糖尿病患者的麻醉管理ppt课件

围术期血糖控制目标
严密的血糖监测 控制高血糖 避免低血糖
血糖监测
动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标 准。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂 、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下 ，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测 血糖。生理情况下，动脉血糖较毛细血血糖高 0.3mmol/L。
监测频率
不建议过于严格的血糖控制，术中和术后血糖控制在 140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/L)较 为合适。
在PACU过渡期间血糖达到 72mg/dl(4.0mmol/L)~216mg/dl(12.0mmol/L)范围可转回病房。
围术期血糖控制目标
2、术后ICU住院时间≥3日的危重患者，推荐血 糖目标值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。
实验室检查
ECG：心肌缺血 生化检查：血糖、血电解质、肾功能 尿常规：葡萄糖、酮体、尿蛋白早于肌酐上升 HbA1c：评价近2个月血糖控制情况，结果≤7% 者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输 血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。
手术时机
HbA1c>8.5%推迟择期手术
合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖 高渗性综合征）推迟择期手术
正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小时
监测一次血糖。术中1~2小时监测一次。重危患者、
大手术或静脉输注胰岛素的患者，每30~60分钟测一次血糖。 体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监
测一次。血糖≤70 mg/dl(3.9mmol/L)时每5~15分钟监测一 次直至低血糖得到纠正。
糖尿病—神经病变
胃肠道自主神经病变—胃轻瘫、腹泻、便秘、恶 心呕吐 心血管自主神经病变——静息时心动过速、体位 性低血压、无痛性心梗、心脏猝死 泌尿——尿储留、尿路感染、尿失禁、阳痿 周围神经病变—麻木、发冷、蚁行、发热、触电
糖尿病—骨关节病
胰岛素缺乏—钙磷镁代谢障碍—-骨质疏松 周围神经病变—疼痛感觉异常—关节运动障碍 血管病变—骨关节营养不良—关节面关节囊破坏、 骨质病变 结缔组织长期暴露于高糖环境下糖化—关节强直 磺脲类降糖药—钙盐丢失—骨质疏松
术前准备
3、以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案 ，监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素 控制术前血糖：1）手术时间长、术后当日仍无法进 食的大手术，2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗 ，3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。术前 已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管 理。
麻醉选择
术后静脉注射胰岛素的患者至少1小时监测一次。病情稳定的门诊手 术患者，如手术时间≤2小围术期血糖控制目标
1、推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后 血糖和随机血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期间血糖 ≤180mg/dl(10.0mmol/L)。
理想的麻醉应有效地减少应激反应，避免影响机体 代谢。 麻醉方式的选择应根据病情、有无并发症以及并发 症的严重程度、手术部位、大小和手术要求等。 一般来说，局麻、神经阻滞、椎管内阻滞麻醉对机 体代谢影响小，而全麻对机体的代谢影响大，术中 应加强麻醉管理，避免加重已存在代谢紊乱。
麻醉关注点
反流误吸 困难气道 循环动力学波动 术中血糖控制
子——平滑肌细胞向内膜迁移增生——粥样硬化
内皮损伤——动脉粥样硬化
内皮损伤—-内皮下的促凝物质胶原蛋白露出— —血小板在受损部位聚集——内皮细胞、巨噬 细胞释放生长因子——平滑肌细胞向内膜迁移 增生——粥样硬化
糖尿病的血管
糖尿病、血糖高 糖水里、内皮泡 血管硬、腔变小 血流不畅事不小 血压要高灌注好
术前准备
2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中 长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方 案。 手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继 续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量见专家共 识。 使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节 ，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁 食，减少对常规血糖控制方案的干扰。
围术期血糖控制目标
3、血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比， 血糖波动时围术期死亡的风险更高。围绕术前基础水平，建 立个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高，器官移植手术 术后可能出现糖耐量递减，除这两类之外的其他手术血糖目
标可放宽至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。脑血管疾病患者 对低血糖耐受差，目标值可放宽至 ≤214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超过 250 mg/dl(13.9mmol/L)。
病史采集
既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿 病类型、病程、目前的治疗方案、 低血糖发作情况、酮症酸中毒、高渗性晕迷 有无糖尿病并发症：心血管、自主神经（体位 性低血压、膀胱痉挛、胃轻瘫）。
体格检查
外周血管病变的患者应比较双侧上肢所测血压 检查关节僵硬症状：祈祷手势（当患者两手并 拢时，几乎不能并在一起，预示困难气道） 气道评估：颈椎、下颌活动度
术前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后2小时 ≤216mg/dl(12mmol/L)为宜。 血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口 感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症 ，综合评估，选择最佳手术时机。
术前准备
1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。 磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好 停用24小时； 肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲 双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血 糖。 无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。
糖尿病患者的麻醉
江苏大学附属医院麻醉科 王燕
糖尿病患者的血管长成了这个模样
高血糖—血管内皮损伤
舒张血管的前列环素、NO减少，收缩血管的内 皮素增加——血管收缩性增强，舒张性减少 高血压——内皮细胞机械性损伤 抑制血管内皮细胞DNA合成—损伤内皮 蛋白质非酶糖化——内皮细胞表面蛋白受损
内皮损伤—-内皮下的促凝物质胶原蛋白露出——血小 板在受损部位聚集——内皮细胞、巨噬细胞释放生长因