急危重症的监测与治疗技术
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• 有创监测、PICCO、临时起搏、除颤（AED）、ECMO、EKG • 中央监护系统
• 抢救车
ICU配置
• 床旁纤支镜、排痰机、呼吸机、无创呼吸机、呼气末CO2、 经皮CO2、转运呼吸机、高频震荡呼吸机、NO吸入仪、床 旁摄片机/DR、床旁超声等 • Phi仪（舌下CO2）、24食管PH值、人工肝
MAP
SaO2 （动脉血氧饱和度）： 92-100% SpO2（脉搏血氧饱和度）： 92%~99% SvO2（静脉血氧饱和度）： 65%~75%; 受SaO2、CO、Hb量和全 身氧耗的影响。 SCVO2（中心静脉血氧饱和 度）： 70%左右， 意义同SvO2
呼吸系统
常见急、危重症
• 重症肺炎-呼吸衰竭
• 呼吸机----------------1 • 吊塔（设备带）--------1（氧2+空2+真空2+电源12）
• 输液泵----------------3（2推+1滴）
• 复苏囊----------------1
• 输血泵/肠内营养泵，高压输液设备
• 亚低温、脑压、脑氧、脑血流/床旁脑电图、肌电图、诱发电位
P-V环的斜率与肺顺应性
P-V环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率 , 右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降. 作为对照左侧图钭率线偏向纵 轴, 顺应性增加
内源性PEEP(PEEPi)
拐点
纤维支气管镜
• 诊断: 各类疑难疾病、直视与取材 • 治疗: 冲洗和灌洗 异物 止血 协助插管 支架放置
碱剩余（BE） 它是表示血浆碱储量增加或减少的量 正常值±3 mmol／L，平均值为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失
它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标
血红蛋白氧解离曲线
100 T PCO2 80 血 氧 饱 和 度 [H+] 2,3DPG 60 40 CO
P50意义: 反映血液输氧能力、Hb与 O2的亲和力 P50 增加，氧离曲线右移，即相同 PaO2下，SO2%降低， 氧与Hb亲 和力降低，HbO2易释放氧。降低， 则反之。
是独立的医学专业 以重症医学为理论基础 有完整的专业梯队
临床工作wenku.baidu.com连续的、动态、滴定式的特点
以器官功能支持为重点
I级ICU
护士与患者比例
监测项目： 心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本的生命 体征 医疗能力： 有能力进行正确的输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、 气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等
PCO2
血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2，是衡量肺
泡通气量适当与否的一个客观指标。 正常值:
动脉血35～45mmHg，平均值40 mmHg
PCO2＞45mmHg时,为呼酸或代碱的呼吸代偿 PCO2＜35mmHg时,为呼碱或代酸的呼吸代偿
HCO3AB：是指隔绝空气的血标本，在患者实际条件下测得的HCO3含量，受呼吸性和代谢性双重因素影响。正常值22—27mmol/L ，平均值24mmol/L。 SB：是指动脉血在38℃，PaCO2 40 mmHg（5.33 kPa）， SaO2100%的条件下，所测的血浆HCO3-的含量；排除呼吸因素 后HCO3-。 意 义：反映酸碱失衡 AB与SB均正常，为酸碱内稳态 AB=SB＜正常值，为代酸 AB=SB＞正常值，为代碱
Arterial thermodilution catheter
Connection cable to bedside monitor PMK - XXX
参数
正常值 范围
3.0 – 5.0
40 – 60 1200 – 1800
单位
l/min/m2
ml/m2 dyn*s*cm-5*m
CI
SVI SVRI
• 血栓弹力图
• 床旁血液净化机 • 喉镜、检耳镜、眼底镜
• 创伤床、转运床、移动监护仪、颈托、夹板
重症监护与治疗内容
1、基本生命指征监护
2、脏器功能不全监护
3、脏器功能支持、替代、替换
病理生理学概念贯穿始终
危重症治疗
1、病理生理概念认识加深
2、整体观念得到强调
3、流行病和循证医学逐渐普及
4、治疗新技术逐步发展 5、治疗理念逐步深入
1：2
II级ICU
• 护士与患者的比例 2－3：1
• 监测项目：
基本生命体征，心电、有创血压和中心静脉压、血流 动力学、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病学等较深 入的监测技术 • 医疗能力：
机械通气、心电除颤、内窥镜检查和治疗、血滤等代
谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等
III级ICU
护士与患者比例 监测项目 3－6：1
边缘性学科
• 重症医学是多学科交叉、渗透、发展的结果
(1) 休克－循环、肾脏与呼吸
(2) 创伤－脑、循环、肺、肾脏 (3) ARDS－肺与循环
管理规范
• 2003年卫生部公布《院前急救管理规范》 • 卫生部2009颁布
• 《重症医学科建设与管理指南（试行）》
• 《急诊科建设与管理指南（试行）》
ICU
颅内压监测、全面呼吸功能、肌松剂药效、药代动力
学、床边B超和超声心动图以及CT检查 医疗能力 血液净化技术、主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合技 术（ECMO)等，并能根据药代动力学监测结果调整抗生
素等重要治疗药物的用药方案
ICU配置
• 床单位配置（>15-18M2,22.5）
• 监护仪----------------1
血气分析
• 判断呼吸功能
标准为海平面平静呼吸空气条件下： Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2 ＜60mmHg PaCO2正常或下降 Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2 ＜60mmHg PaCO2＞50mmHg
• 判断酸碱失衡
氧合指数（PaO2/FiO2）
• • • • • • • 正常值：350－450（FiO2＝0.21） 轻度呼衰：190－280 中度呼衰：150－190 重度呼衰：＜150 ARDS治疗后＞200，预后较好，＜150预后极差 PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：换气功能障碍 PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↓：通气功能障碍
影响监测结果的比如指甲染色，污 染，寒战，运动，肢端循环差，强 光照射等
SPO2
SPO2 开启声音后至少可以告诉我们四项信息。 ① 心率 ② 饱和度可以听出来（音调越低，氧合越差） ③ 节 律是否整齐 ④ 是否低于报警线 ⑤ 从波形可以了解循环和灌注、甚至心输出量、每搏 量等………
血氧饱和度的种类
• 急性暴发性心肌炎
• 严重快速型或缓慢性心律失常
• 休克
• 心包填塞
• 心跳骤停
有创监护
1、漂浮导管
2、CVP与ABP
3、连续监测：经肺热稀释测定技术(PICCO）
心脏泵血功能：前后负荷、收缩指数 外周血管阻力 血管外肺水 动态观察
漂浮导管
动脉穿刺术
动脉穿刺术
颈内静脉穿刺术
PiCCO plus setup
重症医学与急诊医学的关系
• 狭义重症医学：为危重病患者提供高技术、高质 量的医疗服务
• 广义重症医学：包括发病现场的急救处理、救护 车的转运、急诊室或手术室的处理及最后转入ICU 治疗的全过程 • Critical Care Medicine Continuum ：1983年 NIH将 BLS、 ALS和PLS连续起来，称重症医学连 续体
左移
右移
体温 二氧化碳分压
氢离子浓度
（HbO2%）
20
2
4
6
8
10
12
14
血氧分压（PO2）
kPa
呼气末CO2分压（PetCO2）
• 呼气末CO2分压（PETCO2）正常值 为38mmHg。 • CO2每分钟产量 正常值150－240ml
肺功能监测
• 肺容量：VT、VE、VC、FRC
• 呼吸力学： 气道压力（Paw）、肺顺应性（CL）、气道 阻力（Raw）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能
阴离子间隙（AG） AG ＝ 血浆中未测定阴离子（UA) －未测定阳离子（UC)，根据 体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数，Na+为主要阳离子， HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ + UC ＝ HCO3- + CL- + UA AG ＝ UA － UC ＝ Na+ -（HCO3- + CL-） 正常值是8-14mmol/L AG可判断以下六型酸碱失衡。 高AG代酸、代碱并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼 碱并高AG代酸、三重酸碱失衡。
Central venous catheter Injectate temperature sensor housing PV4046 Interface cable PC80150 Injectate temperature sensor cable PC80109 AUX adapter cable PC81200
SpO2读数的意义
• 一般认为９０~９５％表示氧合良好； • SpO2≤９０％定为低氧血症（PaO2≈６０ mmHg）； • SpO2≤８５％时定为严重低氧血症（ PaO2≈５０mmHg）。
用SPO2 间接反映 SaO2 。 3-6-9法则 SPO2 及SaO2 为 90%左右时氧分压 约60mmHg。 SPO2 及SaO2 为 60%左右 氧分压约在 30mmHg。通过这 条曲线，我们只 要知道SPO2 就能 间接知道氧分压。
急危重症的监测与治疗技术
急、重症医学 (Critical Care Medicine)
• 院前急救 • 急诊抢救 • 转运与急救
• 常规急救
• 创伤急救
• 重症监护
• 突发公共卫生事件
• 危重症监护与支持 • 培训与科研
• 社会责任
重症医学 (Critical Care Medicine)
• 临床基地：Intensive • 地位： 医院整体抢救治疗水平，医院现代化的具体体现 • 宗旨： 对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予 延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治 疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病 Care Unit，重症医学 • 主要职能：危重症患者的加强医疗
• ARDS • 重症哮喘 • 呼吸道梗阻（包括异物、CROUP、咽喉壁脓肿） • 气胸（开放性、张力性） • 神经源性肺水肿
呼吸功能监测
• 临床表现、胸片
• 血气监测指标
动脉血气 氧气交换效率 • 肺功能监测指标 肺容积 气道压力 肺顺应性 气道阻力 呼吸中枢功能 呼吸肌功能 呼吸形式监测 动脉血氧饱和度 呼出气二氧化碳
13.03 16.28 TB37.0
AP
AP 117
140 92
(CVP) 5 SVRI PC CI HR 3.24 78 42 2762
PCCI
SVI
SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625
DPT Monitor cable PMK-206
PULSION disposable pressure transducer PV8115
基本生命指征监护
1、T、P、R、BP、Pain
2、中央监护系统
3、不要忽略人的力量－经验和理论
4、全局观念（general inspection） 5、动态观察（dynamic observation）
SpO2监测原理
• 脉搏血氧饱和度仪（Pulse Oximeter,简称POM） 是以分光光度测定法对每次随心搏进入手指及其 它血管丰富组织内的搏动性血液里的血红蛋白进 行光学和容积测定。
判断酸碱失衡的指标
pH 指体液内氢离子浓度的反对数，即pH=log1/H+， 是反 映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。 正常值： 动脉血pH 7.35～7.45，平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.03～0.05 pH＜7.35时为酸血症 pH＞7.45时为碱血症
PaO2 血液物理溶解的氧分子所产生的压力。 正常值：12.6～13.3Kpa（95～100 mmHg） 临床意义：判断有否缺氧及其程度,是诊断呼吸衰竭的指标。 它作为缺氧的指标远较血氧饱和度为敏感。 PaO2 80～60 mmHg 轻度缺氧 60～40 mmHg 中度缺氧 ＜40mmHg 重度缺氧
机械通气技术
1）常频通气 2）高频通气 3）静脉内氧合( intravascular oxygenato r, IVOX) 4）NO、肺表面活性物质 5）小潮气量通气技术和肺复张技术
气道清理系统（排痰器）
1）通过振荡促进痰液松动
2）促进血液循环
3）促进痰液排出 4) 刺激自主呼吸
心血管系统
常见急、危重症
• 抢救车
ICU配置
• 床旁纤支镜、排痰机、呼吸机、无创呼吸机、呼气末CO2、 经皮CO2、转运呼吸机、高频震荡呼吸机、NO吸入仪、床 旁摄片机/DR、床旁超声等 • Phi仪（舌下CO2）、24食管PH值、人工肝
MAP
SaO2 （动脉血氧饱和度）： 92-100% SpO2（脉搏血氧饱和度）： 92%~99% SvO2（静脉血氧饱和度）： 65%~75%; 受SaO2、CO、Hb量和全 身氧耗的影响。 SCVO2（中心静脉血氧饱和 度）： 70%左右， 意义同SvO2
呼吸系统
常见急、危重症
• 重症肺炎-呼吸衰竭
• 呼吸机----------------1 • 吊塔（设备带）--------1（氧2+空2+真空2+电源12）
• 输液泵----------------3（2推+1滴）
• 复苏囊----------------1
• 输血泵/肠内营养泵，高压输液设备
• 亚低温、脑压、脑氧、脑血流/床旁脑电图、肌电图、诱发电位
P-V环的斜率与肺顺应性
P-V环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率 , 右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降. 作为对照左侧图钭率线偏向纵 轴, 顺应性增加
内源性PEEP(PEEPi)
拐点
纤维支气管镜
• 诊断: 各类疑难疾病、直视与取材 • 治疗: 冲洗和灌洗 异物 止血 协助插管 支架放置
碱剩余（BE） 它是表示血浆碱储量增加或减少的量 正常值±3 mmol／L，平均值为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失
它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标
血红蛋白氧解离曲线
100 T PCO2 80 血 氧 饱 和 度 [H+] 2,3DPG 60 40 CO
P50意义: 反映血液输氧能力、Hb与 O2的亲和力 P50 增加，氧离曲线右移，即相同 PaO2下，SO2%降低， 氧与Hb亲 和力降低，HbO2易释放氧。降低， 则反之。
是独立的医学专业 以重症医学为理论基础 有完整的专业梯队
临床工作wenku.baidu.com连续的、动态、滴定式的特点
以器官功能支持为重点
I级ICU
护士与患者比例
监测项目： 心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本的生命 体征 医疗能力： 有能力进行正确的输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、 气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等
PCO2
血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2，是衡量肺
泡通气量适当与否的一个客观指标。 正常值:
动脉血35～45mmHg，平均值40 mmHg
PCO2＞45mmHg时,为呼酸或代碱的呼吸代偿 PCO2＜35mmHg时,为呼碱或代酸的呼吸代偿
HCO3AB：是指隔绝空气的血标本，在患者实际条件下测得的HCO3含量，受呼吸性和代谢性双重因素影响。正常值22—27mmol/L ，平均值24mmol/L。 SB：是指动脉血在38℃，PaCO2 40 mmHg（5.33 kPa）， SaO2100%的条件下，所测的血浆HCO3-的含量；排除呼吸因素 后HCO3-。 意 义：反映酸碱失衡 AB与SB均正常，为酸碱内稳态 AB=SB＜正常值，为代酸 AB=SB＞正常值，为代碱
Arterial thermodilution catheter
Connection cable to bedside monitor PMK - XXX
参数
正常值 范围
3.0 – 5.0
40 – 60 1200 – 1800
单位
l/min/m2
ml/m2 dyn*s*cm-5*m
CI
SVI SVRI
• 血栓弹力图
• 床旁血液净化机 • 喉镜、检耳镜、眼底镜
• 创伤床、转运床、移动监护仪、颈托、夹板
重症监护与治疗内容
1、基本生命指征监护
2、脏器功能不全监护
3、脏器功能支持、替代、替换
病理生理学概念贯穿始终
危重症治疗
1、病理生理概念认识加深
2、整体观念得到强调
3、流行病和循证医学逐渐普及
4、治疗新技术逐步发展 5、治疗理念逐步深入
1：2
II级ICU
• 护士与患者的比例 2－3：1
• 监测项目：
基本生命体征，心电、有创血压和中心静脉压、血流 动力学、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病学等较深 入的监测技术 • 医疗能力：
机械通气、心电除颤、内窥镜检查和治疗、血滤等代
谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等
III级ICU
护士与患者比例 监测项目 3－6：1
边缘性学科
• 重症医学是多学科交叉、渗透、发展的结果
(1) 休克－循环、肾脏与呼吸
(2) 创伤－脑、循环、肺、肾脏 (3) ARDS－肺与循环
管理规范
• 2003年卫生部公布《院前急救管理规范》 • 卫生部2009颁布
• 《重症医学科建设与管理指南（试行）》
• 《急诊科建设与管理指南（试行）》
ICU
颅内压监测、全面呼吸功能、肌松剂药效、药代动力
学、床边B超和超声心动图以及CT检查 医疗能力 血液净化技术、主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合技 术（ECMO)等，并能根据药代动力学监测结果调整抗生
素等重要治疗药物的用药方案
ICU配置
• 床单位配置（>15-18M2,22.5）
• 监护仪----------------1
血气分析
• 判断呼吸功能
标准为海平面平静呼吸空气条件下： Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2 ＜60mmHg PaCO2正常或下降 Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2 ＜60mmHg PaCO2＞50mmHg
• 判断酸碱失衡
氧合指数（PaO2/FiO2）
• • • • • • • 正常值：350－450（FiO2＝0.21） 轻度呼衰：190－280 中度呼衰：150－190 重度呼衰：＜150 ARDS治疗后＞200，预后较好，＜150预后极差 PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：换气功能障碍 PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↓：通气功能障碍
影响监测结果的比如指甲染色，污 染，寒战，运动，肢端循环差，强 光照射等
SPO2
SPO2 开启声音后至少可以告诉我们四项信息。 ① 心率 ② 饱和度可以听出来（音调越低，氧合越差） ③ 节 律是否整齐 ④ 是否低于报警线 ⑤ 从波形可以了解循环和灌注、甚至心输出量、每搏 量等………
血氧饱和度的种类
• 急性暴发性心肌炎
• 严重快速型或缓慢性心律失常
• 休克
• 心包填塞
• 心跳骤停
有创监护
1、漂浮导管
2、CVP与ABP
3、连续监测：经肺热稀释测定技术(PICCO）
心脏泵血功能：前后负荷、收缩指数 外周血管阻力 血管外肺水 动态观察
漂浮导管
动脉穿刺术
动脉穿刺术
颈内静脉穿刺术
PiCCO plus setup
重症医学与急诊医学的关系
• 狭义重症医学：为危重病患者提供高技术、高质 量的医疗服务
• 广义重症医学：包括发病现场的急救处理、救护 车的转运、急诊室或手术室的处理及最后转入ICU 治疗的全过程 • Critical Care Medicine Continuum ：1983年 NIH将 BLS、 ALS和PLS连续起来，称重症医学连 续体
左移
右移
体温 二氧化碳分压
氢离子浓度
（HbO2%）
20
2
4
6
8
10
12
14
血氧分压（PO2）
kPa
呼气末CO2分压（PetCO2）
• 呼气末CO2分压（PETCO2）正常值 为38mmHg。 • CO2每分钟产量 正常值150－240ml
肺功能监测
• 肺容量：VT、VE、VC、FRC
• 呼吸力学： 气道压力（Paw）、肺顺应性（CL）、气道 阻力（Raw）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能
阴离子间隙（AG） AG ＝ 血浆中未测定阴离子（UA) －未测定阳离子（UC)，根据 体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数，Na+为主要阳离子， HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ + UC ＝ HCO3- + CL- + UA AG ＝ UA － UC ＝ Na+ -（HCO3- + CL-） 正常值是8-14mmol/L AG可判断以下六型酸碱失衡。 高AG代酸、代碱并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼 碱并高AG代酸、三重酸碱失衡。
Central venous catheter Injectate temperature sensor housing PV4046 Interface cable PC80150 Injectate temperature sensor cable PC80109 AUX adapter cable PC81200
SpO2读数的意义
• 一般认为９０~９５％表示氧合良好； • SpO2≤９０％定为低氧血症（PaO2≈６０ mmHg）； • SpO2≤８５％时定为严重低氧血症（ PaO2≈５０mmHg）。
用SPO2 间接反映 SaO2 。 3-6-9法则 SPO2 及SaO2 为 90%左右时氧分压 约60mmHg。 SPO2 及SaO2 为 60%左右 氧分压约在 30mmHg。通过这 条曲线，我们只 要知道SPO2 就能 间接知道氧分压。
急危重症的监测与治疗技术
急、重症医学 (Critical Care Medicine)
• 院前急救 • 急诊抢救 • 转运与急救
• 常规急救
• 创伤急救
• 重症监护
• 突发公共卫生事件
• 危重症监护与支持 • 培训与科研
• 社会责任
重症医学 (Critical Care Medicine)
• 临床基地：Intensive • 地位： 医院整体抢救治疗水平，医院现代化的具体体现 • 宗旨： 对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予 延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治 疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病 Care Unit，重症医学 • 主要职能：危重症患者的加强医疗
• ARDS • 重症哮喘 • 呼吸道梗阻（包括异物、CROUP、咽喉壁脓肿） • 气胸（开放性、张力性） • 神经源性肺水肿
呼吸功能监测
• 临床表现、胸片
• 血气监测指标
动脉血气 氧气交换效率 • 肺功能监测指标 肺容积 气道压力 肺顺应性 气道阻力 呼吸中枢功能 呼吸肌功能 呼吸形式监测 动脉血氧饱和度 呼出气二氧化碳
13.03 16.28 TB37.0
AP
AP 117
140 92
(CVP) 5 SVRI PC CI HR 3.24 78 42 2762
PCCI
SVI
SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625
DPT Monitor cable PMK-206
PULSION disposable pressure transducer PV8115
基本生命指征监护
1、T、P、R、BP、Pain
2、中央监护系统
3、不要忽略人的力量－经验和理论
4、全局观念（general inspection） 5、动态观察（dynamic observation）
SpO2监测原理
• 脉搏血氧饱和度仪（Pulse Oximeter,简称POM） 是以分光光度测定法对每次随心搏进入手指及其 它血管丰富组织内的搏动性血液里的血红蛋白进 行光学和容积测定。
判断酸碱失衡的指标
pH 指体液内氢离子浓度的反对数，即pH=log1/H+， 是反 映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。 正常值： 动脉血pH 7.35～7.45，平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.03～0.05 pH＜7.35时为酸血症 pH＞7.45时为碱血症
PaO2 血液物理溶解的氧分子所产生的压力。 正常值：12.6～13.3Kpa（95～100 mmHg） 临床意义：判断有否缺氧及其程度,是诊断呼吸衰竭的指标。 它作为缺氧的指标远较血氧饱和度为敏感。 PaO2 80～60 mmHg 轻度缺氧 60～40 mmHg 中度缺氧 ＜40mmHg 重度缺氧
机械通气技术
1）常频通气 2）高频通气 3）静脉内氧合( intravascular oxygenato r, IVOX) 4）NO、肺表面活性物质 5）小潮气量通气技术和肺复张技术
气道清理系统（排痰器）
1）通过振荡促进痰液松动
2）促进血液循环
3）促进痰液排出 4) 刺激自主呼吸
心血管系统
常见急、危重症