工伤等级鉴定申请

工伤等级鉴定申请

重庆市工伤职工劳动能力鉴定(确认)表

被鉴

定人姓名性别年龄照

片

__号参加工

伤保险时间

__ 地点

通讯地址及邮编

申请人姓名或名称与被鉴定人的关系

通讯地址及邮编 __

用人

单位单位名称

联系人 __

通讯地址及邮编

工伤认定部位初次鉴定结论受伤时间

申请鉴定、确认时间治疗状况1、伤情治愈 2、伤情稳定 3、停工留薪期满

主要受伤和

治疗经过或

职业病病史

申请鉴定类别1、初次 2、再次 3、复查 4、委托 5、关联 6、其他

鉴定目的

申请人(签章) 年月日

劳动鉴定委

员会办公室

受理意见

年月日

送件人签字：送件时间：年月日

受件人签字：受件时间：年月日

伤

情

状

况

及

专

家

结

论

年月日

鉴

定

结

论

年月日

专

家

组

签

名姓名职称单位

劳动能力

鉴定委员

会鉴定确

认结论被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180--xx)标准

鉴定确认结论为：

(盖章)

二○年月日

备注

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

邮政编码:

__:

填表日期: 年月日

填表说明

1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.

2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.

3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位.

4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.

5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.

6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.

7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.

8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实.

9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.

职工姓名

性别

出生日期年月日

__号码

家庭详细住址

职业,工种或工作岗位

入厂时间年月日

工作单位

单位工伤保险参保日期年月日职工工伤保险参保日期年月日申请认定工伤或视同工伤

事故时间年月日

诊断时间年月日

伤害部位或疾病名称

伤害程度轻伤□重伤□死亡□

接触职业病危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

单位工伤保险参保编号

职工个人养老保险编号

受伤害经过简述:

受伤害职工或亲属意见:

签字

年月日

用人单位意见: 内容仅供参考