气管插管术麻醉诊疗规范

气管插管术麻醉诊疗规范

概述

【适应证】

1、临床麻醉：

（1）全麻下头颅、胸心及上腹部手术。

（2）需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。

（3）其他需用肌松药的全麻手术。

（4）低温及控制性降压等可能出现血流动力学急剧变化的手术。

（5）呼吸道难以保持通畅的病人（如颌、面、颈、五官等全麻大手术，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖，湿肺病人等）。

（6）饱胃等有误吸危险性的急诊病人。

2、呼吸衰竭的治疗。

3、心肺复苏时建立人工气道。

【禁忌证】

1、急救复苏时，无绝对禁忌证。

2、择期手术时，合并呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿者禁忌气管插管。

3、升主动脉瘤压迫气道，及严重出血倾向的病人为相对禁忌证，慎行气管内插管。

4、其他：经鼻插管的禁忌证见后。

【插管前准备和注意事项】

1、插管前检查和评估：插管前必须系统检查口、鼻、咽及气管情况，同时结合以下指标对插管的难易程度进行评估，并决定插管的途径和方法。

张口度与口齿情况：

正常张口度可达3.5～5.6cm；小于3cm，提示插管可能遇到困难；小于1.5cm，提示无法施行直接喉镜暴露声门上切牙前突、牙列不齐、颜面瘢痕挛缩及巨舌症均可防碍窥喉。有活动义齿，在麻醉前应取下；松动的牙齿应小心保护，避免损伤脱落，误入食管气道。

Mallampati舌咽结构分级：可反映舌的大小与口腔及咽部容积之比，插管困难预测率可达50%

Ⅰ类〖〗软腭、咽腭弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁〖〗声门可完全显露

Ⅱ类〖〗软腭、咽腭弓、悬雍垂〖〗仅能看到声门后联合

Ⅲ类〖〗软腭、悬雍垂根部〖〗仅能看到会厌顶缘

Ⅳ类〖〗软腭〖〗看不到喉头任何结构

头颈活动度与寰枕关节伸展度：是反映颈部活动程度的指标。

头颈活动度：正常头颈屈伸范围在90°～165°，头后伸不足80°即可出现插管困难。

寰枕关节伸展度：病人取坐位，头取垂直正位并稍向前，张大口，保持上齿的咬合面与地面平行，然后让病人慢慢尽量仰头，此时寰枕关节的伸展达到最大程度，用量角器测量上齿咬合面与地平面之间的旋转角度，分为四级：

Ⅰ级：旋转角在35°以上，提示寰枕关节伸展度正常。口、咽和喉三条轴线容易达到一条轴线，舌根不遮住咽部，喉镜上提舌根所需的用力也小，99%以上病人插管无困难；

Ⅱ级：旋转角度减少1/3（呈20°～25°），插管困难者占5%。

Ⅲ级：旋转角度减少2/3（呈10°～12°），插管困难者约20%以上。

Ⅳ级：旋转角度仅在10°以内，插管困难的可能性为50%～95%。

颏甲间距与下颌骨水平支长度：是反映下颌间隙的指标。

颏甲间距可预测插管的难易度，大于6.5cm者，插管一般无困难；6～6.5cm者，插管可能遇到困难；小于6cm者，插管困难的几率大增。

测量下颌角至颏尖正中线的距离，长于9cm者插管多无困难；短于9cm者插管困难的发生率增高。

2、插管用具的准备：麻醉机（呼吸机或简易呼吸装置）、吸引器及供氧装置。

气管导管：应选择适当的导管，并准备大一号及小一号导管各一根。以下所推荐的公式与尺寸仅供参考。

成人：

导管内径（ID）的选择：经口插管时，男性7.5～8.5mm，女性7.0～8.0mm。经鼻插管时，内径分别减少1mm。气管狭窄者应参考X线片测量气管内径，按内径缩小25%准备导管为宜。如气管内肿瘤引起的狭窄，插管前应先用纤支镜检查，判定部位和性质，以确定气管导管能否绕过腔内肿瘤。

导管插入的长度：以导管的套囊近端正位于声门下1cm为宜，此距离通常为：至门齿（或牙槽嵴）计算起，女性为20～22cm；男性为22～24cm；如为经鼻腔插管，插管长度从鼻孔处计算起，则需分别较经口插管增加2～3cm。

套囊充气：以封闭气道压20～30cmH2O为宜。

喉镜：应选择性能良好、合适类型及大小的镜片。除常规镜片外，各医疗单位至少应准备一套特殊喉镜。

直喉镜（Miller喉镜）：使用时要求头后仰体位，直接挑起会厌，刺激较大，操作稍难，但声门暴露充分。镜片分为0～3号，大多数成人用2～3号镜片。因Miller镜片头端较细小，便于在狭小的小儿口腔内操作，故小儿多选直镜片，其号码选择如下：新生儿与早产儿0号，6～8个月1号，2.5～5岁2号。5岁以上选弯镜片。

弯喉镜（Macintosh喉镜）：使用时不必过分后仰头部，在“嗅物”头位下，间接挑起会厌完成声门暴露。镜片规格有1～4号，大多数成人选用3号镜片。

特殊喉镜：

Alberts喉镜的镜柄与镜片呈67°锐角，适用于颌胸粘连造成颈部强直过伸者。

Polio喉镜的镜柄与镜片呈130°钝角连接，适用于颌胸粘连造成颈部强直过曲者。

McCoy喉镜片尖端可根据需要而进一步上翘，抬起会厌，适用于插管困难的病人。