多发性骨髓瘤

血液系统肿瘤概述骨髓中的浆细胞恶变的疾病。

多发性骨髓瘤是怎样一种疾病呢？在恶性血液病之中，骨髓瘤是与老年化及免疫能力关系最为密切的疾病。

近年来，随着社会老龄化，骨髓瘤的发病人数正在急剧上升，其年龄和性别的死亡率的峰值，也有向高龄化移动的趋势。

过去，骨髓瘤曾是男性居多，最近男女差别已基本消失。

要注意因抗感染能力低下的问题。

恶变的机理和过程：骨髓中的浆细胞具有制造抗体的重要机能，即能产生对抗感染，增加抵抗力的免疫球蛋白。

当浆细胞恶变为骨髓瘤细胞时，瘤细胞会无限制地恶性增殖，并破坏骨质，发展成为骨髓瘤。

因病变同时可在身体的各个部位发生，所以称为多发性骨髓瘤。

一般情况下，浆细胞可制造出数种免疫球蛋白。

但一经恶变，在血液或尿液中，能大量发现单一种类的免疫球蛋白，即骨髓瘤蛋白，也就是M蛋白，从而导致正常免疫球蛋白减少，进而对感染的抵抗力下降，易发生肺炎等感染。

骨髓瘤的种类：根据骨髓瘤细胞的增殖方式，可分为四种类型：①单发病灶型（仅形成一个病灶）。

②多发病灶型（限局在几个地方增殖的类型）。

③弥漫增殖型（广泛扩大增殖的类型）。

④混合型（弥漫增殖型加多发病灶型）。

以上这些类型对治疗效果及预后来说，均有各自的特征。

而且由于形成肿瘤的类型和变为浆细胞白血病的类型等的不同，其病理状态也多种多样，加之M蛋白的种类的不一，预后也必然有所差别。

自觉症状腰椎、胸椎和背部的骨痛是其特征。

症状本病突出的特点是全身持续性骨痛，这是因为全身各处的骨骼受到破坏的缘故。

尤其以胸部、背部和腰部的骨痛最显著。

而且身体活动时，也可明显疼痛；有些天骨痛，有些天似乎不痛，没有规律，且程度不同。

由于种瘤压迫不同部位的神经，可引起视力障碍或手足活动受限、手足麻木等。

而骨髓的正常造血功能障碍，可发生全身倦怠、头晕目眩、呼吸困难和因感染所致的发热，以及发生出血倾向等。

如骨髓瘤造成肾损害时，可发生食欲不振、浮肿等。

就诊的科别本病应归属医院的血液专科或血液专科医院，但因临床症状多种多样，开始到美容外科等去看病，再经介绍而到血液科就诊者居多。

另外，因看其他科疾病或做健康查体等，发现有M蛋白，而被介绍到血液专科就诊者也不少见。

检查与诊断对骨痛要做如下三方面检查：①骨的X线检查，其次是骨的放射性同位素检查和酌情做CT检查。

②检查血液中的M蛋白成分和尿中的特异蛋白（即苯周蛋白，BJP）。

③做骨髓活检及胸骨或骼前和骼后上棘（构成骨盘骨的两处常用的骨穿部位）的骨髓穿刺，借以判断骨髓瘤细胞恶性增殖的有无。

骨髓瘤的诊断要具备上述三项（骨痛和融骨改变、苯周氏蛋白、骨髓瘤细胞）中的二项以上的变化。

此外，可参考下面的指标：血沉加快、贫血、血钙升高、肾功损害等。

但是，骨骼变化要与伴随老龄化而来的骨质疏松症相鉴别：M蛋百要与胶原病及肝病相区别；同时还要和老年人可见的良性M蛋白血症相区别。

预防与治疗化疗方法可达到50%~70%的效果治疗方法根据本病的分期和骨髓瘤细胞的增殖情况等，决定其治疗方针。

即使诊断为骨髓瘤，若在初期无自觉症状，又几乎无任何骨的病变，有时无需治疗，只需追踪临床观察。

以前用抗癌药（烷化剂）和肾上腺皮质激素类。

近年来，由于各种新的抗癌药物，如蒽环类、羟基脲等，可以和以往的药物组合配伍，制成联合化疗方案而加以使用。

疾病的初期，可用传统的药物予以治疗。

但当疾病进展、恶化时，适用联合化疗。

如治疗不利的话，则要用放射线疗法，或进一步使用新的抗癌药物。

最近普遍应用干扰素(IFN)或和抗癌药并用，当病情好转后，亦可单独使用干扰素在自家中自己注射治疗。

这些治疗对50%~70%的病例是有效的。

但对骨病变的治疗却是困难的。

然而，有时经联合化疗可使作为治疗效果判定的指标M蛋白消失，且骨痛或运动障碍等亦可得到明显改善，甚至症状完全缓解。

辅助疗法使用抗癌药物治疗的同时，施以辅助疗法也很重要。

对骨痛可用镇痛药、麻醉药等使疼痛缓解；为防止尿毒症，确保尿量正常排出颇为关键。

另外，要预防和早期治疗肺炎等感染症；对骨破坏所带来的血钙增高加以控制；对肾功能不全者，应酌情进行血液透析等治疗，也颇为重要。

通过多种血液制剂和有利造血的制剂的开发、应用，现已能够防止抗癌药物的副作用。

如上介绍的骨髓移植疗法，多用于较年轻的患者，但本病的患者多为老年人，因此，开展骨髓移植的治疗，对本病来说，尚难确立。

对患者和家属的建议概而言之，骨髓瘤是一种病情和预后多种多样，且预后较好的疾病。

工作不可勉强，但基本上能和正常人一样生活。

为此，重要的是：需要坚持长期的必要的治疗。

虽有骨痛或其他症状，也未必非要保持安静不可，在了解骨病变的部位、性质和程度的前提下，一边要适当地注意，一边要活动肢体，这一点颇为必要。

而活动身体时，切记不要激烈活动，不要抬、拿过重的东西。

另外，化疗之后或感冒流行时，到人群中时要戴口罩并要漱口，以防止感染。

除一部分患者之外，骨髓瘤多为慢性进展型。

治疗有效时，虽然是高龄患者，多数仍能像正常人那样生活。

因此，患者要始终抱着希望，度过有意义的人生。

此外，即使诊断的良性M蛋白血症的病例，少数也可发展成骨髓瘤。

所以，应定期接受检查，以便能早期发现骨髓瘤恶性淋巴瘤概述淋巴组织的恶性肿瘤恶性淋巴瘤是血细胞之一的淋巴细胞恶变，最终演变为肿瘤。

它主要发生于全身的淋巴组织。

恶性淋巴瘤易发生的部位。

淋巴细胞是发挥机体免疫功能的重要的白细胞的一种。

其免疫功能是：①监视从体外来的细菌和异物的侵入。

②不同的淋巴细胞之间，一方面进行彼此的信息交换，另一方面又能认别和排除异物。

淋巴结是淋巴组织的代表，是多数淋巴细胞集聚的地方。

淋巴细胞为了交流信息，从淋巴结中出来，经过淋巴管和血管二条通路，循环于全身各部。

淋巴结分两部分，身体的浅表部位可以触及的淋巴结，如颈部、腋窝、腹股沟等处的淋巴结，而处于身体深部的不能扪及的淋巴结，如纵隔、后腹膜（腹腔内）等处的淋巴结，这些淋巴结构成了免疫监视系统的“前沿阵地”。

此外，还有包括扁桃体的咽喉淋巴组织（瓦尔代尔环）、胃、肠部位的淋巴结；脾脏、骨髓也是富含淋巴细胞的组织。

所以，恶性淋巴瘤发生在体内的任何一个淋巴组织，都不是不可思议的。

但发生频率最高的是淋巴结，其次为瓦尔代尔环和胃。

此外，也可发生在皮肤、肠、眼睑、脾、骨髓、睾丸、肺、脑等部位。

参考下图。

发生率与年龄、性别日本恶性淋巴瘤的准确发生率不清楚。

但根据死亡率的统计结果进行推测，每年的恶性淋巴瘤发生率为男性4人/10万，女性：2人/10万。

约为胃癌发生率的1/10以下，男女之比为2:1，男性偏高。

小儿、青年亦可发生本病，但以40岁以上的患者居多。

且有随年龄增加发病率增多的趋向。

恶性淋巴瘤种类可概分两大类，即何杰金(HodgKin)和非何杰金(NorHodg-Kin)淋巴瘤。

参见下表。

恶性淋巴瘤的病因不清，何杰金病在欧美发病率很高，相比之下，日本发病甚少，仅为非何杰金淋巴瘤的1/5左右，而后者因恶变的淋巴细胞的性质不同，又分为T细胞性淋巴瘤和B细胞性淋巴瘤。

自觉症状主要症状为淋巴结无痛性肿大常因自我觉察到颈部、腋窝、腹股沟等处的淋巴结肿大而到医院就诊，被诊断为恶性淋巴瘤，这种情况颇为多见。

淋巴结肿大从约5毫米大小，数个集合在一块形成肿大的淋巴结，到直径数厘米的一个较大的淋巴结肿块，肿大的程度各异。

肿大的淋巴结不痛者居多，但急剧肿大的淋巴结可有压痛（按压有痛感）。

亦可见到有微热的病例。

扁桃体和咽喉部即瓦尔代尔环肿胀，可造成咽喉有异常感觉。

而胃淋巴瘤时，会出现上腹部不适感和胃痛等症状。

当体内脏器发生淋巴瘤时，可有各自脏器的相关症状，无一定规律。

就诊科室因淋巴结肿大而就诊的科室，可以是内科、外科、耳鼻咽喉科，这是因为淋巴结肿大多为细菌和病毒感染所致的淋巴结炎，经相应治疗多可痊愈，所以不必惊慌失措。

可是，经过1~2周治疗后，肿大的淋巴结仍无变化，或是肿大的淋巴结反而进一步增大，这时应到血液科请专科医生诊治为好。

由于淋巴结肿大的原因，关系到从良性到恶性的各种各样的疾患，所以应进行鉴别诊断。

另外，扁桃体肿大时，应到耳鼻喉科就诊，而有消化道症状时，应到内科或消化科就诊。

病因与其他癌症一样，恶性淋巴瘤病因不明。

可是，有一小部分T细胞恶性淋巴瘤的发生确与病毒有关连，这就是后边要涉及到的成人T细胞白血病(ATL)/淋巴瘤。

恶性淋巴瘤发病的假说认为：某种原因损伤了具有淋巴细胞遗传基因信息的DNA，使其细胞恶性变，这种恶变的细胞“无政府状态”地进行分裂、增殖，以致发展成为固体的肿瘤。

检查与诊断经细胞诊断和全身详细检查而明确诊断。

细胞诊断和组织活检检查恶性淋巴瘤的确切诊断是病理医生用显微镜对从病灶部位所采取的组织标本进行观察而得到的。

为此，淋巴瘤位于皮肤时，则切开皮肤摘取局部的淋巴结；淋巴瘤位于胃肠时，则用纤维内窥镜，既观察肿瘤的有关情况，又做肿瘤的部分组织的活检。

来确定诊断对非何杰金淋巴瘤，从低度恶性到高度恶性可再细分为10个阶段。

对此，有国际分类和日本的LSG分类两种，而用单克隆抗体试验又可概分为T细胞型和B细胞型两类。

全身检查恶性淋巴瘤的病理诊断一经确定，为了解病灶的扩散情况，需要做全身检查。

体表的淋巴结经触诊可测定，腹膜后淋巴结可通过CT和腹部超声波诊断加以明确。

CT和B超检查也可明确肝、脾等腹腔内脏器的异常。

应用放射性同位素Y射线扫描检查，可探知体内潜在的肿大的淋巴结。

淋巴瘤细胞多可随血流周转全身，所以骨髓穿刺检查，明确其有否骨髓内转移也实属必要。

此外，对瓦尔代尔环受浸润的病例，应到耳鼻咽喉科检查、诊断，并做胃X线检查。

消化道发现淋巴结肿大时，应从胃开始直至大肠为止做全消化道方面的检查，或做X线检查，或做纤维内窥镜检查。

当肺、肝、眼、脑、睾丸等脏器发现病灶时，要和相关脏器的专科医生边商量边做有关检查。

疾病发展病灶扩大时，淋巴结肿大的部位越多，向其他脏器转移的淋巴瘤越多，治疗也越困难，且预后不良。

所以，在治疗前进行详细检查，以明确疾病的病期到达了哪个阶段，再采取相应措施十分重要。

淋巴瘤分期可参见下图。

预防与治疗非何杰金氏病的治疗根据淋巴瘤的分期、恶性程度、患者年龄、全身状态而选择治疗方法。

如病期为II~IV 期，恶性程度为中等度以上，则需采用多种抗癌药物的联合化疗方法。

即将抗癌药物阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、entoposidum、氨甲蝶啶、强的松龙等酌情选用，配伍组合成化疗方案进行使用。

越是强有力的化疗，其副作用如白细胞下降就越明显。

至于化疗的用药剂量和使用的日程安排等，各个血液专家皆有自己的意见和看法，不尽相同。

但用药时间至少要达到6~12个月。

目前，血液专科医院的治疗效果显示完全缓解率（临床症状完全消失）为60%~80%，5年生存期的比率占40%~60%，此后的复发率较小。

所以完全缓解的患者之中，可能有一小部分获得了彻底治愈。