腹泻诊疗方案——儿科杂志
小儿急性腹泻基本诊疗路径
出院标准（住院日：4-7天）
体温正常，腹泻好转。 无呕吐，脱水已纠正。 大便常规、电解质正常。
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变异及原因分析（一）
出现以下使腹泻进一步加重的其他疾病，需要处 理干预，导致住院时间延长，增加住院费用等。
频繁呕吐无法进食或需禁食，临床上不能用腹泻 病解释。
粘液脓血便或粪便常规示脓/白细胞5个/HP、红 细胞3个/HP 以上。
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内容
定义&概况 分类 & 病因 临床表现 腹泻治疗原则 腹泻家庭治疗 小儿急性腹泻基本诊疗路径
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腹泻病的分类
根据病程:国内：急性、迁延性、慢性；国外：急性 、慢性。
根据临床表现:轻型和重型 根据粪便性状:侵袭性和非侵袭性
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腹泻分类
根据病程
急性腹泻
病程短 (少于2星期)
慢性腹泻
很危险的。 抗分泌药（次水杨酸铋，消旋卡多曲） 促进粘膜修复:谷氨酰胺,元素锌剂等 微生态疗法 补充恢复肠道正常菌群的生态平衡和屏障功能
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合理药物治疗（四）
肠粘膜保护剂(蒙脱石散） 吸附病原体和毒素 维持肠细胞的吸收和分泌功能 增强黏膜的屏障功能，防止病原微生物的攻击 中药制剂(儿泻停)
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进入路径标准
第一诊断必须符合小儿急性腹泻。 当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不
需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程 实施时，可以进入路径。
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住院期间检查项目 （入院后第1-2天）
必检项目 血常规、尿常规、大便常规； 血电解质，血气分析。 选检项目 心肌酶谱、肝肾功能、 大便乳糖检测、大便培养+药敏等。
轻度 3-5% 30—50
稍差 有 轻 略烦躁
尿量 皮肤 粘 眼窝 膜
儿科 小儿泄泻(小儿腹泻病)诊疗方案(试行版)
小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗方案一、诊断（一）诊断标准1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）。
（1）病史：有乳食不节，饮食不洁或感受时邪的病史。
（2）主要症状：大便次数增多，每日3-5次，多达10次以上，呈淡黄色，如蛋花样，或色褐而臭，可有少量黏液。
或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。
（3）主要体征：腹泻及呕吐较严重者，可见小便短少，体温升高，烦渴萎靡，皮肤干瘪，囟门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长。
（4）辅助检查：大便镜检可有脂肪球，少量红、白细胞；大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等；重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。
2．西医诊断标准：参照《诸福棠实用儿科学》第7版（胡亚美、江载芳主编,人民卫生出版社，2002年）。
（1）大便性状有改变，呈稀便，水样便，黏液便或脓血便。
（2）大便次数比平时增多。
（二）疾病分期1．急性期：病程2周以内。
2．迁延性期：病程2周至2个月。
3．慢性期：病程大于2个月。
（三）疾病分型1．轻型：无脱水，无中毒症状。
2．中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。
3．重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高）。
（四）证候诊断（1）风寒泄泻证：大便色淡，带有泡沫，无明显臭气，腹痛肠鸣。
或伴鼻塞，流涕，身热。
舌苔白腻，脉滑有力。
（2）湿热泄泻证：下利垢浊，稠黏臭秽，便时不畅，似痢非痢，次多量少，肛门赤灼，发热或不发热，渴不思饮，腹胀。
面黄唇红，舌红苔黄厚腻，指纹紫滞，脉濡数。
（3）伤食泄泻证：大便酸臭，或如败卵，腹部胀满，口臭纳呆，泻前腹痛哭闹，多伴恶心呕吐。
舌苔厚腻，脉滑有力。
（4）寒湿泄泻证：大便稀薄如水，淡黄不臭，腹胀肠鸣，口淡不渴，唇舌色淡，不思乳食，或食入即吐，小便短少，面黄腹痛，神疲倦怠。
舌苔白厚腻，指纹淡，脉濡。
儿科急性腹泻的诊疗常规
儿科急性腹泻的诊疗常规急性腹泻是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是我国婴幼儿最常见的疾病之一，其中以小儿急性腹泻病最为常见。
急性腹泻病起病急，大便每天3次或3次以上，或次数比平时增多，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便，病程不超过2周。
一、临床表现1.腹泻的共同临床表现（1）轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。
起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲缺乏，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。
无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。
（2）重型：多由肠道内感染引起。
常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。
①胃肠道症状：食欲不振，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日十余次至数十次，多为黄色水样或蛋花汤样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。
②水、电解质及酸碱平衡紊乱：由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度（轻、中、重）脱水。
由于腹泻患儿丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。
出现眼窝、囟门凹陷，尿少泪少，皮肤黏膜干燥、弹性下降，甚至血容量不足引起末梢循环的改变，如四肢末梢发凉、发花、毛细血管再充盈时间延长＞2s。
急性腹泻患儿易合并代谢性酸中毒的原因：①腹泻丢失大量碱性物质；②进食少，肠吸收不良，热卡不足使机体得不到正常能量供应导致脂肪分解增加，产生大量酮体；③脱水时血容量减少，血液浓缩使血流缓慢，组织缺氧导致无氧酵解增多而使乳酸堆积；④脱水使肾血流量亦不足，其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内。
患儿可出现精神不振、口唇樱红、呼吸深大、呼出气有丙酮味等症状，但小婴儿症状可以很不典型。
儿童急性腹泻病诊疗规范
儿童急性腹泻病诊疗规范【概论】急性腹泻病是一组多病原多因素引起的消化道疾病，病程在2周内，表现以大便次数增多，大便性状改变为特点，是我国婴幼儿最常见的疾病之一。
病因分为感染性和非感染性两大类。
由于粪便异常丢失水分，除有胃肠道的临床表现外，可有不同程度的脱水症状，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱，严重者导致死亡。
【病因及流行病学】腹泻病2岁以内为高发病年龄组，农村高于城市，男女比例为1.2：1。
腹泻一年四季均可发病，一般夏秋季多发，以感染性腹泻为主，细菌、病毒、寄生虫均可引起。
常见感染性者每年发病有两个高峰，一为6、7、8月称夏季腹泻，主要病原是致病性大肠杆菌与痢疾杆菌；另一高峰是10、11、12月称秋季腹泻，主要病原是轮状病毒。
非感染性腹泻无发病季节，可见于过敏性腹泻、药物性、内分泌性及肿瘤性腹泻等。
接诊中应注意询问有无不洁饮食（水）和／或与腹泻病人、腹泻动物、带菌动物接触史，或有去不发达地区旅游史。
如为食物源性则常为集体发病及有共进可疑食物史。
某些沙门菌（如鼠伤寒沙门菌等）、肠致病性大肠杆菌、轮状病毒和柯萨奇病毒等感染可在医院产房、婴儿室、儿科病房、托幼机构发生爆发或流行。
【发病机制】婴幼儿消化系统发育不成熟；胃液酸度低；消化酶分泌量少、活性低；消化道的负担相对较重；神经系统对胃肠道的调节功能亦较差。
机体防御功能较差；胃肠道分泌型IgA较低；肠道正常菌群易受影响；人工喂养者添加辅食不当或喂养食物被污染等均是导致腹泻的易感因素。
腹泻的发病机理包括渗透性腹泻（炎症性腹泻）、分泌性腹泻、渗出性腹泻、胃肠运动功能异常性腹泻。
【临床表现】（一）腹泻症状大便次数增多，可达每日十次至数十次。
粪便的性状异常，呈黄色、黄绿色、暗红色、鲜红色等；可为稀便、稀糊状便或蛋花汤样便、水样便，可混有少量粘液及未消化的奶瓣，亦可为粘液便、脓血便、果酱样大便、血性便，可伴有酸臭味。
（二）胃肠道症状食欲不振、恶心、呕吐，严重者可吐出咖啡渣样物。
腹泻的诊治
中国实用儿科杂志1998年（第十三卷）第六期
郑州大学第二附属医院 赵治国教授
诊断依据
• 1.大便性状有改变，程稀便、 水样便、粘脓便或脓血便。 • 2.大便次数比平时增多。
腹泻指排便次数增多（＞3次/日）， 分量增加（＞200g/日），粪质稀薄 （含水量＞85%）。
——内科学第7版人卫出版社
2.糖盐水 配制方法：白开水500ml，加蔗糖10g（2小勺）， 加细盐1.75g。
以上两种液体剂量服法：20~40ml/kg， 4小时内服完，以后随时口服，能服多 少给多少。
ORS液服用量（新生儿慎用）
每次腹泻ORS液的 应提供ORS液的 年龄（周岁） 用量（ml） 量（ml/d） <2 2~10 >10 50~100 100~200 能喝多少给多少 500 1000 2000
＞15 岁
＞30
2200~4 400(l老 人酌减)
用量 200~ （ml） 400
400~~ 1200
1200 ~220 0
注：只有在不知道患儿体重时，才用年龄进行估计ORS液的用量，也 可以用以下公式计算：体重（kg）×75ml=用量（ml）
如果患儿想喝比上表更多的ORS液，则 可多给； 鼓励母亲母乳喂养； 对6个月以下非母乳喂养的患儿，在这 段时间内应额外给100~200ml白开水； 示范如何喂患儿，方法同方案一。 如果患儿出现眼睑水肿，应停止服ORS 液，改用白开水或母乳，水肿消除后按 方案一继续服用ORS液。
一旦患儿能饮水，应尽量改用口 服ORS液，补液6~7小时后重新 评估病情，并选择合适的方案一、 二或三继续治疗。
鼻饲管补液：如无静脉输液条件，可用 鼻饲管点滴ORS液20ml/(kg· h)，连续6 小时，总量120ml/kg。如病人反复呕吐 或腹胀，可放慢速度。 6小时重新评估病情，选择合适治疗方案。
4.26儿童腹泻病诊治规范
缩短腹泻病程
三个新观念
（1993年）
◆不禁食 ◆肠黏膜保护剂的使用
◆微生态疗法
我国腹泻病治疗专家共识 （2008年）
• 低渗口服补液盐 • 补锌
纠正水、电解质和酸碱平衡紊
全国腹泻病诊治方案（1993年12月）包括三个方面
：
◆ 对于无脱水患儿应口服补液预防脱 水，可用口服补液盐 (ORS)，米汤或糖 盐水20-40ml/kg，4小时内服完，以后 随时口服，能喝多少给多少。 ◆对于轻、中度脱水可应用ORS或改良 ORS纠正脱水。 ◆ 对于中重脱水时吐泻重，腹胀明显， 需经静脉补液。
总结
• 腹泻病仍为常见病和多发病，其中感染性腹泻占有 相当大的比例。而且是5岁以下儿童的主要死亡原因 之一。 • 需要建立规范化治疗 低渗ORS配方有助于缩短腹 泻持续时间，以及减少静脉补液。及早补充锌有利 于缩短腹泻的病程、减轻病情。 • 遏制抗生素在急性腹泻中的滥用 • 急待研制针对常见肠道感染病原体的疫苗
鼻饲管补液
重度脱水时如无静脉输液条件,立即转运 到其他医疗机构静脉补液，转运途中可以用 鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS 液， 以20ml/ ( kg ·h)的速度补充，如病人反复 呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度，总量不超 过120ml/ kg。 每1-2小时评估一次患者脱水 情况。
静脉补液
致病性大肠杆菌性肠炎
多发生于夏季，以5-8月份为多。 EPEC肠炎 起病较缓，大便次数增多，呈黄绿色蛋花汤 样，有霉臭味和较多粘液。 ETEC、EAEC肠炎 起病较急,以水样便为主。 EIEC肠炎 起病急，全身中毒症状重，大便为粘液脓血 便，引起菌痢样病变及临床症状。 EHEC肠炎以血便为主，可有剧烈腹痛，少数可发生溶血 尿毒综合征和ITP。
儿科 小儿泄泻(小儿腹泻病中型)中医临床路径(试行版)
小儿泄泻（小儿腹泻病）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为小儿腹泻病的中型腹泻患者。
一、小儿泄泻（小儿腹泻病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为小儿泄泻（TCD编码：BNP110）。
西医诊断：第一诊断为小儿腹泻病（ICD-10编码：K52.904）。
（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94）。
（2）西医诊断标准：参照《诸福棠实用儿科学》第七版（胡亚美、江载芳主编, 人民卫生出版社，2002年）。
2．疾病分期（1）急性期：病程2周以内。
（2）迁延性期：病程2周至2个月。
（3）慢性期：病程大于2个月。
3．疾病分型（1）轻型（2）中型（3）重型4．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗方案”。
小儿泄泻（小儿腹泻病）临床常见证候：风寒泄泻证湿热泄泻证伤食泄泻证寒湿泄泻证脾虚泄泻证脾肾阳虚泄泻证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗方案”。
1．诊断明确，第一诊断为小儿泄泻（小儿腹泻病）。
2．患儿适合，监护人同意接受中医治疗。
（四）标准住院日为：急性泄泻≤7天/疗程，迁延性及慢性泄泻≤14天/疗程。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合小儿泄泻（TCD编码：BNP110）和小儿腹泻病（ICD-10编码：K52.904）的患儿。
2．中型腹泻者。
3．患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）大便轮状病毒检测，夏季需检查大便培养（3）C-反应蛋白（CRP）（4）电解质2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如心肌酶、大便培养等。
儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识
儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识摘自《中华儿科杂志》2009年8期一．概述腹泻病为多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组疾病，是儿童患病和死亡的主要原因，也是营养不良的重要原因。
据世界卫生组织统计，除中国外，全世界每年有10亿人患腹泻，其中5亿在发展中国家。
我国自解放后，尤其自80年代以来，经济和卫生条件有了明显的改善，但由于原有基础薄弱，仍属发展中国家，根据我国卫生部防疫司（现疾病控制司）的调查结果分析，我国每年有8.36亿人次患腹泻，其中5岁以下小儿占3亿人次，腹泻病年发病率约为0.7次/人，5岁以下小儿的年发病率平均为1.9次/人。
世界卫生组织于1978年制订全球性腹泻病控制规划，1980年正式实施，1991年推出第一版《腹泻病诊断治疗指南》，这些规划和指南的实施，尤其是口服补液盐的应用，对于减少腹泻儿童的死亡已取得良好的效果，到2005年，全球5岁以下小儿因急性腹泻年死亡人数已从1979年的450万降至160万。
在我国，1992年卫生部委托全国有关专家制订《中国腹泻病诊断治疗方案》，该方案在全国的实施对提高我国腹泻病的诊治水平和降低腹泻病的死亡率起到了重要作用，但腹泻病仍为常见病，而且是5岁以下儿童的主要死亡原因之一，在腹泻的治疗中，存在不合理应用抗菌药物和过多使用静脉补液等问题。
近年来，对于腹泻病治疗的研究中有两项重要的成果：①将钠浓度降到75mmol/L、葡萄糖浓度降低到75mmol/L、总的渗透压降低到245mOsm/l的“低渗”ORS（hypoosmolarity ORS）配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液；②补充锌有利于缩短腹泻的病程、减轻病情并预防未来两三个月内的腹泻复发。
为了完善在腹泻治疗管理中的综合治疗策略，大幅降低腹泻儿童的死亡数，实现到2015年五岁以下小儿因腹泻死亡数比1990年减少三分之二的新千年目标，WHO和UNICEF在2005年联合发表了新修订的腹泻管理推荐指南，该指南得到了美国国际开发署和全世界许多专家的协助支持。
小儿腹泻病的临床诊治
小儿腹泻病的临床诊治小儿腹泻病(infantile diarrhea)或称腹泻病，是由多种病原、多种因素引起的以排便次数增多、粪便性状改变为特点的一组疾病。
严重者常引起水、电解质和酸碱平衡紊乱，甚至死亡。
1 诊断思路1.1病史要点1.1.1病史常见于有不洁饮食史、腹泻病接触史，或有长期用药史，尤其是广谱抗生素应用史及食物过敏史的患儿。
小婴儿常伴有呼吸道感染史。
1.1.2发病情况和症状起病可急可缓，轻者精神尚好，以胃肠道症状为主，排便每日10次以内，为黄色或黄绿色稀水便，有时伴少量黏液，量不多，偶有呕吐，无明显脱水及全身中毒症状。
中至重者常急性起病，排便每日10次以上，除有较重的胃肠道症状外，还有明显水、电解质和酸碱平衡紊乱表现及全身中毒症状。
1.2查体要点轻型腹泻患儿一般情况好，有的腹部稍有压痛，轻度腹胀，肠鸣音亢进，中、重型腹泻患儿，精神差，面色差，可伴有脱水及酸中毒表现，严重者有抽搐昏迷。
低钾时腹胀明显，肠鸣音消失，肠麻痹。
1.3辅助检查1.3.1常规检查 (1)血常规：白细胞总数增高，中性粒细胞增高，提示细菌感染；白细胞正常或降低，淋巴细胞增高，提示病毒感染；嗜酸粒细胞增高，提示寄生虫感染或过敏性疾病。
(2)粪便常规：粪便无或偶见脓细胞，提示非侵袭性细菌或病毒感染，如轮状病毒肠炎。
有大量脓细胞、吞噬细胞、红细胞，提示侵袭性细菌感染如细菌性痢疾。
赤豆汤样血便、大量红细胞，提示坏死性肠炎。
涂片见念珠菌、真菌孢子、假菌丝提示真菌性肠炎。
有黄白色奶块或泡沫及大量脂肪细胞，提示消化不良。
(3)血液其他检查：可进行血生化、电解质及血气分析，明确有无酸碱平衡及电解质紊乱、脱水的程度和性质。
(4)粪便培养：可发现致病菌。
1.3.2其他检查 (1)如为坏死性小肠结肠炎者腹部X线平片可见肠壁气囊肿和门静脉积气。
低钾血症者心电图可见U波。
(2)有条件时可进行粪便病毒抗原或核酸检查、粪便寄生虫检查、血清病毒抗原、抗体或核酸检查等以明确病原体。
中国儿童急性感染性腹泻诊治指南解读
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2、药物治疗：
（1）抗生素治疗
①急性感染性腹 泻 通常不使用抗生 素 （大多数病原菌 所致均是自限性）
病毒性腹泻 不推荐应用抗生素
炎性腹泻（黏液血便） 疑似霍乱合并严重脱水、 合并免疫缺陷病、早产 儿以及合并有慢性疾病 的儿童
推荐应用抗生素治疗
根据粪培养和药敏结果以及患儿临床情况选用抗生素
侵袭性细菌感染
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（四）腹泻病因的判断
对于急性感染性腹
粪便性状 + 发病季节 + 发病年龄 + 流行情况
泻，保持足够血容 量和纠正水电解质 酸碱平衡紊乱优先 于病因诊断
初步估计病因
对于免疫功能正常
的病人出现急性水 样腹泻24小时之内， 无需粪便培养
对于脱水、发热或
粪便中带有血液和 脓液的病人需要进 行微生物检查
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（2）抗病毒治疗：不推荐应用
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（3）益生菌制剂
“早期、足量、交替”
病毒导致的水样腹泻 侵袭性细菌导致的炎性腹泻 抗生素相关性腹泻 推荐应用 不推荐应用
推荐应用布拉氏酵母菌
添加顺序：双歧杆菌→嗜酸乳杆菌→布拉氏酵母菌 每种添加1-2周
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（4）蒙脱石
• 强烈推荐蒙脱腹泻
①<6个月者，50ml； ②6个月-2岁者，100ml； ③ 2-10岁者，150ml； ④10岁以上的患者随意
ORS用量（ml）=体重（kg）×(50-75)； 4h内服完；4h后评估脱水情况
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ORS配方
成分 氯化钠
新ORS 2.6 g
旧ORS 3.5 g
氯化钾 枸橼酸钠
葡萄糖 张力
1.5 g 2.9 g
全年 2岁以下 4-9月为主
儿童腹泻病专家共识
专家结论
• 补锌能明显减轻腹泻的严重性和缩短腹泻病程，并在以后2—3个 月减少腹泻的发生，所有腹泻患儿在腹泻开始时都应该补锌。虽 然最佳补锌剂量尚未确定，但似乎每天用20mg和30—40mg元 素锌疗效一致。
第十八页，共23页。
WHO建议
• 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，6个月龄以上，每天 补充元素锌20mg，6个月龄以下，每天补充元素锌10mg，共 10—14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌 140mg。
第二十一页，共23页。
七、腹泻病的预防
• 1、注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的 卫生习惯；
• 2、提倡母乳喂养； • 3、积极防治营养不良； • 4、合理应用抗生素和肾上腺皮质激素； • 5、接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状
病毒疫苗。
第二十二页，共23页。
The end
Thank you
第二十三页，共23页。
• 连续补锌10～14天，可以完全补足腹泻期间丢失的锌，并且降低 以后2～3个月内儿童再发腹泻的危险。
第十四页，共23页。
腹泻患儿补锌的意义
•
1、锌是体内200余种金属酶的必要组成成分，参与调节DNA的复
制和核酸合成，影响细胞分化与复制；
•
2、对免疫系统发育和功能的维持、调节起重要作用；
•
3、能有效改善机体中各种抗氧化物之间的协同关系，从而提高其总体抗氧化
缺乏。腹泻导致血锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关，腹泻和锌缺乏之间形
成了恶性循环。
第十五页，共23页。
有关腹泻患儿补锌的研究
•
1、治疗组康复时间较安慰剂组明显缩短，腹泻病程大约缩短20%。
•
儿科腹泻病诊疗指南
儿科腹泻病诊疗指南腹泻病是大便次数或大便性状的改变的统称。
感染腹泻病是由多种病原体引起的急性肠道感染。
常见病原体包括轮状病毒、诺沃克病毒、大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、志贺痢疾杆菌、沙门菌等。
按病程分：急性腹泻，病程＜2周；迁延性腹泻：病程2周至2个月；慢性腹泻：病程＞2个月。
一、病史采集（一）入院24小时内完成病历，首次病程记录于入院8小时内完成。
（二）大便性状、次数及病程。
（三）有无脱水、电解质和酸碱平衡紊乱表现。
（四）有无中毒症状。
（五）有无明显病因及诱因。
二、临床表现（包括症状、体征）（一）可有不洁饮食史。
（二）共同表现呕吐、腹痛、腹泻。
重症呕吐、腹泻频繁，可吐出黄绿色或咖啡色液体，大便每日可达十余次至数十次。
（三）伴有精神委靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升等感染中毒症状。
（四）腹部平软或腹胀，肠鸣音活跃。
（五）重者合并脱水、电解质及酸碱平衡紊乱。
1、脱水程度（1)轻度脱水：失水量约为体重5％。
患儿精神稍委靡，略有烦躁，尿量减少，口唇稍干燥，眼窝和前囟稍凹陷。
（2)中度脱水：失水量约为体重5％～10％。
患儿精神委靡或烦躁不安，尿量明显减少，口唇干燥，哭时泪少，皮肤苍白，弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，四肢稍凉。
（3)重度脱水：失水量约在体重10%以上。
患儿精神极度委靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷。
尿量极少或无尿，口唇极度干燥，哭时无泪，皮肤干燥、有花纹、弹性极差，眼窝前囟极度凹陷，甚至出现休克症状。
2、脱水性质（1)等渗性脱水：最常见，血清钠为130-150mmol／L。
（2)低渗性脱水：血清钠<130mmol／L，可出现头痛、嗜睡、抽搐、昏迷等神经系统症状。
（3)高渗性脱水：血清钠>150mmol／L。
出现皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、昏睡、惊厥等。
三、实验室检查（一）大便常规病毒或非侵袭性细菌感染者，大便外观常为水样或蛋花汤样便，显微镜检查无或仅有少数白细胞；侵袭性细菌所致者外观多为脓性便或黏液脓血便，镜检有较多白细胞，或同时有红细胞。
小儿急性腹泻的规范化诊治技术
irus、冠状病毒、星状和杯状病毒
等）。
2）细菌感染（不包括法定传染病） ① 致腹泻大肠杆菌：根据能引起腹泻的大肠杆菌的不同致病毒性和发病机理， 已知的菌株可分为 5大组：a致病性大肠杆菌（enteropathogenic E.coli,EPEC） 为最早发现的致腹泻大肠杆菌。致病菌侵人肠道后, 粘附在肠粘膜上皮细胞引起炎症反应，导致肠粘膜微绒毛破坏，皱壁萎缩变平， 粘膜充血、水肿而致腹泻、可累及全肠道。b产毒性大肠杆菌
(四) 病毒致泻作用 :病毒颗粒 侵入小肠上部可累及全部小肠甚至结肠， 使绒毛细胞受损，小肠绒毛变短，微绒 毛膨胀、不规则，固有膜层有单核细胞 浸润。电镜检查在上皮细胞内可发现许 多病毒颗粒受累的小肠粘膜上皮细胞及 微绒毛很快脱落，由于绒毛细胞在破坏 后修复功能不全，隐窝部立方上皮细胞 （分泌细胞）增多，向柱状上皮细胞移 位，造成水、电解质吸收减少，肠液分 泌增多，导致腹泻。另外肠道粘膜细胞
在儿科临床 腹泻的定义是：
粪便中的液体成分 粪便量 排便次数
增加
每一不同个体较之平日习惯相对而言
(一)病程分类
1、急性腹泻病（acute diarrheal disease）：病程在2周以内;
2、迁延性腹泻病(persistent diarrheal disease)：病程在2周-2个月;
3、慢性腹泻病(chronic diarrheal disease)：病程在2个月以上。
可产生高渗性腹泻；肠道刺激物（调 料、富含纤维素的食物）也可引起腹 泻。
2）过敏性腹泻，如对牛奶或大 豆（豆浆）过敏而引起腹泻。对牛 奶过敏者较多。3）原发性或继发性 双糖酶（本质为乳糖酶）缺乏或活 性降低。肠道对糖的消化吸收不良。 使乳糖积滞引起腹泻。
小儿慢性腹泻病的诊断
小儿慢性腹泻病的诊断
龚四堂
【期刊名称】《临床儿科杂志》
【年(卷),期】2006(24)10
【摘要】腹泻病是由多种因素所致的消化道疾病，我国的定义为大便性状改变或大便量增加，以大便性状改变为主要特征；根据病程分为急性腹泻病（≤2周）、迁延性腹泻病（≤2月）和慢性腹泻病（〉2月）。
国外将腹泻病定义为大便内含有过多的水或电解质，或大便的重量〉10g／（kg·24hr）；腹泻病程〉2周为慢性腹泻病㈦。
正常儿童胃肠道能够吸收的液体约为285ml／（kg·24hr）和排出大便5～10g／（kg·24hr）。
正常大便中含Na＋20～25mEq／L、K＋50～70mEq ／L、Cl-20～25mEq／L。
【总页数】3页(P787-789)
【作者】龚四堂
【作者单位】广东省广州市儿童医院,广东,广州,510120
【正文语种】中文
【中图分类】R72
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中国腹泻病诊断治疗方案腹泻病(diarrheal diseases)是一组多病原多因素引起的疾病，为世界性公共卫生问题，把腹泻病的控制列为全球性战略。
我国对腹泻病的控制也非常重视，制定了国家腹泻病控制规划。
由于儿童营养状况及医疗条件的改善，在我国本病的死亡率已明显下降，但发病率仍然较高，且存在滥用抗菌药物、滥用静脉补液等问题，为规范腹泻病的诊治，特制定此方案。
本方案适用于儿童与成人。
一、诊断1诊断依据：①大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘脓便或脓血便。
②大便次数比平时增多。
2病程分类：①急性腹泻病(diarrheal diseases)：病程在2周以内。
②迁延性腹泻病(persistent diarrheal diseases)：病程在2周至2个月。
③慢性腹泻病(chronic diarrheal diseases)：病程在2个月以上。
3病情分类：①轻型：无脱水、无中毒症状。
②中型：有些脱水或有轻度中毒症状。
③重型：重度脱水或明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、外周白细胞计数明显增高等)。
45根据腹泻病程、大便性状、大便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况，估计最可能的诊断。
急性水样便腹泻，多为轮状病毒或产毒素性细菌感染。
小儿尤其是2岁以内婴幼儿，发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大；成人发生在5～6月份要考虑成人型轮状病毒肠炎；发生在夏季以产肠毒性大肠杆菌(ETEC)肠炎可能性大。
水样便或米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，迅速出现严重脱水，要考虑霍乱。
病人粪便为粘脓或脓血便，要考虑为细菌性痢疾；如血多脓少、呈果酱样，多为阿米巴痢疾。
此外，应考虑侵袭性细菌感染，如侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门菌肠炎等。
6病因诊断在未明确病因之前，统称为腹泻病，病原明确后应按病原学进行诊断，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍乱、鼠伤寒沙门菌肠炎、致泻性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒、肠腺病毒、小圆病毒、冠状病毒以及成人型轮状病毒肠炎、蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎、隐孢子虫肠炎、真菌性肠炎等。
非感染性腹泻可根据病史、症状及检查分析，诊断为食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、非特异性溃疡性结肠炎、糖源性腹泻等。
7脱水的评估见表1。
表1：腹泻病人脱水状况的评估二、治疗腹泻病的治疗原则：①预防脱水；②纠正脱水；③继续饮食；④合理用药。
1急性腹泻病的治疗1.1治疗方案一适用于无脱水征患者，可在家庭治疗。
家庭治疗三原则：1.1.1给患者口服足够的液体以预防脱水。
可选用以下液体：米汤加盐溶液：配制方法：米汤500ml(1斤装酒瓶)+细盐1 75g(一平啤酒瓶盖的一半)或炒米粉25g(约两满瓷汤勺)+细盐1 75g(一平啤酒瓶盖的一半)+水500ml煮2～3分钟。
预防脱水：20～40ml/kg，4小时内服完，以后随时口服，能喝多少给多少。
糖盐水：配制方法：白开水500 ml (1斤装酒瓶)+蔗糖10 g (2小勺)+细盐1 75 g (一平啤酒瓶盖的一半)。
剂量服法同上。
口服补液盐(ORS)溶液(新生儿慎用)，服用方法见表2。
表2ORS液服用量向母亲说明和示范如何使用家用量器(如茶杯)量取所需ORS液的量；向母亲说明和示范如何配制ORS液向母亲示范如何给患儿服用ORS液：2岁以下的患儿每1～2分钟喂1小勺约5ml；大一点的患儿可以用杯子直接喝；如果患儿呕吐，停10分钟后再慢慢给患儿喂服(每2～3分钟喂一勺)；若ORS液用完之后腹泻还不停止，则告诉母亲喂患儿一些上述原则中所提到的液体或找医生。
1.1.2给患者足够的食物以预防营养不良继续母乳喂养。
如患儿不是母乳喂养，年龄在6个月以内，可用患儿日常食用的奶或奶制品继续喂养。
如患儿年龄在6个月以上，给已经习惯的平常饮食，如粥、面条或烂饭，蔬菜、鱼或肉末等；可给一些新鲜水果汁或水果以补充钾。
这些食物要很好烹调、研磨或捣碎使之容易消化。
成人则可进食营养丰富容易消化的食物。
鼓励患者多进食，每日加餐1次，直至腹泻停止后2周。
1.1.3如果3天患者表现不见好转或3天内出现下列任何一种症状，应找医生诊治：腹泻次数和量增加不；能正常饮食；频繁呕吐；发热；明显口渴；粪便带血。
1.2治疗方案二适用于有些脱水的患者，用ORS及时纠正脱水。
1.2.1最初4小时内ORS液的用量。
(见表3)表3最初4小时内ORS液用量注：只有在不知道患儿体重时，才用年龄进行估计ORS液的用量，也可以用以下公式计算：体重(kg)×75ml=用量(ml)如果患儿想喝比表3中所示的量还多的ORS液，则可多给；鼓励母亲继续用母乳喂养患儿；对于6个月以下非母乳喂养的患儿，在这段时间内应额外给100～200ml白开水。
1.2.2密切观察患儿病情，并帮助母亲给患儿服用ORS液：告诉母亲给患儿服用ORS液的量；示范如何给患儿服用ORS液—2岁以内的患儿，每1～2分钟喂一小勺；年龄大一点的患儿可以用杯子一点一点不断地喝；随时进行检查，以及时发现问题；如果患儿呕吐，等10分钟后再慢慢喂服，每2～3分钟一小勺；如果患儿眼睑出现水肿，停止服用ORS液，改用白开水或母乳，水肿消除后按治疗方案一继续服用ORS液。
1.2.34小时后用上述方法重新估计患儿的脱水状况，然后选择适当的方案(一、二或三)继续治疗。
1.2.4当治疗尚未完成，母亲自动带患儿离开医院时，则：告诉母亲在家完成4小时治疗所需要ORS液量；除给母亲足够完全纠正脱水用的ORS液外，按方案一再给2天ORS液；向母亲示范如何配制ORS液；向母亲解释方案一所述的腹泻病家庭治疗三原则。
1.3治疗方案三适用于重度脱水患者。
1.3.1静脉输液重度脱水患者须立即静脉输液，按100ml/kg计算(见表4)。
表4静脉输液方法成人用5∶4∶1液，第1小时1000～1500 ml，后4～5小时2000～4000 ml等张液：2∶1液=0 9%氯化钠液∶1 4%碳酸氢钠(或1/6摩尔乳酸钠)0.9%氯化钠液平衡盐液2/3张液4∶3∶2液=0 9%氯化钠液∶10%葡萄糖∶1 4%碳酸氢钠(或1/6摩尔乳酸钠)1∶1加碱液=0 9%氯化钠液100ml+10%葡萄糖100ml+5%碳酸氢钠10ml1/2张液2∶3∶1液=0 9%氯化钠液∶10%葡萄糖∶1 4%碳酸氢钠(或1/6摩尔乳酸钠)5∶4∶1液：每1000ml含氯化钠5 0g，碳酸氢钠4 0g，氯化钾1.0g上述液体根据当地情况以供选择。
1.3.2补钾：腹泻病人一般采用氯化钾200～300 ml/(kg.d)，分3～4次口服，或配0. 15%～0.2%浓度的液体由静脉均匀输入，速度切忌过快，并需待有尿后才能静脉给钾。
1.3.3补钙：佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉，每次0.5g，每日3次。
若出现手足搐搦症，立即给10%葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。
1 3 4一旦患儿能饮水，应尽量改用口服ORS液，补液6～7小时后重新评估病情，选择合适的方案一、二或三继续治疗。
1 3 5鼻饲管补液：如无静脉输液条件，可用鼻饲点滴ORS液20ml/(kg.h)，连续6小时(总量120ml/kg)。
如病人反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度。
6小时重新评估病情，选择合适治疗方案。
1.4药物治疗：急性水样便腹泻患者(约占70%)多为病毒或产肠毒素性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好液体疗法，患者可以自愈。
对重症患者选用抗菌药物治疗。
如疑似霍乱采用喹诺酮类等药物治疗。
粘脓、脓血便患者(约占30%)多为侵袭性细菌感染，选用一种当地有效的抗菌药物。
如用药48小时，病情未见好转，再考虑更换另外一种抗菌药物。
伪膜性肠炎：为难辨梭状芽孢杆菌感染，应立即停用抗生素，，选用灭滴灵、万古霉素、利福平等口服。
真菌性肠炎：首先停用抗生素，采用制霉菌素、氟康唑或克霉唑口服。
阿米巴痢疾及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎：采用灭滴灵口服。
隐孢子虫肠炎：采用大蒜素口服治疗。
食饵性腹泻：调整饮食，继续喂养。
混合喂养或人工喂养的患儿用牛奶或奶制品喂养2天，然后恢复正常饮食；儿童及成人则采用2天米粥、面条等易消化食物，然后恢复正常饮食。
症状性腹泻：积极治疗全身性原发病。
2迁延与慢性腹泻病的治疗迁延与慢性腹泻病患者宜到医院治疗。
2.1积极做好液体疗法预防和治疗脱水，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。
2.1.1无脱水患者服用方案一所推荐的液体，预防脱水。
2.1.2有条件的医院应做血生化或血气测定。
若有脱水分别按等渗、低渗或高渗治疗，并注意纠正酸中毒与钾、钠、钙、镁的失衡。
等渗脱水：用2/3～1/2张液(4∶3∶2液或2∶3∶1液)低渗脱水：用等张～2/3张液(2∶1液或4∶3∶2液)高渗脱水：用1/5～1/3张液(1∶4液或含钾维持液)2.1.3补钾、钙同前。
2.1.4补镁：出现低镁血症时，采用25%硫酸镁，每次0.2ml/kg体重，每日1次，必要时每日可给2次深部肌肉注射。
2.2营养治疗此类病人多有营养障碍，因此继续喂养(进食)是必要的治疗措施，禁食是有害的。
2.2.1继续母乳喂养。
2.2.2人工喂养者，应调整饮食，6个月以下婴幼儿，用牛奶(或羊奶)加等量米汤或水稀释，喂2天后恢复正常饮食，或用酸奶，也可用奶-谷类混合物，每天喂6次，以保证足够的热量；6个月以上的幼儿，可用已习惯的日常饮食，选用稠粥、面条，并加些熟植物油、蔬菜、肉末或鱼末等，但需由少到多。
2.2.3糖源性腹泻时，由于患儿双糖酶严重缺乏，食用富含双糖(包括乳糖、蔗糖、麦芽糖)的饮食即腹泻加重，其中以乳糖不耐受最多见。
治疗宜采用去双糖饮食，可采用豆浆(每100ml鲜豆浆加5～10g 葡萄糖)、酸奶或低乳糖奶粉。
2.2.4过敏性腹泻时，有些患儿在应用无双糖饮食后，腹泻仍不改善需要考虑蛋白过敏，改用其它种含蛋白饮食。
2.2.5静脉营养少数严重病例口服营养物质不能耐受，应加强支持疗法。
有条件单位可采用静脉营养。
方案：10%脂肪乳每日2～3g/kg，复方结晶氨基酸每日2～2 5g/kg，葡萄糖每日12～15g/kg，电解质及多种维生素适量，液体每日120～150ml/kg，热量每日209～376J/kg(50～90cal/kg)。
通过外周静脉输入，总液量在24小时内均匀输入(最好用电脑输液泵控制速度)，好转后改用口服。
2 3药物疗法抗菌药物应慎用，仅用于分离出特异病原的感染，并要依据药物敏感试验结果选用。
补充微量元素：锌、铁及维生素Ａ、Ｃ、Ｂ1、Ｂ12和叶酸，同时考虑微生态疗法。
3中医辨证治疗腹泻有较好效果。
4此外，可考虑以下制剂治疗急、慢性腹泻，供参考。
4 1微生态调节制剂目的在于恢复肠道正常菌群，重建肠道天然生物屏障保护作用。
常用的有双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌等。
4 2肠粘膜保护制剂吸附病原体和毒素，维持肠细胞正常吸收与分泌功能；与肠道粘液糖蛋白的相互作用，增强其屏障作用，以阻止病原微生物的攻击，如思密达。