宫颈癌

一、子宫颈癌

1.分期规则

1.1. 临床诊断分期

•宫颈癌的分期依据是临床检查，因此，每个患者均应进行仔细的临床检查，要求经两个有经验的医生（其中至少一名为副高级以上职称）检查后确定分期，存在明显争议时可请第三名医师（副高以上职称）确定。

•必要时在全身麻醉下检查。

•临床检查确定的分期不得因以后的发现而更改。

•对某一病例分期有争议时，应采用相对早期分期诊断。•触诊、视诊、以及肺部检查对于每个病人的诊断分期都是必须的。

•怀疑有浸润前病变的患者可行阴道镜、宫颈管诊刮术(ECC)等检查。

•临床上出现症状或体征，怀疑膀胱或直肠病灶者，须经膀胱镜或直肠镜检查活检，并有组织学证实。

•IB1期或以上建议行盆腹腔CT或MRI检查。

•可选择的检查包括：动脉造影、静脉造影、剖腹探查术、超声探查、PET/CT等，这些检查发现的结果解释尚不能肯定，故不能作为改变期别的根据，但具有制定治疗计划价值。•对扫描检查怀疑的淋巴结行细针穿刺，能帮助制定治疗计划。

1.1.

2.1994年FIGO临床分期（见表1）

表1. 子宫颈癌：FIGO 分期标准（1994）0期原位癌，宫颈上皮内瘤3 (CIN3)

Ⅰ期肿瘤仅局限于宫颈（不考虑肿瘤向宫体侵犯）

ⅠA

ⅠA1ⅠA2ⅠB ⅠB1ⅠB2仅能由显微镜诊断为浸润癌，任何大体所见病灶，甚至表浅浸润都属于ⅠB。浸润限制于可测定的间质内浸润范围：最大垂直深度5.0 mm，最大水平宽度≤7.0 mm。垂直浸润深度应从表皮或腺体的基底层不超过5.0 mm，脉管（静脉或淋巴管）累及不改变分期。测定的间质深度≤3.0 mm，宽度≤7.0 mm。

测定的间质深度>3.0 mm而≤5.0 mm，宽度≤7.0 mm。

临床可见肿瘤限于子宫颈，或临床前肿瘤大小超出ⅠA范围。

临床可见肿瘤最大径≤4.0 cm。

临床可见肿瘤最大径>4.0 cm。

Ⅱ期宫颈癌侵犯超出子宫，但未累及骨盆壁或阴道下1/3。

ⅡA ⅡB 无明显宫旁侵犯明显宫旁侵犯

Ⅲ期肿瘤已侵犯盆壁，直肠检查发现宫颈肿瘤与盆壁之间无间隙；或者，肿瘤已累及阴道下1/3。所有的肾积水或无功能肾均包括在内，除非这些肾异常有已知的其他原因可解释。

ⅢA ⅢB 肿瘤累及阴道下1/3，但未侵犯盆壁。盆壁累及，或肾积水，或无功能肾。

Ⅵ期肿瘤扩散的范围已超出真骨盆，或经活检证实膀胱或直肠粘膜受侵。这些粘膜泡状水肿不属于Ⅵ。

ⅥA ⅥB 肿瘤累及临近器官。

肿瘤转移到远处脏器。

1.1.3. 术后病理分期

•手术——病理检查切除的标本结果，是最确切诊断肿瘤侵犯范围。

•这些结果不能改变临床分期，但可将这些结果记录在疾病的病理分期法则中，TNM分期正是符合情况。

•首次诊断时确定分期，而且不能更改，即使在复发时也是如此。

•只有在临床分期的准则严格执行时，才有可能比较各个临床单位和不同治疗方式的结果。

1.1.4. 手术病理分期(见表2 )

表2. 子宫颈癌：FIGO 与UICC分期

1.2. 宫颈癌治疗

1.2.1. CIN3（原位癌）

•LEEP

•电刀宫颈锥切

•当宫颈管内累及时，选择患者采用LEEP或电刀锥切，保留子宫，以免放疗和/或更广泛手术。其中，年轻或未生育者首选LEEP。

•全子宫切除：已过生育年龄患者或无生育要求愿望、锥切内切缘存在瘤变患者。

1.2.2. 微浸（microinvasion）癌: IA1 和IA2期

•IA1和IA2期诊断仅能根据切缘阴性的锥切、或宫颈切除、或子宫切除标本作出。

•如果锥切活检切缘为CIN3或浸润癌，且ECC阳性的年轻患者应行第二次锥切，年龄较大者可行改良根治子宫切除术：切除1/2主、骶韧带和2 cm阴道。

•在最终治疗前，应行阴道镜检查，以排除阴道上皮内瘤变（VAIN）。

图1. 微小浸润癌治疗规范图（ECC: 宫颈管诊刮术；LVSI ：脉管侵犯；RH ：根治子宫切除； PL ：盆腔淋巴结切除术）

●涂片异常但钳取活检阴性 ●钳取活检示“微小浸润癌”

盆腔、延伸野放疗+ DDP 周疗

宫颈锥切活检

微小浸润 ≤ 5 mm

●切缘阴性 ●ECC 阴性

●切缘阳性 ●ECC 阳性

●IA1期 ●无LVSI

●IA2期

●有LVSI 的IA1期

●延伸野放疗 ●DDP 周疗

有生育要求： ●根治性宫颈切除+ PL

●宫颈锥切+ PL

无生育要求：改良RH+ PL

● 再次锥切

● 锥切不便者改良RH+PL

1.2.2.1. IA1期

•经腹筋膜外全子宫切除，如果存在阴道穹隆VAIN，应切除阴道穹窿。

•如有生育要求，锥切术后随访观察即可，术后4个月，10个月巴氏涂片，如前两次正常，则每年细胞学涂片一次。•如有脉管浸润，则同IA2期处理。

•手术禁忌症者，采用HDR腔内放疗，A点剂量50 Gy (5球5腔)

1.2.2.2. IA2期

•推荐治疗是改良的根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。•如有生育要求，则根治性宫颈切除和盆腔淋巴结切除。•如锥切切缘阳性和/或ECC示不典型腺上皮，则重复锥切，或改良根治术和盆腔淋巴结切除。

•不能手术者，则予全量放疗（同IB1期）。

1.2.2.3. 随访：

术后4月、10月涂片两次正常后，每年一次涂片

1.2.3. 浸润癌

1.2.3.1. 初步检查：

•见有病灶的患者，应行活检以确定诊断。

•初步检查包括临床检查和阴道镜检查阴道，以排除阴道VAIN。

•如有相关的临床症状，则予以相应得检查，如膀胱镜和直肠镜检查。

•胸片和肾脏检查（超声、或IVP、或CT、或MRI）是必须检查。

•盆腹腔淋巴结状态可经CT或MRI或PET检查。