各类传染病流调表(全)

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举例

饮食状况个案调查表

1. 姓名性别年龄(岁)患病:是、否

2. 在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品?(吃过者在下列的食品中打“√”,未

吃过者,打“×”)

食品名称①②③④⑤

⑥⑦⑧⑨⑩

3. 在第二项所列的食品中,您最喜欢吃的是哪种食品?请列出①

②③

4. 在第二项所列的食品中,您吃的最多的是哪种食品?请列出①

②③

5. 就餐时,您是否发现有异味或变质的食品?有、无。如发现有异味或变质食品,请

列出该食品的名称①②③

6. 对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉?(上述三种情况,您

属于哪一种,请在上面打“√”来表示)

一般情况资料收集表

1.暴发点名称(地区或单位)

2.暴发点总人口数,男人,女人

3.人口构成(根据需要分年龄组)

4.首例病人出现时间年月日,报告时间年月日,开始调查处理

时间年月日

5.截止到本次调查时已发生病例数人,死亡人

6.发病升高时间月日,发病人数人

7.本次暴发疫情分布情况

7.1 男人,女人

7.2 发病年龄(岁):成人人,儿童人

7.3 病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定)

7.4 疫情在本地区(或单位)的分布情况(哪些单位多?哪些单位少或没有?)

7.5 周围临近地区(或单位)有无类似疫情

8.该地区(或单位)过去有无类似病例发生?有、无。时间及发病人数

食源性暴发疫情资料收集表

1. 一般情况

1.1 暴发地点 1.2 宴请者(或户主)姓名

1.3 办席桌数 1.4 设宴起止时间

1.5 设宴地点:露天、室内(餐馆) 1.6 聚餐人数

1.7 来客波及范围个省个市(县)乡(镇或街道)个行政村(居委

会)自然村(或单位)

1.8 聚餐者追踪调查人数,发病人数,其中病原确诊人数,

临床确诊人数,死亡人数

1.9 聚餐者中病原携带人数

1.10 密切接触人数,做相关病原或血清学检查人数,结果

2. 食谱调查

2.1 第一天:就餐人数,桌数,早餐食谱,中餐食

谱,晚餐食谱

2.2 第二天:就餐人数,桌数,早餐食谱,中餐食

谱,晚餐食谱

2.3 第三天:就餐人数,桌数,早餐食谱,中餐食

谱,晚餐食谱

3. 现场卫生状况

3.1 食品采购时间及种类

3.2 烹调场所:露天、室内

3.3 熟食存放地点:室内、室外、加盖、不加盖

3.4 熟食存放时间:最短小时,食品名称,最长小时,食品名

称,吃前是否加热?是、否

3.5 当地饮用水源类型:并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称

3.6 苍蝇:有、无,检测结果

3.7 水源类型及检测结果

3.8 可疑食品名称及检测结果

3.9 烹调人员:人数,其中培训过人,未培训人,有健康证人,

无健康证人,本次暴发中发病:有、无,发病人数人,针对本次暴发的

疾病作相关病原检查人数人,培养结果

4. 引起本次食源性暴发原因

水源性暴发疫情资料收集表

1. 暴发地点名称

2. 暴发地点人口数

3. 暴发地点人口构成(按需要分年龄段、性别等收集)

4. 暴发地区内饮用水源类型:井水(大口井、手压井及其他)、塘水、河水、自来水

5. 受污染水源类型,病原体名称

6. 水源阳性首次检出时间年月日,末次检出时间年月日

7. 饮用该阳性水源人数(根据需要分年龄段、性别等收集)

8. 追踪调查人数,其中:发病人数,病原确诊人数,血清学确诊人

数,病原携带者人数,临床确诊人数,死亡人数

9. 首例病人发生时间年月日,发病高峰时间年月日,末例病

人发生时间年月日

10. 暴发地区内饮用其他水源人数,发病:有、无,发病人数

11. 阳性水源首次消毒时间年月日,维持消毒时间天

12. 阳性水源首次转阴时间年月日

13. 水源污染可能原因(根据其他专题调查综合分析)

鼠疫个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口

1. 一般情况

1.1病人姓名

1.2性别(1)男(2)女口

1.3年龄(岁)口口

1.4家庭住址地区(市)县(区)乡(农场、镇、街道)1.5职业(1)农民(2)民工(3)渔民(3)工人(4)学生(5)干部职员

(6)医务人员(7)做家务及待业(8)不详口

1.6父母姓名单位住址

单位住址

1.7发病时间年月日

1.8发病地点

1.9初诊日期年月日

1.10初诊单位

1.11住院日期年月日

1.12出院日期年月日

1.13住院单位

1.14报告单位

1.15报告时间年月日

1.16诊断(1)是(2)否口

1.17死亡日期年月日

1.18病程天

2. 临床表现

2.1淋巴结肿大(部位:)(1)有(2)无口

2.2(1)咳嗽(2)胸痛(3)泡沫痰口口口

2.3呼吸困难(1)有(2)无口

2.4皮肤黏膜发绀(1)有(2)无口

2.5恶寒、高热(1)是(2)否口

2.6最高体温(℃)口口

2.7剧烈头痛(1)有(2)无口

2.8(1)狂躁(2)谵妄(3)神志不清口口口

2.9(1)皮下及黏膜出血(2)血尿(3)血便(4)血性呕吐物口口口口

2.10血压 mmHg

2.11胸透

2.12实验室检查

日期标本项目方法结果

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