 羽． 右 室流 出道 室性 心动 过 速 的发 生机 制 研 究 进 心 室 波均 能 递 传并 夺 获 心房 ， 在 频 率较 快 的 室速 ， 由于 易 发房 室 展 『 Ｊ １ ＿ 现 代 生物 医学进展 ， ２ ０ １ ２ ， （ ３ ｏ ） ． 结隐匿性传导 ， 导致室房阻滞。 室一房递传可以是 １： １ 、 ２： １ 传 【 ３ ］ 黄业 清， 朱立 光 ， 郑剑 光 ． ６ ６例 室性 心 动 过 速 心 电 图分 析『 Ｊ 】 ． 临 导、 文 氏 型传 导 等形 式 。 床 内科 杂志 ， ２ ０ ０ ９ ， （ ４ ） ．
室性心动过速的诊断与治疗
心肺听诊
听诊心脏杂音、心音强弱 及心律是否整齐，肺部是 否有啰音。
其他体征
观察患者是否有水肿、发 绀等其他异常体征。
实验室检查
血液检查
检测血常规、生化等指标，了解患者全身状况及电解质平衡 。
心肌酶学检查
检测心肌损伤的标记物，如肌钙蛋白、肌酸激酶等，有助于 诊断心肌梗死等心脏疾病。
心电图诊断
心电图是诊断室性心动过速的重要手 段，通过心电图可以记录心脏电活动 的变化，发现心律失常的证据。
室性心动过速的诊断与治疗
汇报人：可编辑 2024-01-11
• 室性心动过速概述 • 诊断方法 • 室性心动过速的治疗 • 特殊类型的室性心动过速 • 室性心动过速的预防与康复
01
室性心动过速概述
定义与分类
定义
室性心动过速是一种心律失常， 指起源于心室的快速而规则的室 性心律失常。
分类
根据持续时间和临床表现，室性 心动过速可分为非持续性、持续 性及尖端扭转型室性心动过速等 类型。
积极治疗高血压、冠心病、心肌炎等 基础疾病，控制病情发展。
康复治疗
药物治疗
在医生指导下使用抗心律 失常药物，控制心率和改 善症状。
非药物治疗
包括电复律、导管消融、 植入式心脏复律除颤器等 ，可根据病情选择合适的 治疗方法。
生活方式调整
适当运动、保持良好的作 息习惯、避免过度劳累等 ，有助于康复。
患者教育
症状与体征
症状
心悸、胸闷、头晕、乏力、晕厥等， 严重时可导致阿-斯综合征和猝死。
体征
脉搏短绌、低血压、心音分裂等，部 分患者可无任何体征。
病因与病理生理
病因
室性心动过速可由多种原因引起，包括心肌梗死、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜 病等器质性病变，以及电解质紊乱、药物中毒等非器质性病变。
室性心动过速心电图诊断
室性心动过速心电图诊断作者：高潮来源：《医学信息》2014年第09期摘要：目的室性心动过速常发生在患器质心脏病、心肌梗塞、心肌病基础上，发病急、时间短、极易引发心室纤颤至死亡，死亡率极高。
迅速、准确作出心电图诊断对治疗极为重要。
方法当心电图连续出现3次或3以上宽大畸形QRS波群、且QRS波≥0.12s、无相关P 波、R-R间期不等时室性心动过速诊断即确定。
结果根据我院心电图室2007年～2012 年对122例器质心脏病伴室性心动过速患者追踪观察：其中1年内死亡8例占总数6.5%、2～4年内死亡26例占总数21.3%、5年内死亡53例占总数43.4%。
因而，准确诊断直接影响治疗效果。
结论因此凡45岁以上出现不明原因心悸、头晕、晕厥等都应及早进行常规心电图及动态心电图检查以尽早明确诊断、迅速进行治疗。
关键词：室性心动过速；心电图室性心动过速（简称室速）指由心室发出的连续3个或3个以上室性期前收缩构成的室性心律失常，频率>100 次/min。
主要见于冠心病，特别是伴发有陈旧性及急性心肌梗塞者。
病情常反复发作（表现有气短、心悸、晕厥甚至心脏骤停），其持续时间、频率、QRS波形可出现较大变化；小部分患者症状不明显或完全无症状。
心性猝死原因调查结果显示：猝死患者中有82%的直接原因是快速心律失常，其中室速恶化为室颤者占1病因1.1占90%室性心动过速发生在器质性心脏病基础如变异性心绞痛、心肌梗塞、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等病史。
1.2心功能状态、有无晕厥和猝死家族、心动过速。
1.3电解质水平如低血钾。
1.4使用影响心室复极的药物。
2临床表现室性心动过速发作时：2.1少数患者症状不明显或轻微。
2.2部分患者常感心悸、头昏、头痛、感觉乏力、心跳不适、有漏搏或停搏的感觉。
2.3重者可突发意识丧失、晕厥，心脏骤停、猝死。
3心电图特点室性心动过速的诊断基础是心电图表现，及时获得患者心动过速发作时的心电图，特别是12导联同步心电图，对疾病的诊断具有重要参考价值。
室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊断
进一步研究不同类型心律失常 的体表心电图特征，有助于完 善心电图的诊断体系，提高临 床医生对心律失常的认识和治 疗水平。
加强国际合作和交流，共同推 动心律失常体表心电图定位诊 断技术的发展和应用。
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了解心电图特征对于准确诊断和定位 至关重要。
体表心电图是诊断和定位这些心律失 常的主要工具。
定义与分类
室性早搏
提早的室性搏动，可出现在窦性 心律或心房颤动时。
室性心动过速
连续三个或更多的室性早搏，导 致心脏泵血功能下降。
02
体表心Байду номын сангаас图定位诊断基础
心电图基础知识
01
02
03
心电图记录方法
心电图是通过在体表放置 电极来记录心脏电活动的 波形图。
每个导联通过导线连接至电极，以获取心脏在不同部位的电活动信息。
心电图波形识别
P波识别
P波代表心房的电活动，正 常P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联 上为正向，aVR导联上为 负向。
QRS波群识别
QRS波群代表心室的电活 动，正常QRS波群时限不 超过0.11秒。
T波识别
T波代表心室的复极化过程 ，正常T波形态两肢不对称 ，前半部斜度较平缓，而 后半部斜度较陡。
室性早搏后常出现代 偿间歇。
提前的QRS波群前无 P波，或P波与QRS 波群无关联。
室性早搏的定位诊断方法
根据心电图导联定位
通过分析Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVR、 AVL、V1等导联的波形，判断
室性早搏的起源部位。
心电图特征定位
根据室性早搏的形态、时限等 特征，判断其起源部位。
动态心电图监测
通过长时间连续监测心电图， 分析室性早搏的发作规律和起 源部位。
室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法
室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。
急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
室速的诊断标准是典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。
症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。
非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。
室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。
心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。
（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。
根据QRS波形态分为单形或多形室速。
（3）心室率通常为100~250次/分。
（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。
（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。
室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。
心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。
（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。
（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。
图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速鉴别宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。
1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。
若不稳定，直接电复律。
（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。
陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室速。
（3）通过12导联心电图寻找房室分离证据。
急诊室速患者的识别与处理
AV 分离，QRS > 0.12 s，速率 85/min，R-R 基本规则
• 节律绝对不规则，QRS 宽大，心动过速；房颤波取如下之道传至心室： a. 经 AV 结和附加通道同时传导产生宽大 QRS 波 b. 或只经 AV 下传，QRS 不增宽（无预激波） c. 或只经附加通道下传，产生宽大预激波；如心率很快，高度室颤风险
• 以下支持室速： ① 室性融合波； ② 心室夺获； ③ 房室分离； ④ 全部心前区导联 QRS 波主波方向呈同向性，即全部向上或向下。
• 约 50% 之室速伴房室分离，心房冲动传入心室，或与心室 异位搏动融合（F），或完全夺获心室（C），如梯形图所示
特殊类型室速
1）加速性心室自主节律（accelerated idioventricular rhythm）： • 亦称缓慢型室速。心率通常为 60～100 次/分，心动过速开始与终止
• PMVT：对于血流动力学不稳定的 PMVT，应立即电复律或电除颤。如 果血流动力学稳定，根据 QT 间期的不同，其处理策略也相应改变。
1）伴 QT 间期延长的 PMVT
• 多为 TdP，常表现为反复发作的阿斯综合征，严重者可发生 SCD。心 电图显示 QT 间期延长（获得性和先天性）。
① 获得性 QT 间期延长伴 TdP - 首先寻找并停用一切可引起 QT 间期延长的药物或纠正相关因素。 - 硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复者，静脉输注直至 TdP 发作明显减少和 QT 间期缩短至 500 ms 以内。 - 积极补钾，将血钾维持在 4.5～5.0 mmol/L。 - 与心动过缓相关的 TdP，予以临时起搏治疗。行临时起搏治疗前，异丙肾上腺素可用于提高心室率，但不 适用于先天性 LQTS 或冠心病患者；阿托品也可试用于提高心室率的治疗。 - 部分获得性 LQTS 合并 TdP 的患者可能存在潜在遗传基因异常，上述治疗措施无效时，在临时起搏基础上 可考虑 β 受体阻滞剂或利多卡因治疗。 - 不推荐使用其他抗心律失常药物。
室性期前收缩、室性心动过速
室性期前收缩室性期前收缩是一种最常见的心律失常，指希氏束分叉以下部位过早发生的、提前使心肌除极的心搏。
一、心电图提前出现的QRS波群,其前无P波;QRS波群宽大畸形，时间＞0.12秒。
二、治疗1．无器质性心脏病药物宜选用β受体拮抗剂、美西律、普罗帕酮等。
2．有器质性心脏病急性心肌缺血首选早期应用β受体阻滞剂;慢性心脏病变应避免使用I类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩。
室性心动过速一、概念、心电图及治疗1.概述：室性心动过速是起源于希氏束分支以下的特殊的传导系统或者心室肌连续3个或3个以上的异位心搏2.心电图：3个或3个以上,QRS波宽大畸形,心室率100〜250次/分；3.治疗：非器质性的心脏病:无症状不用治疗。
器质性心脏病:血流动力学稳定，首选利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮；血流动力学不稳定，有休克患者，及时行直流电复律。
二、特殊的室性心动过速尖端扭转型室速：a.病因：先天性和获得性b.类型：多形性室速的一个特殊类型c.心电图：发作时QRS波的振幅与波峰呈周期性改变；频率200〜250次/分；QT间期通常超过0.5秒；U波显著d.治疗：首选给予静注镁盐加速性心室自主节律：a.病因：心脏病患者b.类型：缓慢型室速c.心电图：连续发生3〜10个起源于心室的QRS波；心率常为60〜11。
次/分；心动过速的开始与终止呈渐近性；心室夺获和室性融合波常见d.治疗：通常无需抗心律失常治疗二、心室扑动和心室颤动1.心室扑动：a.病因：冠心病等b.特点：致命性心律失常c.临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止d.心电图：心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则，频率150〜300次/分e.治疗：应立即抢救;最有效的终止室颤的方法是电除颤。
f.电除颤:血流动力学不稳时用；只有室颤用非同步;室颤360 J非同步2.心室颤动：a.病因：冠心病等b.特点：致命性心律失常c.临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止d.心电图：波形、振幅与频率极不规则的颤动波e.治疗：应立即抢救;最有效的终止室颤的方法是电除颤。
阵发性室上性心动过速的心电图特征及治疗措施
阵发性室上性心动过速的心电图特征及治疗措施张磊【摘要】目的对阵发性室上性心动过速(PSVT)的心电图特征及临床治疗方法进行探讨.方法回顾分析2016年4月—2017年4月在我院心内科收治的52例PSVT 患者的临床资料,均进行动态心电图,分析和总结临床治疗方法.结果通过分析,PSVT 心电图主要表现为心率160～250次/min,节律规则,RR间距差在0.01 s内;异常P 波与前一心搏T波混合;QRS波群在时限、形态上均无异常;冠动脉供血不足时ST 段往下偏移,T波平坦或者倒置;发生和终止突然.PSVT本组患者均及时治疗,显效18例,有效32例,无效2例,未出现死亡病例.结论 PSVT患者心电图有相应特征,应加强心电监护,及时发现PSVT的发生,给予针对性治疗,能有效改善患者病情.【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2018(010)002【总页数】2页(P102-103)【关键词】阵发性室上性心动过速;心电图特征;治疗【作者】张磊【作者单位】日照市人民医院健康体检部,山东日照 276800【正文语种】中文【中图分类】R541PSVT是心内科较为常见的急性重症心律失常，发生机制是心房与房室间、房室交界区折返，通常发生和终止均是突然性的，持续时间不一，心率在150～250 次/min，节律规则[1]。
其发生和年龄、性别存在一定关系，一般发生于器质性和非器质性心脏病患者，主要表现为心绞痛、眩晕、心悸等症状，严重的出现心源性休克，对患者生命安全造成巨大威胁[2]。
心电监护是PSVT诊治的关键，本文主要在我院心内科诊治的52例PSVT患者的临床情况进行回顾分析，报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料对2016年4月—2017年4月在我院心内科接治的52例PSVT患者的临床资料开展回顾性研究，均通过临床症状、动态心电图等检查确诊。
排除肝肾功不全、凝血机制障碍、先天心脏病、神经系统疾病等患者。
室速电风暴心电表现与处理
持续时间变化
室速电风暴的持续时间可逐渐 延长或缩短，这取决于患者的
病情和治疗效果。
药物影响
药物治疗对室速电风暴心电图 的影响较大，不同药物可能导
致心电图表现发生变化。
03
诊断与评估
诊断标准
室速电风暴通常指24小时内室性心动过速或室颤反复发作超过3次，且需要紧急干 预。
心电图表现为连续3次以上的室性早搏或室性心动过速，且伴有血流动力学不稳定。
03
用于治疗心脏收缩不同步，提高心功能。
紧急处理措施
立即就医
出现室速电风暴症状时，应立即 就医，接受紧急治疗。
心肺复苏
在心脏骤停的情况下，应立即进行 心肺复苏，以维持生命体征。
除颤治疗
在有条件的情况下，应尽早进行除 颤治疗，以恢复心律。
05
预防与预后
预防策略
健康生活方式
保持健康的生活方式，包括均衡 饮食、适量运动、戒烟限酒等， 有助于降低室速电风暴的发生风
室速电风暴的心电图形态多变，每次 发作的波形可能略有差异。
持续时间较长
室速电风暴的持续时间较长，通常持 续数分钟至数小时。
可见室性融合波
在室速电风暴的心电图中，有时可见 室性融合波，这是由于不同部位的电 信号在心脏内同时传导所致。
与其他心律失常的鉴别
与房性心律失常鉴别
房性心律失常的心电图表现与室速电风暴不同，通常表现为心房 搏动过速或心房扑动等。
室速电风暴心电表现 与处理
目录
• 室速电风暴概述 • 心电图表现 • 诊断与评估 • 处理与治疗 • 预防与预后
01
室速电风暴概述
定义与分类
定义
室速电风暴是指短时间内频繁发 作的室性心动过速或室颤，导致 患者出现严重症状甚至猝死的临 床综合征。
阵发性室上性心动过速心电图特征分析及治疗措施论文
阵发性室上性心动过速的心电图特征分析及治疗措施探讨【摘要】目的分析阵发性室上性心动过速患者心电图特征和治疗措施。
方法选择我院2011年2月到2012年9月期间收治的80例阵发性室上性心动过速患者为研究对象，回顾性分析其心电图特征，将其随机分为a、b两组，a组40例给予维拉帕米，b组40例给予三磷腺苷（atp），必要时辅助以直流电复律或者导管消融术辅助治疗。
结果a组缓解率明显高于b组（p0.05），分组具有可比性，两组患者均在知情条件下签署知情同意书，自愿参与本次研究。
1.2心电图特征及诊断临床上对阵发性室上性心动过速的诊断主要依据心电图检查结果，其主要的特征为：心率150-250次/min且节律整齐；qrs波的时限、形态均正常，患者伴有束支传导阻滞或者室内差异性传导时qrs波的时限和形态可出现异常；逆行p波位于qrs波群内或者终末部；常由室性早搏触发突然发作且可下传的pr间期明显延长[3]。
1.3治疗方法a、b两组患者同时给予吸氧、心电图监护、钾镁合剂以及活血化瘀要进行治疗，在此基础上，b组患者给予三磷酸腺苷（atp），快速静脉注射，首次剂量为8-10mg，将其加入到适量生理盐水中静脉推注，在5s内推注完，首次治疗无效患者增加剂量12-15mg行静脉推注，若治疗依旧无效则给予其2.5mg维拉帕米静脉注射。
a组给予5mg维拉帕米加入适量生理盐水中静脉注射，观察患者室上速缓解情况。
给予患者0.125-0.25mg/d地高辛、60-120mg/d长效地尔硫卓（分2次服用）、100-200mg/d普罗帕酮（分3次服用）治疗预防复发。
在治疗过程中患者一旦出现心绞痛、低血压、充血性心力衰竭或者药物治疗无效时给予患者直流电复律治疗，必要时可行导管消融术。
1.4统计学方法本研究采用spss13.0软件对所得的数据进行整理分析，计量资料采用（χ±s），t检验；计数资料采用率表示，χ2检验。
检验标准为α=0.05，p<α为差异具有统计学意义。
室性心动过速心电图
图1，RVOT室速心电图其主要特点是LBBB及II、III、avF呈R型。
事实上，本例也是典型的RMVT，即反复发生的单形性室速（Repetitive monomorphic ventricular tachycardia）。
本例的特殊之处在于其病灶并不位于常见的间隔侧而在后壁。
图2，典型的ILVT心电图此为左后分支起源，心电图表现为RBBB加电轴左偏。
图3，较少见的左前分支起源的ILVT，表现为RBBB及电轴右偏。
事实上，患者既往在外院多次消融均失败。
图4 左心室流出道起源的VT/VPC。
可见V1的R波明显宽钝，其时限超过了QRS的一半，而振幅也超过S波的一半。
倒数第二导联为大头电极记录到的靶点电位，可见其明显比体表心电图提前。
图5 特发性左心室游离壁室速患者为25岁男性，无器质性心脏病。
其室速为无休止性，起源于游离壁近基地部。
ＡＢ图6 ARVC的病理表现Ａ图可见右心室明显扩大且局部心肌缺如而被脂肪组织替代；Ｂ图则显示了心肌、脂肪和疤痕组织交错的情况。
图７ARVC所伴发的多形性右室室速上面上种室速均发生于同一例患者。
该患者超声和ＭＲＩ检查均无明显异常，属于ARVC早期。
图8 经典的缺血性室速折返通路示意图。
Exit：出口；Out Loop：外环；Inner Loop：内环；Bys：旁观者；CP （Central）：中央通路；entrance：入口；图 9 心梗后室速及电复律 患者为56岁男性，于正后壁及侧壁心梗后一月出现室速3次伴黑朦。
住院期间发作被体外电复律终止。
该患者于2001年做为国内首例心梗后室速消融病例取得成功，随访4年，未服抗心律失常药物，无室速发作。
图10， 束支折返性室速的示意图 左图显示了最常见的束支折返性室速类型。
冲动离开希氏束沿右束支前传，在激动了心室之后沿左束支逆传回到希氏束，周而复始。
当然，也可以反过来由左束支前传而右束支逆传。
右图则是较少见的左前和左后分支之间的折返。
特发性室性心动过速临床与心电图特征分析
Ｉ 心 电 图 有 其 特 征 性 的 改 变 ， 后 良 好 ， 频 消 融 治 疗 安 全 有 效 ， 发 ＶＴ 预 射 并
【 键 词】 特 发 性 室性 心 动 过 速 关
射 频 消融 心 电 图 【 献 标 识 码】 Ａ 文 【 文章 编 号 】 １ ０ —７ ０ ２ ０ ） ６ ０ － １ １０ ０ ８ ０ ４ （ ０ ７ １ － ３０ ７ － ２
０ １ ｓ平 均 心 室 率 １ ０ １ ． ５， ３ ～２ ０次 ／ 。１ 分 ２例 呈 左 束 支阻滞 （ Ｂ Ｂ 图形 ， 中反 复 性 单 形 室 性 心 动 过 ＬＢ ） 其 速（ ＭＶＴ） Ｒ ８例 ， 阵发 性 持 续 性 单 形 室 性 心动 过 速
态 ， 误诊 为室 上性 心 动过 速 ， 组有 ８例在外 院诊 易 本 断 为室上性 心 动过 速 ， 注 意 鉴 别 。Ｉ 的心 电 图 应 ＶＴ 表现 与 其 起 源 相 关 。 右 室 Ｉ 的 心 电 图 表 现 为 ＶＴ ＬＢ Ｂ Ｂ样 图形 ， 源 的经 典 部 位是 右 室 流 出道 （ Ｖ— 起 Ｒ Ｏ ， 组 有 ９例 （ ／ ２ ， 电 图 特 点 与 典 型 的 Ｔ） 本 ９１） 心
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１１ ７
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论 著 ・
特 发 性 室 性 心 动 过 速 临 床 与心 电图特 征 分 析
张华 光 钟 国强 刘 唐威 朱立光 陶新 智 伍 伟锋 郑剑 光。
【 要 】 目的 摘 探 讨 特 发 性 室性 心 动 过 速 （Ｖ 心 电 图特 点及 临床 治 疗 效 果 。 方 法 对 ２ 例 Ｉ 患 者 的心 Ｉ Ｔ） ９ ＶＴ １ 例 呈 右 束 支 阻滞 （ Ｂ Ｂ 图形 ， 特 发 性 左 室 心 动 过 速 （Ｌ ） １ ７ Ｒ Ｂ） 为 ＩＶＴ ；２
室性心动过速VT的诊断及处理
起源于心室不同部位的室速，约 占总病例的80%。
室上性心动过速伴功能性或固定性束支分支阻滞， 而室上性激动包括房性心动过速，窦性心动过速， 房室结折返性和顺向型房室折返性心动过速，可因 （Ⅰ类或Ⅲ类）药物或电解质紊乱（高血钾）引起 QRS波增宽等，约占15%；
预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其 折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激 性心动过速约占总病例的5% 。
diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2007;28:589-600.
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QRS波符合室速特征：
-如呈RBBB，V1 呈R, QR, RS型；前耳较大的左兔耳征； V6呈QS、QR 或RS 型，R/S<1
-如呈LBBB，V1 或V2 的R波时间>30 ms；S 波前支钝挫， RS间期>60ms; V6呈RS或QR 型，R/S<1
当室速被误为室上速并用静脉抗心律失常药物治疗时（例如推注异搏定），可能引起严重的低血压或使室速加 快，甚至有恶化为室颤的危险 。
• 最后还要指出的是： • 好多抗心律失常药物是有禁忌症的，特别要注意心功能不全的病人。 • 电是很安全的一种治疗方法，作为医务人员应该要认识到这一点。
但如果患者神清，注意电复律（需电除颤者一般神志不清了）之 前要镇静。
2、患者BP：70/40mmHg,神清，头晕，胸闷，乏力。 处理：？？？？？？
3、患者BP：60/40mmHg,神志不清，出现阿斯发作（抽搐）。 处理：？？？？？？
宽QRS心动过速的处理原则
复律 ➢ 血动学不稳定：紧急电复律 ➢ 血动学稳定：先尝试药物复律
枣庄市立医院急诊科
室性心动过速诊断及处理
2.持续性单形性室速
有器质性心脏病：
➤治疗基础心脏病、纠正诱发因素。
➤有血液动力学障碍者立即同步直流电复律。
➤血液动力学稳定的单形室速可首先使用抗心律失常药，也可电复律。
➤抗心律失常药物：①首选胺碘酮，静脉胺碘酮应使用负荷量加维持量的方法； ②利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药；近年 来由于其疗效及安全性的问题，应用减少。
室速的鉴别：
I 导 主波向下、AVF 主波向下，几乎就能肯定是室速。
胸导所有导联方向基本一致，要么全向上、要么全向下，或者 V6 S 波很深比 R 波还长，几乎就能肯定是室速。
如果 AVR 导联是一个单向 R 波（就是无 q，无 S 波）或者有一个宽大的 Q 波，几乎就能肯定是室速。
房室分离，或者出现心室夺获及室性融合波。
心室夺获及室性融合
aVR )和 终末40ms(Vt)的 电压变化之比
多形性室性心动过速
室性心动过速的处理 1.非持续性室速 ➤无器质性心脏病的非持续性单形性室速一般不是恶性心律失常的先兆， 除注意纠正可能存在的诱发因素外，一般不需特殊急诊处理，症状明显者 可口服β受体阻滞剂。 ➤发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 ，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。在此基础上，β受体阻滞剂有助于改 善症状和预后。
定义：
起源于希氏束分支以下，连续3个或3个以上，频 率＞100次/分的心动过速，称为室速。
➤非持续性室速：连续3跳或3跳以上、持续时间＜30 s、心动 过速频率＞100次/分的室性心律失常；典型的非持续性室速是 短暂的，持续3～10个心搏，心室率一般在100～200次/分之 间；可以显示为单形性，也可以是多形性。NSVT是临床上常见 的无症状性心律失常。 ➤持续性室速：持续时间超过30 s的室速和/或心动过速时因血 流动力学不稳定需在30 s内终止的室速。 ➤单形性室速：QRS波群为同一种形态，周期长度稳定。 ➤多形性室速：QRS形态和周期长度差异很大，R-R间距周期 在600～180 ms。
室性心动过速的机制与治疗
电风暴
电风暴定义为24小时内发生3次或以上的 室速或室颤，每次持续≥30秒，间隔≥5分钟， 多有血流动力学异常，需要紧急处理。
电风暴
处理原则：
1.重症监护病房； 2.心脏装置重新程控（ICD）； 3.纠正潜在问题，例如缺血、电解质紊乱、致心律失常药物等； 4.给予β受体阻滞剂、胺碘酮等抗心律失常药物治疗； 5.镇静、插管或麻醉； 6.机械性血流动力学支持（如IABP）； 7.神经调节治疗，如胸椎硬模外麻醉、心脏交感神经切除术； 8.导管消融术； 9.左室辅助装置或心脏移植。
注：静脉滴注镁剂可引起血压降低
5.利多卡因：对TDP的疗效评价不一，利多卡因对缺血性心肌 有延长复极作用，对房室传导阻滞、病态窦房结综合征以及基 础心率缓慢者不宜使用。
6.维拉帕米：不宜作第一线药物。剂量0.1～0.2mg/kg，稀释后 缓慢静脉注射，一次量不超过5mg。
机制不清①抑制心肌细胞膜钙离子内流而抑制早期后除极的发 生；②非竞争性地降低交感神经和增加迷走神经张力的作用，
尖端扭转型室速的治疗
(一)获得性长Q-T间期综合征并尖端扭转型室速
1．纠正或解除病因
2．提高基础心率： (1) 异丙肾上腺素：首选药 机制:提高基本心率，使心室复极一致，缩短Q-T间期。 剂量:0.06～0.1µg /(kg·mim)(2～8µg/min)持续静脉滴注，
先小剂量后大剂量，使心室率在90～110次／min。 (2) 阿托品: 机制:提高心室率， 剂量:静脉注射每次0.03mg/kg，每半小时1次。
平衡风险与获益比
对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要获益——维持生 命；采用较为积极的措施，如电复律。
对相对稳定的心律失常：多考虑风险及用药的安全性；治疗过 分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙。
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室性心动过速的心电图表现和治疗对策
1.特发性室性心动过速
定义：是指经过详细的病史、体格检查，并经过心电图、X线、心脏彩超等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病患者所发生的室性心动过速。
（1）右室流出道室速（腺苷敏感性室速）
心电图表现：12导联心电图表现为左束支阻滞图形且II、III、aVF 导联均为R型。
药物治疗：可选用β受体阻滞剂、Ic类的普罗帕酮、钙拮抗剂等。
介入治疗：射频消融。
（2）特发性左室室速（维拉帕米敏感性室速）
心电图表现：右束支阻滞及电轴左偏，偶见右束支阻滞伴电轴右偏。
药物治疗：发作时采用维拉帕米静脉静推是首选，成人一般5mg 每次。
也可以给予普罗帕酮70mg每次静脉推注。
介入治疗：射频消融。
（3）左室流出道室速
心电图表现：与右室流出道室速相似，最主要的不同点在于V1导联的R波往往显得较宽大，一般而言，如V1的R波时限超过QRS总时限的50% ，R/S的振幅比率大于0.3都应该怀疑为左室流出道起源。
药物治疗：同右室流出道室速。
介入治疗：射频消融。
（4）特发性左室游离壁室速
心电图表现：右束支阻滞，I、aVL呈QS，下壁导联RS，胸前R移行到V3之前。
药物治疗：口服药物可用普罗帕酮、美西律、维拉帕米、胺碘酮等。
介入治疗：射频消融。
2.器质性心脏病室速
（1）致心律失常源性右心室心肌病
其室速心电图表现：左束支阻滞、II、III、aVF导联为QS、rS 或RS波。
部分患者可能多行性，甚至合并右室流出道室速。
药物治疗：临床上紧急终止可采用胺碘酮或普罗帕酮静脉注射，如果血流动力学不稳定可进行体外电转复。
预防发作的药物，首选索他洛尔，其他可以选择胺碘酮、普罗帕酮、β受体阻滞剂。
介入治疗及ICD治疗。
（2）心肌梗死后室性心动过速
心电图特点患者心肌梗塞后的室速，虽然其可以是多行性的，但绝大多数还是起源于游离壁，因此，心电图特点除了右束支阻滞图形外，只要不是明显地类似于特发性左室室速者，均应该诊断为此型。
药物治疗：几乎所有的抗心律失常药物都会被用于此型室速，如胺碘酮、利多卡因等。
介入治疗：ICD治疗。
（3）束支折返性室性心动过速
心电图特点：大多数此类室速表现为左束支阻滞型，亦即通过右束支前传、左束支逆传，反之，则表现为右束支阻滞（通过左束支前传、右束支逆传）。
偶尔也有发生在左前与左后之间的折返。
药物治疗。
介入治疗：射频消融。
（4）尖端扭转性室性心动过速
心电图特点：：常以R-on-T型室性期前收缩形式开始，或由R落在U波上的舒张晚期室性期前收缩诱发。
发作时出现一系列形态振幅不一，间距不等的宽大畸形QRS波群。
室性心动过速的频率在180～260次/min，平均为220次/min，个别可达310次/min。
发作时其频率逐渐加速，于终止前又逐渐减慢且振幅变大。
每次发作的QRS波形和持续时间变异不定，常伴有R-R间距变化。
发作时QRS波群的极性和振幅呈时相性变化，每5～20个心搏的QRS波主波方向围绕基线突然或逐渐转至相反方向扭转，表现为纺锤形。
药物治疗：（1）获得性尖端扭转性室速：首选利多卡因，或与溴苄胺或苯妥英钠合用；也可用硫酸镁，维拉帕米、钾通道激活剂，必要时可进行电转复，也可由通过起搏、异丙肾上腺素、阿托品等提高心率而缩短QT间期，以避免TDP。
（2）先天性LQTs：由于交感活性增高而触发TDP，使用大剂量β受体阻滞剂最有效。
介入治疗：起搏器及ICD治疗。