首次病程记录、三级查房书写方法
首次病程记录的书写要求【最新精选】
病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
首次病程记录的书写要求
病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
病程记录的书写范例（精简篇）
病程记录的书写范例病程记录的书写范例病程记录病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。
（一）首次病程记录1．首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
2．诊断分析将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。
诊断明确者可列举诊断依据。
诊断依据要充分。
有多个诊断时，按主次逐条分析。
各项诊断依据按顺序排列。
3．诊疗计划根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如行肝功能、肾功能检查，于2002年4月I日前完成，不可用对症处理，完成术前准备，择期手术等笼统性词句。
治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。
对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。
上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。
4．对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。
对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检诊。
首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为上级医师看过病人5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如主治医师：徐晓。
一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。
（二）一般病程记录一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。
1．患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。
2．诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。
3．临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、入疗法、ERCP等操作过程及结果。
病程记录书写规范及要求
注意几点： ⑴如变更或修改术前手术方案， 除在手术记录中阐明理由，并应 征得家属签字同意。 ⑵术中所使用的特殊医用器材的 名称、型号、产地、期限等说明 贴在手术记录单上备查。
⑶术中病理采集及送检结果情况 应记录，术中切除脏器或器官应 征得家属签字同意后方可处理并 记录。 ⑷术中如遇意外，应详细记录抢 救措施及过程。
（六）转科记录，是指患者住院期 间需要转科时，经转入科室医师会 诊并同意接收后，由转出科室和转 入科室医师分别书写的记录。包括 转出记录和转入记录。转出记录由 转出科室医师在患者转出科室前书 写完成(紧急情况除外)；转入记录由 转入科室医师于患者转入后24小时 内完成。有专页。
（七）阶段小结，是指患者住院 时间较长，由经治医师每月所作 病情及诊疗情况总结记录。 1、连续住院时间超过一个月时 要有阶段小结。
第十六条 病程记录书写规范及要求
病程记录是指继入院记录之后， 对患者病情和诊疗过程所进行的 连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事 项等。
（一）首次病程记录，是指患者 入院后由本院具有独立执业资格 的经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院 8小时内完成，实习、试用期医 务人员和不能独立执业的进修医 师均不能书写。
新入院患者应有连续三天的病程 记录，对于手术患者，在术前一 天必须有手术医师查房记录，术 后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录；
3、书写的具体内容和要求 要求记录应确切，重点突出，有 分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析；
新版病程记录书写要求及格式
第三节 上级医师查房记录书写要求及格式
一、上级医师查房记录书写要求
1．上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施 疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
2．书写上级医师查房记录时， 第一行左顶格记录日期和时间， 居中记录查房医师的姓名、 专业技术职务 （如某某主任医师查房记录） 。上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓 名和专业技术职称。另起行空两格记录查房内容。
第四章 病程记录书写要求及格式
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括 患者的病情变化情况及证候演变情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、 会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近 亲属告知的重要事项等。
1.中医辨病辨证依据：
2.西医诊断依据：
鉴别诊断：
1.中医鉴别诊断：
2.西医鉴别诊断：
诊疗计划：
医师签名
三、首次病程记录示例
2010-07-20，15：00首次病程记录
病例特点：
1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴
3．上级医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划 等。
上级医师首次查房应当认真、仔细地询问病史；既全面又重点地进行查体，其作出的诊 断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上） ，应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨 论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱，不能与首次病程记录雷同。
病程记录书写规范
范例
2018-08-13 12:30 首次病程记录 患者，刘某某，男，70岁，已婚，汉族，永寿县常宁镇人，
因突发胸骨后疼痛3小时于2018年8月13日12:30分入院， 一、病例特点： 1、老年（70岁）男性， 2、发病急，病程短即3小时； 3、主要症状是3小时前用力后突发胸骨后疼痛并向左肩左上肢
二、病程记录书写规范
（一）日常病程记录书写规范；
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过 程的经常性、连续性记录。由经治医师书 写，也可以由实习医务人员或试用期医务 人员书写，但应有经治医师签名。书写日 常病程记录时，首先标明记录时间，另起 一行记录具体内容。对病危患者应当根据 病情变化随时书写病程记录，每天至少1次 ，记录时间应当具体到分钟。
上级医师查房记录具体要求
1、记录内容要有查房医师的具体姓名、专 业技术职称、对体格检查有无补充，病情 分析、诊断，诊断依据、鉴别诊断，病情 评估、治疗分析意见。
2、记录人签字，查房人签字。
范例2
上级医师查房记录 主治医师查房记录
今日卢武益副主任医师代主治医师查房，听取病历汇报，询问 病史，查体对检查结果无补充，同意目前诊断：急性化脓性阑 尾炎；诊断依据（1）发病急剧、时间较短7小时伴畏寒欲吐； （2）有明显的转移性右下腹疼痛病史；（3）右下腹部压痛、 反跳痛、腹肌紧张、腰大肌试验阳性、结肠充气试验、闭孔肌 试验阳性；（4）白细胞、中性粒细胞增高；（5）B超提示阑 尾炎改变。
放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油无效果，原有 高血压病史血压180-200/90-105. 4、体格检查：T36.5，P90次/分，R18次/分，BP108/80精神 差，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，律齐， 各瓣膜区未闻及病理杂音。 5、EKG提示前壁心肌梗死。
病程记录书写规范与要求内容
2、扼要记述近一阶段诊断治疗 的经过，诊断上有无变化，治疗 时采取的措施（特殊用药与疗法 用量要统计总量），实验室检查 主要结果的变化及特殊检查结果， 上级医师院内（外）会诊及病例 讨论的意见。患者目前的主要症 状及问题，下一步诊疗设想等。
3、一个月内有转入、转出及交 接班记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录，是指患者病情危 重，采取抢救措施时作的记录。内 容包括病情变化情况、抢救时间及 措施、参加抢救的医务人员姓名及 专业技术职务等。记录抢救时间应 当具体到分钟。因抢救急危患者， 未能及时书写抢救记录的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以注明。
1、书写资质：可由本院具有执 业医师资格医师（乡镇及以下含 助理医师）书写，也可由进修医 师、实习医务人员或试用期本院 医师书写并及时送交本院带教具 有执业医师资格的医师审阅、修 改、签名。
2、书写时间和次数要求： 对病危患者，至少一天记录一次病 程记录，病情变化随时记录，时间 具体到分钟； 对病重患者且病情稳定者，至少2天 记录一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少3天记录一 次； 对病情稳定的慢性病患者，至少5天 记录一次；
（十一）术前讨论记录，是指因患 者病情较重或手术难度较大（一、 二、三级手术），手术前在上级医 师主持下，对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作 的讨论记录。填写“术前讨论”专 页即可。
术前讨论记录格式与“疑难病例 讨论”相同，完整记录每位参加 讨论人员的发言，最后由主持人 作综合意见。请外院专家作为术 者的，在术前讨论中应有外院专 家发言记录。
对于患者的贵重用药、特殊治疗 或大型检查医嘱的下达或更改， 应记录下达或更改的医师查房经 过并说明理由；
对于经过会诊的患者，病程记录 中应有请会诊原因、时间和被邀 科室会诊意见，以及处理与结果 的记载； 其他事宜。
病程记录书写要求
病程记录书写要求一、目的依据为了规范病历书写工作，确保病程记录的有效性、科学性，依据《病历书写基本规范》，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围适用于全部书写住院病历科室。
三、主要内容病程记录是指在入院记录之后，对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由、向患者及家属告知的重要事项。
病程记录要分段连续书写。
（一）首次病程记录经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。
书写内容：第一行书写“首次病程记录”居中。
第二行左顶格书写记录日期和时间，第三行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，以***为主诉于*年*月*日*时*分入院。
病例特点：1.患者年龄及性别、婚姻、生育状态，如已婚育龄妇女、老年妇女等。
2.简单病史（主诉），“既往史”。
3.体格检查（全身阳性体征者和必要的阴性体征），重点描述专科阳性体征。
4.辅助检查：主要的阳性结果。
外院辅助检查要写清检查医院及检查时间。
5.诊断及诊断依据：最可能的主要疾病：依据（症状、体征、辅助检查），故此诊断可能性大（可初步诊断）。
6.鉴别诊断（1）与主要疾病相鉴别的其他疾病：此病例特征与之相符点及不相符点（本病可以基本除外）。
（2）与主要疾病相鉴别的其他疾病：此病例特征与之相符点及不相符点（本病尚不能除外，需何种检查后除外）。
本病可以排除。
7.诊疗计划：（1）相关、必要的辅助检查。
（2）急需的对症治疗。
（3）治疗原则。
8.医师在下一行右顶格签名并注明职称。
9.书写注意事项：简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。
初步诊断尽可能完整。
鉴别诊断应写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。
诊疗计划应具体可行。
（二）日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
临床三级查房记录范文
临床三级查房记录范文日期：xxxx年xx月xx日时间：上午9:00-10:00地点：xxx病房主治医生：xxx查房医生：xxx主治护士：xxx病历号：xxx病情摘要：患者为男性，xx岁，入院xx天，主诉发热、咳嗽伴咳痰、气促。
一、患者基本情况患者xxx，男，xx岁，xxx人，职业xxx，现住xxx，入院xx天。
患者精神状态良好，合作配合，疼痛感轻度。
二、查体情况1. 一般情况：患者面色潮红，呼吸困难，气促明显，语言清晰，表达能力正常。
2. 皮肤黏膜：皮肤色泽正常，无黄疸、皮疹等异常。
3. 淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟无肿大。
4. 心肺听诊：心率规整，心音强弱适中，无杂音，呼吸音粗糙，可闻及散在干湿性啰音。
5. 腹部：平坦柔软，无压痛，肝脾无肿大，肠鸣音正常。
6. 四肢活动自如，肌力正常。
三、辅助检查1. 实验室检查：血常规、生化、凝血功能、尿常规等指标均已送检，待结果出来后跟进。
2. 影像学检查：胸部CT显示双肺散在斑片状阴影，待进一步诊断。
四、诊断与治疗计划初步诊断：急性呼吸道感染，待进一步明确诊断。
治疗计划：1. 给予抗生素治疗，具体药物待检查结果出来后评估。
2. 给予支持治疗，包括氧疗、止咳痰药物等。
3. 加强营养支持，鼓励患者多饮水、多休息。
五、其他事项1. 与患者及家属进行详细沟通，解释病情及治疗计划，引导其正确配合治疗。
2. 强调患者及家属卫生措施，如勤洗手、咳嗽时遮住口鼻等，以防传染。
六、随访计划1. 患者病情观察，密切关注体温变化、咳嗽症状、呼吸困难等情况。
2. 根据实验室检查结果和影像学检查结果，进一步明确诊断，并调整治疗方案。
七、医嘱1. 继续予以氧疗，维持氧饱和度在90%以上。
2. 继续予以抗生素治疗，待检查结果出来后评估是否需要调整药物。
3. 给予止咳痰药物，促进痰液排出。
4. 继续观察患者生命体征变化，饮食情况，及时记录。
以上为临床三级查房记录，如有疑问请随时与主治医生联系。
病程记录书写规范及要求
书写格式：不写题目， 书写格式：不写题目，先写年月 日时分，靠左顶格书写， 24小 日时分，靠左顶格书写，按24小 时制书写， 时制书写，如： 2006—10— 20： 2006—10—20 20：30
内容换行书写一段完成。 内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名，签名独占一行。 行右端签名，签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。 级医师在记录医师左侧审签。 格式： 格式：XXX / XXX
（七）阶段小结，是指患者住院 阶段小结， 时间较长， 时间较长，由经治医师每月所作 病情及诊疗情况总结记录。 病情及诊疗情况总结记录。 1、连续住院时间超过一个月时 要有阶段小结。 要有阶段小结。
2、扼要记述近一阶段诊断治疗 的经过，诊断上有无变化， 的经过，诊断上有无变化，治疗 时采取的措施（ 时采取的措施（特殊用药与疗法 用量要统计总量）， ），实验室检查 用量要统计总量），实验室检查 主要结果的变化及特殊检查结果， 主要结果的变化及特殊检查结果， 上级医师院内（ 上级医师院内（外）会诊及病例 讨论的意见。 讨论的意见。患者目前的主要症 状及问题，下一步诊疗设想等。 状及问题，下一步诊疗设想等。
如有创诊疗操作属于特殊检查、 如有创诊疗操作属于特殊检查、特 殊治疗项目的，按照“特殊检查、 殊治疗项目的，按照“特殊检查、 特殊治疗”专页（ 专页” 特殊治疗”专页（凡“专页”，请 参见《 参见《河北省医疗机构病历表格样 下同）要求填写， 表》，下同）要求填写，并向患者 或家属交代、签写知情同意书， 或家属交代、签写知情同意书，同 时病程记录中也应有扼要的记录， 时病程记录中也应有扼要的记录， 病危患者应及时书写病危通知书， 病危患者应及时书写病危通知书， 并征得患者家属签字； 并征得患者家属签字；
病程记录和首次病程记录书写及质控要点
一、病程记录和首次病程记录内容及要求
病程记录是指： 继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进
行的连续性记录。包括：首次病程记录、日常病 程记录、上级医师查房记录等。
一、病程记录和首次病程记录内容及要求
项目 定义
首次病程记 录
患者入院后 由经治医师 或值班医师 书写的第一 次病程记录 。
日常病程记录
二、病程记录和首次病程记录书写及质控要点
项目 书写要点
日常病程记录
1、患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。 2、病情变化，包括是否出现新的症状、体征，有无并发症 、合并症等。 3、各种辅助检查，诊疗操作结果的判断分析。 4、各种治疗的效果及反应。医嘱(特别是抗生素)更改及理 由。 5、新诊断的确立或原诊断的修改，说明依据和鉴别诊断。 6、各科会诊意见，上级医师指导意见及执行情况。 7、与家属及有关人员谈话内容及对方的意见等。
二、病程记录和首次病程记录书写及质控要点
项目 质控要点
首次病程记录
1、检查时限性； 2、检查复制粘贴：病史、体查、诊断依据不要完全从入院 记录中复制，要提炼精简； 3、对照入院记录：检查病史、体查、辅查，是否有矛盾、 不一致、遗漏情况； 4、鉴别诊断---要有针对性进行分析，对2个及以上疾病进 行鉴别； 5、入院诊断---要分清主次，依次列出；待查的诊断要列出 3个或以上疾病名称；诊断依据是否充分；。 6、病例分型:是否符合病情； 7、诊疗计划:对照医嘱，药物名称、检查部位是否有不一致 。
日常病程记录
记录症状和一般情况 变化、体征改变、辅 助检查结果(特别是 异常结果)及临床意 义分析，上级医师查 房意见，会诊意见， 医师分析讨论意见， 采用诊疗措施的疗效 和反应，医嘱更改及 理由，向患者及其亲 属告知的重要事项等 。
病程记录书写格式及要求
痫证发作突然昏仆倒地，与中风病相似，但常在仆地是口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白 沫，移时可醒，醒后一如常人，可反复发作，不伴有半身不遂，口眼喎斜等；痉证以四肢抽搐，项背 强直，甚者角弓反张为主证，发病时（此处有遗漏）
中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏，患者神昏不知人，伴见偏瘫，当诊为中脏。喘促，腹 胀便闭，口中气臭，肢体强直，当下为闭证，非手撒冷汗、二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日， 中脏闭证，为中风病急性期。经云：“诸暴强直皆属于风”，风善行而数变，故而内风暗动，气机逆 乱是发病之本，升降出入失司，气机郁闭于中焦脾胃，进而腑实内结，而现腹胀便闭、口中气臭、呕 吐；肺气不得肃降，而上逆可见喘促、喉中痰鸣，风动上闭清窍则神昏不知人；横窜经络，瘀血内生， 阻闭经络，神机失用，则偏瘫；气机郁闭化火，渐有入血、伤阴之象。舌质暗，气机郁闭，血行不畅； 红者化火也；舌苔白，火势不旺；干者伤阴也。脉象为风动火，气机郁闭之相。
三级查房规范
竭诚为您提供优质文档/双击可除三级查房规范篇一：三级查房记录规范书写格式通知通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。
根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。
医务科20xx年12月17日下附：三级查房标准格式xx主治医师查房记录（格式）某年某月某日某时xx主治医师查房记录某（时候）查房，xx主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况......，原因…….,诊断......，依据……。
鉴别诊断应与……相鉴别，鉴别内容…….。
（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。
诊疗计划与措施，应行……..相关辅助检查，治疗应行…….（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)……生活方式（如饮食，睡眠，大小便），…..护理措施。
（要出具体用药名称，用量以及用法）。
签名：xxx/xxxxxx副主任医师以上查房记录（格式）某年某月某日某时xx主治医师查房记录某（时候）查房，xx副主任医师（以上）对该病人病情分析............，诊疗意见...............，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。
签名：xxx/xxx住院医师查房记录（格式）某年某月某日某时某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况…….,原因……..，处理措施…..,效果……；重要的实验室及器械检查结果……,临床意义……；上级医师查房意见……实验措施…….；医嘱更改及理由…….；实验室用药可能的副作用…….,采用的措施……..；使用抗菌药物的理由……；专科用药的指证……；记录会诊目的……，会诊医师意见…..,执行情况……；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。
首次病程记录的书写要求
病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
三级医师查房范文
什么是三级医师查房制度一、三级医师查房制度（一）住院医师查房对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（二）主治医师查房主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（三）主任（副主任）医师或科主任查房科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
上级医师（主治医师、主任（副主任）医师或科主任查房）查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
二、规范与要求1、三级医师查房制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，“三级医师”是指一级医师、二级医师和三级医师。
2、医疗科室聘用的三级医师结构应当完整合理。
3、“三级医师”的任职条件；(1)取得执业医师资格、经注册取得执业证书的医师，由所在科室提出、医教科批准，获得一级医师任职资格。
(2)取得主治医师任职资格的医师，由所在科室提出，医教科批准。
获得二级医师任职资格。
(3)取得副主任医师任职资格后的医师，由所在科室提出、医教科通过、主管院长签字，获得三级医师任职资格。
主治医师（attending physician）是医院的职称之名，医生职称的一种，比住院医师高一级，比副主任医师低一级，属于中级职称。
不同于主治医生或“主治大夫”。
医院的住院部各科室，将床位分配给各医生，每一床位的主要负责的医生，就被患者和同行称为主治医生或主治大夫，他们可由住院医师、主治医师和副主任医师担任。
是一种责任人称呼。
首次病程记录、三级查房书写方法
第一章 基本要求
第三条 病历书写应当 客观、真实、准确、 及时、完整、规范
病程记录的要求及内容： 病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录
内容包括病例特点、拟诊讨论( 内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别 病例特点 诊断) 诊疗计划等。 诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查 1.病例特点： 病例特点 进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征, 进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包 括（与第一诊断有关的）阳性发现和具有鉴别诊 与第一诊断有关的） 断意义的阴性症状和体征等。 断意义的阴性症状和体征等。 1）与诊断以及鉴别诊断有关的内容必须记录，无 与诊断以及鉴别诊断有关的内容必须记录， 关内容不要记录， 关内容不要记录，一旦记录应被视为与诊断或鉴 别诊断有关， 别诊断有关，未记录内容也不应在诊断分析中出 现 2）同治病症不要和主要诊断的病史一起记录， 同治病症不要和主要诊断的病史一起记录， 应可在最后或另起一段记录
“记录对病史有无补充、查体有无新发现”的描 记录对病史有无补充、查体有无新发现” 述 ）、病史特点、诊断依据与鉴别诊断的
分析及诊疗计划对病情的分析和诊疗意见 等。
病程记录的要求及内容： 病程记录的要求及内容： （三）上级医师查房记录
记录方式： 首先记录三级查房程序— 首先记录三级查房程序—听取病史汇报、查阅 病历及其他资料、询问病史及查体，提出补充的 病史、体检内容以及与并使汇报中不符合的体检 内容，应有对患者病情变化（包括症状、体征） 和辅助检查结果的评估应有对患者病情变化（包 括症状、体征）和辅助检查结果的评估…. 括症状、体征）和辅助检查结果的评估…. 归纳病史特点，提出诊断、鉴别诊断分析及依据， 对诊疗内容提出具体的修改和补充内容，对拟手 术病人提出是否手术、作何手术、何时手术等具 体的意见。
病历书写基本规范和三级医师查房制度
实施《病历书写基本规范》注意点 • 入院记录的要求
主诉
• 患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 • 简明扼要，具有高度概括性，一般不超过
20个字 。 • 一般用症状学名词。无临床症状健康检查
• 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的 其他疾病情况，可在现病史后另起一段予 以记录。
既往史
• 指患者过去的健康和疾病情况 。 • 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病
史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 药物（食物）过敏史（应用红笔标记）。 5→7项。
其他要求
• 系统回顾： 呼吸、 循环、消化、泌尿生 殖、 血液、 内分泌及代谢、运动骨骼、 神经、免疫系统。 10→9个
母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、 姐、妹、祖父母、外祖父母）
实施《病历书写基本规范》注意点
6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时
内据实补记，并加以注明。
急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间 ，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时 间，要求具体到分钟，并记录参加抢救的人员 及其职称。如抢救失败患者死亡，医护人员应 向患者近亲属提出尸检要求，并记录其对尸检 的态度和意见。
的圆珠笔 、蓝黑墨水、碳素墨水、 书写 • 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医
嘱：红笔。 • 各级医师签字部位应为病历右下部分，并冠以
职称，签全名，清晰可见。
实施《病历书写基本规范》注意点
• 时间： • 年、月、日、时 • 分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 • 记录方式有两种：如 2002年8月1日下
实施《病历书写基本规范》注意点
病程记录书写规范
病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后,经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化；2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见;4、会诊意见;5、医师分析讨论意见；6、所采取的诊疗措施及效果;7、医嘱更改及理由;8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
三、病程记录的基本要求1、及时；2、真实；3、有分析,有综合,有判断.4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯.四、一般病程记录的内容1、记录时间。
2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录,并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。
3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。
4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。
5、治疗情况，用药理由及反应,医嘱变更及其理由。
（尤其注意抗生素)6、家属及有关人员的反映、希望和意见(应写明上述人员的全名）。
7、医师签名.（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。
)8、应有出院前病程记录.记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项.应有主治或以上医师同意出院的意见.五、特殊病程记录1、首次病程记录;2、上级医师查房记录；3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录;7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结;10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录.13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；(5）术后病程记录。
（一)、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录.应当在患者入院8小时内完成.内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）;2、病例特点（患者姓名、性别、年龄;入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断；4、诊断依据及鉴别诊断(这是分析、归纳、推理和判断的过程.对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据,包括有鉴别诊断意义的症状和体征.同时应列出支持本诊断的不足之处,为证实诊断还应进行哪些检查及其理由.切勿写成“1。
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范 例二（1） 例二（
首次病程录 2010年09月07日 08： 2010年09月07日 08：00 患者，女，62岁，因“体检发现右侧肾上腺占 患者，女，62岁，因“体检发现右侧肾上腺占 位4月余”？？？入院。患者4月余前于兰溪市人 月余”？？？ ？？？入院。患者4 民医院体检，查B 民医院体检，查B超提示“右肾上极与右肝之间 囊型团块（1.6*1.5cm）”，偶有右腰部疼痛 囊型团块（1.6*1.5cm）”，偶有右腰部疼痛，呈 偶有右腰部疼痛， 阵发性，不剧，稍感乏力，无明显头痛头晕，无 阵发性，不剧，稍感乏力， 畏寒发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无尿频尿 急尿痛，未见肉眼血尿，当时未予重视，未进一 急尿痛，未见肉眼血尿，当时未予重视 当时未予重视， 步治疗。今为求进一步诊治，来我院就诊， 步治疗。今为求进一步诊治，来我院就诊，门诊 右侧肾上腺占位”收住院。患者自起病以来， 以“右侧肾上腺占位”收住院。患者自起病以来， 精神食欲睡眠可， 精神食欲睡眠可，肛门无停止排便排气，体力、 体重无明显改变，日常生活能自理。既往有“梅 尼埃综合征”40余年，近10年无明显发作，治疗 尼埃综合征”40余年，近10年无明显发作，治疗 情况不详。患有“痛风”2年余，具体治疗情况不 情况不详。患有“痛风”2 详，有“骨质增生”史10余年，未予治疗。 详，有“骨质增生”史10余年，未予治疗。
范 例二（7） 例二（
2010年09月08日 16： 2010年09月08日 16：30 术前小结： 患者，女，62岁，因“体检发现右侧肾上腺占位4 患者，女，62岁，因“体检发现右侧肾上腺占位4月余” 入院。入院诊断为：右侧肾上腺占位，右侧肾上腺腺瘤？ 今徐智慧副主任医师查房看过病人后分析，患者明确诊断 需靠病理检查，存在手术指征，无明显手术禁忌症，故拟 定于明日在会诊麻醉下行腹腔镜下右侧肾上腺肿块切除术， 术前准备已完善，术中及术后可能会出现：1 术前准备已完善，术中及术后可能会出现：1、术中因肿 块与血管粘连紧密，引起大出血，休克危及生命2 块与血管粘连紧密，引起大出血，休克危及生命2 、术中 发现肿块侵犯或突破肾周筋膜或肿块与周围粘连紧密无法 完全切除或引起大出血、休克危及生命等，则需改开放手 术3 、术后可能出现肿块复发 4 、术后病检若为恶性， 则可能出现转移、恶化，需辅助放化疗 （方案？）5 、术 方案？） ？）5 后可能出现大出血，休克，DIC需送ICU进一步治疗可能 后可能出现大出血，休克，DIC需送ICU进一步治疗可能 是否术前联系ICU？ （是否术前联系ICU？），余详见手术知情同意书，术前 （多少时间？）给予头孢地嗪针（金汕嗪）3.0，泵推抗 （多少时间？）给予头孢地嗪针（金汕嗪）3.0，泵推抗 生素应用，将上述情况均已告知患者及其家属，表示理解， 同意手术，并签字于手术知情同意书。
范 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ二（4） 例二（
鉴别诊断：与嗜铬细胞瘤鉴别，表现为持续性或阵发性血 压增高，应用降压药物控制血压不理想，予完善肾素、血 压增高，应用降压药物控制血压不理想，予完善肾素、血 管紧张素等相关肾上腺功能检查，并结合CT及病检结果 管紧张素等相关肾上腺功能检查，并结合CT及病检结果 可以鉴别。与原发性醛固酮增多症相鉴别，表现为血压增 高，水钠潴留，低血钾，四肢乏力等，通过测定醛固酮及 术后病检鉴别。 诊疗计划：1 完善三大常规，肝肾功能，电解质，肿瘤 诊疗计划：1、完善三大常规，肝肾功能，电解质，肿瘤 筛查，心肌酶谱，血糖，血型，肝炎免疫，RPR，HIV， 筛查，心肌酶谱，血糖，血型，肝炎免疫，RPR，HIV， ACTH，血浆肾素活性，血浆皮质醇测定，甲状腺功能五 ACTH，血浆肾素活性，血浆皮质醇测定，甲状腺功能五 项，血浆醛固酮测定，胸片，心电图等检查2 项，血浆醛固酮测定，胸片，心电图等检查2、择期行腹 ？？作用 万汶， 腔镜下右侧肾上腺肿块切除术 3、高特灵？？作用，万汶， 林格氏液扩容、 林格氏液扩容、补液对症治疗 4、根据病情及检查结果 及时调整治疗计划。 及时调整治疗计划。
“记录对病史有无补充、查体有无新发现”的描 记录对病史有无补充、查体有无新发现” 述 ）、病史特点、诊断依据与鉴别诊断的
分析及诊疗计划对病情的分析和诊疗意见 等。
病程记录的要求及内容： 病程记录的要求及内容： （三）上级医师查房记录
记录方式： 首先记录三级查房程序— 首先记录三级查房程序—听取病史汇报、查阅 病历及其他资料、询问病史及查体，提出补充的 病史、体检内容以及与并使汇报中不符合的体检 内容，应有对患者病情变化（包括症状、体征） 和辅助检查结果的评估应有对患者病情变化（包 括症状、体征）和辅助检查结果的评估…. 括症状、体征）和辅助检查结果的评估…. 归纳病史特点，提出诊断、鉴别诊断分析及依据， 对诊疗内容提出具体的修改和补充内容，对拟手 术病人提出是否手术、作何手术、何时手术等具 体的意见。
记录格式 性别年龄（包括年轻、中年、老年等的 描述） 本次入院的主要症状（必须与诊断和鉴 别诊断有关） 与诊断有关的阳性症状、体征、辅助检 查结果 与鉴别诊断有关的阴性症状、体征、辅 助检查结果 需要继续治疗的同治病的相关情况（应 描述目前用药情况以及病情控制情况）
病程记录的要求及内容： 病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录
范 例二（5） 例二（
2010年09月08日 09： 2010年09月08日 09：00 倪庆节副主任医师查房录 与首程无两至 今倪庆节副主任医师查房看病人（问史体检看病历和辅检 今倪庆节副主任医师查房看病人（问史体检看病历和辅检 报告？？）， ？？），结合病史，分析如下： 报告？？），结合病史，分析如下： 病例特点：1、患者，女，62岁； 病例特点：1、患者，女，62岁； 2、因“体检发现右侧 肾上腺占位4月余”入院。偶有右腰部疼痛，呈阵发性， 肾上腺占位4月余”入院。偶有右腰部疼痛，呈阵发性， 不剧，稍感乏力，无明显头痛头晕，无畏寒发热，无腹痛 腹胀，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，未见肉眼血尿，？？ 3、入院查体：腰部未有局限性隆起，双肾区叩击痛阴性， 双侧输尿管移行区无明显压痛，耻骨上区叩诊浊音阴性。 双下肢无浮肿。今日主任查体情况？？？4 双下肢无浮肿。今日主任查体情况？？？4、辅助检查： 今日主任查体情况？？？ 外院B 2010.04.23）提示：“右肾上极与右肝之间囊 外院B超（2010.04.23）提示：“右肾上极与右肝之间囊 型团块（1.6*1.5cm）”。（2010.07.23）肾脏CT提示： 型团块（1.6*1.5cm）”。（2010.07.23）肾脏CT提示： “右肾上极肝肾上腺区占位（约25*21mm大小）”。入 “右肾上极肝肾上腺区占位（约25*21mm大小）”。入 院后查血常规，凝血功能，糖化血红蛋白，肝肾功能，电 解质，心肌酶谱，尿酸，血糖均在正常范围。HAA、HIV、 解质，心肌酶谱，尿酸，血糖均在正常范围。HAA、HIV、 RPR均阴性。肝胆脾胰B RPR均阴性。肝胆脾胰B超未见异常。 目前诊断：右侧肾上腺占位，右侧肾上腺腺瘤？诊断依据 目前诊断：右侧肾上腺占位，右侧肾上腺腺瘤？诊断依据？ 诊断依据？
首程、三级查房记录书写 首程、 及病历点评
第一章 基本要求
第三条 病历书写应当 客观、真实、准确、 及时、完整、规范
病程记录的要求及内容： 病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录
内容包括病例特点、拟诊讨论( 内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别 病例特点 诊断) 诊疗计划等。 诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查 1.病例特点： 病例特点 进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征, 进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包 括（与第一诊断有关的）阳性发现和具有鉴别诊 与第一诊断有关的） 断意义的阴性症状和体征等。 断意义的阴性症状和体征等。 1）与诊断以及鉴别诊断有关的内容必须记录，无 与诊断以及鉴别诊断有关的内容必须记录， 关内容不要记录， 关内容不要记录，一旦记录应被视为与诊断或鉴 别诊断有关， 别诊断有关，未记录内容也不应在诊断分析中出 现 2）同治病症不要和主要诊断的病史一起记录， 同治病症不要和主要诊断的病史一起记录， 应可在最后或另起一段记录
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 2.拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断): 拟诊讨论( 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对 诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一 步诊治措施进行分析。 诊断依据取材于病例特点中内容，加以评估性 的术语化内容，鉴别诊断罗列的依据必须是病史 特点中内容或与诊断依据中相反的描述，与病例 特征相符的无需再描述 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 第一诊断需要的诊治项目按照实际顺序排列，同 治病的诊治项目排在后面
范 例二（6） 例二（
鉴别诊断：1 鉴别诊断：1、与原发性醛固酮增多症相鉴别，表现为血压增高，水 钠潴留，低血钾，四肢乏力等，通过测定醛固酮及术后病检鉴别。 2、与皮质醇增多症相鉴别，后者常表现为向心性肥胖，血压增高， 低血钾，糖耐量减低等，血皮质醇升高，通过术后病检可以鉴别。 3、与嗜铬细胞瘤，表现为发作性高血压，伴剧烈头痛，心悸，出汗， 濒死感，通过手术切除鉴别。 诊疗计划：1、完善术前准备（具体 诊疗计划：1、完善术前准备（具体）。 具体）。 2、予高特灵？？作用，万汶，林格氏液扩容、补液对症治 、予高特灵？？作用 高特灵？？作用，万汶，林格氏液扩容 补液对症治 扩容、 疗？？？。 ？？？。 3、拟定于明日在会诊麻醉下行腹腔镜下右侧肾上腺肿块切除术。 4、根据病情及检查结果及时调整治疗（具体？？？）。 、根据病情及检查结果及时调整治疗（具体？？？）。 具体？？？ 5、查看醛固酮检测结果 查看醛固酮检测结果 自相矛盾的描述
范 例二（2） 例二（
入院查体：T36.6℃ P64次 分，R19次 入院查体：T36.6℃，P64次/分，R19次/分， BP100/65mmHg，神清，自动体位，心率64次 BP100/65mmHg，神清，自动体位，心率64次/ 分，律齐，未闻及明显病理性杂音，两肺呼吸音 粗，未闻及干湿罗音，腹平软，无压痛，无反跳 痛，肝脾肋下未及，未见胃肠型，移动性浊音阴 性，肠鸣音4 性，肠鸣音4次/分，未闻及高亢肠鸣音及气过水 声，腰部未有局限性隆起，双肾区叩击痛阴性， 双侧输尿管移行区无明显压痛，耻骨上区叩诊浊 音阴性。双下肢无浮肿。