肾上腺皮质激素

浓度较高，70%经肝代 谢。
如 可的松 肝转化 氢化可的松 泼尼松龙
泼尼松 肝转化
二、生理效应 1. 糖代谢：升高血糖。
2. 蛋白质代谢: 糖皮质激素在维持血糖的正常水 促进皮肤、肌肉等蛋白质分解、 平和肝、肌糖原含量方面起着重要 3. 脂肪代谢： 激活四肢皮下的酯酶，使 抑制其合成。超生理剂量可导 作用。能增加肝、肌糖原含量而升 四肢脂肪减少，并使脂肪重新分布，形 致肌肉萎缩 ,久用可致生长缓 高血糖。 (1) 促进糖原异生； (2) 减 成满月脸和向心性肥胖。 慢和伤口愈合延缓等。 慢G.S 分解；(3)减少机体组织对G.S 的摄取和利用。
Q&A:
1. 中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时 必须合用什么?停药时先停什么药后停什么 药? 用糖皮质激素作辅助治疗，利用其抗炎、 抗毒、抗休克作用，迅速缓解症状，有助 于病人渡过危险期。但必须合用有效而足 量的抗生素，以免感染病灶扩散。症状好 转后，先停用糖皮质激素，直至感染完全 控制，再停用抗生素。
1) 抑制磷脂酶A2。抑制PLA2活性,使炎症介 质（ LTB4、PGE2等）的生成与释放减少； 2)稳定溶酶体膜。减少水解酶的释放，减轻 细胞和组织的损伤性反应; 3)收缩血管，降低毛细血管的通透性。
如白介素、肿瘤坏死 4)抑制吞噬细胞功能。
因子、巨噬细胞集落 刺激因子等， 5)抑制中性粒细胞、单核细胞和巨噬细
②糖皮质激素
（如氢化可的松和可的松）： 由束状带分泌，主要影响糖、 脂肪、蛋白质代谢，药理剂 量时作用广泛
（如去氢异雄酮和雌二醇）： 由网状带分泌。
③性激素 通常所说的肾上腺皮质激素不包括性激素。
第一节 盐皮质激素
主要有醛固酮和去氧皮质酮两种，由球状
带分泌，主要影响水盐代谢，增加肾脏远
曲小管和集合管对钠离子的再吸收和钾离
【临床应用】
1. 肾上腺皮质功能不全（替代疗法） : 适用于脑 垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症 (艾迪生病)、肾上腺次全切除术后等。
2. 严重感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、 暴发型流脑等等作辅助治疗。 注意： 急性症状缓解后，先停用糖皮 ①细菌：必须与足量、有效 的抗菌素合用 质激素，直至感染完全控制再 停用抗生素。 ②病毒、肺结核：一般不用；
②引入氟——抗炎作用增强，对 水和钠的潴留作用也增强。如氟 氢可的松。
③引入甲基——抗炎作用增强，
体内分解延缓。
④引入羟基——抗炎作用增强。
[常用药物] 口服、注射：可的松、氢化可的松、强的松、 强的松龙、曲安西龙、地塞米松、倍他米松 外用：倍氯米松 、氟轻松
[体内过程]
口服、注射均可吸收，90%与血浆蛋 白结合（其中 80%与BCG结合），肝中
3. 防止某些炎症的后遗症 如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣 膜炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。 对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神 经炎可消炎止痛，防止角膜混浊和粘连。
4. 休克：对各种休克均有一定疗效，但 必须同时采用综合性治疗措施。
对感染性休克（首选）
对感染性休克（首选），在有效足量 的抗生素治疗下及早大量突击使用糖皮质 激素，产生效果后立即停药。 过敏性休克，本药起效慢，应先采用 肾上腺素，再合用糖皮质激素。
7. 其他作用 （ 1）退热：对严重中毒性感染（肝炎、伤 寒、脑膜炎、败血症等）的发热具有迅速 而良好的退热作用。应在发热确诊后再使 用。 （2）中枢兴奋： （3）促进消化：
（4）增加肾小球滤过率
作用机制：
（1）GCS与靶细胞胞浆内的GCS受体（GR）相结合，通过启动基因转录或阻抑基 因转录，促进合成某些特异性蛋白质，或 抑制某些特异性蛋白质合成，从而产生药 理效应。 （2）非基因快速效应、细胞膜激素受体、 对细胞能量代谢的直接影响
突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重应 激情况（严重感染、创伤、出血）可发生肾上腺 危象（表现肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷 或休克）
措施：①长期用药需逐渐减量停药; ②停药 前加用ACTH或采取隔日给药。
停药后可连续使用适量ACTH，停药半年内遇 到严重应激情况应及时给足量糖皮质激素。
9. 反跳现象
改善微循环。 ③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF） 的形成。
5. 影响血液与造血系统
增强骨髓造血功能，使Rbc、Hb 、Bpc、 嗜中性粒细胞、纤维蛋白原增加，缩短凝 血时间；使嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单 核细胞减少。 6.允许作用 糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接 活性，但可给其他激素发挥作用创造 有利条件。
胞向炎症区域的聚集。
6)抑制某些细胞因子黏附分子及NO生成。 7)诱导炎症细胞凋亡。 8) 抑制炎症后期肉芽组织的增生。抑制成 纤维细胞DNA的合成，抑制胶原蛋白及人结 缔组织粘多糖的合成。
2. 免疫抑制与抗过敏
⑴抗免疫机制：
⑵抗过敏机制：
①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理； 免疫反应可引起肥大细胞脱颗 ②破坏和解体淋巴细胞； 粒而释放组胺、5-HT等，GCS可 减少过敏物的释放。 ③小剂量抑制细胞免疫； ④大剂量抑制体液免疫。主要抑制浆 细胞产生抗体，干扰补体参与免疫反应 过程。
5. 自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植 排斥反应。 自身免疫性疾病：与异常免疫有关，引 过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性 起机体组织细胞的损害或生理功能紊乱。 水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等用其他 如风湿性关节炎、风湿热、风湿性心肌 药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。 炎、全身性红斑狼疮等，糖皮质激素可 器官移植排斥反应：与环孢素 (免疫抑制药)合 缓解症状，不能根治。 用可增效。
[理化性质]
为天然的糖皮质激素。 现为人工合成。白色或几乎 白色的结晶性粉末。无臭， 初无味，随后有持续的苦味。 在乙醇或丙酮中略溶， 在氯仿中微溶，在乙醚中几 乎不溶，在水中不溶。 遇光渐变质。
A、治疗阶段
B、减量阶段：产生效果后逐渐减量 C、维持阶段：减至最小维持量持续数月
3. 小剂量替代疗法：用于脑垂体功能减退 症、艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后。 4. 隔日疗法：需长期服药的，将1日的总 量隔日上午8~10时一次服完。
常用糖皮质激素
1、氢化可(考)的松
可（考）的索、皮质醇
第十九章
肾上腺皮质激素
[概述] 肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌 的各种类固醇的总称。
下 丘 脑 、 垂 体 、 内 分 泌 器 官
肾上腺皮质分为三层 最外层：球状带 酮和去氧皮质酮 中 层：束状带 分泌可的 分泌少量 分泌醛固
松和氢化可的松
最内层：网状带
的性激素
正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜12时血 浓度最低，凌晨渐升高，上午8-10时最高，此节律性 变化受ACTH影响。
子的排泄（保钠排钾）。
临床常与氢化可的松等合用作为替代疗法，
主要用于慢性肾上腺皮质功能减退症（艾
迪生病），已纠正病人失钠、失水和钾潴
留，恢复水和电解质平衡。
第二节 糖皮质激素
[化学结构]
[构效关系] （ 1 ） C3 的酮基， C4-5 的双键及 C17 的 -β 醇羟基是保 持生理功能所必须的基团； （2）糖皮质激素的C17上有-OH，C11上有=O或-OH； （3）盐皮质激素的C17上无-OH，C11上无=O或有O与 C18相联；
CORTICOSTEROID BLOOD LEVEL
0
4
8
10
12
16
20
24
t（h）
按生理作用分为三类： （如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状 带分泌，主要影响水盐代谢，增加肾 脏远曲小管和集合管对钠离子的再吸 收和钾离子的排泄（保钠排钾），主 要用于慢性肾上腺皮质功能减退症 （艾迪生病） ①盐皮质激素
（4）C1-2有双键或C6引入-CH3则抗炎作用增强, 水盐代谢降低。如泼尼松龙； （5）C代谢更弱。如地塞米松、曲安西龙。 （6） C6 , C9同时引入-F，抗炎作用和水盐代 谢作用都明显。如氟轻松。
主要的构效关系变化: ①引入双键—— 在C-l和C-2之间，天然激素和个 别人工合成品为单键，称为A型结构；绝大多数人 工合成品为双键，称为B型结构。B型结构在体内 加氢还原而被灭活的程度降低，故作用增强。例如 泼尼松和氢化泼尼松。
3. 消化系统并发症
刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃 粘液分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵 可诱发或加重胃和十二指肠 抗力。 溃疡，甚至引起出血或穿孔。 与水杨酸类合用更易发生。
4. 骨质疏松、延缓伤口愈合
减少钙、磷吸收并增加其排泄，长期应用 抑制骨细胞活力，造成骨质疏松，儿童、绝经期 妇女、老人多见，严重者引起自发性骨折，补充 维生素D和钙盐
抑制蛋白质合成，延缓伤口愈合
5. 延缓生长
抑制生长素分泌和造成负氮平衡，影
响儿童生长发育，孕妇偶可引起畸胎
6. 神经精神异常：可诱发精神或癫痫， 儿童大剂量可致惊厥。 7. 白内障、青光眼：大剂量长期局部和 全身用药均可发生。
8. 肾上腺皮质萎缩和功能不全 原因：长期尤其是连日用药后，通过负 反馈使ACTH分泌减少，引起的。
[用法和疗程]
1. 大剂量突击疗法：用于严重中毒性感染及各种 休克。首剂200~300mg，一日用量可超过 1g，以后 逐渐减量，疗程3~5天。常用氢化可的松。
2. 一般剂量长期疗法：开始每日 10~30mg ，获得 疗效后减量，常用泼尼松。用于肾病综合症、顽 固性支哮、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病。
概念：指病人症状基本控制 后，突然停药或减量过快， 引起原病复发或恶化的现象。
[禁忌症] 抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活 当适应症和禁忌症同时存在时，全面分 动性结核病、胃或十二指肠溃疡、严重高血 析，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急 压、动脉硬化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏 的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用， 松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、肾上 待危急情况过去后，尽早停药或减量。 腺皮质功能亢进症、严重精神病和癫痫、心 或肾功能不全。