肠外营养临床应用管理办法(2019版)
肠外营养药物临床使用规范
肠外营养药物临床使用规范一、总则1、肠外营养药物ICU临床应用较广。
为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。
2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。
肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。
所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。
最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。
二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。
肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。
故应进行个体化营养评估。
成人营养素需要量推荐意见如下：1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。
（B）2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。
（D）3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。
（C）4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。
（A）5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。
（A）6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。
肠外营养临床应用管理办法(2019版)
肠外营养临床应用管理办法（2019版）临床营养支持目前已经成为救治各种危重患者的重要措施之一，挽救无数患者的生命。
营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进患者早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。
目前我院不同科室对营养代的认识还不一致，同一科室不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也有很大差别，也存在营养支持的不规现象。
不恰当的营养支持不仅疗效不明显，而且并发症较多。
现参照国外最新指南共识，结合我院实际情况，在我院《胃肠外营养临床使用管理办法》（2013）的基础上，修订新版肠外营养临床应用管理规定和一般原则，旨在提供适合的参照标准，规我院临床营养支持的医疗行为，提高我院肠外营养合理使用水平。
一、医院肠外营养药物管理体系设立肠外营养临床应用管理工作组人员包括：组长：副组长：组员：二、肠外营养的临床管理1、使用肠外营养之前必须对患者进行营养风险评估（营养风险筛查2002），大于等于3分者根据临床需要决定是否进行肠外营养支持，在病程记录中详细记录使用指征、用药案。
2、本院主治及以上级别医生可根据营养风险评估结果开具肠外营养医嘱。
3、营养干预后一应及时进行再评估。
再评估效果不佳或出现并发症及时调整用药案，必要时可请营养科会诊。
每次再评估期不超过一。
三、肠外营养的药学管理1、肠外营养支持要求全合一，碳水化合物、脂肪乳作为双能源提供能量需求，氨基酸提供氮源，根据需要提供必需的维生素、电解质及微量元素等。
1.1 不建议单独使用复氨基酸注射液、脂肪乳注射液进行能量支持。
1.2 水溶性维生素，脂溶性维生素，各种微量元素制剂，丙氨酰谷氨酰胺也仅限于全胃肠外营养使用。
1.3 如特殊患者因病情需要需单品种使用肠外营养制剂，如单用复氨基酸注射液、脂肪乳注射液等各类品种，审药师加强审核，必要时可作医嘱退回处理。
2、肠外营养新医嘱应在16:30前录入并发送至静配中心。
3、药师审核肠外营养医嘱：审核肠外营养是否有适应症，审核各营养组分的完整性、各成分配比的合理性，审核电解质浓度对肠外营养稳定性的影响等。
中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南(2023版)
中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南(2023版)中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南（2023版）第一章引言近年来，随着人口老龄化和疾病谱的变化，中国成人患者肠内肠外营养的临床应用日益普及。
肠内肠外营养作为一种重要的辅助治疗手段，对于危重病患者和无法通过口腔摄入足够营养的患者具有重要意义。
本指南旨在为医务人员提供中国成人患者肠内肠外营养的临床应用指导，提高患者治疗效果和生活质量。
第二章适应症与禁忌症2.1 适应症（1）恶性肿瘤手术后：对于经手术后胃肠功能受损、无法摄入足够食物的恶性肿瘤患者，可考虑肠内或肠外营养的应用。
（2）消化道出血：对于严重消化道出血患者，肠内或肠外营养可以为其提供营养支持，维持身体功能。
（3）重症感染：重症感染患者在肠道消化吸收功能受损时，肠内或肠外营养可提供充足的营养支持，促进患者康复。
......第三章肠内营养应用指南3.1 肠内营养配方选择选择适合患者病情和生理状态的肠内营养配方至关重要。
一般情况下，成人患者常用的肠内营养配方包括标准多肽肠内营养配方、氨基酸肠内营养配方以及特殊病例下的特殊配方等。
3.2 肠内营养管理......第四章肠外营养应用指南4.1 肠外营养适应症与禁忌症肠外营养适用于病患存在以下情况时：消化道无法吸收营养、肠道功能丧失、消化道出口受阻等。
禁忌症包括高凝血风险、严重感染、严重肝功能损害等。
4.2 肠外营养管理......第五章营养监测与评价为了评估患者的营养状态和判断肠内肠外营养应用的效果，营养监测与评价不可或缺。
常用的监测指标包括体重、身高、血常规、血生化指标等。
通过对这些指标的监测，可以及时调整营养支持方案，提高治疗效果。
第六章不良反应与处理肠内肠外营养在应用过程中可能会出现一些不良反应，比如胃肠道不耐受、电解质紊乱等。
在遇到不良反应时，医务人员应该适时采取相应的处理措施，以减轻患者的不适。
第七章结论通过本指南，希望能够为广大医务人员提供规范的中国成人患者肠内肠外营养应用指导，提高患者的治疗效果和生活质量。
肠外营养 临床应用指南
肠外营养临床应用指南肠外营养，又称人工肠内营养，是指通过补充蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、微量元素等营养物质的方式，维持或改善病人的营养状态。
在临床上，肠外营养广泛应用于各种原因导致的消化系统功能障碍或不良营养状态的患者，如肠梗阻、重症肠道疾病、重症创伤、癌症、慢性肾脏病等。
本文将就肠外营养的临床应用进行探讨，为临床医生提供指导。
一、适应症1. 肠功能障碍：包括严重胃肠道手术后、急性胰腺炎、高位瘘管等导致的胃肠功能减退或停顿。
2. 消化不良：包括慢性肠梗阻、功能性胃肠疾病、严重吸收不良等。
3. 高代谢状态：包括创伤、感染、癌症、烧伤等高蛋白质分解或高代谢状态的疾病。
4. 营养不良：包括由于疾病导致的严重体重下降、蛋白质、维生素、微量元素缺乏等情况。
二、肠外营养的种类1. 全肠外营养：通常是指通过静脉输注肠外膳食，以满足病人的全面营养需求。
2. 部分肠外营养：可以是通过口服、胃管或肠造口进行部分肠道吸收，同时通过静脉输注一部分的膳食，达到病人的全面营养支持。
三、肠外营养的应用原则1. 根据患者的具体情况选择合适的肠外营养方案，包括配方的营养成分比例、输注速率等。
2. 定期评估患者的营养状态和病情变化，及时调整肠外营养方案。
3. 注意维持肠道功能和预防感染，避免并发症的发生。
4. 严格控制血糖、电解质及其他代谢物的水平，避免发生代谢性并发症。
四、肠外营养的监测与评估1. 监测体重、血液生化指标、血气分析、电解质水平等，评估肠外营养的效果。
2. 进行定期的病情评估和营养评估，及时调整营养支持方案。
3. 注意观察可能出现的并发症，如感染、反流、肠道梗阻等。
五、肠外营养的禁忌症1. 肠道功能正常，能够通过口服膳食摄入足够营养的患者。
2. 肠道穿孔或有活动性出血的患者。
3. 肝功能不全、不能代谢脂肪的患者。
4. 严重心血管疾病、休克、脑病的患者。
综上所述，肠外营养在临床上是一种重要的营养支持方式，能够有效改善病人的营养状态，提高治疗效果。
肠道外营养类药物临床应用管理制度
肠道外营养类药物临床应用管理制度为规范肠道外营养疗法的临床应用，避免或减少不良反应，保障用药安全，提高疗效，降低医药费用，根据《临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册》（2008 年版）、《临床技术操作规范-肠外肠内营养学分册》（2008 年版）以及卫生部《静脉用药集中调配质量管理规范》（卫医发[2010]第62 号），制定本管理制度。
肠道外营养(parenteral nutrition , PN )是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。
所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠道外营养（total parenteral nutrition ,TPN）。
1.肠道外营养类药物的临床使用分级管理1.1根据肠道外营养类药物的特点、安全性和使用频率等因素，将肠道外营养类药物分为二级，即特殊管理药物和一般管理药物。
具体标准如下：（1）特殊管理肠外营养药物：主要是肠道外营养类药物中的高危药品和复合营养制剂，如高渗葡萄糖溶液、氯化钾溶液、硫酸镁、浓氯化钠注射液、胰岛素等。
（2）一般管理的肠外营养药物：未纳入特殊管理的肠道外营养类药物，属于一般管理范围，如氨基酸、低渗葡萄糖溶液、维生素、脂肪乳、微量元素、除列入高危药品外的电解质溶液等。
1.2根据患者营养评估程度、肠道外营养给药途径、使用时间及所使用的药物将肠道外营养的临床应用进行分级管理。
（1）肠道外营养配方为一般管理的肠道外营养类药物，使用周围静脉途径、给予3日短期肠道外营养支持的患者，可由医师开具医嘱。
（2）营养风险筛查（NRS）评分≥4 分，肠道外营养支持配方中含有氯化钾、硫酸镁、胰岛素等高危药品，使用中心静脉置管、预计肠道外营养支持使用一周以上的患者，应用肠道外营养药物须由副主任以上（含）医师开具医嘱。
（3）营养风险筛查（NRS 评分）≥6 分，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，器官功能衰竭的患者应用肠道外营养药物必须先经过营养科、ICU、药学部等多学科会诊后，由副主任以上（含）医师开具医嘱。
肠外营养疗法规范
南华大学附属第二医院肠道外营养疗法规范（试行）为提高肠道外营养治疗效果，规范我院肠道外营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我院临床经验，特制定本方案，供临床应用参考。
一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症（一）导管相关并发症1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。
预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧30分钟。
2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南(第一部分)
2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第一部分）为进一步规范营养支持治疗的流程，以指导临床和科研工作，由中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）牵头，邀请国内近百位包涵外科、内科、重症医学科、临床营养、护理、循证医学和统计学等相关领域的专家，进行《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》的修订工作。
本着科学化、规范化、透明化和制度化的原则，指南修订工作遵循国际指南编写标准和中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则》（2023版）中的临床诊疗指南制订/修订的核心方法与基本流程，并完成指南的注册申请。
本指南的制定将成为临床医生进行营养治疗的重要参考，可更好地规范临床营养治疗，使更多患者获益。
二.指南提出的问题及推荐意见问题1:哪些患者需要进行营养筛查和评估？推荐意见1：住院患者均应进行营养筛查；对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。
门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估（证据B,强推荐，100.0%）o营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，进而导致人体组分改变，生理功能和精神状态下降，有可能导致不良临床结局。
住院患者常发生营养不良，近年来国内多中心调查研究显示，住院患者入院时营养不良发生率为14.67%~31.02%其发生与患者年龄、基础疾病和手术因素等有关；营养不良也是导致不良临床结局的主要因素，包括住院时间延长、并发症发生率和死亡率增加等。
通过对近年席卷全球的新型冠状病毒感染的相关研究进行系统评价及荟萃分析显示，新型冠状病毒感染住院患者营养不良发生率达49.11%,合并营养不良的新型冠状病毒感染患者的死亡率是营养良好患者的10倍。
多项研究证实对存在营养风险的患者进行营养支持治疗可改善其预后，如减少并发症、缩短住院时间及减少医疗费用等。
首次营养筛查应当在患者入院后24h内与问诊、体格检查等同时进行。
经筛查存在营养风险的应及时进行营养评估。
肠外营养临床应用管理办法(2019版)
肠外营养临床应用管理办法（2019版）临床营养支持目前已经成为救治各种危重患者的重要措施之一，挽救无数患者的生命。
营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进患者早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。
目前我院不同科室对营养代的认识还不一致，同一科室不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也有很大差别，也存在营养支持的不规现象。
不恰当的营养支持不仅疗效不明显，而且并发症较多。
现参照国外最新指南共识，结合我院实际情况，在我院《胃肠外营养临床使用管理办法》（2013）的基础上，修订新版肠外营养临床应用管理规定和一般原则，旨在提供适合的参照标准，规我院临床营养支持的医疗行为，提高我院肠外营养合理使用水平。
一、医院肠外营养药物管理体系设立肠外营养临床应用管理工作组人员包括：组长：副组长：组员：二、肠外营养的临床管理1、使用肠外营养之前必须对患者进行营养风险评估（营养风险筛查2002），大于等于3分者根据临床需要决定是否进行肠外营养支持，在病程记录中详细记录使用指征、用药案。
2、本院主治及以上级别医生可根据营养风险评估结果开具肠外营养医嘱。
3、营养干预后一应及时进行再评估。
再评估效果不佳或出现并发症及时调整用药案，必要时可请营养科会诊。
每次再评估期不超过一。
三、肠外营养的药学管理1、肠外营养支持要求全合一，碳水化合物、脂肪乳作为双能源提供能量需求，氨基酸提供氮源，根据需要提供必需的维生素、电解质及微量元素等。
1.1 不建议单独使用复氨基酸注射液、脂肪乳注射液进行能量支持。
1.2 水溶性维生素，脂溶性维生素，各种微量元素制剂，丙氨酰谷氨酰胺也仅限于全胃肠外营养使用。
1.3 如特殊患者因病情需要需单品种使用肠外营养制剂，如单用复氨基酸注射液、脂肪乳注射液等各类品种，审药师加强审核，必要时可作医嘱退回处理。
2、肠外营养新医嘱应在16:30前录入并发送至静配中心。
3、药师审核肠外营养医嘱：审核肠外营养是否有适应症，审核各营养组分的完整性、各成分配比的合理性，审核电解质浓度对肠外营养稳定性的影响等。
肠外营养液的规范配置
肠外营养定义
• 胃肠道外全面营养（total parenteral nutrition，TPN）：
•
指所有营养素完全经肠外获得的营养
支持方式。
肠外营养定义
✘
✔
TPN 适应证
消化系统疾病：消化道瘘、炎性肠病、短肠综 合征、中重症急性胰腺炎、胃肠道梗阻、严重 营养不良版胃肠功能障碍者
大面积烧伤、严重感染与败血症、急性肾衰竭 术前准备、妊娠剧吐与神经性厌食、高分结代 谢状态
否
3
TPN输注途径
• 周围静脉输注（PV) • 中心静脉输注(CV)
-外周经中心静脉导管（PICC） -颈静脉 -锁骨下静脉 -股静脉
2019/11/13
肠外营养支持途径
外周静脉
中心静脉导管
胸前隧道输液港
2019/11/13
经外周中央静脉插管（PICC）
3
中央和外周静脉营养
CPN
12.4 15.1 20.5 27.2 30.0 11.3 18.7
29.0 42.0 37.9 46.8 43.0 37.8 38.6
29.9 29.9 12.9 32.7 5.8 11.3 24.0
2019/11/13
中国临床营养杂志 2006,14:263
14
1
何时需要营养支持？
Ⅰ、确定对象 （营养筛查）
2019/11/13
2
TPN的配制程序
• 1、将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内
• 2、将磷酸盐加入葡萄糖溶液
• 3、将上述溶液注入营养袋内（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液 也应在此时加入袋内
• 4、用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内
• •
中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南(2023版)
中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南(2023版)中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南(2023版)第一章概述本章主要介绍中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南的背景、目的和使用范围。
第二章肠内营养2.1 营养评估成人患者肠内营养应用前，需进行全面且准确的营养评估，包括身体状况、营养状态、疾病类型等方面的评估，以确定个体化的营养支持方案。
2.2 肠内营养适应症只有符合特定适应症的患者才可以接受肠内营养，如胃肠道功能减退、食管癌术后患者等。
需严格按照适应症范围进行肠内营养的应用。
2.3 营养支持原则在肠内营养应用中，应遵循个体化、综合营养支持原则。
根据患者的特点和需要，制定科学合理的营养方案，包括能量、蛋白质、维生素、微量元素等方面的补充。
第三章肠外营养3.1 营养评估肠外营养的应用同样需要进行全面准确的营养评估，以确定个体化的营养支持方案。
评估内容包括身体状况、营养状态、疾病类型等因素。
3.2 肠外营养适应症只有符合特定适应症的患者才可以接受肠外营养，如具有胃肠道功能衰竭、慢性肠梗阻等情况。
在确定适应症范围内，才能进行肠外营养的应用。
3.3 营养支持原则肠外营养应用中，同样需要遵循个体化、综合营养支持原则。
根据患者的特点和需要，制定科学合理的营养方案，确保患者获得充足的能量和营养物质。
第四章营养相关并发症管理4.1 营养不良在肠内肠外营养应用过程中，营养不良是常见的并发症之一。
应及时发现并采取相应的治疗措施，如适当调整营养方案、增加能量摄入等。
4.2 电解质紊乱肠内肠外营养应用可能会导致电解质紊乱，如钾、钙、磷等的异常。
应通过监测并及时调整，保持电解质平衡。
4.3 感染肠内肠外营养应用过程中，感染是患者面临的常见风险之一。
应严格遵守无菌操作，监测并及时处理感染问题，确保患者的安全。
第五章营养监测与评估如何科学地监测和评估患者在肠内肠外营养应用后的效果，是这一应用指南关注的重点。
通过临床检测、影像学评估、营养评估等手段，及时掌握患者的状况，并根据需要进行调整。
肠外营养疗法规范
肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TNP)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。
肠外营养疗法的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。
(2)各种营养成分同时均匀输入,有利于机体代谢、利用,避免过度营养。
节约营养液,减少了费用。
(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。
无需空气进入袋中,可降低气栓发生。
(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。
【适应证】全营养混合液主要适用于:1胃肠道梗阻2胃肠道吸收功能障碍3胰腺炎4高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。
5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
6大手术、创伤的围术期7肠外瘘8炎性肠道疾病9严重营养不良的肿瘤病人10重要器官功能不全1【禁忌症】1、2、3、4、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
【并发症】1、高糖血症和低糖血症：(1)高糖血症：肠外营养时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。
严重时可致高渗性非酮症昏迷。
表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。
高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。
(2)低糖血症：持续应用营养撑持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用肠外营养时易产生反跳性低糖血症，应在停用肠外营养前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。
添加了胰岛素的病人更应如此。
2高脂血症:全肠外营养疗法引发高脂血症首要是由于赐与的脂肪量跨越机体清除脂质的能力所致,首要表现为高甘油三脂血症。
肠道外营养药物临床应用管理制度
肠道外营养药物临床应用管理制度一、目的为进一步加强肠道外营养用药的规范应用，保障患者用药安全，根据《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南》、《肠外营养安全输注专家共识》、《胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识》等相关规定，结合医院实际，制定《肠道外营养药物临床应用管理制度》。
二、参考文件1.《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南》中华医学会肠外肠内营养学分会2.《肠外营养多腔袋临床应用专家共识》中华医学会肠外肠内营养学分会3.《儿科肠外营养指南》（2016版）中华医学会肠外肠内营养学分会4.《肠外营养安全输注专家共识》中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组5.《胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识》（2021版）三、名词定义肠道外营养：是指通过静脉途径为人体代谢提供所需营养素的营养支持疗法。
四、内容（一）组织管理1.药事管理与药物治疗学委员会负责医院肠道外营养用药的临床应用管理。
2.严格按照《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》《中国国家处方集》等法规和文件要求，加强对肠道外营养用药采购、处方调剂、临床应用和药物评价的管理。
（二）临床应用1.适应证肠道外营养用药适用于不能进食、不应进食或进食量严重不足的患者。
（1）总适应症①无法通过口服和（或）肠内途径满足其营养需求的患者；②对于预计围手术期不能经口进食时间>5 d，或无法摄入能量或蛋白质目标需要量50%的时间>7 d，以及围手术期需明显提升营养状况或存在严重代谢障碍风险患者，推荐营养治疗；③由于严重胃肠道功能障碍或不能耐受肠道供给而需要营养支持者；④若肠内营养提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%，可通过补充性肠外营养增加能量及蛋白质摄入量，以减低或避免喂养不足，改善临床结局。
（2）具体适应症①由于以下情况无法进食或通过消化道吸收营养物质：广泛小肠切除、小肠疾病、放射性肠炎、肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘘、腹腔间隔室综合征、严重腹泻、顽固性呕吐；②可改善晚期肿瘤患者的营养不良状态，适用于接受放、化疗的营养不良患者；③接受骨髓移植患者；④无法进行或不能耐受肠内营养的重症胰腺炎患者；⑤消化道功能障碍的严重营养不良患者；⑥消化道出血病人的营养治疗应以肠外营养为主，若出血症状得以改善，在安全的前提下可谨慎尝试向肠内营养过渡；⑦营养不良的获得性免疫缺陷性疾病患者或存在并发症（如顽固性腹泻、并发其他感染、接受化疗等）的获得性免疫缺陷疾病患者；⑧严重分解代谢状态下患者（如颅脑外伤、严重创伤、严重烧伤等），在5-7d 内无法利用其胃肠道的。
肠外营养药物临床使用管理办法
肠外营养药物临床使用管理办法为加强肠外营养药物管理，进一步规范其临床应用，保障医疗质量和患者用药安全，降低医药费用，特制定本管理办法。
1、药事管理与药物治疗学委员会负责我院肠外营养药物的临床应用管理，下设“肠外营养药物管理工作组”负责日常工作。
肠外营养药物安全与合理使用列入科室医疗质量和综合目标管理考核。
2、严格按照《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《国家处方集》等法规和文件要求，加强对肠外营养药物采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。
3、肠外营养药物由药品采购办公室统一采购供应，采购目录向市卫生行政部门备案。
任何其他科室或部门不得从事肠外营养药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非采购办采购供应的肠外营养药物。
4、按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进肠外营养药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工仿保险和生育保险药品目录》收录的肠外营养药物品种。
5、确因疾病治疗需求，对未列入医院药品处方集和基本药品供应目录的肠外营养药物，可以启动临时采购程序。
临时采购须严格执行医院相关规定。
6、肠外营养药物临床应用严格执行《医院肠外营养药物临床应用实施细则》，营养支持有适宜的适应证。
7、严格按照药品说明书规定的贮存条件贮存肠外营养药物，配制时严格按照规范的操作规程进行配制，保障静脉用药安全。
8、加强肠外营养药物临床应用和规范化管理培训，医师、药师、护士必须经过培训并考核合格，方能处方、审核调配和配制使用肠外营养药物。
9、加强肠外营养药物不良反应监测，发生药物不良反应应及时妥善处理并按医院相关规定及时上报有关部门。
同时及时发现、预防和处理可能的并发症，根据不同的原因，采取相应的措施。
10、开展肠外营养药物临床应用监测工作，利用信息化手段促进肠外营养药物合理应用。
医务部、门诊部、质管部、药学部定期对肠外营养药物的临床使用情况进行监督检查，评估肠外营养药物使用适宜性，对肠外营养药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。
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肠外营养临床应用管理办法（2019版）临床营养支持目前已经成为救治各种危重患者的重要措施之一，挽救无数患者的生命。
营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进患者早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。
目前我院不同科室对营养代谢的认识还不一致，同一科室内不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也有很大差别，也存在营养支持的不规范现象。
不恰当的营养支持不仅疗效不明显，而且并发症较多。
现参照国内外最新指南共识，结合我院实际情况，在我院《胃肠外营养临床使用管理办法》（2013）的基础上，修订新版肠外营养临床应用管理规定和一般原则，旨在提供适合的参照标准，规范我院临床营养支持的医疗行为，提高我院肠外营养合理使用水平。
一、医院肠外营养药物管理体系设立肠外营养临床应用管理工作组人员包括：组长：副组长：组员：二、肠外营养的临床管理1、使用肠外营养之前必须对患者进行营养风险评估（营养风险筛查2002），大于等于3分者根据临床需要决定是否进行肠外营养支持，在病程记录中详细记录使用指征、用药方案。
2、本院主治及以上级别医生可根据营养风险评估结果开具肠外营养医嘱。
3、营养干预后一周内应及时进行再评估。
再评估效果不佳或出现并发症及时调整用药方案，必要时可请营养科会诊。
每次再评估周期不超过一周。
三、肠外营养的药学管理1、肠外营养支持要求全合一，碳水化合物、脂肪乳作为双能源提供能量需求，氨基酸提供氮源，根据需要提供必需的维生素、电解质及微量元素等。
不建议单独使用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液进行能量支持。
水溶性维生素，脂溶性维生素，各种微量元素制剂，丙氨酰谷氨酰胺也仅限于全胃肠外营养使用。
如特殊患者因病情需要需单品种使用肠外营养制剂，如单用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等各类品种，审方药师加强审核，必要时可作医嘱退回处理。
2、肠外营养新医嘱应在16:30前录入并发送至静配中心。
3、药师审核肠外营养医嘱：审核肠外营养是否有适应症，审核各营养组分的完整性、各成分配比的合理性，审核电解质浓度对肠外营养稳定性的影响等。
4、肠外营养液必须在洁净环境中集中配置，操作严格执行无菌技术。
四、肠外营养的监督管理1、临床科室、营养科、药剂科应按照肠外营养临床应用指导原则（附1）开展营养支持相关工作。
2、药剂科负责定期对肠外营养临床合理应用进行分析评价、点评，在临床应用过程中发现问题及时与临床科室沟通反馈，并将分析结果汇总交医务部。
医务部将存在问题反馈给临床科室，督促临床科室对相关问题持续改进；协调信息科等部门予以技术支持。
不合理合规使用情况纳入医疗质量历考核体系。
3、医务部、药剂科、营养科定期对全院营养支持治疗状况进行讨论分析改进。
4、对于无肠外营养适应证或适应证不符、有明确禁忌证、无合理理由使用单品种肠外营养制剂、无合理理由超长时间使用等不合理使用病例，一经查实，对当事医师按违规用药金额的全额扣罚。
对病历记录不完善、再评估和用药方案调整不足、肠外营养方案明显不合理等情况，经反馈、公示后仍反复出现，无明显改善的，在医院内网进行通报，对责任人进行约谈，必要时停止肠外营养（含相关药品品种）处方权限3-6个月。
5、相关责任医师对分析评价、点评结果有异议者，可以在公示后一周内提出申诉。
申诉理由及相关证据提交医务部，由医务部安排人员进行讨论，申诉成功者免于扣罚。
附1：建德市第一人民医院肠外营养临床应用指导原则一、肠外营养前营养评定完整的营养状况评定方法一般分为主观和客观的两个方面指标。
主观指标主要指与患者或家属接触时所获取的主观性信息，如与营养相关的进食习惯及能力，近期内体重变化、近期内膳食形态及数量变化等；客观指标指有准确来源的内容，包括体格检查、人体测量及体成分分析、生化及实验室检查等。
营养风险筛查2002 （nutritional riskscreening2002,NRS2002）可作为营养风险筛查工具。
营养评定方法包括体重丢失量、体重指数、去脂肪体重指数、主观综合评价法（subjective global assessment,SGA）、通用工具(malnutrition universal screening tool,MUST) 、简易营养评定（mini nutritional assessment,MNA）、营养风险指数（nutritional risk index,NRI）等，血生化指标可作为辅助的评价指标。
通过营养评定并结合临床，决定是否进行营养支持，并对有营养风险或营养不良的患者制订营养支持计划。
二、肠外营养适应证（一）、强适应证1、胃肠道梗阻；2、胃肠道吸收功能障碍；3、大剂量放化疗后或接受骨髓移植患者；4、中重急性胰腺炎；5、严重营养不良伴胃肠功能障碍(3—5天可恢复者无须肠外营养)；6、严重的分解代谢状态(5～7天内胃肠道无法利用者)。
（二）、中适应证1、大手术创伤和复合性外伤(5～7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始)；2、中度应激状态；3、肠瘘；4、肠道炎性疾病；5、妊娠剧吐或神经性拒食；6、需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良(大手术前7～10天开始)；7、入院后7～10天内不能建立充足的肠内营养；8、炎性粘连性肠梗阻。
（三）、弱适应证1、营养良好的患者于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复；2、肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。
三、肠外营养禁忌证对于生命体征或血流动力学不稳定、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者是肠外营养的绝对禁忌证。
1、无明确的治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。
2、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。
3、患者的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者当胃肠道功能正常或可利用时，肠外营养支持较肠内营养支持并无优越之处。
4、患者一般情况好，只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。
5、原发病需要立即进行急诊手术者，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。
6、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。
四、能量需求计算1、一般成人能量总需求为25～30kcal/，包括氨基酸提供的能量。
2、能量的计算：Harris-Bendeict公式（临床上计算机体基础能量消耗(BEE)的经典公式）：男：BEE(kcal／d)=++ 女：BEE(kcal／d)=++ ：体重,Kg；H：身高, cm；A：年龄，年)近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10％左右。
因此在估计正常人体的能量消耗时需要注意。
我国成人的BMI 指数为～24kg/㎡,可据此判断患者处于何种营养状态，＞28kg/m2为肥胖，＜kg/m2 为潜在营养不良或体重偏低。
肥胖患者应使用校正体重，透析患者应使用干体重。
在肠外营养中，计算出患者总能量需求后，减去氨基酸提供的热量即为非蛋白质热量NPC。
欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）于2005年出版的第3版《临床营养基础》提出，即使是肠瘘、烧伤等患者，每天能量摄入量通常不超过2000kcal。
允许性低摄入（permissive under feeding）围手术期相对低热卡[15-20kcal/(kg·d) ]有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。
3、各成分需求量（1）液体量需求成人人体水分生理需要量约2000～2500ml，一般工作量的成人总液体量约为40～60ml／。
ml/d=1500ml+20ml/kg×（体重kg-20kg）肠外营养液量≤当日所需总液量-治疗药物所需液量-电解质所占液量。
水份占成人体重的50％~70％，分布于细胞内液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪中。
人体进行新陈代谢的一系列反应过程都离不开水，保持水份摄入与排出的平衡是维持内环境稳定的根本条件。
除了生理需要量，临床患者往往存在各种因素导致水、电解质额外丢失，因此无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。
（2）碳水化合物碳水化合物提供50％～70％非蛋白质热卡NPC。
每天碳水化合物摄入不应超过7g／kg。
如果通过外周静脉进行肠外营养，葡萄糖浓度应小于10%，如果通过中心静脉进行肠外营养，葡萄糖浓度应小于23%。
葡萄糖是循环中重要的碳水化合物能源，可被机体大部分细胞利用。
虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加，但氧化代谢率并不以相同比例增加。
大量葡萄糖负荷可导致糖代谢异常，表现为高血糖、糖尿和渗透性利尿。
高渗性非酮症糖尿病昏迷最常见的原因是葡萄糖输入速度过快。
（3）脂肪成人脂肪常用剂量为～（）。
脂肪供能可占非蛋白热卡30-50%，一般不超过60%，糖脂供能比一般在7:3～6:4左右，呼吸系统疾病或肿瘤恶液质病可为1:1。
成人患者肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳，为了保证必需脂肪酸的摄入，完全禁食患者的脂肪乳剂应当不低于。
对于高脂患者（甘油三酯﹥L）或脂代谢障碍的患者，脂肪乳摄入应减量，重度高甘油三脂血症（﹥L）应避免使用脂肪乳。
无脂代谢障碍的创伤和危重症患者建议高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。
鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术患者的感染并发症，缩短住院时间。
（4）氨基酸对于肠外营养来说，正常成人氨基酸～可能即可，但个体差异大，疾病和恢复期需要～，有些患者须达到2g/，非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)的比例一般应保持在100～200：1。
丙氨酰谷氨酰胺与氨基酸量之比一般≤20%。
目前市场上有不同浓度、不同配方的氨基酸溶液。
市售的成人平衡氨基酸溶液中含有l3～20种氨基酸，包括所有必需氨基酸。
目前缺乏有效证据确定最佳的氨基酸组成配方。
对于有重度营养风险、需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的的平衡氨基酸溶液。
对于需要肠外营养支持的外科术后患者和危重患者，推荐在肠外营养配方中添加丙氨酰谷氨酰胺。
（5）电解质电解质是维持人体水、电解质和酸、碱平衡，保持人体内环境的稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性以及营养代谢正常的一类重要物质，临床多应用单一性制剂，如10％NaC1、10％KC1、25％MgSO等注射液。
除参考一般推荐量，临床实际需要量根据丢失量加以补充，按“平衡”的原则确定，尤其是磷的补充，可预防再喂养综合征的发生。
表一每日正常人电解质的推荐营养素摄取量或适宜摄取量（mmol）（6）维生素维生素主要维持人体正常代谢和生理功能，可分为水溶性和脂溶性两大类。
前者包括维生素B族、C和生物素等，后者包括维生素A、D、E、K。
水溶性维生素在体内无储备，长期肠外营养时，常规提供多种维生素可预防其缺乏，不能直接静脉注射，否则可引起不良反应。