医师定期考核表(全套)

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医师定期考核表

医师定期考核表（适用于一般程序）姓名：工作单位：1 / 12填表时间：年月日南京市卫生局制姓名：学历：专业技术职务：性别：毕业学校：年龄：从事专业：年月年月聘任时间：医师基本信息执业类别：（临床、口腔、公卫、中医）执业起始时间：医师资格证书号码：医师执业证书号码：注册执业所在医疗机构名称：信息考核考核周期：年月至年月2 / 12考核完成时间：年月日考核机构名称：工作成绩评定：格不合格原因：□合格□不合执业注册所在机构考核意见职业道德评定：不合格原因：□合格□ 不合格执业注册所在机构（公章）年月日3 / 12医师定期考核机构考核意见对工作成绩的复核意见：不同意原因：□同意□不同意复核意见对职业道德的复核意见：不同意原因： □同意 □不同意4 / 121、卫生管理知识：考试 □ 不合格 2、三基知识：不合格 3、实践技能操作：考试 □ 不合格 4、掌握创新能力：考试 □ 不合格考试 □考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□业务水平测评继续医学教育学分：完成□ 未完成□ 测评结果： □合格不合格 5、书写医疗文书检查：丙级病历 □ 不合格 6、其他：测评结果： □合格□□免测评条件： □在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训 □在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试5 / 12□合格 □不合格不合格原因：工作成绩评定不合格 □考核结果职业道德评定不合格 □ 业务水平测评不合格 □ 其他：考核机构（公章）年月日备注注：1、在选定的“□”打“√” 2、其它需说明的情况记入备注6 / 127 / 128 / 129 / 1210 / 12。

医师定期考核表(统一)

2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏
附件5-1：
医师定期考核表
（一般程序）
考核年度：
姓名
性别
出生
年月
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
医师资格证书编码
取得时间
医师执业证书编码
取得时间
执业情况
在职/返聘
执业经历
执业范围
医师
行为
记录
良好行为记录
受到的表彰、奖励
完成地政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良行为记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
业务水平测评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论：合格□不合格□
核机构盖章年月日
考核结果
考核结论：合格□不合格□
核机构盖章
年月日
备注
注：1、在选定的□内打“√”。
2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏
考核机构复核意见：同意□不同意□
职业道德评定
执业机构评定意见：合格□不合格不同意□
个人
述职
本人签名：年月日
执业机构评定意见：
同意□不同意□
执业机构盖章
年月日
考核机构复核意见：
同意□不同意□
考核结果
考核结论：合格□不合格□
（考核机构盖章）
年月日
备注
注：1、在选定的□内打“√”。
附件5-2：
医师定期考核表
（简易程序）

医师定期考核表

附件1医师定期考核表2、考核不合格的原因填入备注栏.3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需要说明的总是记入备注栏.附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称:注:1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等;不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前30日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。

附件3：医师定期考核个人述职表注:本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充附件4：医师定期考核结果登记表考核机构（盖章）：考核委员会负责人:注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份. 附件5医师定期考核结果通知书医师：根据《医师定期考核管理办法》规定，经组织对你年月至年月二年执业情况进行考核（或提前考核），评定为特此通知。

考核机构（盖章）年月日附件6：年度医师定期考核汇总表医师定期考核机构申报所需材料1、医师考核机构申报表2、医师考核领导小组和考核委员会3、医师定期考核工作制度4、医师考核方案5、医师业务测评专家库附件8:区（县）级卫生局所属医疗机构报表附件9乌鲁木齐市医师定期考核机构名单附件10：关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平,建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，依据有关法律、法规和规章的规定，制定本指导意见.一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实科学发展观，以树立社会主义荣辱观、加强医德医风建设、提高医务人员职业道德素质为目标，以考核记录医务人员的医德医风状况为内容，以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律，树立行业新风,构建和谐医患关系，更好地为广大人民群众的健康服务。

医师定期考核表(简易程序适用、正反面打印)[1]

医师定期考核表
（简易程序适用）
医
师
基
本
信
息
姓名：性别：
专业技术职务：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况□合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格 □不合格
考
核
信
息
考核周期年月至年月
考核完成时间年月日
考核机构名称：
考
核
意
见
述
职
报
告
考
核
意
见
述
职
报
告
被考核医师：
年 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 日
执业
机构
评价
意见
对述职报告的评价 □同意 □不同意
医师执业注册机构（公章）
年月日
区县
卫生局
意见
对述职报告评价的意见 □同意 □不同意
机构所在区县卫生局（公章）
年月日
考
核
结
果
对述职报告的复核意见 □同意 □不同意
考核结论 □合格 □不合格
考核机构（公章）
年月日
备
注
注：1．在选定的□内划√。
2．述职报告可另行附页。
３．考核不合格原因填入备注栏．
４．对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
５．其他需说明的问题记入备注栏．

医师定期考核表

附件1医师定期考核表注:1、在选定的□内划“√”2、考核不合格的原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需要说明的总是记入备注栏。

附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：注:1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前30日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。

附件3：医师定期考核个人述职表注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充附件4：医师定期考核结果登记表考核机构(盖章）：考核委员会负责人：年月日注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份。

附件5医师定期考核结果通知书医师：根据《医师定期考核管理办法》规定，经组织对你年月至年月二年执业情况进行考核(或提前考核），评定为.特此通知。

考核机构（盖章）年月日附件6:_____年度医师定期考核汇总表附件7医师定期考核机构申报所需材料1、医师考核机构申报表2、医师考核领导小组和考核委员会3、医师定期考核工作制度4、医师考核方案5、医师业务测评专家库附件8：区（县）级卫生局所属医疗机构报表填报单位（盖章）：填报人：年月日附件9乌鲁木齐市医师定期考核机构名单。

附件10：关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行）为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，依据有关法律、法规和规章的规定，制定本指导意见.一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,贯彻落实科学发展观，以树立社会主义荣辱观、加强医德医风建设、提高医务人员职业道德素质为目标，以考核记录医务人员的医德医风状况为内容，以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律,树立行业新风，构建和谐医患关系，更好地为广大人民群众的健康服务。

医师定期考核表(简易程序适用、正反面打印)[1]

考核机构（公章）
年月日
备
注
注：1．在选定的□内划√。
2．述职报告可另行附页。
３．考核不合格原因填入备注栏．
４．对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
５．其他需说明的问题记入备注栏．
医师定期考核表
（简易程序适用）
医
师
基
本
信
息
姓名：性别：
专业技术职务：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况□合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况□合格 □不合格
考
核
信
息
考核周期年月至年月
考核完成时间年月日
考核机构名称：
考
核
意
见
述
职
报
告
考
核
意
见
述
职
报
告
被考核医师：
年月日
执业
机构
评价
意见
对述职报告的评价 □同意 □不同意
医师执业注册机构（公章）
年月日
区县
卫生局
意见
对述职报告评价的意见 □同意 □不同意
机构所在区县卫生局（公章）
年月日
考
核
结
果
对述职报告的复核意见 □同意 □不同意
考核结论 □合格 □不合格

医师定期考核表

2.考核不合格原因填入备注栏；
3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；
4.其它需说明的问题记入备注栏。
医师定期考核表
医
师
基
本
信
息
Hale Waihona Puke 姓名性别专业技术职务及时间：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格
考
核
信
息
考核周期：年月至年月
考核完成时间：年月日
考核机构名称：
考
核
意
见
工
作
成
绩
完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量□合格 □不合格
其他
医师执业注册机构（公章）
年月日
注：1、专业技术职务及时间，填写现任专业技术职务和资格取得时间，如：“主任医师，xx年12月”
2、本次考核医师执业类别执业开始时间，填最初从事医师工作或取得医师资格的时间。
3、执业注册所在医疗机构名称填《医师执业证书》上的“执业地点”。
考
核
意
见
职业道德
医师执业注册机构（公章）
年月日
业务水平
测试方式：□技能操作 □综合笔试
测试结果：技能操作□合格 □不合格
综合笔试 □合格 □不合格
考核机构（公章）
年月日
考
核
结
果
对工作成绩和职业道德的复核意见：□同意 □不同意
综合考核结论：□合格 □不合格
考核机构（公章）
年月日

医师定期考核表格

附表1:医师定期考核机构信息登记表2。

机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。

附件2：医师定期考核档案姓名：医师执业机构科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日安塞县卫生局制填表及归档说明1、根据《医师定期考核管理办法实施细则》要求,医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、除执业机构、考核机构意见及表4的考核记录外均由本人填写。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核表》;《医师行为记录表》；《医师定期考核执行简宜程序申请表》；《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件;《医师资格认定申请审核表》原件或复印件(限直接认定医师资格者）；《医师授予资格表》原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）;按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。

表1基本情况考核期五年以来发表学术论文和专著情况考核期五年以来获得科技成果奖励情况本人考核期2年内专业技术工作述评医师定期考核记录医师定期考核表（一般程序)2。

考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

表7其他归档材料粘贴处医师定期考核表(简易程序）单位名称：医师姓名：医师定期考核表（简易程序）2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

医师定期考核表

附件1医师定期考核表注：1、在选定的口内划“「'2、考核不合格的原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需要说明的总是记入备注栏。

附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

3、在定期考核前30日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。

附件3：医师定期考核个人述职表主要工起止时间工作或进修单位从事何专业工作任何职作经历 ------------------------------------------------------------------及进修情况科研成果获奖主要工作成绩注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附人4空白页补充附件4：医师定期考核结果登记表考核机构（盖章）：考核委员会负责人：年月日注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份。

附件5医师定期考核结果通知书医师：根据《医师定期考核管理办法》规定，经组织对你年月至年月二年执业情况进行考核（或提前考核），评定为。

特此通知。

考核机构（盖章）年月日附件6：____ 年度医师定期考核汇总表附件7医师定期考核机构申报所需材料1、医师考核机构申报表诊疗科目2、医师考核领导小组和考核委员会3、医师定期考核工作制度4、医师考核方案5、医师业务测评专家库附件8：区（县）级卫生局所属医疗机构报表填报单位（盖章）：填报人：年月日附件10：关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，依据有关法律、法规和规章的规定，制定本指导意见。

医师定期考核表(全套)

附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
10 / 13下载文档可编辑
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。

请将电子表格一并上报。

11 / 13下载文档可编辑
附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

请将电子表格一并上报。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

医师定期考核表(全套)

附件一【1】
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。

请将电子表格一并上报。

附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。

请将电子表格一并上报。

医师定期考核表12559

附件1医师定期考核表注：1.在选定的□内划√；2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题总是记入备注栏。

附件3医师行为记录表医师执业注册单位：注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。

附件4医师定期考核档案姓名:医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日安徽省卫生厅监制填表及归档说明1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。

2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。

3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。

5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。

7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。

8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。

9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。

表表表4附件5 医师定期考核执行简易程序申请表执具有年以上执业经历，职称及取得时间是否离退休后由本单位返聘：是否本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）：有无不良行为记录：有无单位意见:同意申报不同意申报单位盖章：年月日考核机构意见：同意不同意考核机构盖章：年月日注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。