门急诊电子病历模板
门急诊病历格式
门（急）诊病历一、门（急）诊病历首页﹝门（急）诊手册封面﹞格式患者姓名性别出生年月日民族职业婚姻工作单位或住址药物过敏史二、门（急）诊初诊病历记录格式（一）门（急）诊初诊病历记录格式就诊时间科别主诉：现病史：既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。
体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名：（二）电子门（急）诊初诊病历记录格式姓名性别年龄ID号就诊时间、科别过敏史：主诉：既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。
体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查：诊断：诊疗意见：医师签名（电子签名）三、门（急）诊复诊病历记录格式（一）门（急）诊复诊病历记录格式就诊时间、科别主诉：病史：体格检查：必要的体格检查：辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名：（二）电子门（急）诊复诊病历记录格式姓名性别年龄ID号就诊时间、科别主诉：病史：体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查：诊断：诊疗意见：医师签名（电子签名）四、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页﹝门（急）诊病历手册封面﹞示例姓名:宋××性别:男年龄:61岁出生日期:1957年5月15日民族:汉族职业:工人婚姻:已婚工作单位或住址：山东省青岛市市南区18号，青岛市电子磨具厂药物过敏史：无。
(ニ)门(急)诊初诊病历示例2017-12-09 9:20 心内科反复胸闷、胸痛、憋气1年,加重3天。
患者于1年前活动劳累后反复出现胸闷、胸痛及憋气,疼痛位于胸骨后,呈压榨样,范围手掌大小,爬坡、爬楼后上述症状加重,发作时伴心慌、乏力,休息或含化“硝酸甘油0.5mg”后约5~10分钟可缓解。
曾在我院就诊,诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级”,予“拜阿司匹灵0.1qd、立普妥20mg qn、欣康2 0mg bid、倍他乐克缓释片23.75mg qd”等药物治疗后病情平稳。
近3天因劳累及情绪激动后上述胸闷、胸痛、憋气加重,疼痛部位、范围及性质同前,平地行走200米出现症状,每天发作3~4次,每次含化“硝酸甘油0.5~1mg”方可缓解,发作时伴心慌、全身出汗,无濒死感,无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。
电子病历基本内容
1、门急诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成;包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目;在患者再次门诊就诊时,能够更新患者信息如婚姻状况、职业、工作单位等并留有历史记录;
门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号;
F.转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别录入的记录;包括转出记录和转入记录;转出记录由转出科室医师在患者转出科室前录入完成紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成;转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师数字认证签名等;
6、门急诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类医保、自费等、临床诊断,所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等;
急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特殊处方,需按照有关规定设标识区分;
7、门急诊辅助检查报告单是指患者门急诊期间所做各项化验、检查结果的记录;内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等;
G.阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结;阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师数字认证签名等;
交接班记录、转科记录可代替阶段小结;
H.抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录;因抢救急危患者,未能及时录入病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明;内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等;
急诊科门诊病历范文
急诊科门诊病历范文患者信息：姓名，李某。
性别，女。
年龄，35岁。
就诊日期，2022年10月15日。
主诉，右腹痛伴呕吐。
现病史：患者自述于3天前开始出现右腹痛，疼痛性质为钝痛，伴有间歇性的恶心呕吐，呕吐物为食物残渣，频率约为1次/天。
疼痛部位位于右下腹，无放射痛。
疼痛加重于活动或咳嗽时，休息后稍有缓解。
未采取任何治疗措施。
既往史：患者有阑尾炎手术史，术后恢复良好。
无其他明显疾病史。
个人史：不饮酒，不吸烟，饮食习惯一般，排便正常。
家族史：无特殊。
体格检查：一般情况良好，神志清楚，面色苍白，无发热。
心率80次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。
腹部平坦，未见明显包块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
未见腹部肿胀，肝脾未及及，肠鸣音正常。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。
2. 腹部CT，右下腹见明显阑尾周围炎症表现，结合临床，考虑急性阑尾炎。
诊断：1. 急性阑尾炎。
2. 腹痛伴呕吐。
处理方案：1. 卧床休息，禁食禁水。
2. 静脉输液，补充水电解质。
3. 给予抗生素治疗。
4. 观察病情变化，如病情加重需及时手术治疗。
医嘱：1. 完成治疗后，注意饮食，避免进食刺激性食物。
2. 定期复查，密切观察病情变化。
以上病历仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整。
病历及处方书写要求
门急诊病历及处方规范
1.门急诊处方要求：
①门急诊均采用电子处方，处方开具当日有效。
②根据诊断选择用药，原则上门诊处方不超过7天用量；急诊不超
过3天用量；慢性病处方不超过2-4周用量。
③代配药物连续不得超过3次（超过3次者，需专科门诊复诊配药）。
④两种以上同类中成药物不能同时开具。
⑤口服抗生素原则上不能两种药物同时开。
抗生素联合应用者需在
病史描述及检查中有所体现。
⑥自费药品的选用必须征得家长同意并在门诊病历上注明“告自
费”字样。
⑦辅助用药从严使用。
所有处方用药一律要作病史记录，做到卡方
一致。
⑧开具药物必须与诊断相符。
诊断需规范，不能用英文字母缩写。
2.门诊病历书写要求：
①书写项目齐全：
a.包括日期、三项评估、体温、就诊时间（具体到分钟）,过敏史
等。
b.主诉：简洁明了、完整，（包括相关鉴别诊断资料描述）
c.体检：与主诉相对应的体征（包括所有阳性体征，必要的阴性
体征），重病人重要生命体征评估（如心脏病病人，需描写心率
/律、心音、肝脏大小等。
）
d.诊断：（必须用规范的医学术语）
e.辅助检查及治疗：合理、及时、正确、记录详细（包括辅助检查
结果；药物治疗药名、剂型、剂量（总量及单次用量、用法；
注意事项及随访事宜等）
f.签名并盖章：签全名且字迹清楚、盖章。
②病历书写字迹清晰，应用蓝黑或碳素墨水。
医院电子病历模板
医院电子病历模板小康新村卫生室[His.门诊病历系统][初诊病历及复诊病历]初诊病历门诊编号：记录日期：年月日门诊编号：记录日期：年月日复诊病历姓名：王方刚病案号C65238925病程记录姓名：王方刚性别：男年龄：29岁日期：xx年-2-8至3-5日日期：xx年-2-8患者今日无不适，查体：BP:100/60mmhg,HR90次/分，呼吸平稳，神清，双肺H,腹软，叩诊到外1/4时成浊音，移浊（+）。
昨日血PT:HB53g/L.WBC 2.5*109/L,N63% PLT 58*109/L,蛋白电泳 Y24.8%今日B超①肝弥漫性病变②右肝内钙化灶③胆囊内胆汁淤积④门脉宽1.8cm其内中等回声考虑栓子形成⑤脾厚6.2cm,肋下6.8cm⑥腹水。
季田日期：xx年-2-10患者近两日无特殊不适，查体：BP110/60mmhg,HR:100次/分，呼吸较平稳，双肺（一），腹膨隆，触诊肝脏未及，脾明显增大，肋下7.5cm.右侧达离脐约2cm处，移浊（+），液波震颤（+），肠鸣音6-7次/分，肚诊：未及外痔，肿块，指套无染血。
双下肢不肿。
季田日期：xx年-2-12患者今日530/PM解出褐糊便1次，送检，结果回报，WBC2-3/HPF, OB(+),今晚曾出现一次腹痛，予654-Ⅱ肌注后缓解，查体基本同前。
化验回报：血RT:WBC 1.78*109/L,GR 52.4%,Hgb 63g/L.PLt32*109/L.肝肾功能：TP 5.2g/dl. Alb3g/dl.TB:L 1.9mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K 3.42mmo1/L.Na 138.3mmo1/L.Ca 8.2mg/dl.季田日期：xx年-2-15患者近几日无特殊主诉，仅党乏力。
查体，Tmax 37.6℃,血压100-110/50-60mmhg.精神萎靡，神志尚清，心肺（一），腹仍膨隆，触诊无压痛，未及包块，脾大小同前，移浊（+）。
门、急诊留观电子病历模板(内容清晰)
***医院门、急诊留观病历（模板）科别：姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：地址：联系人：电话：留观时间：（具体到分钟）记录时间：（具体到分钟）主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）月经及婚育史：家族史：体格检查T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）专科检查：辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）医师签名：（医生须签全名并盖章。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
门急诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式门（急）诊病历的书写要求一、门（急）诊病历的书写基本原则与要求（一）门（急）诊病历是反映患者在门（急）诊就诊过程中的病情、病情变化及医务人员诊疗活动的重要资料。
门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（二）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］内容应当包括患者姓名、性别、出生年月曰、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（三）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写要力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨，药名拼写无误。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与疾病有关的重要阴性体征、诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，医师要签全名。
（四）门（急）诊病历应标注页码。
使用区域统一门诊病历时，要加盖医院章。
门（急）诊病历书写应当使用医院统一的蓝黑墨水或碳素墨水，字迹应清晰易认。
（五）对诊断不明的急危重症患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出门诊会诊或收入院治疗。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门（急）诊病历中。
（六）法定传染病应注明疫情报告情况。
（七）门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签字。
（八）由医院统一保管门（急）诊病历时，门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
（九）电子门（急）诊病历无门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］，患者一般信息内容记录在门（急）诊病历记录中。
（十）电子门（急）诊病历书写要求同纸质版门（急）诊病历。
二、门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（一）初诊病历记录初诊记录指患者所就诊的疾病在本医疗机构首次就诊时所书写的门（急）诊记录。
门(急)诊病历,写不写、怎么写
们对投诉者的感受已经接纳。
（上接第44页）文/ 李静华（广东聚才律师事务所）作为一名基层医生，即使在没有床位的医疗机构执业，也可能会遇到门、急诊的接诊和病历书写的问题。
由于门诊和急诊的病历有共通的要求，本文一并分析讲述。
一、门（急）诊病历要不要写？答案：必须写！首先，根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。
医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
即患方自行保管是的体格检查等，只有接诊医生和患者知道。
如果没有形成书面的文字记录，一说”或“没做”，医护人员将无从辩驳。
换个角度理解，病历就好比去超市购物结账后收到的小票，上面列清所买的物品，是否有错算、漏算都有迹可循；病历又好比律师给当事人出示的各种法律 写不写、怎么写形式加以固定，患方不仅能回看，还能寻求他人帮助来理解。
在手续具备、书写工整、诊疗正确的情况下，若再有问题则不能完全责怪医护人员。
此外，对于急诊医生来说，常会遇到病重需要留观或抢救的患者，更应按《病历书写基本规范》有关规定完成。
二、何为合格的门（急）诊病历？答案：病历书写应当做到“客观、真实、准确、及时、完整、规范”。
这12个字，说起来容易，但真正能做到的医护人员寥寥可数。
通过下列案例，我们来看门（急）诊病历书写中常出现的“盲点”有哪些。
附图：这是一个非常不严谨的甚至可以说错误百出的诊疗记录。
住址和电话一栏写成了诊断记录，药敏史空白。
462020.01 No.2。
电子病历(可编辑修改word版)
总则第一条为规范医疗机构电子病历建立和管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《呆在你病历基本规范（试行）》和《病历书写基本规范》制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于在贵州省内的医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗过程中，使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字、图形、影像等处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本细则所称的电子病历。
第四条电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、储存和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能华服务功能的一套计算机信息系统。
一切与换黑恶医疗、保健相关的技术阿难信息系统产生数据都应纳入电子病历。
电子病历系统的建立应当瞒住工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
实施电子病历基本条件第五条建立电子病历系统应当具备以下条件：（一）具有专门的还礼部门和人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。
（二）电子病历系统具有独立的服务器，备份服务器，由条件的医院快建立时间？服务器。
（三）计算机机房符合《计算站场地安全要求》（GB9316-8）。
第六条建立和健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程。
第七条电子病历系统具备健全的应用日志和系统日志的管理机制，所有日志保留不少于90 天。
第八条电子病历系统运行应当符合以下要求：（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，由数据备份机制，由条件的医疗机构应当建立信息系统灭备体系。
应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
（四）电子病历使用的术语、编码、模板和便准数据应当符合有关规范要求。
（五）病历的归档，支持一PDF 等版式电子文件独立保存（需提供相应阅读软件），文件的格式必须符合病历书写要求，保留其格式与外观不变。
电子病历-门诊医生工作站
电子病历-门诊医生工作站第一篇：电子病历-门诊医生工作站电子病历-门诊医生工作站1.概述易迅电子病历门诊医生工作站主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。
查阅医院药品信息。
完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板，操作快捷、方便。
2.功能模块一览表功能模块门诊病历书写模块门诊检查、检验申请单模块门诊电子处方模块检查检验报告单浏览模块门诊转诊模块历史病历、处方、申请单查询模块统计报表模块病历、处方、申请单模板维护模块门诊挂号、门诊收费、检查检验接口模块3.分诊叫号分诊叫号系统是为改善医院传统管理所存在的一些混乱、无序等弊端而开发的。
该系统能很好地解决病人在看病中所遇到的排队、等候、拥挤和混乱等现象，保护了病人的隐私权,同时,也给医生专心治病带来了良好的环境。
工作流程：用户持指引单到分诊台，分诊护士扫描指引单条码登记检查信息。
分诊台根据排队情况打出相应的排队号，病人持排队号在候检区等候。
医生按“下一位”操作，系统会自动呼叫或电子屏字幕通知候检区轮到的候检者前往某号房间、某台设备进行检查。
功能特色：系统能够和其他临床系统进行无缝连接，例如HIS系统支持多种显示设备，如LED，大屏幕液晶电视和等离子电视。
可多行显示，支持显示广告信息，排队叫号时，显示就诊者号码(或姓名)、诊室等。
显示内容可自由排版。
支持自动排队：根据先后顺序自动排队叫号，可急诊优先和人工干预。
可以为诊室的不同状态设置不同的颜色，让护士一目了然，如空闲、忙碌等状态。
对于已经叫号的受检人员，在暂时不符合检查要求时可退回分诊台。
可以方便的修改病人状态。
可以设定语音叫号重复次数。
诊室可以查看叫号列表、选叫受检人员，并可以将叫号受检人员自动设置为当前受检人员，可以通过设置不使用此功能。
候诊病人分诊界面诊室候诊队列界面4.门诊病历编辑该功能主要帮助医生实现病历的书写，全仿真式的书写界面，全WORD式的编辑风格，可以调出以前保存的模板样式，也可以将病历保存为模板供以后用。
电子病历基本数据集标准WS 445-2014-门(急)诊病历子集
姓氏和名称
数据元值数据类型 S3 S1 S1 S1 S3 D N
和名称 患者生理性别在特定编码体系中的代码 患者出生当日的公元纪年日期的完整描述 患者年满1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历 计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写 年龄不足1周岁的实足年龄的月龄，以分数形式表 示；分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母
为30，分子为不足1个月的天数 标识患者有无过敏经历
43 HDSD00.03.041
DE06.00.220.00 DE02.01.039.00 DE09.00.088.00 DE08.10.026.00 DE02.01.039.00 DE06.00.222.00 DE06.00.290.00 DE02.01.039.00 DE06.00.234.00 DE01.00.008.00
DE02.10.028.00 DE04.30.010.00 DE04.30.009.00 DE05.01.024.00
DE05.01.025.00
DE05.10.130.00
DE05.10.172.00
DE05.10.130.00
DE05.10.172.00 DE05.10.132.00 DE06.00.300.00 DE06.00.289.00
DE08.10.026.00 DE02.01.039.00 DE02.01.040.00 DE02.01.005.01 DE02.01.026.00
数据元名称 医疗机构组织机构代码
门（急）诊号
科室名称 患者姓名 性别代码 出生日期 年龄（岁）
8
HDSD00.03.027
9
HDSD00.03.015
门诊电子病历与门诊病历书写制度(4.27.2.1)
主控科室：医务科制度编号：090
资料内容：门诊电子病历与门诊病历书写制度（4.27.2.1）修订时间：2020年11月
门诊电子病历与门诊病历书写制度
为加强门诊电子病历管理，制定本制度：
1. 门诊电子病历首页填写时，记录应详细、清楚，基本项目至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、详细住址、联系方式，初诊或复诊、（发病日期）血压（35岁以上），主要症状和体征、初步诊断处置、医师签名等11个基本项目。
详细地址要求详细到街道、门牌号，农村详细到村组，工作单位。
2. 病历客观真实记录医生的问诊内容和体格检查内容。
3. 就诊时间正确填写，急诊病历具体到分钟。
4. 主诉、现病史及既往史书写必须简明扼要、规范。
5. 体检有阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征，急诊病人或危重病人须有生命体征、意识状态记录。
6. 辅助检查结果须简要记录，
7. 诊断及治疗方案力求完整、规范。
8. 门诊会诊后须在门诊病历上记录会诊情况。
9. 就诊结束打印病历粘贴，交病人保存，病人再次就诊需出具门诊病历
10. 门诊电子病历由信息科在系统内保存，科室打印病历，其他资料（特别是知情同意书）门诊医师交科室妥善保管，每月汇总一次，交病案管理科保管。
11. 医务科、门诊部不定期对门诊病历书写进行考核，并将考核结果与科室绩效挂钩。
12. 违反门诊病历书写规范，导致医疗纠纷及医疗赔偿，按医院相关规定处理。
门、急诊留观电子病历模板
中级阶段3.高级阶段难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。
***医院门、急诊留观病历（模板）科别：姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：地址：联系人：电话：留观时间：（具体到分钟）记录时间：（具体到分钟）主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）月经及婚育史：家族史：体格检查T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体中级阶段3.高级阶段难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。
颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）专科检查：辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。
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）初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
电子病历
提供常用标准模板
完全结构化的电子病历
• • • • 符合现行病历书写规范要求 符合即将出台的电子病历规范要求 支持电子签名 采用国内和国际通行的编码规范
– 国际疾病分类(ICD-10) –国际医学规范术语全集标准(SNOMED)等
• 支持质量控制 • 支持临床路径 • 支持配伍禁忌
电子病历主界面
既往史模板
提高了临床医生的工作效率
• 手写病历是完全由临床医师用笔书写完 成的，每天必须由临床医师花大量的时 间用于书写病历，而用于观察病情和实 际操作的时间相对很少，这无形中使诊 疗水平打了折扣，不利于年轻医生的培 养。
提高了临床医生的工作效率
• 繁重的文字工作难免会出现“天书”的 情况，WHO不久前公布了一项统计数字： 约6%的病人发生错误的治疗，其中医生 字迹潦草是导致护士和病人错误执行的 主要原因。
提高了临床医生的工作效率
• 电子病历的一大优点就是格式化地列出 了各种记录中一些内容，如个人史、既 往史及体格检查中一些具有共性的阴性 体征，医生在书写时只需将发现的阳性 体征记入即可，可简便进行粘贴复制功 能，大大减少了许多重复的过程，将医 生从繁重的病历书写中解决出来，提高 了医生书写电子表病历的效率和质量， 更有利于病案质量的监控。
提高了医疗质量
• 电子病历可以确保诊疗过程的连贯性、完 整性和一致性，因为从门诊、急诊到病房， 所有相关的医护人员看到的均是同一格式 和内容的病人病历，这就确保了所有的诊 疗方案均是在充分了解病人整个病情和既 往病史后作出的，而不是仅仅依赖于某一 专科医生对某一局部症状的孤立或片面的 诊断。美国Beth Israe1 Deaconess 医院 由于使用了电子病历，急救过程中的出错 率降低了50%。
电子病历共享文档WS 500-2016
健康指导章节
出院诊断章节
19 出院评估与指导 健康指导章节
健康评估章节
术前诊断章节
20
手术知情同意书
治疗计划章节 意见章节
风险章节
术前诊断章节
21
麻醉知情同意书
治疗计划章节 意见章节
风险章节
诊断记录章节
输血章节
22 输血治疗同意书 治疗计划章节
意见章节
风险章节
诊断记录章节
23
特殊检查及特殊 治疗计划章节 治疗同意书 意见章节
实验室检查章节
治疗计划章节
实验室检查章节
术前诊断章节
术后诊断章节
用药管理章节
输液章节
麻醉记录
输血章节 麻醉章节
主要健康问题章节
生命体征章节
手术操作章节
失血章节
术后去向章节
生命体征章节
一般状况检查章节
实验室检查章节
麻醉术后访视记 术前诊断章节
录
术后诊断章节
手术操作章节
麻醉章节
主要健康问题章节
实验室检查章节
治疗计划章节
费用章节
生命体征章节
诊断记录章节
主要健康问题章节
转科记录章节
出院诊断章节
28
中医住院病案首 页
过敏史章节 实验室检查章节 手术操作章节
住院史章节
行政管理章节
住院过程章节
治疗计划章节
费用章节
主诉章节
现病史章节
既往史章节
预防接种史章节
输血章节
个人史章节
29
入院记录 月经史章节
家族史章节
生命体征章节
1..1
生命体征章节
1..1
实验室检查章节
电子病历填写规范要求
电子病历填写规范要求2019/5引言以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一。
去年底，国家卫生健康委员会印发了《电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）》和《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》，要求二级以上医院按时参加电子病历系统功能应用水平分级评价，鼓励其他各级各类医疗机构积极参与。
为此，本文整理了电子病历基本内容，门（急）诊电子病历及住院电子病历填写要求和规范，以提高电子病历应用水平和质量！电子病历基本内容1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。
3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。
第一章门（急）诊电子病历要求1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。
包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。
门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。
2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。
复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。
医院门急诊手写电子病历的应用
医院门急诊手写电子病历的应用赫兢;周越塑;王菲;孟玉华;李宏宇;李跃旗【摘要】Script electrical messagecase record（S-EMR） puts clinical data into clinic trial databases completely,it can be used as the records of medical action.The evidence of quality of health care,medical tangle and monitoring of the process of health care service can be recorded.The assess of quality of health care,management of medical performance and analysis of medical care can be consistently operated.The S-EMR is exactly the key to the collection,reservation,management and statistics of case history.%手写电子病历可将患者病历原样完整保留在医院数据库中,可作为患者就诊过程中院方医疗行为的记录,也是医疗质量好坏的评价、医疗纠纷举证及医师诊疗过程监督的凭证。
通过后台操作,可进行病历质量考核,工作质量管理,医疗数质量分析,系统解决了门急诊病历及时采集、保留、管理以及统计分析等问题。
【期刊名称】《中国医学装备》【年(卷),期】2011(008)009【总页数】4页(P62-65)【关键词】手写电子病历;数据库;门诊【作者】赫兢;周越塑;王菲;孟玉华;李宏宇;李跃旗【作者单位】解放军第302医院门诊部,北京100039;解放军第302医院门诊部,北京100039;解放军第302医院门诊部,北京100039;解放军第302医院门诊部,北京100039;解放军第302医院门诊部,北京100039;解放军第302医院门诊部,北京100039【正文语种】中文【中图分类】TH772门急诊病历既是患者病情的记录，也是患者就诊过程中院方医疗行为的记录，是医疗质量好坏的评价、医疗纠纷举证及医师诊疗过程监督的凭证。
电子病历范文关于门诊电子病历
电子病历范文关于门诊电子病历1、门诊电子病历的书写符合医生的操作习惯，系统自动提供标准术语查询、疾病分类编码查询等进行辅助书写病历，应实现电子病历结构化存储。
提供多种方式输入病历。
2、提供门诊电子病历安全性保障功能，系统提供门诊电子病历锁定功能，以及电子病历修改者及修改痕迹的所有记录；并且提供门诊病历卡打印功能。
3、涵盖门诊病卡主要内容处理，包括病人一般情况查询，历次门诊就诊情况查询、主诉、病史、体格检查信息、辅助检查信息、入院诊断、最后诊断。
4、支持医生按照疾病标准名称下达诊断；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。
5、各项检验、检查报告结果可以在门急诊记录中直接调用，并和病史记录进行有机关联，以确保电子病历卡的完整性。
易迅电子病历的优势1. 内置海量电子病历全院及各专科模板，同时提供模板在线升级。
2. 紧随国标最新规范，界面友好，产品成熟稳定。
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5. 全国数千家医院，数万名医生选择使用易迅电子病历。
7. 国内领先的专业接口平台，可与任何HIS，PACS，LIS系统无缝连接。
第一步启动“Word xx”（其他版本操作类似），新建一个名为“电子板报”的Word文档。
单击窗口左下角的“Web 版式视图”按钮，将Word窗口切换到Web版式视图模式，接着单击菜单“格式→背景→填充效果”按钮，打开“填充效果”窗口并切换到“纹理”选项卡；再根据电子板报的主题选择与之对应的一种纹理作为背景。
第二步单击菜单“插入→图片→艺术字”按钮，打开“艺术库”并选中一种自己喜欢的艺术字，选择好字体并设计好文字的大小、颜色，最后单击“确定”按钮。
第三步单击Word窗口中“自选图形”旁边的下拉箭头，在出现的菜单中打开相应的子菜单就可以添加相应的自选图形了。
素材添加设置好了电子板报的版面，我们只需要将自己好的文字、图片等素材“填”到相应的板块就可以。
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****医院门、急诊病历（模板）
姓名：性别：出生日期：
就诊日期：（具体到分钟）
科别：类别：（初诊、复诊）
主诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）
现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）
既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）（复诊--无需既往史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg
（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）（复诊--是指复诊时的主要检查及其结果。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）
诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）
治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
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医师签名：（医生须签全名并盖章。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
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