精神分裂症标准化病历
精神分裂症病例模板
精神分裂症病例模板
基本信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X
主要症状：
1. 幻觉表现：患者出现各种幻觉，如听见声音、看见不存在的人等。
2. 妄想表现：患者对自己或周围的人、事、物产生不切实际的想法，如觉得自己是上帝、被追杀等。
3. 失语表现：患者言语少、内容含混、不易理解、不连续，不能适当回答问题。
4. 思维障碍表现：患者思维减速、思维内容混乱甚至停顿。
5. 情感淡漠表现：患者对周围人、事、物的情感反应减少或缺乏，自我感情也不丰富。
6. 行为异常表现：患者表现出不适当的行为，有舞蹈、跳跃、摆姿势等，也有怪异的避免行为。
病史：
患者某日出现神秘感，并对周围人产生猜疑、不信任感，后出现幻觉和妄想，以为自己被追杀，常常守在家中不出门，言语不清，情感疏离，行为古怪。
家人发现后带患者就医，被确诊为精神分裂症。
治疗方案：
医生会以药物治疗为主，针对患者的症状和状态给予相应的药物，如抗精神病药物、抗抑郁药、安眠药等。
同时还会适度进行心理治疗，帮助患者调整情绪、恢复行为功能，提升生活质量，最终达到康复的目的。
注意事项：
1. 患者需长期用药和规律复诊，药物使用期间应注意营养平衡、避免饮酒、保持充足睡眠。
2. 患者需加强家庭支持，给予温暖、爱护、理解和包容，积极参与社会活动，逐渐恢复正常的生活角色和社会功能。
精神分裂症(模板)
姓名：XXX性别：女性年龄：45岁科别：精神科床号：12 住院号：1120入院记录姓名：XXX 性别：女性年龄：45岁婚姻：已婚文化程度：文盲民族：汉族职业：农民职务：无宗教信仰：无籍贯：XXX 邮政编号：-工作单位：无电话：XXX供史人：XXX系病友之丈夫对病史了解，可靠邮政编码：-供史人地址：XXX 电话：XXX单位联系人无地址无邮编无电话：无第2次发病第2次住院入院日期：2017-02-23 11：30门/急诊诊断：精神分裂症主诉：复发自语、凭空闻语10余天，总病程3年。
现病史：患者于2014年3月开始无明显诱因出现自言自语、无故哭泣，说经常听到别人说她的坏话，有一次看到别人在聊天就认为别人是在说她的坏话，于是跟别人吵架。
在街上看到很多新车子和新房子就说之前没有看到这么多，认为是因为她得病了别人得到了很多钱才买的。
也不上班了，整日呆在家里，能做家务，与家人交流减少。
家属送至XXX精神病医院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，具体用药不详，门诊治疗2个月后未见明显好转，送至我院住院治疗，诊断为“精神分裂症”，服用“利培酮4mg/日”治疗6个月后以显进疗效出院，出院后能自行规律服药，2016年8月吃完家里的药后未再开药，自行停药。
10余天前患者开始出现自言自语、无故哭泣，外走，说别人骂她，大发脾气，把家里的碗砸碎。
家属无法管理，于今日送至我院要求住院治疗，门诊拟“精神分裂症”收入住院。
自发病以来，睡眠可，食纳一般，大、小便正常，无发热、抽搐及二便失禁史，无情绪高涨或低落，无悲观消极言行，有毁物行为但无伤１姓名：XXX性别：女性年龄：45岁科别：精神科床号：12 住院号：1120人行为。
既往史：（以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）既往体健，脑外伤疾病史：无外科手术史：无输血史：无肝炎病史：无结核病史：无精神活性物质使用史：无非依赖性物质使用史：无冶游性病史：无药源性疾病史：无个人史：第1胎，母孕期于1972年10月14日“足月”平产。
精神分裂症(模板)
入院记录姓名：XXX 性别：女性年龄：45岁婚姻：已婚文化程度：文盲民族：汉族职业：农民职务：无宗教信仰：无籍贯：XXX 邮政编号：-工作单位：无电话：XXX供史人：XXX系病友之丈夫对病史了解，可靠邮政编码：-供史人地址：XXX 电话：XXX单位联系人无地址无邮编无电话：无第2次发病第2次住院入院日期：2017-02-23 11：30门/急诊诊断：精神分裂症主诉：复发自语、凭空闻语10余天，总病程3年。
现病史：患者于2014年3月开始无明显诱因出现自言自语、无故哭泣，说经常听到别人说她的坏话，有一次看到别人在聊天就认为别人是在说她的坏话，于是跟别人吵架。
在街上看到很多新车子和新房子就说之前没有看到这么多，认为是因为她得病了别人得到了很多钱才买的。
也不上班了，整日呆在家里，能做家务，与家人交流减少。
家属送至XXX精神病医院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，具体用药不详，门诊治疗2个月后未见明显好转，送至我院住院治疗，诊断为“精神分裂症”，服用“利培酮4mg/日”治疗6个月后以显进疗效出院，出院后能自行规律服药，2016年8月吃完家里的药后未再开药，自行停药。
10余天前患者开始出现自言自语、无故哭泣，外走，说别人骂她，大发脾气，把家里的碗砸碎。
家属无法管理，于今日送至我院要求住院治疗，门诊拟“精神分裂症”收入住院。
自发病以来，睡眠可，食纳一般，大、小便正常，无发热、抽搐及二便失禁史，无情绪高涨或低落，无悲观消极言行，有毁物行为但无伤人行为。
既往史：（以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）既往体健，脑外伤疾病史：无外科手术史：无输血史：无肝炎病史：无结核病史：无精神活性物质使用史：无非依赖性物质使用史：无冶游性病史：无药源性疾病史：无个人史：第1胎，母孕期于1972年10月14日“足月”平产。
婴幼期体格发育正常智力发育一般童年不良遭遇无社会适应（学习、工作人际关系）:文盲，劳动能力及人际关系一般。
精神分裂症病历-Copy
病历包括：体温检查表，长期医嘱单，临时医嘱单，病史记录，病人入院评估表，护理记录单，精神科宣教，健康指导表，入院须知，精神疾病患者住院知情同意书，体检检查记录表。
病史记录第一次－第三次住院病史摘要患者73年无明显原因精神异常，当时主要猜疑有人在陷害他，吵闹不安，工作不能胜任。
当时由单位及家属陪同到医院就诊，诊断精神分裂症，给予氯丙嗪奋反静等治疗后，缓解后出院，先后于74－76年期间在总院三次住院，均诊断精神分裂症，给予氯丙嗪奋反静治疗，好转出院，85年病情加重，表现为耳闻人语，夜眠差，自言自语，行为紊乱，猜疑，冲动打人，故于85.9－86.4第五次住本院，诊断精神分裂症，给予氯丙嗪氯氮平治疗后出院。
94.9.18－01.10.8，02.6.21－03.1.6住院，诊断精神分裂症，显著缓解后出院。
第四次住院病史（本次09.2.5――）03年1月6日，出院后开始能坚持服药，病情稳定，生活能自理，08年9月病情出现反复，表现：耳闻人语，说党中央有人害他，自称“华国锋”，乱说乱跑，自己写信到公安，告知罪行等。
近一月来病情加重表现，易激惹，企图凶杀，有人害他，要自己自杀，把刀乱舞，影响社区安全，夜眠差等，劝说无效，来医院要求住院治疗。
本次发病以来，舞消极自杀行为，由冲动、外出行为，进食尚可，夜眠差，个人生活尚能自理，大小便正常。
过去史：07年发慢支，痔疮病史，目前无治疗，情绪稳定，未发现器质性疾病，无感染，抽搐，脑外伤，骨折史，无传染病史，有过敏史（青霉素），无输血史，预防接种不祥。
个人史：1、生长发育：排行老五，足月顺产，体健，发育正常2、学习工作情况：适龄上学，学习成绩尚可，65年初中毕业，毕业后在上海电机厂读校，68年毕业留单位工作，能胜任，自73年患病后就未上班，00年12月30日正式退休手续。
3、恋爱婚姻史：无恋爱，婚姻史。
4、病前性格及不良嗜好，个性内向，倔犟，不合群，有吸烟嗜好。
家族史：1、家族成员姓名、性别、年龄、工作状态、疾病2、二系三代精神发作史否认二系三代有精神病疾病史体格检查神清心肺（一）BP120/180MMG辅助检查正在进行中一般情况1、意识，清2、定向：对时间，地点，人物，定向力强（现在是甚么地方？）“精神病医院”（现在几月几日？）“2.6”（我是干什么的？）“医生”3、仪表：欠整4、接触：欠合作5、注意力：欠集中感知1、错觉：未引出（这是甚么？）“钢笔”（对）（这是甚么？）“听诊器”（对）2、幻觉：存在言语性幻听（没有人的时候有人和你讲话吗？）“有的”（什么人？）“确有”（男的女的？）“不清楚”（讲的甚么？）“要害我，你也是来的”3、感知综合障碍：未发现躯体和时间问题思维1、思维联想障碍（你知道为什么住院？）“病发了”（为什么会这样？）“不知道”（这样住院几次）“四次”2、思维逻辑障碍：未发现（谁送过来的）“家人”（知道为什么？）“不知道”（在家干什么？）“作作家务，也没啥”3、思维内容障碍：存在被害妄想，夸大妄想（有人害你）“是的，党中央派人”（家里有人害你吗？）“有的，饭里放毒”（你怎么发现的）“我吃上去感觉不适”（华国锋怎么回事？）“就是我，你不认识”（你多大了）“你看看”（华国锋是干什么的？）“你说呢，自己面子很好，有邓小平、江泽民多人害我，你也是派来的”4、思维属性障碍：未引出（自己不讲你的事，别人会知道吗？）“不会的”（别人的想法你知道吗？）“不会的”（有人跟踪你吗？）“没有”情感：1、根据病人的姿态、动作、言语、面部表情等外在表现，表情平淡，情感反应不协调。
精神科病程记录
精神科病程记录
患者信息：
患者姓名：[XXXXX]
年龄：XX岁
性别：XX
入院时间：XXXX年XX月XX日
入院诊断：精神分裂症
病程记录：
XXXX年XX月XX日
患者入院后，进行了全面的体格检查和实验室检查，未发现其他器质性病变。
精神检查显示，患者意识清晰，定向力完整，自知力缺失，存在明显的幻觉和妄想症状。
初步诊断为精神分裂症。
XXXX年XX月XX日
患者症状持续加重，出现了明显的幻听和行为障碍。
遵医嘱给予药物治疗和心理治疗。
药物治疗采用抗精神病药物，心理治疗采用认知行为疗法。
同时，对患者家属进行了疾病知识和护理技巧的宣教。
XXXX年XX月XX日
患者症状有所缓解，幻听和妄想症状明显减轻。
继续药物治疗和心理治疗，并开始进行社交技能训练和生活技能训练。
同时，注意观察患者对治疗的反应，及时调整治疗方案。
XXXX年XX月XX日
患者症状进一步好转，自知力逐渐恢复。
继续进行药物治疗和心理治疗，并加强社交技能和生活技能的训练。
患者家属对患者的病情和治疗进展表示满意，积极配合治疗和护理工作。
XXXX年XX月XX日
患者症状基本消失，自知力完整，能够正常生活和工作。
经过一段时间的治疗和康复训练，患者已逐渐融入社会。
评估患者情况后，同意患者出院，转康复科继续进行康复训练。
精神分裂症标准化病历
精神分裂症病历摘要场景：心理卫生科门诊病人资料：女性，21岁，大学生主诉：怀疑有人议论自己1月，怀疑被人害，听到语声1周现病史：患者前三月因没入选学生会，闷闷不乐，总说因为自己思想脏才落选，反复洗头、洗衣物，有时半夜起来到卫生间清洗，经常清洗数小时，有时看到同学们说话，就认为在议论自己没当选，走路要避开熟人，上课时老师看自己的眼神都含有嘲笑的含义，近一周加重，认为竞选时的对手和老师串通好设计自己，对面寝室有同学负责监视自己，有时候能听到脑子里有声音在说“你真笨，你太脏了”，自己想什么事情，声音就说什么。
情绪低，总一个人躲在寝室里哭泣，说别人都不理解自己。
病程中睡眠差，饮食欠佳。
学校老师及父母带病人就诊。
既往史：1.2岁时曾患中耳炎；2.无外伤史；无手术史；3.无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，冠心病史；4.无药物及食物过敏史；个人史：1.生于吉林市，系第二胎，足月顺产，病前性格敏感多疑，孤僻胆小；2.无烟、酒及其他不良嗜好；3.月经史：13；4.无药物及食物过敏史；家族史：姑姑曾被诊断为“神经官能症”体格检查生命体征：T：36.7℃P:76次/分R:18次/分Bp:115/65mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，检查欠合作。
全身皮肤无黄染、皮疹，全身淋巴结无肿大，头颅无畸形，胸廓对称，呼吸运动对称，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，肢体运动、感觉正常，腱反射正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。
植物神经系统未见异常。
精神检查：意识清晰，接触被动，注意力不集中，东张西望，表情紧张，对周围环境怀有戒心，情感反应欠适切，矛盾情感，拥抱母亲，流泪，又说母亲和学校是一伙的，有言语性幻听，说“脑子里总有个女人说我笨，让我去找老师谈”。
援引观念，被害妄想，被洞悉感，内容荒谬，有泛化倾向，如自诉：“对面寝室总有人监视我，也看不到人”“今天报纸上都暗示我了”。
精神分裂症标准化病历
精神分裂症病历摘要场景：心理卫生科门诊病人资料：女性，21岁，大学生主诉：怀疑有人议论自己1月，怀疑被人害，听到语声1周现病史：患者前三月因没入选学生会，闷闷不乐，总说因为自己思想脏才落选，反复洗头、洗衣物，有时半夜起来到卫生间清洗，经常清洗数小时，有时看到同学们说话，就认为在议论自己没当选，走路要避开熟人，上课时老师看自己的眼神都含有嘲笑的含义，近一周加重，认为竞选时的对手和老师串通好设计自己，对面寝室有同学负责监视自己，有时候能听到脑子里有声音在说“你真笨，你太脏了”，自己想什么事情，声音就说什么。
情绪低，总一个人躲在寝室里哭泣，说别人都不理解自己。
病程中睡眠差，饮食欠佳。
学校老师及父母带病人就诊。
既往史：1.2岁时曾患中耳炎；2.无外伤史；无手术史；3.无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，冠心病史；4.无药物及食物过敏史；个人史：1.生于吉林市，系第二胎，足月顺产，病前性格敏感多疑，孤僻胆小；2.无烟、酒及其他不良嗜好；3.月经史：13；4.无药物及食物过敏史；家族史：姑姑曾被诊断为“神经官能症”体格检查生命体征：T：36.7℃P:76次/分R:18次/分Bp:115/65mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，检查欠合作。
全身皮肤无黄染、皮疹，全身淋巴结无肿大，头颅无畸形，胸廓对称，呼吸运动对称，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，肢体运动、感觉正常，腱反射正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。
植物神经系统未见异常。
精神检查：意识清晰，接触被动，注意力不集中，东张西望，表情紧张，对周围环境怀有戒心，情感反应欠适切，矛盾情感，拥抱母亲，流泪，又说母亲和学校是一伙的，有言语性幻听，说“脑子里总有个女人说我笨，让我去找老师谈”。
援引观念，被害妄想，被洞悉感，内容荒谬，有泛化倾向，如自诉：“对面寝室总有人监视我，也看不到人”“今天报纸上都暗示我了”。
精神分裂症病历讨论
护理评估
病史 身体评估 诱发因素 精神状况 心理-社会评估 其他方面
护理问题
1.有窒息的危险：与发作时舌后坠、分泌物增多、 安定类药物的使用有关。
2.有受伤的危险：与发作时突然跌倒、咬舌、按 压不当有关。
3.有坠床的危险：与意识不清有关 4.潜在并发症：脑水肿、呼吸道感染、电解质紊
乱及酸碱失衡、心功能不全 5.恐惧心理：与癫痫发作有关
精神分裂症病历讨论
分型：
偏执型于青壮年或中年， 起病缓慢。主要表现为猜疑和各种妄想，内容 多脱离现实，结构往往零乱，并有泛化趋势。
病历介绍
患者：杜中慧，女，49岁，离异。住院号：096629。 入院日期：2013.4.3
因精神异常30余年，纠缠人、吵闹、眠差1月余由家 人送入院。
口唇紫绀，舌后坠，口吐血沫，身体后倒，立即协助平卧，头偏 一侧，上牙垫，防咬舌及舌后坠窒息，测BP135/101mmHg P91 次/分，双侧瞳孔直径约2mm,对光反射存在，立即吸氧、心电监 护，建立静脉通道，遵医嘱肌注安定10MG.上述症状抽搐持续约 5-6分钟停止，约十分钟后意识恢复清醒，问话可答，仍乱语。 外院脑电图检查正常，MRI示：双侧额顶叶白质腔隙性梗塞，小 脑萎缩。请内2科会诊及本科医生综合分析后考虑脑器质性疾病
2.抗精神病和抗癫痫的药物不能随意停服、减量、增量 或者换药。
3.胃内食物可能稀释或吸附药物，或与药物结合，如丙 戊酸钠饭后服用，苯妥英钠与食物同时服用吸收快。
4.几乎所有抗精神病药物和抗癫痫药物对消化系统、血 液系统、中枢神经系统都有影响。分为与剂量相关的 不良反应及特异反应等，服药期间应定期检查心电图、 脑电图、血常规、肝肾功能。
专科检查：
意识清楚，接触差，问话可答，有时答非所问， 问为何不吃药？答：“我心里难受，我去睡 会”，”我给你当弟媳妇”，思维散漫，存可 疑被害妄想（别人给我下毒药喝）反复说自己 心慌，看到点点，但让其看空白的墙时却说什 么也没有看见。反复纠缠医护人员，要给医护 当弟媳妇，要医生给其介绍对象。无自知力。 情感反应不协调，意志活动增强。
精神科病历书写模板
精神科病历书写模板患者———，女，年龄未知，于2015年8月20日被家属送入医院。
患者穿着整洁，外表年龄相符。
据家属反映，患者被诊断为精神分裂症。
查体结果显示，患者体温、脉搏、呼吸、血压和血糖均正常。
患者入院后表现安静，交谈被动，但能够准确回答问题。
情感反应平淡，中晚餐吃了少量米饭。
患者本班表现安静，交谈被动，回答问题不多。
18:00进行了某项检查。
患者于5:00醒来，个人卫生能够自理，治疗护理得到配合。
6:00进行了某项检查，早餐已经吃过。
请假患者于10:00按医嘱请假外出，由家属接出院。
已向患者及家属告知外出期间的注意事项。
返院患者于——返回病房，进行了某项检查。
患者返院后表现安静，交谈尚可，能够准确回答问题。
情感反应平淡，中晚餐吃了一些食物。
出院患者于按医嘱出院。
已向患者及家属进行了健康宣教，嘱咐患者按时服药并定期复诊。
发热患者于9:00出现头痛、腰酸背痛、出冷汗和流鼻涕的症状，测量体温为38.2°C。
根据医生的建议，患者服用了一颗氨酚咖黄烷胺片。
10:00患者于10:00复查体温，发现体温下降到了37.3°C，症状有所缓解。
已向医生汇报情况。
健康宣教内容包括：多喝温开水，注意天气变化，随时增减衣物，睡觉时要盖好被子以免着凉，洗完头发后要等头发干了再睡觉。
呕吐患者于—：—诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量约200ml。
嘱咐患者不要暴饮暴食，注意卫生，不要吃不干净的食物或留过夜的食物。
腹泻患者于—：—诉腹泻黄色水样便3次，量较多。
嘱咐患者晚上睡觉时盖好被子，不要着凉，不要吃生冷或刺激性强的食物，要吃清淡的食物。
便秘患者于—：—诉腹胀，三天未解大便。
嘱咐患者多喝水，每天饮水量要超过2000ml，多吃蔬菜水果，多运动，不要躺在床上不动。
血压升高患者于—：—测量血压为140/90mmHg。
嘱咐患者保持情绪稳定，不要暴躁，饮食要清淡，不要吃含盐量高的食物，保持充足的睡眠时间。
有高血压病史的患者要坚持服药。
精神分裂症(模板)
精神分裂症(模板)神科床号：12住院号：1120入院记录姓名：XXX 性别：女性年龄：45岁婚姻：已婚文化程度：文盲民族：汉族职业：农民职务：无宗教信仰：无籍贯：XXX 邮政编号：-工作单位：无电话：XXX供史人：XXX系病友之丈夫对病史了解，可靠邮政编码：-供史人地址：XXX 电话：XXX单位联系人无地址无邮编无电话：无第2次发病第2次住院入院日期：2017-02-23 11：30门/急诊诊断：精神分裂症主诉：复发自语、凭空闻语10余天，总病程3年。
现病史：患者于2014年3月开始无明显诱因出现自言自语、无故哭泣，说经常听到别人说她的坏话，有一次看到别人在聊天就认为别人是在说她的坏话，于是跟别人吵架。
在街上看到很多新车子和新房子就说之前没有看到这么多，认为是因为她得病了别人得到了很多钱才买的。
也不上班了，整日呆在家里，能做家务，与家人交流减少。
家属送至XXX精神病医院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，具体用药不详，门诊治疗2个月后未见明显好转，送至我院住院治疗，诊断为“精神分裂症”，服用“利培酮4mg/日”治疗6个月后以显进疗效出院，出院后能自行规律服药，2016年8月吃完家里的药后未再开药，自行停药。
10余天前患者开始出现自言自语、无故哭泣，外走，说别人骂她，大发脾２神科床号：12住院号：1120３神科床号：12住院号：1120家族史：经济状况：一般主要经济来源：务工家庭结构类型：核心型一家3口成员关系：和睦。
家庭主要成员情况：丈夫体健，有一女，有“双相情感障碍”病史，关心患者。
家庭史：家系神经、精神病史：否认精神病家族病史。
近亲结婚：否体格检查T：37℃P：88次/分R：20次/分BP：132/70mmHg发育：正常营养：中等神志：清晰皮肤黏膜：无黄染，淋巴结：未扪及肿大头部：对称无畸形颈部：劲软，气管居中甲状腺：无肿大胸部：对称无畸形肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音心：律齐，心率88次/分，未闻及杂音腹部：平软，无压痛及反跳痛肝：未触及脾：未触及肾：无叩击痛肛门外阴：未查脊柱：呈生理性弯曲四肢：活动自如，双下肢无肿胀，皮温正常，足背动脉可触及搏动，无畸形，无杵壮指、趾，无水肿、外伤、骨折及静脉曲张。
精神分裂症(模板)
精神分裂症(模板)姓名为XXX，性别为女，年龄45岁，入院科别为精神科，床号为12，住院号为1120.主诉为复发自言自语、凭空闻语10余天，总病程3年。
患者于2014年3月开始出现自言自语、无故哭泣，认为别人在说她的坏话，不上班，整日呆在家里，能做家务，与家人交流减少。
门诊治疗2个月后未见明显好转，住院治疗6个月后以显进疗效出院，出院后能自行规律服药，2016年8月吃完家里的药后未再开药，自行停药。
10余天前患者开始出现自言自语、无故哭泣，外走，说别人骂她，大发脾气，把家里的碗砸碎。
家属无法管理，于今日送至我院要求住院治疗，门诊拟“精神分裂症”收入住院。
既往史中无重大疾病史，个人史中为已婚，生育1女，有“双相情感障碍”病史。
月经史为月经14岁5-7天/28-30天，末次月经为2017年2月10日，既往月经规律。
患者为文盲，劳动能力及人际关系一般，无药源性疾病史。
患者XXX，女，45岁，已婚，汉族，来自XXX地区。
患者于10天前开始出现复发自语、凭空闻语的症状，总病程已长达3年。
这是患者第二次入院。
既往史和个人史均无特殊情况，但女儿曾患有“双相情感障碍”，否认近亲结婚。
在体格检查中，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，神经系统检查无异常。
在精神检查中，患者神志清晰，衣着整齐，定向力正常。
患者能够接触交谈并配合检查，但存在言语性幻听和关系妄想。
患者称听到别人说自己的坏话，自己很生气，但无法确定说话的人是谁。
患者的注意力集中，记忆力和智力正常，但对自己的病情没有认知，也没有自知力。
患者的情感反应不协调，情绪不稳定，但没有出现情绪高涨或低落，有毁物行为。
在辅助检查中，心电图和血常规均正常。
根据ICD-10诊断标准，我们诊断患者患有精神分裂症。
我们的诊断基于以下几点：1.症状标准：患者存在言语性幻听、关系妄想，无自知力。
情感反应不协调，情绪不稳定，有毁物行为。
2.严重标准：患者社会功能受损。
3.病程标准：患者精神异常已有3年之久。
精神病患者病历范文
精神病患者病历范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：以前是个[具体职业，如果有]，不过现在嘛，就只能先歇着啦。
5. 联系方式：[电话号码或者其他联系方式]6. 家庭住址：[详细住址]二、患者病史。
1. 家族病史。
这家族里还真有点故事呢。
他/她的[具体亲属关系，如叔叔]啊，据说就有点神经兮兮的，老是觉得有人在背后跟踪他，大白天的还不敢出门，就躲在家里。
家族里像这种神神叨叨的情况虽然不多，但也算有点苗头，可能这基因里就有点不安分的因素吧。
2. 既往病史。
这患者以前身体也不咋地。
小时候就老是生病，三天两头感冒发烧的。
而且啊，在[具体年龄]的时候还得过一场大病，好像是[具体疾病名称]，在医院里躺了好一阵子呢。
那时候就感觉他/她和其他孩子不太一样，病好以后就变得有点胆小怕事，对周围的东西都特别敏感。
三、现病史。
1. 发病诱因。
要说这发病啊，那可有点戏剧性。
就是有一天，他/她走在路上，突然有只猫从旁边窜出来，吓了他/她一大跳。
从那以后啊，就开始不对劲了。
老是觉得那只猫在监视他/她，不管是在家里还是在外面，只要一看到类似猫的东西，就大喊大叫，说那猫是来害他/她的。
你说这是不是有点无厘头？但在他/她眼里，那可就是真真切切的威胁啊。
2. 症状表现。
认知方面：他/她现在看世界就像戴了一副扭曲的眼镜。
老是觉得周围的人都在算计他/她，连自己的家人都不信任。
比如说，他/她觉得家人在饭里下毒，所以都不肯好好吃饭，每次吃饭都得千哄万哄的。
而且啊，对一些很简单的事情都理解不了。
像我问他/她一加一等于几，他/她会想半天，然后说一些莫名其妙的答案，什么“等于一只猫和一个老鼠打架”之类的。
行为方面：那可就更奇葩了。
晚上不睡觉，在房间里跑来跑去，还学猫叫。
白天呢，就把自己裹在被子里，说外面的世界太危险，只有被子里才是安全的。
有时候还会把家里的东西乱扔，说要给那些看不见的小精灵腾出地方来跳舞。
精神科病历书写模板
新病人患者———，女，岁，于2015年8月20日由家属送入院，衣着适时尚整，年貌相符，据家属反应：患者——————————-，诊断为精神分裂症。
查体：体温，脉搏，呼吸，血压，血糖。
患者入院后表现安静，交谈接触被动，问话能答，答话切题，情感反应平淡，中晚餐已进食少许米饭。
患者本班表现安静，交谈接触被动，问话少答，18：00测————————。
患者本班表现安静，于5：00醒，个人卫生自行能料理，交谈接触被动，治疗护理配合，6：00测————————，早餐已进食。
请假患者于10：00遵医嘱请假外出，由家属接出院，已向患者及家属告知外出期间的注意事项。
返院患者于——返回病房，测————————，患者返院后表现安静，交谈接触尚可，问话能答，答话切题，中晚餐已进食。
出院患者于遵医嘱出院，已向患者及家属做健康宣教，嘱其按时服药，定期复诊。
发热9:00 患者于9：00诉头痛，腰酸背痛，出冷汗，流鼻涕，测T38.2°C。
告知——医.生，遵医嘱给予氨酚咖黄烷胺片1﹟口服.10:00 患者于10：00复测T37.3°C，症状减轻。
已告知——医生。
健康宣教：嘱患者多饮温开水，注意天气变化，随时添减衣物，睡觉时盖好被子以免着凉，洗完头发待干后才可以睡觉。
呕吐：患者于—：—诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量约200ml，嘱患者勿暴饮暴食，注意卫生，不吃不干净及过夜的食物。
腹泻：患者于—：—诉腹泻黄色水样便3次，量多，嘱患者晚上睡觉时盖好被子，勿着凉，勿吃生冷，刺激性强的食物，饮食清淡。
便秘：患者于—：—诉腹胀，三天未解大便，嘱患者多饮水，每日饮水量2000ml以上，多吃蔬菜水果，多运动，不睡觉时不要躺着床上。
血压升高：患者于—：—测BP140/90mmHg,嘱患者保持情绪稳定，勿暴喜暴怒，饮食清淡，勿食含盐量高的食物，保持睡眠充足，有高血压病史的要坚持服药。
过敏：患者于—：—诉全身瘙痒，皮肤起红疹，嘱患者瘙痒处勿用手抓，以免抓破皮肤发生感染，勿用热水洗澡，以免加重瘙痒感，注意饮食，一旦发生食物过敏或药物过敏应立即停止服用，并记好名称，避免以后再次发生。
精神分裂症病史一份
主诉：精神异常10年，加重伴自言自语、疑人害5天现病史：患者10年前高考落榜后，渐起精神异常，表现为经常无故发笑，对空自语，闭门不出，认为父母要毒害自己，不吃家里的食物，发病后住当地精神病院半年，诊断为“精神分裂症”，予利培酮治疗，病情缓解出院，出院坚持服药，偶有发呆、自语现象，但能在父母指导照顾下帮忙经营自家的小超市。
04年失恋后再次出现前述表现，再次入住精神病院两年，仍予利培酮治疗，出院坚持服药，仍在自家的小超市里帮忙经营，但主动性变差，每天须督促多次才出门到超市工作，经常无故指责父母在背后说他的坏话，认为父母嫌弃他。
一周前，超市商品被盗，患者父亲责怪几句，患者反应激烈，认为父母有意整自己，大吵大闹后，拒绝服药并闭门不出，近5天来，患者经常在家中走来走去，口中喃喃自语，时哭时笑，看到父母时，表情恐惧，认为父母要来毒死自己，拒绝进食家中的饭菜，自己用瓶装水煮面条吃。
今被父母亲属以购买衣服为由，强行带患者来就诊。
此次发病以来，患者精神可，睡眠差，进食无规律，大小便可自理。
（注意：主诉和现病史时间要一致，用老百姓的语言记录此次发病的情况。
一致，老百姓，此病）既往史：患者无重大躯体疾病史，无手术史，无药物过敏史，5岁时在幼儿园与同伴嬉闹，从楼梯上滚下，昏迷半小时，送医院后诊为“轻微脑震荡”，后未见明显不适表现；幼年时有数次感冒发热史，但无高热惊厥、严重感染史，无酗酒、吸毒、性病史，无自杀自伤伤人史。
（注意：既往史写从出生至今健康状况，包含系统回顾，其他病史）个人史：患者出生于农村家庭，母孕期正常，为家中独子，出生后父母即外出打工，患者由祖父母抚养长大，祖父母以种菜为生，虽为文盲，但性格乐观开朗，和乡邻关系和睦，祖父母对患者非常疼爱，很宽容迁就患者。
患者幼时爱哭吵，抚养较麻烦，一岁半会走路，三岁才会说简单的句子，三岁上幼儿园一个月后，老师以患者言语少，无故打人为由劝退，四岁起到一私立幼儿园上学，7岁时去上小学，老师认为患者理解力和自理能力差，建议延迟入学，8岁后父母在本市安家，并将患者送入本地小学就读，但患者因自幼与父母相处少，对父母较为排斥，父母将与患者亲近的祖父母接来照顾患者生活，患者上学期间学习较为认真，但成绩一般，在学校很少与同学来往。
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精神分裂症病历摘要场景：心理卫生科门诊病人资料：女性，21岁，大学生主诉：怀疑有人议论自己1月，怀疑被人害，听到语声1周现病史：患者前三月因没入选学生会，闷闷不乐，总说因为自己思想脏才落选，反复洗头、洗衣物，有时半夜起来到卫生间清洗，经常清洗数小时，有时看到同学们说话，就认为在议论自己没当选，走路要避开熟人，上课时老师看自己的眼神都含有嘲笑的含义，近一周加重，认为竞选时的对手和老师串通好设计自己，对面寝室有同学负责监视自己，有时候能听到脑子里有声音在说“你真笨，你太脏了”，自己想什么事情，声音就说什么。
情绪低，总一个人躲在寝室里哭泣，说别人都不理解自己。
病程中睡眠差，饮食欠佳。
学校老师及父母带病人就诊。
既往史：1. 2岁时曾患中耳炎；2.无外伤史；无手术史；3.无肝炎史，无结核病史，无糖尿病史；否认高血压，冠心病史；4.无药物及食物过敏史；个人史：1.生于吉林市，系第二胎，足月顺产，病前性格敏感多疑，孤僻胆小；2.无烟、酒及其他不良嗜好；3.月经史：13；4.无药物及食物过敏史；家族史：姑姑曾被诊断为“神经官能症”体格检查生命体征：T：36.7℃P: 76次/分R:18次/分Bp:115/65mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，检查欠合作。
全身皮肤无黄染、皮疹，全身淋巴结无肿大，头颅无畸形，胸廓对称，呼吸运动对称，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，肢体运动、感觉正常，腱反射正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。
植物神经系统未见异常。
精神检查：意识清晰，接触被动，注意力不集中，东张西望，表情紧张，对周围环境怀有戒心，情感反应欠适切，矛盾情感，拥抱母亲，流泪，又说母亲和学校是一伙的，有言语性幻听，说“脑子里总有个女人说我笨，让我去找老师谈”。
援引观念，被害妄想，被洞悉感，内容荒谬，有泛化倾向，如自诉：“对面寝室总有人监视我，也看不到人”“今天报纸上都暗示我了”。
智力正常，定向力正常，自知力缺失，不承认自己有毛病，是被别人害的。
患者关心的问题1、这个医生值不值得信赖？我的感受能不能和他谈？2、会不会和他们一起害我？SP需扮演的角色任务(sp模拟要点)接诊地点：心理卫生科门诊患者描述：拟模拟的年龄范围19-23岁，女性，大学生，衣着外表符合上述社会角色。
患者行为态度（一般表现）：家人陪同步入诊室，接触被动，注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心，慌张，敌意。
病人不太合作，怒斥家人，说自己没病，不应该到这来。
SP培训剧本医生：你好，我是心理卫生科王医生！病人：（面带戒备，斜着眼睛看医生说）你好！医生：今天我要对你的情况进行了解，之后还要进行体格检查，希望你能配合！病人：好的医生：请问你怎么称呼？病人：（大声说）王佳。
医生：今年多大岁数了？患者：21（无故发笑）。
医生：家是哪里的？患者：吉林。
医生：爸爸妈妈也是从外地赶过来的，刚才，我从你父母那儿了解一些情况。
你愿意把你的问题稍微详细地讲一下吗？病人：（无所谓的态度）我没病，都是他们逼着我来的，我也没什么不舒服的（低头，愤愤不平状）。
医生：那最近的生活有什么变化？病人（不情愿的说）：嗯，有1个月了吧，当时想入学生会锻炼一下，没进去（面露微笑）。
医生：没进入学生会有什么原因吗？病人：可能自己的能力没达到吧，也许工作做得也不够。
医生：还有其他的原因吗？病人：还有就是和同学、老师关系不太好（无故发笑，无所谓的态度）。
医生：关系怎么不好那？病人：没什么好说的。
医生：你说一说，看看我能不能帮助你。
病人：（停顿一下）我怀疑同学和老师做了手脚。
医生：你认为同学和老师做了手脚不让你进学生会？病人：具体我也说不清楚，但是他们总是在说我。
医生：他们都说你什么？病人：有时候我后边的同学聚在一起说我，还故意弄出一些声音。
医生：什么声音？病人：推桌子、踩地。
医生：老师怎么说你？病人：有一天老师讲课讲到诚信时，就停下来，咳嗽一声。
医生：你认为是针对你吗？病人：（肯定的说）是的，他是说我人品不好，所以才进不了学生会。
（突然激动、大声的说）他们怎么能这样那，我也没做什么不好的事情！他们对我太不公平了！医生：除了老师和同学们，还有其他的人议论你吗？病人：有时候坐公交车，车上的人也在说我。
医生：你确定他们在说你吗？他们也不认识你。
病人：不知道，但我就感觉他们在说我。
医生：你有什么反应吗？病人：我骂他们了，我也不认识他们。
医生：还有其他情况针对你，和你有关系吗？病人：报纸上也说我。
医生：你的听力怎么样，我是说，有没有听到一些声音，好像有人在说话，但是又看不到人？病人：能，总能听到。
医生：声音从哪里来的？病人：脑子里？！医生：有几个人的声音，男的女的？病人：男的女的都有（表情烦恼）。
医生：是熟悉的人吗？病人：好像有我的同学。
医生：他们都说些什么？病人：说我不好，有时候让我一会儿做这个，一会儿做那个，特别烦人。
有时候，我想什么，那个声音就说什么。
医生：现在还有吗？病人：有，静下来就能听见。
医生：清楚吗？病人：不太清楚。
医生：你是怎么听到的？用耳朵？病人：不是，声音就在脑子里。
医生：除了听到这些奇怪的声音，能不能看到一些奇怪的事物，或者周围的事物有什么变化？病人：有，有时候我看窗外，就像是舞台一样，街上的人就像是演戏一样。
医生：老师说你有一段时间总爱洗头、洗东西，经常洗很长时间？病人：是的，洗完了还觉得脏，总控制不住这种想法。
医生：有人对你不利吗？病人：有（焦急），对面寝室总有人监视我，他们还在卫生间安装了监视器。
医生：是些什么人？病人：我也不清楚，我去找过，他们不承认，可能他们是一伙的。
医生：你找到监视器了吗？病人：没找到。
但确实有！医生：别的同学知道吗？病人：我告诉他们了，他们不信，后来我也不说了，我也不去我们寝室内的卫生间。
医生：你想什么别人知道不？病人：这个有，我想什么事，他们都知道。
医生：通过什么知道的那？病人：不清楚。
医生：你有没有脑子很乱，不受自己的意志控制，包括你的思想和行为？病人：没有。
医生：到医院看过吗？病人：没有。
医生：睡觉、吃饭怎么样？病人：睡眠不好，脑子里还总有声音说话，吃饭还行。
医生：好，你刚才说的这些我基本上听清楚了，我很能理解你，也愿意帮助你。
接下来我问你一些问题，这些问题虽然比较简单，但为了更详细地了解你的现状，请您配合回答病人：好医生：刚才我进屋时已经做了自我介绍，您现在能说一下我是做什么的吗？病人：心理科医生。
医生：今天是几月几日？哪一年？病人：2月23日，2011年医生：早晨吃了什么饭？病人：一个馒头，一个鸡蛋，还有咸菜。
医生：接下来，我说三样东西，我说一样你重复一样，待一会我要问你，钢笔。
病人：钢笔医生：电脑病人：电脑医生：大豆病人：大豆医生：好，我再说一个电话号码，您立即重复一次，88782865病人：88782865医生：国庆节是哪天？病人：十月一日医生：你说猫和狗有什么相似的地方？病人：（思考几分钟）都是哺乳动物医生：刚才我告诉您哪三样东西？病人：大豆，（停一下）电脑，还有钢笔。
医生：1斤鸡蛋1.5元，买一斤半需要多少钱？病人：2.25元医生：好，刚才我问了您不少问题，对您的情况已基本搞清楚了，那您是否认为您目前这种情况是一种病，一种精神上或叫心理上的疾病？病人：不是病，我也不想来看，也不会住院。
医生：好的。
现在我想了解一下您过去的健康情况可以吗？患者：好的医生：以前身体怎么样？患者：挺好的，没得过大病。
医生：受过外伤或做过手术吗？患者：没有医生：您对什么东西过敏吗？比如一些食物和药物患者：没有医生：您出生在什么地方？到过哪些地方长久居住吗？患者：我出生在吉林，到长春上大学，现在大二。
医生：您有什么特殊爱好吗？比如吸烟，饮酒？其他的一些物质？患者：没有医生：多大了患者：21岁医生：家里都有那些人？患者：就爸爸、妈妈、哥哥医生：父母、哥哥身体好吧？患者：很好医生：几岁来的月经？患者：13岁。
医生：月经规律吧？病人：还行，月经周期28-30天，月经期5天。
医生：父母双方，三代有没有患精神、心理方面疾病的？患者：姑姑精神不太好，诊断过神经官能症。
医生：你性格怎么样患者：挺内向的，不太愿意和别人交往医生：不要紧，您不要紧张，我们还需要进行体格检查，以及其他有关的各项检查来确定诊断！医生：我的问题就问到这儿，您还有什么问题和要求病人：没有医生：那我们下面进行体格检查患者：好的！重点问诊查体评分项目及标准细则（满分100分）总分：（一）问诊内容评分（开始）1、检查者作自我介绍2、检查者介绍自己的职责3、检查者询问病人姓名等一般情况（主体）主诉：4、怀疑有人议论自己，听到语声现病史：5、发病时间：怀疑有人议论自己1月，怀疑被人害，听到语声1周6、发病诱因：没有进入学生会7、感知觉障碍：幻听、非真实感8、幻听的性质：言语性幻听（评论性幻听、命令性幻听、思维鸣响），假性幻听，9、思维障碍：关系妄想、被害妄想、被洞悉感、强迫观念10、妄想特点：内容荒谬，有泛化趋势，坚信不疑11、情感：抑郁、焦虑12、意志行为：强迫行为，对幻听的反应13、智力：计算力、知识、14、记忆力：15、定向力：16、自知力17、诊治经过18、一般情况：睡眠差，饮食一般既往史：19、2岁时患中耳炎；无其他脏器疾病；无外伤及手术史；无过敏史个人史：20、无烟酒嗜好，无精神活性物质服用史家族史：21、父母、哥哥健康、姑姑患神经症22、月经史23、性格：内向、敏感、害羞（结束）24、总结＋过渡语满分：50分得分：（二）问诊技巧评分满分：20分得分：（三）体格检查内容评分标准1、洗手（当患者面洗手）2、检查双侧巩膜有无黄染3、检查双侧睑结膜有无苍白4、检查双侧锁骨上淋巴结有无肿大5、听诊前肺野6、听诊心前区7、视诊腹部8、听诊腹部9、叩诊腹部10、触诊前双下肢屈曲11、触诊全腹12、触诊上腹有无压痛13、触诊肝脏及脾脏14、莫菲氏征15、讨论初步诊断和下一步诊治计划满分：2分得分：（四）体格检查技巧评分标准满分：10分得分：重点问诊查体考核您是一位心理卫生科的医生，在病房值班，门诊收治一位患者，需要您来诊治。
病例简介病人，女性，21岁生命体征：T：36.7℃P:76次/分R:18次/分Bp:115/65mmHg实验室检查：无检查者任务（15分钟内完成1-3条）1、进行重点问诊；2、基本体格检查；3、与病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划；4、离开检查室后完成相应的答卷；需要评估的能力：1、基本问诊技巧、对病人进行重点问诊（包括主要和相关病史）的技能；2、基本体格检查技能；3、针对某一具体病人讨论初步诊断和进一步诊疗计划，反映学生的交流沟通技能；4、离开检查室后，完成有关此病例的相应答卷，反映考生在此方面的专业知识。