第12章 医疗社会保障.
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经济与管理学院 何怡萍
新加坡的医疗保健体系—3M
保健储蓄计划（Medisave） ，是一个强制储蓄 计划，通过公积金实施 ，确保个人为健康负责； 用于支付投保人及其家庭成员的住院及部分门诊 费用。 健保双全计划（Medishield），是一个非强制性 的重病保险（属社会保险）计划；保健储蓄计划 和健保双全计划主要由个人负担。 保健基金（Medifund），由政府出资建立，使用 利息收入帮助穷人支付医疗费用；适用对象是那 些保健储蓄和健保双全保险已经用完，又没有其 他直系亲属可以依靠的病人。
保险费
医疗保险机构
保 险 费
政府
支 付 费 用
医疗服务
患者
自付费用
医疗服务供给者
经济与管理学院 何怡萍
医疗保险对象
适用于全国居民
仅覆盖符合一定条件的从业人员
一定条件的从业人员及其直系亲属
经济与管理学院 何怡萍
12.2 医疗社会保险筹资机制
12.2.1 筹资原则
医疗保险基金筹措的基本原则是：
经济与管理学院 何怡萍
12.1 医疗社会保险概述
12.1.1 医疗社会保险的定义和特点
定义：医疗社会保险是指由国家立法，通过 强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金， 保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种 制度。
医疗保险是社会保险制度中较难运作和管理 的制度。
经济与管理学院 何怡萍
医疗社会保险的特点
以收定支
收支平衡
略有节余
经济与管理学院 何怡萍
12.2.2 筹资来源
医疗社会保险资金来源是：
（1）被保险人个人缴纳的保险费；
（2）被保险人所在单位（雇主）缴纳的保 险费；
（3）政府资助以及其他方面的收入等。
经济与管理学院 何怡萍
政府资助医疗社会保险的方式有：
（1）为政府雇员缴纳保险费；
第一，医疗社会保险具有普遍性。
第二，医疗社会保险涉及面广，更具复杂性。 第三，医疗社会保险属于短期性、经常性的保 险。
经济与管理学院 何怡萍
12.1.2 医疗社会保险的产生和发展
医疗保险制度起源于欧洲。
1883年，德国政府颁布了《职工疾病社会保险
法》，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度 的诞生。
医疗保险中常会出现道德风险；
医疗保险中的互济性高；
医疗消费具有经常性和不确定性。
经济与管理学院 何怡萍
3.医疗保险（保障）制度
当前的体系：强制性的城镇职工医疗保险制 度；农村的新型合作医疗制度；城镇居民基 本医疗保险制度；财政性医疗救助制度；自 愿性的企业补充医疗保险，大病医疗保险， 商业医疗保险等。
1944年，国际劳工组织通过《医疗服务建议》，
呼吁各国政府对公民实行“综合的、普遍的健康 保护”，而医疗费用应通过社会保险费或税收的 形式定期集体筹集。
经济与管理学院 何怡萍
医疗保险的当事人及其关系
政府 医疗保险机构 医疗服务供给者 医疗服务需求者
雇主
经济与管理学院 何怡萍
雇主
第三，医疗社会保险给付对药物的范围加强限
制。
经济与管理学院 何怡萍
12.4 医疗社会保险的支付方式
12.4.1 支付的地位与作用
12.4.2 支付方式的分类
1.第三方支付方式（医疗保险机构向医疗机构支
付费用）
2.需方支付方式（被保险人向医疗机构支付费用）
经济与管理学院 何怡萍
第三方支付方式
第12章
医疗社会保障
我国当前的医疗问题透视
医疗，三大热点民生问题之一。 问题多多： 总的看，“看病难” “看病贵” “因病致 贫” “因病返贫” “医疗纠纷” 现象比较 突出。 具体看，有贩号的，有捅死医生的，有掐死亲 人的，有遗弃医院的，有闹出天价医疗费的， 有医生拿回扣收红包的等等。
顺口溜：小病拖，大病扛，重病等着见阎王
其中，最通常采用的方式是与工资挂钩，即 工薪税的方式。
经济与管理学院 何怡萍
12.3 医疗社会保险的给付项目
12.3.1 医疗社会保险的给付原则
1.以收定支、收支平衡原则 2.权利与义务对等原则 3.按时、足额、合理偿付的原则
经济与管理学院 何怡萍
12.3.2 医疗社会保险的给付项目及其发展 趋势
救护车一响，一头猪白养
经济与管理学院 何怡萍
原因何在：与医疗卫生体制改革，医疗活动 的特点以及医疗保险（保障）制度有关。 1.医疗卫生体制改革：问题多多
wenku.baidu.com
经济与管理学院 何怡萍
2.医疗活动的特点
医疗消费的需求弹性比较大；
医疗活动的技术相关度高；
医疗活动具有信息不对称性；
（2）对某些没有能力缴费的人群（如老人、 低收入者）实行补贴，以将这部分人群纳入 社会保险计划中； （3）在社会保险基金出现赤字时给予的补 助。
经济与管理学院 何怡萍
12.2.3 筹资方式
保险费的缴纳有多种方式：
（1）固定保险费金额；
（2）与工资挂钩；
（3）与收入挂钩；
（4）按区域缴纳，等等。
（4）限额保险（封顶线）。
经济与管理学院 何怡萍
12.5 国际医疗保险制度改革趋势
1.从后付制转向预付制 2.集服务提供和筹资为一体的“管理式保健” 兴起 3.储蓄型医疗保险制度独树一帜
经济与管理学院 何怡萍
美国的HMO（健康维护组织）
健康维护组织（Health Maintenance Organization） 是指一种在收取固定预付费用后， 为特定地区主动参保人群提供全面医疗服务的体系。 参加者在缴纳保险费后，看病时只需支付少量挂号 费，基本不用承担其他费用。HMO保险计划通过与 保险公司专门签约的特定医疗机构提供医疗服务， 并制订一系列的规则来控制开支。医疗机构为了保 证获得更多患者，也愿意以折扣价与保险公司签约。 这种模式使得HMO可以将医疗保险费用控制在较低 的水平，因此在推出后受到中低收入人群的欢迎。
医疗服务习惯上分为下列几项：
（1）一般医疗服务；
（2）牙科保健；
（3）精神卫生； （4）预防保健； （5）药品。
经济与管理学院 何怡萍
医疗社会保险给付项目的发展趋势是：
第一，医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务
向包括预防、康复在内的综合性医疗服务发展。
第二，在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，
医疗社会保险给付将“初级医疗保健”或“一 揽子基本医疗服务”作为核心项目。
（1）按服务项目付费；
（2）按人头定额付费；
（3）总额预算；
（4）定额付费；
（5）按病种付费（DRGs）； （6）工资制； （7）“以资源为基础的相对价值标准”支付 制。
经济与管理学院 何怡萍
需方支付方式
（1）定额自付；
（2）扣除保险（起付金额）；
（3）共付保险（各负担一定比例）；
新加坡的医疗保健体系—3M
保健储蓄计划（Medisave） ，是一个强制储蓄 计划，通过公积金实施 ，确保个人为健康负责； 用于支付投保人及其家庭成员的住院及部分门诊 费用。 健保双全计划（Medishield），是一个非强制性 的重病保险（属社会保险）计划；保健储蓄计划 和健保双全计划主要由个人负担。 保健基金（Medifund），由政府出资建立，使用 利息收入帮助穷人支付医疗费用；适用对象是那 些保健储蓄和健保双全保险已经用完，又没有其 他直系亲属可以依靠的病人。
保险费
医疗保险机构
保 险 费
政府
支 付 费 用
医疗服务
患者
自付费用
医疗服务供给者
经济与管理学院 何怡萍
医疗保险对象
适用于全国居民
仅覆盖符合一定条件的从业人员
一定条件的从业人员及其直系亲属
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12.2 医疗社会保险筹资机制
12.2.1 筹资原则
医疗保险基金筹措的基本原则是：
经济与管理学院 何怡萍
12.1 医疗社会保险概述
12.1.1 医疗社会保险的定义和特点
定义：医疗社会保险是指由国家立法，通过 强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金， 保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种 制度。
医疗保险是社会保险制度中较难运作和管理 的制度。
经济与管理学院 何怡萍
医疗社会保险的特点
以收定支
收支平衡
略有节余
经济与管理学院 何怡萍
12.2.2 筹资来源
医疗社会保险资金来源是：
（1）被保险人个人缴纳的保险费；
（2）被保险人所在单位（雇主）缴纳的保 险费；
（3）政府资助以及其他方面的收入等。
经济与管理学院 何怡萍
政府资助医疗社会保险的方式有：
（1）为政府雇员缴纳保险费；
第一，医疗社会保险具有普遍性。
第二，医疗社会保险涉及面广，更具复杂性。 第三，医疗社会保险属于短期性、经常性的保 险。
经济与管理学院 何怡萍
12.1.2 医疗社会保险的产生和发展
医疗保险制度起源于欧洲。
1883年，德国政府颁布了《职工疾病社会保险
法》，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度 的诞生。
医疗保险中常会出现道德风险；
医疗保险中的互济性高；
医疗消费具有经常性和不确定性。
经济与管理学院 何怡萍
3.医疗保险（保障）制度
当前的体系：强制性的城镇职工医疗保险制 度；农村的新型合作医疗制度；城镇居民基 本医疗保险制度；财政性医疗救助制度；自 愿性的企业补充医疗保险，大病医疗保险， 商业医疗保险等。
1944年，国际劳工组织通过《医疗服务建议》，
呼吁各国政府对公民实行“综合的、普遍的健康 保护”，而医疗费用应通过社会保险费或税收的 形式定期集体筹集。
经济与管理学院 何怡萍
医疗保险的当事人及其关系
政府 医疗保险机构 医疗服务供给者 医疗服务需求者
雇主
经济与管理学院 何怡萍
雇主
第三，医疗社会保险给付对药物的范围加强限
制。
经济与管理学院 何怡萍
12.4 医疗社会保险的支付方式
12.4.1 支付的地位与作用
12.4.2 支付方式的分类
1.第三方支付方式（医疗保险机构向医疗机构支
付费用）
2.需方支付方式（被保险人向医疗机构支付费用）
经济与管理学院 何怡萍
第三方支付方式
第12章
医疗社会保障
我国当前的医疗问题透视
医疗，三大热点民生问题之一。 问题多多： 总的看，“看病难” “看病贵” “因病致 贫” “因病返贫” “医疗纠纷” 现象比较 突出。 具体看，有贩号的，有捅死医生的，有掐死亲 人的，有遗弃医院的，有闹出天价医疗费的， 有医生拿回扣收红包的等等。
顺口溜：小病拖，大病扛，重病等着见阎王
其中，最通常采用的方式是与工资挂钩，即 工薪税的方式。
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12.3 医疗社会保险的给付项目
12.3.1 医疗社会保险的给付原则
1.以收定支、收支平衡原则 2.权利与义务对等原则 3.按时、足额、合理偿付的原则
经济与管理学院 何怡萍
12.3.2 医疗社会保险的给付项目及其发展 趋势
救护车一响，一头猪白养
经济与管理学院 何怡萍
原因何在：与医疗卫生体制改革，医疗活动 的特点以及医疗保险（保障）制度有关。 1.医疗卫生体制改革：问题多多
wenku.baidu.com
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2.医疗活动的特点
医疗消费的需求弹性比较大；
医疗活动的技术相关度高；
医疗活动具有信息不对称性；
（2）对某些没有能力缴费的人群（如老人、 低收入者）实行补贴，以将这部分人群纳入 社会保险计划中； （3）在社会保险基金出现赤字时给予的补 助。
经济与管理学院 何怡萍
12.2.3 筹资方式
保险费的缴纳有多种方式：
（1）固定保险费金额；
（2）与工资挂钩；
（3）与收入挂钩；
（4）按区域缴纳，等等。
（4）限额保险（封顶线）。
经济与管理学院 何怡萍
12.5 国际医疗保险制度改革趋势
1.从后付制转向预付制 2.集服务提供和筹资为一体的“管理式保健” 兴起 3.储蓄型医疗保险制度独树一帜
经济与管理学院 何怡萍
美国的HMO（健康维护组织）
健康维护组织（Health Maintenance Organization） 是指一种在收取固定预付费用后， 为特定地区主动参保人群提供全面医疗服务的体系。 参加者在缴纳保险费后，看病时只需支付少量挂号 费，基本不用承担其他费用。HMO保险计划通过与 保险公司专门签约的特定医疗机构提供医疗服务， 并制订一系列的规则来控制开支。医疗机构为了保 证获得更多患者，也愿意以折扣价与保险公司签约。 这种模式使得HMO可以将医疗保险费用控制在较低 的水平，因此在推出后受到中低收入人群的欢迎。
医疗服务习惯上分为下列几项：
（1）一般医疗服务；
（2）牙科保健；
（3）精神卫生； （4）预防保健； （5）药品。
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医疗社会保险给付项目的发展趋势是：
第一，医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务
向包括预防、康复在内的综合性医疗服务发展。
第二，在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，
医疗社会保险给付将“初级医疗保健”或“一 揽子基本医疗服务”作为核心项目。
（1）按服务项目付费；
（2）按人头定额付费；
（3）总额预算；
（4）定额付费；
（5）按病种付费（DRGs）； （6）工资制； （7）“以资源为基础的相对价值标准”支付 制。
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需方支付方式
（1）定额自付；
（2）扣除保险（起付金额）；
（3）共付保险（各负担一定比例）；