NCCN乳腺癌临床实践指南
NCCN临床实践指南乳腺癌新辅助治疗更新(V5)解读
NCCN 临床实践指南乳腺癌新辅助治疗更新(2021V5 )解读前言乳腺癌新辅助治疗具有降期手术、降期保乳、检测药物敏感性指导后续辅助治疗等优势，在乳腺癌的综合治疗中扮演越来越重要的角色。
同时，新辅助治疗也是诸多新药加速审批的平台。
因此，新辅助治疗的研究进展有望改善乳腺癌病人的生存。
新辅助治疗前局部病灶的准确标记、新辅助治疗方案的合理选择及疗效的精准评估对于病人手术方式的选择、术后辅助治疗方案的制定等都会产生重要影响，本文就2021.V5 NCCN 乳腺癌临床实践指南中上述问题的更新进行解读。
一、新辅助治疗方案的更新及进展目前，乳腺癌新辅助治疗的方案选择主要依据分子分型，蒽环联合紫杉的化疗方案仍是HER2-病人的首选，对于三阴性乳腺癌(triplenegative breast cancer, TNBC)的新辅助治疗，含铂方案仍存争议，NCCN 指南指出，如需有效局部控制的病人可考虑使用铂类药物。
对于HER2+病人，曲妥珠单抗(H)、帕妥珠单抗(P)的双靶向治疗联合化疗已成为各大指南新辅助治疗的首选方案。
同时，随着新辅助治疗研究的不断深入，新型药物和新的治疗方案将为病人治疗提供更多选择。
HR+/HER2- 乳腺癌新辅助化疗后达到病理完全缓解(pathological complete response, pCR)的比例较低。
因此，新辅助内分泌治疗成为该类型乳腺癌的研究热点。
CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗在晚期乳腺癌中能显著改善病人的生存，最新研究也在探索其在新辅助内分泌治疗中的效果。
PALLET研究比较了哌柏西利联合来曲唑和单药来曲唑在绝经后早期乳腺癌病人中新辅助治疗的疗效，结果显示，联合用药组与单药组的临床缓解率差异无统计学意义(54.3% vs 49.5%,P=0.29),但联合用药组Ki-67 下降更加明显［1］。
既往研究显示，Ki-67的降低能够改善病人长期预后，这提示CDK4/6抑制剂联合内分泌药物在HR+/HER2-乳腺癌新辅助内分泌治疗中可能发挥更好的疗效。
解读cNCCN乳腺癌临床实践指南
解读2009版cNCCN乳腺癌临床实践指南2009-05-12 09:23 稿源：《医师报》中国医学科学院肿瘤医院徐兵河为了规范、指导乳腺癌的治疗，一些国际学术组织以及许多国家的乳腺癌组织先后推出了不少乳腺癌指南、规范和共识。
然而，在乳腺癌治疗领域，国际上最常用、最权威的只有为数不多的几个，包括St. Gallen共识、美国NCCN治疗指南和ASCO治疗指南。
这些指南和共识既有共同点，也有侧重点和差异。
另外，一些国家依据国际上的主要指南，结合本国具体情况，也制订了各自的治疗指南。
如中国乳腺癌专家组通过与美国NCCN指南专家组充分讨论，并结合中国具体国情，制订并颁布了2009版《乳癌治疗指南（中国版）》（cNCCN指南）。
本文结合主要更新内容对2009版cNCCN指南进行解读。
解读1 辅助靶向药物治疗细化曲妥珠单抗的使用指征基于HERA（Herceptin Adjuvant）、NSABP B-31（National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project trial B-31）、N9831（North Central Cancer Treatment Group）和BCIRG 006（Breast cancer international research group 006）临床试验结果，2009版cNCCN指南继续强调了HER2状态在辅助治疗选择上的重要作用。
对HER2阳性的患者，在术后辅助治疗上，应考虑选择含曲妥珠单抗的联合方案。
对肿瘤直径≥1 cm或淋巴结阳性的患者，建议辅助曲妥珠单抗治疗1年。
然而，与2008版指南相比，2009版指南增加了以下内容：（1）对原发肿瘤大小为0.6~1.0 cm且中低分化或伴不良预后因素的患者，考虑全身辅助治疗±曲妥珠单抗。
但需要指出的是，这是3类证据。
（2）肿瘤分期T1a和T1b、淋巴结阴性的患者即使HER2扩增或过表达，预后也通常较好。
乳腺癌NCCN指南中文版
乳腺癌NCCN指南中文版乳腺癌NCCN指南中文版：指引下的精准诊疗近年来，乳腺癌成为威胁女性健康的常见恶性肿瘤之一。
针对乳腺癌的精准诊疗，NCCN（National Comprehensive Cancer Network）指南在世界范围内得到广泛应用。
这一指南非常重要，它为医生提供了一系列最新的临床实践指导，从而帮助患者获得更好的治疗效果。
而随着越来越多的中文版本指南的诞生，中国乳腺癌患者也能够享受到这一质量更高、更有针对性的医疗保障。
乳腺癌，作为女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率逐年上升，给患者家庭和社会带来了极大的压力。
面对这一挑战，医学界积极探索更有效的诊疗方法，借助NCCN指南的力量，为患者提供更加个性化的治疗方案。
NCCN指南，作为全球领先的癌症诊治指南，帮助医生确定治疗策略，提供了一种不同于传统经验和临床实践的决策支持工具。
指南中整合了世界各地的权威专家的共识和实践经验，通过系统的文献评价，并借助专家的共同讨论，确保了指南的科学性和权威性。
乳腺癌NCCN指南的中文版，是在国内一些权威医学机构的大力支持下，将英文版指南翻译并适应中国地区的情况进行修改而成。
这一中文版的面世，意味着更多的医生和患者能够更加方便地获取这一权威指南的内容，全面了解乳腺癌的诊断和治疗方法。
按照NCCN指南，乳腺癌的治疗方案是多元化的，分为手术治疗、放射治疗、药物治疗和靶向治疗等几个方面。
根据不同患者的具体情况，医生可以选择适合的治疗方法，实现个性化的诊疗目标。
而NCCN指南的中文版则在这个基础上，结合国内实际情况和特殊需求，进行了进一步的细化和优化。
在手术治疗方面，NCCN指南推荐了乳腺癌的保乳手术和乳腺切除手术。
保乳手术是在尽可能去除肿瘤的同时保留患者乳房的一部分组织，从而减轻患者的身体和心理负担。
而乳腺切除手术则是将患者的乳房完全切除，避免肿瘤扩散的同时降低复发的风险。
这两种手术的选择取决于患者的具体病情和个人意愿。
NCCN乳腺癌临床指南
靶向治疗
双磷酸盐类
治疗指南的临床应用
病 例1
女，52岁，左乳外上象限1cm肿物 ，腋窝未及肿大淋巴结，行左乳肿物 切除术。 术后病理：导管原位癌。
①进一步该选择何种手术方式？ ②术后是否需要化疗？
治疗指南的临床应用
病 例2
女，40岁，左乳外上2cm肿物 腋窝未及肿大淋巴结 检查未见远处转移
乳腺癌临床实践指
孝感市中心医院 甲乳科 沈浩元
目录｜Contents
1
单纯非浸润性乳腺癌的治疗指南 浸润性乳腺癌的局部治疗指南
浸润性乳腺癌的全身辅助治疗指南 Ⅳ期及复发乳腺癌的治疗指南 特殊类型乳腺肿瘤的治疗指南
2
3
4
5
外科手术
化疗
放疗
乳腺癌
内分泌治疗
3.初次治疗为全乳切除且未行放疗, 则手术切除+放疗 (如局部治疗有治愈可能)。
复发或Ⅳ期乳腺癌的治疗
仅区域复发或局部和区域复发 1.腋窝复发 2.锁骨上复发 手术切除+放疗。 放疗。 放疗。
3.内乳淋巴结复发
复发或Ⅳ期乳腺癌的治疗
全身转移 1.有骨转移 加用双磷酸盐 全身辅助治疗 （化疗/内分泌治疗/靶向治疗）。
1.左锁骨上转移灶如何治疗？ 2.进一步该选用何种化疗方案？ 3.是否放弃内分泌治疗及靶向治疗？
NCCN临床实践指南关于期转移复发乳腺癌部分解读讲课文档
• 对于绝经后妇女，抗雌激素治疗无效或超过1 年以上的抗雌
激素治疗，选项包括芳香酶抑制剂，或选择性雌激素受体调 节剂，或ER 调节剂。一些研究显示，芳香化酶抑制剂可能比他
莫昔芬有更好的获益，但差异不大。
第十七页，共31页。
对于既往抗雌激素治疗或一年内有抗雌激素治疗的绝 经后病人，证据支持选择性使用芳香化酶抑制剂作 为首选一线治疗复发性疾病。
清扫术，但可以考虑行再次前哨淋巴结活检术代替腋窝清扫术。
第五页，共31页。
1.3远处转移病灶的局部处理： 新版指南建议如果出现下列临床状况如脑转移、软脑膜及脉络膜转移、胸腔积液、心包积液
、胆道梗阻、输尿管梗阻、即将发生的病理性骨折、脊髓压迫及局部骨或软组织转移， 如给病人造成巨大痛苦，则外科手术、放射治疗或区域性化疗（如鞘内注射甲氨蝶呤） 可考虑作为局部控制的手段。 新版指南甚至支持包括考虑对于复发、转移病灶附加的局部高温照射治疗（3 类）
第八页，共31页。
• 新版指南建议Ⅳ期、转移复发乳腺癌在考虑综合治疗时，首先 根据是否存在骨转移对其进行分类，然后对这两个亚群进一步
按照肿瘤激素受体和人表皮生长因子受体2（HER2）状态再进
行分类。
第九页，共31页。
2.1 骨转移的综合治疗 破骨细胞活性的治疗价值在于防止骨转移病人骨折的发生；需要针对骨 疼痛、脊髓压迫进行放射治疗；同时处理高钙血症等骨骼相关事件。双 膦酸盐类药物唑来膦酸或帕米膦酸二钠已用于这一目的，对于预防骨骼 相关事件，二者均有广泛的临床试验支持。双膦酸盐类药物使用是基于 化疗或内分泌治疗基础上的；对于溶解性骨转移唑来膦酸可能优于帕米 膦酸二钠。目前的临床试验结果支持达2 年的使用双磷酸盐。
第二十二页，共31页。
NCCN+临床实践指南：乳腺癌(2015.V2)中文精华版
源自英文版v.2.2015美国国家综合癌症网络(NCCN®)●由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，旨在全心致力于对癌症患者医疗管理品质及效率的提升。
●NCCN 提供给医疗保健系统决策者极具价值之重要资讯，《NCCN肿瘤学临床实践指南》为全球肿瘤临床应用最广的指南。
病例数乳腺癌是美国妇女最常见的恶性肿瘤2350304043050000100000150000200000250000新诊断病例死亡病例黄色：Tis （原位癌）绿色：T1（肿瘤最大直径≤ 20mm)蓝色：T2（肿瘤最大直径>20mm ，但≤ 50mm ）紫色：T3（肿瘤最大直径>50mm)红色：T4（肿瘤无论大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤）黑色：已远处转移T1：肿瘤最大直径≤20mm Tlmi ：肿瘤最大直径≤1mmTla ：肿瘤最大直径>1 mm ，但≤5 mm Tlb ：肿瘤最大直径>5mm ，但≤10mm Tlc ：肿瘤最大直径>10mm ，但≤20mm N0：无区域淋巴结转移T2：肿瘤最大直径>20mm ，但≤50mm N1：同侧I 、II 级腋窝淋巴结转移，可活动pN1；1~3个腋窝淋巴结转移，转移灶2.0 mm T3：肿瘤最大直径>50mmN2a ：同侧I 、II 级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或皮肤结节）N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm pN2b ：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移任何TN3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移N3a ：同侧锁骨下淋巴结转移N3b ：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移N3c ：同侧锁骨上淋巴结转移IA 期：T1、N0、M0IB 期：T0、N1mi 、M0T1、N1mi 、M0IIA 期：T0、N1、M0T1、N1 、M0T2、N0、M0IIB 期：T2、N1、M0T3、N0、M0IIIA 期：T0、N2、M0T1、N2、M0T2、N2、M0T3、N1、M0T3、N2、M0IIIB 期：T4、N0、M0T4、N1、M0T4、N2、M0IIIC 期：任何T 、N3、M0IV 期：任何T 、任何N 、M1TNM 分期2类2A类2B 类3类诊断检查浸润性乳腺癌临床分期为I 、IIA 、IIB 或T3,N1,M0 期患者的局部治疗腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤5cm ，且切缘距肿瘤≥1 mm腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤5cm ，切缘距肿瘤<1 mm腋窝淋巴结阴性但肿瘤>5 cm 或切缘阳性1~3个阳性腋窝淋巴结≥4个阳性腋窝淋巴结考虑化疗后行胸壁放疗考虑化疗后行胸壁±锁骨上/ 下淋巴引流区放疗。
2010版《NCCN乳腺癌筛查和诊断临床实践指南》解读与体会
超声检 查 。对 发 现 的复 合 型 囊 肿 进 行 了重 新定
义 ， 应 同 时包 含 囊 性 和 实 性 成 分 ， 线 检 查 Ｂ— 其 Ｘ Ｉ Ｒ Ｓ分 级 上 升 为 ４级 ， 进 行 影 像 引 导 活 检 或 ＡＤ 需
超声 或 ｘ 线 检 查 ， 续 １ ２年 评 估 病 灶 是 否 持 ～
稳定 。
（ ） 乳 腺 影 像 报 告 数 据 系 统 （ ＩＲ Ｓ 评 １将 Ｂ — ＡＤ ） 估 分级定义 作为脚 注 ， 通 用于整个 指 南。 并
（） 年 龄 ≥ ３ ７对 ０岁 、 体 呈 非 对 称 增 厚 或 有 腺
手术切 除。对临床检 查 与超 声检查 一致 诊 断的单
纯 性囊肿 ， 不予特 殊处 理 ， 对临床 症状 持续存 在 但 的患者应考 虑治疗 性穿刺 。 （ ） 于乳 腺囊 肿 穿刺 抽 吸 后肿 物 消 失 的患 ６对
者 ， 抽 取 液 为 血 性 液 体 ， 刺 区域 放 置 标 记 物 ， 如 穿
・
题
・
专 家 论 坛
２１ ０ （ Ｃ Ｎ 乳腺癌 筛 查和诊 断临床 实践 指 南 ０版 （ Ｃ Ｎ 解 读 与体 会
余之 刚 李玉 阳
美 国 国立 综合癌 症 网络 （ Ｃ Ｎ） 布 的指 南 Ｎ Ｃ 公 中， 与乳腺癌 相 关 的共有 ３种 ， 别 是《 Ｃ Ｎ 乳 分 Ｎ Ｃ
（０ ９年 版 无 此 时 限 ） ２０ 。 ２ 乳 腺 癌 筛 查 与 诊 断 ２ １ 病 史 与查 体 ． 新版 《 南 》 调 家 族 史 、 史 和 临 床 查 体 的 指 强 病
中华 乳腺 病 杂志 （ 电子 版 ） ０ ０年 ８月 第 ４卷 第 ４期 Ｃｈ Ｂ ｅｓ ＤｓＥｅｔｏｉＥ ｉｏ ）Ａｕ ｕｔ２ １， ｏ． ， ． ２１ ｉ Ｊ ｒａｔ ｉ（ ｌ ｒｎｃ ｄｔ ｎ ， ｇｓ ０ ０ Ｖ １ Ｎｏ４ ｎ ｃ ｉ ４
中国乳腺癌中心静脉血管通路临床实践指南(2022版)
3 推荐意见5：常见并发症预防和处理
➢ 穿刺过程中发生少量气胸，首选临床观察，定期复查 X线胸片，大量气胸可行胸 腔闭式引流。
➢ • 出现血胸后应立即停止穿刺置管，监测生命体征，同时行胸腔穿刺引流。误穿 动脉后局部压迫穿刺点 直至出血停止。
➢ • 静脉港输液植入前预防性应用抗生素以降低相关血流感染并发症这一做法缺少 证据支持，专家组不推荐常规使用抗生素预防感染。
3
输液港相关推荐意见
3 推荐意见1：适证
3 推荐意见2：入路选择
3 推荐意见2：入路选择
3 推荐意见2：入路选择
➢ 颈内静脉置管到胸壁港体的距离较远，穿刺点导管经 皮下隧道连接注射座易形成锐角导致输液不畅，将置 港囊袋定位于穿刺点皮肤切口外侧可减少其发生。
➢ 隧道针穿刺时起点取置港皮肤切口最外侧点，并与穿 刺点皮肤切口最外侧连接建立皮下隧道（图1）。
中国乳腺癌中心静脉血管通路 临床实践指南（2022版）
目 录
证据等级及推荐强度 中心静脉通路的选择 输液港相关推荐意见
1
证据等级及推荐强度
1 证据等级及推荐强度
➢ 证据等级 参考GRADE系统，结合中国临床研究特点，将证据等级分为Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ、Ⅳ 4类， 专家组优先选择Ⅰ类和Ⅱ类证据纳入指南评价体系
➢ 手臂港相比胸壁港可降低动脉误穿、气胸、夹闭综合 征等并发症。
➢ 手臂港因置港部位隐蔽，不存在改变乳腺癌病人穿衣 习惯、暴露植入港体部位等问题，病人感受相比胸壁 港更佳。
3 推荐意见3：导管尖端位置
3 推荐意见4：导管尖端定位方法
专家组推荐中心静脉通路建立应采用术中透视或术后胸片检查明确导管尖端位置。前瞻性对照 研究结果表明应用 ECG 定位能显著降低中心静脉导管尖端异位风险，且不延长操作时间，高效 经济。
NCCN乳腺癌临床实践指南
NC乳腺癌临床实践指南NC乳腺癌临床实践指南目录：1、引言2、诊断2.1 乳腺癌的临床表现2.2 影像学评估2.3 组织学诊断3、分期3.1 TNM分期系统3.2 分子分型4、手术治疗4.1 乳腺癌手术治疗原则4.2 术前评估与术中辅助技术4.3 乳腺癌手术切除方式4.4 脉冲射频与冷冻治疗4.5 细胞分子分型指导手术治疗决策5、放射治疗5.1 早期乳腺癌放射治疗5.2 高危因素及局部复发后推荐放射治疗6、化学治疗6.1 早期乳腺癌的化学治疗原则6.2 晚期（转移性）乳腺癌的化学治疗原则6.3 青年女性乳腺癌患者的化学治疗6.4 HER2阳性乳腺癌的化学治疗7、内分泌治疗7.1 预防内分泌治疗7.2 ER/PR阳性早期乳腺癌患者术后内分泌治疗7.3 ER/PR阳性晚期（转移性）乳腺癌内分泌治疗7.4 ER/PR阳性乳腺癌内分泌治疗与化学治疗的联合应用8、靶向治疗8.1 HER2阳性乳腺癌的靶向治疗8.2 CDK 4/6抑制剂的应用8.3 PI3K抑制剂的应用8.4 PARP抑制剂的应用9、免疫治疗9.1 PD-1抑制剂应用于三阴性乳腺癌9.2 免疫治疗与其他治疗的联合应用10、随访10.1 早期乳腺癌的随访原则10.2 晚期（转移性）乳腺癌的随访原则10.3 乳腺癌治疗后肺转移患者的随访11、支持性护理11.1 基于证据的乳腺癌患者支持性护理 11.2 乳腺癌患者心理护理11.3 乳腺癌患者的健康教育与宣教附件：1、NC乳腺癌临床实践指南附录A2、NC乳腺癌临床实践指南附录B法律名词及注释：1、TNM分期系统：肿瘤、淋巴结、转移的分期系统，用于乳腺癌的临床分期判断。
2、分子分型：根据乳腺癌组织中不同基因表达情况的分类方法，用于指导个体化治疗策略。
3、ER/PR：雌激素受体/孕激素受体，对内分泌治疗敏感的标志物。
4、HER2：人类表皮生长因子受体2，一种预后不良的乳腺癌分子标志物。
5、CDK 4/6抑制剂：靶向抑制细胞周期调控激酶CDK4和CDK6的药物，用于治疗激素受体阳性乳腺癌。
NCCN乳腺癌临床实践指南
NCCN乳腺癌临床实践指南NCCN乳腺癌临床实践指南文档范本1. 介绍1.1 背景1.2 目的1.3 目标读者1.4 文档结构2. 乳腺癌筛查与早期诊断2.1 乳房X线摄影2.2 超声检查2.3 核磁共振（MRI）检查2.4 生物标志物检测2.5 组织活检3. 乳腺癌分期与病理评估3.1 TNM分期系统3.2 组织学类型与分级3.3 雌激素受体、孕激素受体和HER2信号通路4. 手术治疗4.1 早期乳腺癌手术治疗4.2 高风险早期乳腺癌手术治疗4.3 复发乳腺癌手术治疗4.4 转移性乳腺癌手术治疗5. 放射治疗5.1 早期乳腺癌放射治疗5.2 适应症和禁忌症5.3 放射治疗技术5.4 放射治疗后的管理6. 化学治疗6.1 早期乳腺癌化学治疗6.2 高风险早期乳腺癌化学治疗6.3 转移性乳腺癌化学治疗6.4 化学治疗方案选择与调整7. 雌激素受体和孕激素受体阳性乳腺癌的内分泌治疗7.1 早期乳腺癌内分泌治疗7.2 高风险早期乳腺癌内分泌治疗 7.3 转移性乳腺癌内分泌治疗7.4 内分泌治疗的持续时间8. 靶向治疗8.1 HER2阳性乳腺癌的靶向治疗8.2 CDK4/6抑制剂的应用9. 其他治疗方法9.1 新药治疗9.2 免疫治疗10. 乳腺癌的辅助治疗10.1 早期乳腺癌的辅助治疗10.2 高风险早期乳腺癌的辅助治疗10.3 转移性乳腺癌的辅助治疗11. 管理乳腺癌的副作用和并发症11.1 外科手术的副作用和并发症 11.2 放射治疗的副作用和并发症11.3 化学治疗的副作用和并发症11.4 内分泌治疗的副作用和并发症11.5 靶向治疗的副作用和并发症11.6 辅助治疗的副作用和并发症12. 随访与复发监测12.1 早期乳腺癌的随访12.2 高风险早期乳腺癌的随访12.3 转移性乳腺癌的随访12.4 复发监测13. 乳腺癌特殊群体的管理13.1 青春期、青年女性和妊娠期乳腺癌的管理 13.2 男性乳腺癌的管理13.3 乳腺癌患者的生育与遗传咨询附件：1. 乳腺癌筛查与早期诊断相关表格2. 乳腺癌分期与病理评估相关表格3. 手术治疗相关表格4. 放射治疗相关表格5. 化学治疗相关表格6. 内分泌治疗相关表格7. 靶向治疗相关表格8. 其他治疗方法相关表格9. 辅助治疗相关表格10. 随访与复发监测相关表格法律名词及注释：1. TNM分期系统：癌症分期系统，根据肿瘤的大小(Tumor)、淋巴结情况(Nodes)和远处转移(Metastasis)来划分疾病的程度和严重性。
NCCN乳腺癌临床实践指南(第3版)更新与回顾(最全版)
NCCN乳腺癌临床实践指南(第3版)更新与回顾（最全版）2017年年末，美国国家综合癌症网络(NCCN)临床实践指南(第3版)以中文版形式华丽登场。
再次受到中国临床肿瘤专业医生的关注。
回顾NCCN临床实践指南进入中国的10余年历程，国内专家参照最新的循证医学证据，及时更新指南推荐意见，已经成为指导和规范中国癌症临床诊治最为重要的理论依据。
一、NCCN指南历史沿革NCCN是由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟。
自1995年起，NCCN开始制定肿瘤临床实践指南。
目前，由不同专业专家组编制的临床实践指导意见，已经覆盖了人类97%以上的癌症，为全世界癌症治疗、康复领域的医生提供了先进和规范的综合治疗方案。
由于患者特点、医疗水平与体制等方面的差异，直接引进并在中国应用该指南存在实际困难。
2006年，在孙燕院士的倡导与组织下，NCCN指南专家组与中国肿瘤学专家密切合作，经过充分讨论达成共识，由不同肿瘤专业的中国医生组成专家组，以原版NCCN指南为依据，结合中国国情和临床实践经验提出加以标注的中国专家意见，并逐步出版不同专业的中文NCCN 指南(中国版)以规范中国肿瘤临床实践。
同年，首先由江泽飞教授和石远凯教授执笔，分别出台了《2006年NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)》和《2006年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)》。
截至2011年，共推出了包括非霍奇金淋巴瘤、胃癌、结肠癌、直肠癌、卵巢癌、肾癌、胰腺癌等10余个NCCN指南(中国版)。
同时，每年参照当年最新版NCCN指南原文对中国版指南内容加以更新，为中国不同肿瘤专业医生规范临床实践提供了不可或缺的权威理念。
二、2006至2016年NCCN乳腺癌临床实践指南更新重点NCCN临床实践指南自诞生之日起，都会根据最新的循证医学证据推出年度更新。
进入21世纪以来，伴随肿瘤分子生物学认识的进步，以乳腺癌为代表的肿瘤临床实践突出体现了从局部到全身、从群体到分类，宏观诊治理念日渐精准的时代变迁(表1)。
NCCN临床实践指南--乳腺癌之专家看法
《NCCN临床实践指南（2009版）》之专家视点--乳腺癌军事医学科学院附属医院（解放军307 医院）王涛江泽飞《美国国立综合癌症网络（NCCN）2009年乳腺癌综合治疗指南》（以下简称《指南》）已经发布。
该《指南》是在整合最新的有指导意义的临床研究结果及多学科专家意见的基础上制定的。
认真学习指南能够帮助医生在临床实践中更好地遵循循证医学证据，减少治疗过度、治疗不足及治疗错误的发生。
现就《指南》的制定原则、主要更新内容以及中国专家的观点作一简要介绍。
检查手段：谨慎合理选择指南》更新了正电子发射计算机体层摄影（PET-CT）在乳腺癌中的应用原则。
对于早期乳腺癌的分期，由于PET-CT在检测小肿瘤（<1 cm）和（或）低分级肿瘤中存在较高的假阴性率，以及对于检测腋窝淋巴结转移状态的低敏感性和较高的假阳性率，因此不推荐使用PET-CT进行肿瘤分期。
对早期乳腺癌的分期，还是建议采用肿瘤部位活检，但是在患者随访中肿瘤标志物异常升高时，PET-CT 可作为有条件的患者疾病监控的手段，以及对晚期患者全身疾病范围的评估。
《指南》增加了有关MRI在乳腺癌评估中的作用。
对于考虑实行保乳手术的患者，建议应用MRI 检查，同时强调必须用专门的乳腺检查线圈，并且要有多学科人员组成的影像检查团队，该团队具备进行MRI引导下活检手术的能力。
当然，MRI用于乳腺癌分期有其局限性，主要原因是有较高的假阳性率，因此在乳腺钼靶检查或B超检查不能取得理想效果时，如由于乳腺组织很致密、怀疑原发肿瘤是乳腺癌等情况时，可以考虑应用MRI检查。
总之，对于乳腺癌分期，MRI不是优选方法，仅在某些情况下可以选择。
对于欲接受保乳手术者，还是建议进行MRI检查。
MRI检查可能改变乳腺癌手术治疗方式。
《指南》还指出，MRI可用于其他分期研究，如对骨骼、腹部脏器分期的评估。
辅助化疗：体现优先原则早有荟萃研究结果显示，对于年龄小于70岁的乳腺癌患者，术后应用他莫昔芬（TAM）联合多药化疗能够明显降低复发和死亡风险。
第3版NCCN乳腺癌临床诊疗指南
2015年第3版NCCN乳腺癌临床诊疗指南一、概述乳腺癌目前仍是美国女性最常见的恶性肿瘤。
2014年全美共有235030名女性被诊断为浸润性乳腺癌，40430名患者死于乳腺癌。
另外2013年有64640名女性被诊断为原位癌（导管原位癌和小叶原位癌）。
过去十年乳腺癌的发病率稳步上升，死亡率却在下降，这得益于早期诊断及更有效的治疗。
二、更新要点本次指南在晚期乳腺癌诊疗上的更新不多，主要包括：1、乳腺癌转移患者，应对转移灶再次活检以确定ER/PR及HER2状态。
如果无法安全取得活检样本，则按照原发肿瘤的ER/PR及HER2检测结果治疗。
2、唑来膦酸的最佳使用方案是1月1次，持续12个月后减为3月1次。
3、有限的研究显示，ER、HER2阳性并且应用芳香化酶抑制剂的绝经后患者中加用曲妥珠单抗或者拉帕替尼，在无进展生存期（PFS）方面有所获益，但无证据显示总生存期（OS）延长。
4、已经接受化疗和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌转移患者，可考虑采用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗的方案，同时结合或者不结合细胞毒药物（如长春瑞滨、紫杉醇）。
三、病情检查与评估1、怀疑乳腺癌复发或转移患者，建议行胸部CT和腹部±骨盆CT或MRI检查。
2、患者有中枢神经系统症状时，建议行脑部MRI检查。
3、当PET/CT在PET和CT两部分都清楚提示骨转移时，可不必行骨扫描或氟化钠PET/CT检查。
4、专家组不推荐使用氟化钠PET/CT作为乳腺癌复发转移的检查手段，除非其他检查不能明确评估目前病情。
5、初次复发与疑似转移的病灶需再行组织活检。
6、对遗传性乳腺癌高风险患者应进行遗传咨询。
7、由于原发肿瘤ER/PR及HER2检测可能存在假性结果，因此建议再次检测转移灶ER/PR及HER2状态，特别是在初始未知或初始阴性或未过表达的情况下。
四、局部/区域复发治疗1、局部复发的乳腺癌患者如可能则行手术再切除。
如最初未接受放射治疗，于术后行胸壁、锁骨上淋巴结、锁骨下淋巴结照射。
《NCCN临床实践指南》更新要点 乳腺癌)
《NCCN临床实践指南》更新要点乳腺癌2011-05-04 04:59 稿源：中国医学论坛报李俊杰在第四届美国国立综合癌症网络(NCCN)亚洲学术会议上，来自美国斯坦福大学医学中心的《NCCN乳腺癌临床实践指南》(以下简称《指南》)专家组组长卡尔森(Carlson)教授，就2011年第2版《指南》中的更新要点进行了介绍。
前哨淋巴结活检前哨淋巴结阳性患者的治疗选择ACOSOG Z0011试验主要探讨了前哨淋巴结活检(SLNB)阳性的乳腺癌患者是否须进一步接受腋窝淋巴结清扫(ALND)手术。
该试验将856例接受保乳手术并有前哨淋巴结转移的临床T1～2期乳腺癌患者随机分为两组，一组接受ALND手术(420例)，另一组则不进一步接受腋窝手术治疗(436例)。
中位随访6.3年的结果显示，两组局部复发率无显著差异(4.1%对2.8%，P=0.11)，无局部区域复发生存、无病生存(DFS)和总生存(OS)也无显著差异。
Carlson教授认为，该试验提示，对于临床检查淋巴结阴性、分期为T1～2、受累前哨淋巴结数目少于3个且接受保乳术及全乳放疗的乳腺癌患者，与仅行SLNB相比，ALND的并发症更多，也未显著改善局部区域复发率和OS期。
因此，新版《指南》增加了“对经选择的前哨淋巴结阳性乳腺癌患者，可能不必行腋窝淋巴结清扫”的建议。
MBC的新药物选择Denosumab预防骨相关事件早期资料显示，当转移性乳腺癌(MBC)患者存在至少1个溶骨性骨转移病灶时，与安慰剂相比，帕米膦酸二钠可降低骨相关事件(SRE)发生率。
后续研究进一步提示，唑来膦酸能在帕米膦酸二钠基础上进一步减少SRE的发生。
新药物denosumab是完全人源化单抗，可结合核因子κB 受体活化剂(RANK)配体来抑制破骨细胞活性。
2010年发表于《临床肿瘤学杂志》的一项研究显示，2046例有溶骨性骨转移的晚期患者随机接受唑来膦酸(4 mg )或denosumab (120 mg )治疗，denosumab组首次或多次SRE的发生率都显著降低。
2023年NCCN ：乳腺癌指南更新主要内容(最全版)
2023年NCCN ：乳腺癌指南更新主要内容(最全版)1. 乳腺癌定义：乳腺癌是一种恶性肿瘤，起源于乳腺的组织。
2. 检测和诊断方法：- 乳房X线摄影检查（乳腺X线摄影）：用于早期发现乳腺癌。
- 乳腺核磁共振检查：可提高早期诊断的准确性。
- 乳房超声：用于评估乳腺肿块。
- 乳腺活检：通过取得乳腺组织样本进行病理学检查。
3. 乳腺癌分期和分级：- 分期：分为0至Ⅳ期，用于确定肿瘤的扩散情况。
- 分级：依据肿瘤的细胞学特征进行分级，包括Ⅰ至Ⅲ级。
4. 乳腺癌治疗方案：- 手术：包括乳腺保留手术和乳房切除手术。
- 放疗：用于杀灭剩余的癌细胞。
- 化疗：使用药物杀灭或抑制癌细胞的生长。
- 靶向治疗：通过药物抑制特定的肿瘤生长信号通路。
- 激素治疗：通过药物抑制激素对肿瘤生长的影响。
- 免疫治疗：通过增强免疫系统对癌细胞的攻击能力。
5. 乳腺癌预防：- 生活方式改变：包括戒烟、限制饮酒、均衡饮食和增加体力活动。
- 遗传咨询：对于有家族史的人群，进行遗传咨询和测试。
6. 乳腺癌复发和争议性问题：- 复发：乳腺癌可能在手术后复发，需要密切监测和及时治疗。
- 争议性问题：包括辅助化疗的适用性、乳腺保留手术的安全性等。
7. 乳腺癌患者的生活质量管理：- 心理支持：提供情绪支持和心理咨询。
- 康复治疗：包括物理治疗、职业治疗和言语治疗。
- 饮食指导：提供营养咨询和饮食调整建议。
以上是2023年NCCN乳腺癌指南的主要更新内容，旨在为医生和患者提供最新的治疗和管理方案，帮助提高乳腺癌患者的生存率和生活质量。
NCCN乳腺癌临床实践指南2019.1版更新解读
NCCN乳腺癌临床实践指南2019.1版更新解读星期二2019年3月19日不忘初心，砥砺前行！致医生同行：欢迎订购《指南解读》会员致通情达理的癌症家庭：A.单次咨询：300元，请加微信：30842121B.肿瘤管家，全程指导；患者抗癌，家人防癌。
注：经济困难者酌情减免！乳腺癌指南目录2019年3月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了乳腺癌临床实践指南（V 2019.1），西安交通大学第一附属医院肿瘤内科张灵小博士对更新内容进行解读，与大家分享。
从2018.4版到2019.1版具体更新内容主要包括：指南更新概要整体变更从NCCN乳腺癌指南中删除有关原位小叶癌(LCIS-1)的建议；建议内容参见NCCN乳腺癌筛查与诊断指南。
DCIS-1导管内原位癌的检查和初始治疗· 修改：对于有较高风险罹患遗传性乳腺癌者，推荐遗传学咨询。
（同样适用于BIN-3、11和18）· 将“单纯乳腺肿瘤切除术+加速部分乳腺照射(APBI)”增加为初始治疗的可选策略· 修改脚注j: 单纯乳腺肿瘤切除术后进行全乳放射治疗可使DCIS 复发率降低约50%。
复发中大约一半是浸润性、一半是DCIS。
影响局部复发风险的影响因素有：肿块体积大、可触及、组织学分级高、距离切缘近或切缘阳性、年龄小于50岁。
如果医生和患者评估个人的复发风险“低”，部分患者可仅接受手术切除治疗。
数据显示接受这三种不同局部治疗方法的患者在生存方面没有差异。
如果符合RTOG 9804研究中关于低风险DCIS的定义（包括筛查发现的DCIS、低至中等核分级、肿瘤大小≤2.5 cm、手术切除切缘阴性且距离瘤床>3 mm），那么经选择的低风险DCIS患者可以考虑接受APBI。
BINV-1临床分期，检查· 添加：腋窝评估：超声或其他必要影像检查，可疑淋巴结经皮穿刺活检。
· 修改脚注a: 帮助老年肿瘤患者进行最佳评估和管理的工具。
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辅助内分泌治疗±辅助化疗 +曲妥珠单抗
原发肿0.6~1.0 cm（pT1b）
辅助内分泌治疗 考RT虑-P2C1R基复因±+曲辅妥助珠化单疗抗 发风险监测
原发肿瘤>1 cm（pT1c，pT2，pT3 ）
辅助内分泌治疗 +辅助化疗 +曲妥珠单抗
辅助内分泌治疗 +辅助化疗 +曲妥珠单抗
浸润性乳腺癌
激素受体阳性、HER-2阴性性乳腺癌的全身辅助治疗
±乳房重建
≥4个阳性腋窝淋巴结
化疗后行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区 放疗。可以考虑内乳淋巴结放疗。
1~3个阳性腋窝淋巴结
积极考虑化疗后行胸壁+锁骨上/下淋巴引流
区放疗；如要进行放疗，可以考虑内乳淋 巴结放疗。
全 身 辅
助
腋窝淋巴结阴性但肿瘤>5 cm
治
或
考虑行胸壁±锁骨上/下淋巴引流区放疗。可 疗
切缘阳性
乳腺影像学检查备选项目： 乳腺MRI
如为临床IIIA期（T3，N1，M0），考虑以下检查： 骨扫描 腹部±盆腔超声，疑有脏器转移时，再进行CT或MRI检查 ※ 胸部影像学检查
根据症状或体征做补充检查： 以下情况应进行骨扫描 ①局部骨痛症状；②碱性磷酸酶升高 如果碱性磷酸酶升高，肝功能异常，有腹部症状，腹部或盆腔体检发 现有异常体征，则行腹部±盆腔超声或CT或MRI检查 胸部影像学检查（如出现肺部症状） 可选择FDG PET/CT（T3，N1，M0） 如果有指征，考虑进行生育咨询
见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗
❖ 导管癌包括髓样癌和微乳头状癌
❖ 肿瘤分期为T1a和T1b且淋巴结阴性的患者即 使HER-2扩增或过表达，预后也通常较好。 该类人群尚未在现有的随机试验中进行研究。 该类患者是否使用曲妥珠单抗治疗必须要权 衡曲妥珠单抗已知的毒副作用，例如心脏毒 性和该药对该类患者尚未确定的绝对获益
激素受体阳性、HER-2阴性性乳腺癌的全身辅助治疗
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶≤2 mm）
淋巴结阳性 （指1个或 多个同侧腋窝 淋巴结有1个 或多个>2 mm 的转移灶）
原发肿瘤微浸润≤0.1 cm（pT1mi），或 原发肿瘤≤0.5 cm（pT1a）
浸润性乳腺癌
临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗
≥4个阳性腋窝淋巴结
肿块切除加外科腋窝分期
1~3个阳性腋窝淋巴结
或
腋窝淋巴结阴性
全乳切除加外科腋窝分期 ±乳房重建
或 如为T2或T3，且除了肿瘤大小以外 都符合保乳手术的标准
全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束的 推量照射（1类）及锁骨上/下淋巴引流区放疗。 考虑内乳淋巴结放疗。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。
非浸润性乳腺癌
导管原位癌
❖ 导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可以降低约50% 的同侧复发风险。复发中约一半是浸润性乳腺癌， 一半是导管原位癌。
❖ 许多因素决定局部复发的风险；肿块可触及、体积 大、分级高、切缘距离肿瘤近或切缘阳性、年龄小 于50岁者风险高。
❖ 对部分患者，如患者和医生认为复发风险“低”， 可仅接受手术切除治疗。所有评价资料都显示三种 局部治疗方案的患者生存时间没有差别。
原发肿瘤≤0.5 cm（pT1a）
或
pN1mi
pN0 或
pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶≤2 mm）
原发肿0.6~1.0 cm（pT1b） 原发肿瘤>1 cm（pT1c，pT2，pT3 ）
不进行辅助治疗 考虑辅助化疗
考虑辅助化疗
辅助化疗
淋巴结阳性（指1个或 多个同侧腋窝淋巴结有1个 或多个>2 mm的转移灶
不进行辅助化疗
考虑辅助化疗 +曲妥珠单抗 考虑辅助化疗 +曲妥珠单抗
辅助化疗 +曲妥珠单抗
淋巴结阳性（指1个或 多个同侧腋窝淋巴结有1个 或多个>2 mm的转移灶
辅助化疗 +曲妥珠单抗
浸润性乳腺癌
激素受体阴性、HER-2阴性性乳腺癌的全身辅助治疗
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
原发肿瘤微浸润≤0.1 cm（pT1mi），或 pN0
浸润性乳腺癌
PET或PET/CT扫描并不适用于临床I、II或可 切除的III期乳腺癌的分期。在常规分期检查 结果难以判断或者存在疑问，特别是在局部 晚期或转移性患者中，FDG PET/CT可以很 有效地协助诊断。
❖ FDG PET/CT联合常规的分期检查方法还 能够检测出局部晚期乳腺癌病例中未被怀疑 的区域淋巴结转移和/或远处转移。
非浸润性乳腺癌
导管原位癌
❖ 对于明显为单纯导管原位癌的患者，在未获得浸润 性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不应当 进行全腋窝淋巴结清扫，
❖ 然而，仍有一小部分明显为单纯导管原位癌的患者 最后在进行手术时被发现为浸润性癌。
❖ 如果明显为单纯导管原位癌的患者准备接受全乳切 除或进行保乳手术，为避免手术部位对将来前哨淋 巴结活检可能带来的影响，可考虑在当前手术中进 行前哨淋巴结活检。
局部治疗
考虑术前化疗指南
浸润性乳腺癌
临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗
❖ 对于年龄≥70岁、ER阳性、临床淋巴结阴性、 T1肿瘤且接受辅助内分泌治疗的患者可免予 乳腺放疗
浸润性乳腺癌
临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗
全乳切除术 +外科腋窝分期，
咨询采用他莫昔芬降低风险的 价值
监测/随访
每间隔6~12个月进行1次病情随访并进行体格检查，持续5年， 以后每年1次； 每12个月进行1次乳房X线摄片[保乳手术者放疗后每6~12个 月1次； 如果应用他莫昔芬治疗，则根据NCCN乳腺癌降低风险指南 进行监测
非浸润性乳腺癌
导管原位癌 切缘状况
❖ 关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大的分歧。 分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异质性、难以区分增 生的不同状况、切缘位置的解剖考虑，以及缺乏有关导管原 位癌预后因素的前瞻性资料。
pN0 或 pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶≤2 mm）
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
淋巴结阳性 （指1个或 多个同侧腋窝 淋巴结有1个 或多个>2 mm 的转移灶）
原发肿瘤微浸润≤0.1 cm（pT1mi），或 原发肿瘤≤0.5 cm（pT1a）
pN0 或
pN1mi
原发肿 0.6~1.0 cm （pT1b）
❖ 专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也 许过大，而且可能影响美观）。
❖ 小于1 mm的切缘被认为不足够。
❖ 对于范围在1~10 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发 率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠近胸壁 或皮肤）的肿瘤，手术切缘不足1 mm并不一定要进行再次 手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（2B 类）。
原发肿0.6~1.0 cm（pT1b）
辅助内分泌治疗 ±辅助化疗 +曲妥珠单抗
淋巴结阳性 （指1个或 多个同侧腋窝 淋巴结有1个 或多个>2 mm 的转移灶）
原发肿瘤>1 cm（pT1c，pT2，pT3 ）
辅助内分泌治疗 +辅助化疗 +曲妥珠单抗
辅助内分泌治疗 +辅助化疗 +曲妥珠单抗
浸润性乳腺癌
以考虑内乳淋巴结放疗。
腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤5 cm， 但切缘距肿瘤<1 mm
腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤5 cm， 且切缘距肿瘤≥1 mm
化疗后行胸壁放疗 伴有脉管癌栓 不伴有脉管癌栓
考虑行胸壁放疗 不做放疗
浸润性乳腺癌
临床分期为I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期局部治疗
❖ 放疗尤其适合合并其他高危因素的患者：如 年龄<40岁、肿瘤>3 cm、激素受体阴性 等
非浸润性乳腺癌
导管原位癌
术后治疗
保乳手术后降低同侧乳腺癌风险 的治疗： 以下情形考虑他莫昔芬l 5年治疗： 1、接受保乳手术（肿块切除） 加放疗的患者，尤其是ER阳性 的导管原位癌患者。ER阴性的 导管原位癌患者他莫昔芬治疗效 果不确定。 2、仅接受保乳手术的患者
保乳手术或全乳切除术后，降低 对侧第二癌风险的治疗：
浸润性乳腺癌
激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
pN0 或
pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶≤2 mm）
原发肿瘤微浸润≤0.1 cm（pT1mi），或 原发肿瘤≤0.5 cm（pT1a）
pN0 考虑辅助内分泌治疗
pN1mi
辅助内分泌治疗±辅助化疗 +曲妥珠单抗
原发肿瘤>1 cm （pT1c， pT2，pT3 ）
考虑21 基因RTPCR复 发风险
监测
未做
低复发评分 （<18） 中复发评分 （18~30）
高复发评分
（ 30）
考虑辅助内分泌治疗
辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗
辅助化疗
辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗
辅助化疗
辅助内分泌治疗 +辅助化疗
辅助内分泌治疗 +辅助化疗
降低乳腺癌风 险的咨询
根据 NCCN乳腺癌降低 风险指南 以及 NCCN乳腺癌筛查 和诊断指南 进行监测
诊断
导管原位癌 0期 Tis，N0，M0 1
非浸润性乳腺癌
导管原位癌
检查
病史和体检 双侧乳房X线摄片 病理检查2 明确肿瘤雌激素受体状态 遗传性乳腺癌高危患者应 接受遗传学咨询3
主要治疗
肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理 ，+ 全乳放疗， 或 全乳切除±前哨淋巴结活检 ，±乳房重建 或 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理， 不进行放疗