各类传染病流调表(全)
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
举例
饮食状况个案调查表
1. 姓名性别年龄(岁)患病:是、否
2. 在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品?(吃过者在下列的食品中打“√”,未
吃过者,打“×”)
食品名称①②③④⑤
⑥⑦⑧⑨⑩
3. 在第二项所列的食品中,您最喜欢吃的是哪种食品?请列出①
②③
4. 在第二项所列的食品中,您吃的最多的是哪种食品?请列出①
②③
5. 就餐时,您是否发现有异味或变质的食品?有、无。如发现有异味或变质食品,请
列出该食品的名称①②③
6. 对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉?(上述三种情况,您
属于哪一种,请在上面打“√”来表示)
一般情况资料收集表
1.暴发点名称(地区或单位)
2.暴发点总人口数,男人,女人
3.人口构成(根据需要分年龄组)
4.首例病人出现时间年月日,报告时间年月日,开始调查处理
时间年月日
5.截止到本次调查时已发生病例数人,死亡人
6.发病升高时间月日,发病人数人
7.本次暴发疫情分布情况
7.1 男人,女人
7.2 发病年龄(岁):成人人,儿童人
7.3 病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定)
7.4 疫情在本地区(或单位)的分布情况(哪些单位多?哪些单位少或没有?)
7.5 周围临近地区(或单位)有无类似疫情
8.该地区(或单位)过去有无类似病例发生?有、无。时间及发病人数
食源性暴发疫情资料收集表
1. 一般情况
1.1 暴发地点 1.2 宴请者(或户主)姓名
1.3 办席桌数 1.4 设宴起止时间
1.5 设宴地点:露天、室内(餐馆) 1.6 聚餐人数
1.7 来客波及范围个省个市(县)乡(镇或街道)个行政村(居委
会)自然村(或单位)
1.8 聚餐者追踪调查人数,发病人数,其中病原确诊人数,
临床确诊人数,死亡人数
1.9 聚餐者中病原携带人数
1.10 密切接触人数,做相关病原或血清学检查人数,结果
2. 食谱调查
2.1 第一天:就餐人数,桌数,早餐食谱,中餐食
谱,晚餐食谱
2.2 第二天:就餐人数,桌数,早餐食谱,中餐食
谱,晚餐食谱
2.3 第三天:就餐人数,桌数,早餐食谱,中餐食
谱,晚餐食谱
3. 现场卫生状况
3.1 食品采购时间及种类
3.2 烹调场所:露天、室内
3.3 熟食存放地点:室内、室外、加盖、不加盖
3.4 熟食存放时间:最短小时,食品名称,最长小时,食品名
称,吃前是否加热?是、否
3.5 当地饮用水源类型:并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称
3.6 苍蝇:有、无,检测结果
3.7 水源类型及检测结果
3.8 可疑食品名称及检测结果
3.9 烹调人员:人数,其中培训过人,未培训人,有健康证人,
无健康证人,本次暴发中发病:有、无,发病人数人,针对本次暴发的
疾病作相关病原检查人数人,培养结果
4. 引起本次食源性暴发原因
水源性暴发疫情资料收集表
1. 暴发地点名称
2. 暴发地点人口数
3. 暴发地点人口构成(按需要分年龄段、性别等收集)
4. 暴发地区内饮用水源类型:井水(大口井、手压井及其他)、塘水、河水、自来水
5. 受污染水源类型,病原体名称
6. 水源阳性首次检出时间年月日,末次检出时间年月日
7. 饮用该阳性水源人数(根据需要分年龄段、性别等收集)
8. 追踪调查人数,其中:发病人数,病原确诊人数,血清学确诊人
数,病原携带者人数,临床确诊人数,死亡人数
9. 首例病人发生时间年月日,发病高峰时间年月日,末例病
人发生时间年月日
10. 暴发地区内饮用其他水源人数,发病:有、无,发病人数
11. 阳性水源首次消毒时间年月日,维持消毒时间天
12. 阳性水源首次转阴时间年月日
13. 水源污染可能原因(根据其他专题调查综合分析)
鼠疫个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1. 一般情况
1.1病人姓名
1.2性别(1)男(2)女口
1.3年龄(岁)口口
1.4家庭住址地区(市)县(区)乡(农场、镇、街道)1.5职业(1)农民(2)民工(3)渔民(3)工人(4)学生(5)干部职员
(6)医务人员(7)做家务及待业(8)不详口
1.6父母姓名单位住址
单位住址
1.7发病时间年月日
1.8发病地点
1.9初诊日期年月日
1.10初诊单位
1.11住院日期年月日
1.12出院日期年月日
1.13住院单位
1.14报告单位
1.15报告时间年月日
1.16诊断(1)是(2)否口
1.17死亡日期年月日
1.18病程天
2. 临床表现
2.1淋巴结肿大(部位:)(1)有(2)无口
2.2(1)咳嗽(2)胸痛(3)泡沫痰口口口
2.3呼吸困难(1)有(2)无口
2.4皮肤黏膜发绀(1)有(2)无口
2.5恶寒、高热(1)是(2)否口
2.6最高体温(℃)口口
2.7剧烈头痛(1)有(2)无口
2.8(1)狂躁(2)谵妄(3)神志不清口口口
2.9(1)皮下及黏膜出血(2)血尿(3)血便(4)血性呕吐物口口口口
2.10血压 mmHg
2.11胸透
2.12实验室检查
日期标本项目方法结果