体检表个人申请表 - 360文档中心

(完整版)考驾照用医院体检表

申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。

二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。

三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。

其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。

“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。

申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。

申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。

申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。

有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。

但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。

但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。

右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍。

山东青岛护士注册体检表

山东青岛护士注册体检表一、个人基本信息姓名：性别：年龄：身高：体重：血型：身份证号码：手机号码：通讯地址：二、职业信息现工作单位：职务：工作年限：从事护理工作年限：是否有执业资格证书：是/否三、体格检查1. 一般状况身体活动能力：良好/一般/差精神状态：良好/一般/差脉搏：次/分呼吸：次/分体温：℃血压：mmHg（收缩压）/mmHg（舒张压）2. 头颈部头颅：正常/异常（如有异常请注明）眼睛：正常/异常（如有异常请注明）耳朵：正常/异常（如有异常请注明）鼻子：正常/异常（如有异常请注明）口腔：正常/异常（如有异常请注明）颈部：正常/异常（如有异常请注明）3. 胸部心脏：正常/异常（如有异常请注明）肺部：正常/异常（如有异常请注明）4. 腹部腹部：正常/异常（如有异常请注明）肝脏：正常/异常（如有异常请注明）脾脏：正常/异常（如有异常请注明）肾脏：正常/异常（如有异常请注明）5. 四肢上肢：正常/异常（如有异常请注明）下肢：正常/异常（如有异常请注明）6. 皮肤皮肤：正常/异常（如有异常请注明）7. 神经系统神经系统：正常/异常（如有异常请注明）四、实验室检查1. 血常规白细胞计数：×10^9/L红细胞计数：×10^12/L血红蛋白：g/L血小板计数：×10^9/L2. 尿常规尿蛋白：阴性/阳性尿糖：阴性/阳性尿酮体：阴性/阳性3. 肝功能检查谷丙转氨酶（ALT）：U/L谷草转氨酶（AST）：U/L总胆红素：μmol/L血清蛋白：g/L4. 肾功能检查血尿素氮（BUN）：mmol/L血肌酐（Cr）：μmol/L五、心理评估请填写相应的心理评估问卷，并提供相关结果。

六、其他检查请填写其他必要的检查项目，并提供相应结果。

七、备注请在此处填写其他需要补充的信息。

八、体检结果经过综合评估，本人体检结果符合山东青岛护士注册的相关要求，具备执业资格。

以上为山东青岛护士注册体检表，申请人应如实填写相关信息，并提供相应的检查结果。

考驾照新版体检表申请表

机动车驾驶人身体条件证明
姓名
性别
出生日期
申身份证请明
号码
申请人
人信息
申请 / 已具有的准驾车型代号
档案编号联系电话
填
邮寄告 □具有 []不具有下列疾病或者情况
项申
告 □器质性心脏病
□癫痫
□美尼尔氏症
事 □癔病
□震颤麻痹
□精神病
项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身高(cm)
辨色力
国籍
□眩晕 □痴呆
照片
红绿色盲 □有 □无
（医疗机构章）
左眼
视力
右眼
医
疗
听
佩戴助听装置左耳
机
□是 □否
构
填
力
右耳
写
事
左上肢
项
是否矫正
□是 □否 □是 □否
年月日
躯干和颈部
运动功能障碍
□有
□无
左下肢
上肢
右上肢
下肢
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立
□是 □否
申请方式委托代理人信息
申请人签字：
姓名联系地址
□本人申请
医生签
[]委托
身份证明名称
号码
电话
代理人
代理申请

体检表、思想品德鉴定表、申请表

附件1陕西省申请教师资格人员体检表陕西省教育厅制说明：1．既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并在括号内写明患病时间，所在学校或单位负责审核。

2．体检时须携带本人身份证。

3．体检人员必须在教师资格认定机构规定的体检时间内空腹到指定医院参加体检。

4．由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。

5．如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。

附件2申请教师资格人员思想品德鉴定表申请教师资格种类：编号：本表由中华人民共和国教育部监制说明：1．表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。

2．填写内容要真实可靠，字迹应该端正、规范。

附件3教师资格认定申请表姓名工作单位户籍所在地申请资格种类填表日期中华人民共和国教育部监制填表说明一、“本人简历”栏目从本人初中毕业后填起。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二面由资格认定评议委员会和认定机构填写。

入职体检申请书

入职体检申请书
一、申请人基本信息
•姓名：[填写申请人姓名]
•性别：[填写申请人性别]
•出生日期：[填写申请人出生日期]
•联系电话：[填写申请人联系电话]
•申请职位：[填写申请人所申请的职位]
•申请部门：[填写申请人所申请的部门]
二、申请理由
我特此申请进行入职体检，以确保自己身体健康，符合公司要求，为公司的发展贡献自己的力量。

三、健康状况
在此向公司透露我的健康状况，并请公司对此保密。

1.个人疾病史：[填写个人有无重大疾病史，如高血压、糖尿病等]
2.家族疾病史：[填写家族有无遗传性疾病史，如癌症、心脑血管疾病
等]
3.过敏史：[填写个人是否对某些食物、药物、物质过敏]
4.医疗器械使用：[填写有无使用过医疗器械，如义齿、隐形眼镜等]
5.其他需要说明的健康信息：[填写其他需要向公司说明的健康信息]
四、申请人声明
本人承诺所填写的信息真实有效，并愿意接受公司安排的体检项目，如有隐瞒或提供虚假信息的情况，愿意承担相应的法律责任。

五、个人签名
本人签名：_________________________
日期：_________________________。

员工入职体检申请表

员工入职体检申请表
尊敬的员工，。

欢迎加入我们公司！为了确保您的健康和安全，我们要求您在入职前进行一次体检。

请您填写以下体检申请表，以便我们安排合适的体检项目。

个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
邮箱：
体检要求：
1. 体检时间，请提供您方便的体检时间段。

2. 体检地点，请提供您方便的体检地点。

3. 体检项目：请在以下项目中选择您需要进行的体检项目（可多选）：
身体基本检查（血压、心率、体温等）。

血液检查（血常规、生化指标等）。

尿液检查。

心电图。

胸部X光检查。

腹部超声检查。

视力检查。

听力检查。

其他（请注明）：
请您在填写完毕后将申请表发送至人力资源部，我们将尽快安排您的体检事宜。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

再次感谢您选择加入我们公司，祝您体检顺利！
人力资源部。

职业健康检查申请表

职业健康检查申请表个人信息- 姓名：___________________- 性别：___________________- 出生日期：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________- 家庭地址：___________________就业信息- 公司名称：___________________- 公司地址：___________________- 公司___________________- 公司邮箱：___________________- 公司行业：___________________- 职位：___________________- 就职日期：___________________健康状况调查请提供以下信息：1. 过去两年内是否接受过职业健康检查？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否曾经受过职业病诊断？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：3. 是否存在过敏反应？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：4. 是否有家族遗传性疾病？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：5. 是否有长期药物治疗？- [ ] 是- [ ] 否- 如果是，请提供详细信息：6. 是否有以下疾病史？请在适用的方框内打勾。

- [ ] 心脏病- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 骨骼肌肉疾病- [ ] 眼疾病- [ ] 耳疾病- [ ] 泌尿系统疾病- [ ] 消化系统疾病- [ ] 皮肤病- [ ] 精神疾病- [ ] 其他，请注明：紧急联系人信息- 姓名：___________________- 与申请人关系：___________________- 联系___________________- 电子邮箱：___________________请注意填写完整、准确的信息，并确认提交后等待进一步通知。

四川大学入学申请体检表

姓名 Name
四川大学入学申请体检表
台湾学测考生
PHYSICAL EXAMINATION FORM
性别 □ 男 Male 出生日期 Sex □ 女 Female Birthday
照片 (加盖检查单位印章)
现在通讯地址
Present mailing address
出生地 Birth Place 血型 Blood Type
毒物瘾
Toxicomania…………………………………………………□No □Yes
精神错乱
Mental confusion……………………………………………□No □Yes
精神病 Psychosis：躁狂型 Manic paychosis…………………………………□No □Yes
妄想型 Paranoid psychosis………………………………□No □Yes
胸部 X 线检查结果 (附检
查报告单) Chest X-ray exam (attached chest X-ray
report)
四肢 Extremities
神经系统 Nervous system
心电图 ECC
化验室检查 (包括肝炎、艾滋病、梅毒等血清学检查) Laboratory exam (attached test report of Hepati tis 、AIDS,
布氏杆菌病 Brucellosis
□No □Yes
病毒性肝炎 Viral hepatitis
□No □Yes
产褥期链球 Puerperal streptococcus infection
菌感染
□No □Yes
伤寒和付伤寒
Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes

河南省教师资格申请人员体检表

齿
其他
外科
身高
公分
体重
公斤
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
心电图
签名
胸部透视
签名
肝、胆、脾、胰、肾B超
签名
内科
发育情况
签名
血压
mmHg
心脏及血管
呼吸系统
神经及精神
腹部器官
其他
化验检查
（附化验单）
肝功能
淋球菌
签名
梅毒螺旋体
滴虫
论
主检医师签字：
体检医院意见
体检医院盖章
年月日
备注
说明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
2.体检表中个人基本资料应如实填写，字迹清晰便于识别；
3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；
4.本表须A4规格纸张正反双面打印。
河南省教师资格申请人员体检表
教师资格网报报名序号：(幼儿园专用）
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
单位
联系电话
既往病史（本人如实填写）
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他受检者签字：
五官科
裸眼视力
右
矫正视力
右
辨色力
签名
左
左
听力
左耳米
右耳米
签名
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭

护士资格证首次注册体检表

护士资格证首次注册体检表一、个人信息姓名：性别：出生日期：身份证号：联系电话：电子邮件：二、身体状况1. 体重：2. 身高：3. 血压：4. 心率：5. 呼吸频率：6. 体温：7. 视力：8. 听力：9. 龋齿情况：10. 病史：a) 过敏史：b) 慢性疾病：c) 手术史：d) 其他：三、五官检查1. 头部：a) 头皮：b) 面部：c) 眼睛：d) 鼻子：e) 口腔：f) 耳朵：g) 颈部：四、心肺检查1. 心脏听诊：2. 肺部听诊：3. 心电图：4. 肺功能检查：五、消化系统检查1. 口腔：2. 咽喉：3. 腹部触诊：4. 肝脾触诊：5. 胃肠道检查：六、泌尿系统检查1. 尿常规：2. 尿液镜检：3. 肾脏触诊：4. 膀胱触诊：七、血液检查1. 血常规：2. 血型：3. 凝血功能：4. 血糖：5. 肝功能：6. 肾功能：八、骨骼与运动系统检查1. 脊柱：2. 四肢：3. 关节功能：4. 步态检查：九、皮肤与皮下组织检查1. 皮肤观察：2. 皮肤划痕：3. 疤痕情况：4. 神经感觉：十、其他检查1. 妇科检查（女性）：2. 前列腺检查（男性）：3. 乳腺检查（女性）：4. 真菌感染检查：5. 病毒感染检查：6. 寄生虫感染检查：十一、医生意见：以上是护士资格证首次注册体检表，希望您能按照表格填写相关信息。

体检结果将作为您申请护士资格证的重要参考。

如果有任何疑问或需要进一步检查，请及时与我们联系。

祝您身体健康，顺利通过资格考试！。

公务员录用体检表范文

公务员录用体检表范文
公务员录用体检表（范文）
尊敬的体检医生：
我是XXX（姓名），申请参加公务员录用考试的考生。

非常感谢您和您的团队在接下来的体检过程中提供专业服务。

以下是我个人的基本信息：
姓名：XXX
性别：男
出生日期：XXXX年XX月XX日
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX
联系方式：电话号码：XXX，电子邮件：XXX
请您根据公务员录用体检表的要求进行检查和记录。

我会尽我最大的努力配合您的工作，保持良好的体检状态。

如果在体检过程中出现任何问题或需要进一步的信息，我会随时与您沟通。

请您在体检结束后及时提供体检结果，并帮助我解答任何相关问题。

我会等待您的通知，以继续后续的录用程序。

再次感谢您和您的团队的付出和辛勤工作。

期待与您见面！
此致
XXX（姓名）。

考驾照新版体检表申请表

机动车驾驶证申请表填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改；二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。

其中：1、“身份证明名称”，属于居民的，填写“居民身份证”或者“临时居民身份证”和证件号码，在暂住地居住的内地居民还要填写公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码；属于香港、澳门特别行政区居民的，填写香港、澳门特别行政区“居民身份证”和证件号码；属于台湾地区居民的，填写“台湾居民来往大陆通行证”或者“中华人民共和国旅行证”和证件号码；属于华侨的，填写“中华人民共和国护照”和证件号码；属于外国人的，填写“护照”或者其他旅行证件的名称和证件号码；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码。

2、“邮寄地址”，填写可以通过邮寄送达的地址。

3、“电子信箱”，填写接收电子邮件的地址，尚未申请电子信箱的可以不填写。

四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：1、属于申领机动车驾驶证的，在申领种类前的“□”内划“√”，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部队机动车驾驶证、境外机动车驾驶证申领的，还应在相应驾驶证种类前的“□”内划“√”。

2、属于换证、补证、注销、注销恢复、延期换证、延期提交身体条件证明业务的，先选择具体的业务种类，再选择原因，并在“□”内划“√”，对于换证时无法提交居住、暂住证明的填写原因。

属于申请注销恢复业务的，填写申请的“准驾车型代号”。

五、委托他人或者监护人代理的业务，由代理人或者监护人填写“申请方式”和“委托代理人监护人信息”栏。

申请人、代理人或者监护人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”或者“代理人/监护人签字”栏内签名。

职业健康体检申请表

4.接触噪声做电测听检查者，请您在体检前脱离噪声环境12—48小时；
5.若自动放弃检查某一项造成漏检，将会影响对您健康状况的评估；
6.在体检结束20天后领取职业健康检查报告和体检表。
备注
申请人签名
年月日
受理人签名
年月日
上岗前□ 在岗期间□ 离岗时□
拟体检人数
代理人
与申请人关系
联系电话
须提交的资料
1.总工龄、接害工龄、毒害种类名称；
2.职业史、既往病史、现病史、个人史、家族史、急慢性职业病史。
体检须知
1.体检前一天，请您保持正常饮食，勿饮酒，避免剧烈运动和劳累；
2.怀孕的体检者，请事先告知医护人员，勿做X线检查；
3.依据工种需要做肝功能检查者，请您在体检前禁食8—12小时；
职业健康体检申请表
编号：市疾控[职检]第号
申请单位
单位地址
省市县（区）乡镇（街道）村（路）
通信地址
邮政编码
机构编码
单位电话
行业类别
人员总数
生产人数
生产工艺
附件1
岗位定员
附件2
人员名单
附件3
车间名称
工种1
危害因素
车间名称
工种2
危害因素
车间名称
Байду номын сангаас工种3
危害因素
车间名称
工种4
危害因素
车间名称
工种5
危害因素
体检类型

教师资格证申请体检表

教师资格证申请体检表
体检医院: 联系电话: 姓名年龄性别婚否民族籍贯现住所联系电话相片既往病史(本人如实填写)
右右右裸眼视矫正矫正
力视力度数医师左左左
意见辨色力眼病
听力左耳米右耳米五
鼻及鼻鼻嗅觉官窦
咽面部签名: 喉科
口腔唇齿腭
医师
意见
其它
体身高 cm kg 重脊淋巴柱外
关四肢节
颈皮肤部
科其它签名:
(粘贴检查单处)
营养状况医师意见
血压
内心脏及血管呼吸系统腹部器官科
神经及精神
签名: 其他
心电图签名:
血常规签名: 实
验
室尿常规签名: 检
查表抗，转氨酶签名:
胸部透视签名:
体检结论
负责医师签字:
体检医院体检医院公章意见年月日
注:此表A4纸张正反两面打印。

游泳教练证体检表

游泳教练证体检表一、个人基本信息姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______联系电话：_______ 邮箱：_______身份证号码：_______二、体检项目1. 一般体格检查- 目的：了解个人身体状况，确定是否适合从事游泳教练工作。

- 内容：- 身高体重测量：身高_______cm，体重_______kg；- 体表检查：皮肤是否有异常情况，如病变、疤痕等；- 骨骼检查：检查骨骼是否有畸形、骨折等情况；- 脊柱检查：检查脊柱是否有侧弯、畸形等情况；- 关节检查：检查关节是否灵活、有无疼痛等情况。

2. 心肺功能检查- 目的：评估个人心肺功能，确保能够适应游泳教练的工作强度。

- 内容：- 静息心率测量：_______次/分钟；- 血压测量：收缩压_______mmHg，舒张压_______mmHg； - 肺活量测定：_______ml；- 最大摄氧量测定：_______ml/kg/min。

3. 视力检查- 目的：评估个人视力状况，确保能够清晰地观察学员的动作。

- 内容：- 裸眼视力检查：左眼_______，右眼_______；- 近视力检查：左眼_______，右眼_______；- 远视力检查：左眼_______，右眼_______。

4. 听力检查- 目的：评估个人听力状况，确保能够听到学员的指导和呼喊声。

- 内容：- 纯音听力测定：左耳_______dB，右耳_______dB；- 语音辨别能力测定：_______%。

5. 泳姿检查- 目的：评估个人的游泳技术和水性，确保具备教授学员的能力。

- 内容：- 自由泳：检查个人的呼吸、姿势、手臂和腿部动作是否正确； - 蛙泳：检查个人的呼吸、动作协调性和腿部力量是否符合要求； - 蝶泳：检查个人的呼吸、身体协调和腿部动作是否流畅；- 仰泳：检查个人的呼吸、身体平衡和手臂动作是否正确。

三、体检结论根据以上体检项目的结果，个人身体状况是否适合从事游泳教练工作，结论如下：- 适合从事游泳教练工作；- 需要改善个别方面的身体状况，并定期进行复查；- 不适合从事游泳教练工作，应考虑其他职业选择。

教师资格证申请体检表

教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。

本人承诺将遵守相关法律法规和规定，不从事任何违法违规行为。

教师资格证申请体检表一、基本信息姓名：_____________性别：_____________出生年月：_____________号：__________________________电子邮箱：_____________二、身体状况1、是否有过重大疾病史？是/否2、是否有过手术史？是/否3、是否患有慢性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）4、是否有过敏史？是/否（如有，请注明过敏源）5、是否患有传染性疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）6、是否患有精神疾病？是/否7、是否患有其他疾病？是/否（如有，请注明具体疾病）三、体检记录1、身高：_____________cm2、体重：_____________kg3、血压：收缩压_____________mmHg，舒张压_____________mmHg4、心率：_____________次/分5、视力：左眼_____________，右眼_____________6、听力：左耳_____________，右耳_____________7、呼吸系统是否正常？是/否8、消化系统是否正常？是/否9、神经系统是否正常？是/否10、其他检查项目及结果（如B超、心电图等）_____________四、其他信息1、是否曾因病休养或住院？是/否（如有，请注明时间及原因）2、是否曾参加过教师资格申请体检？是/否（如有，请注明体检时间及结果）3、是否曾被拒绝授予教师资格？是/否（如有，请注明原因及处理结果）4、其他需要说明的情况（如需补充材料、重新体检等）_____________五、声明与承诺本人郑重声明，以上提供的信息和体检结果均真实有效，如有虚假或隐瞒，将承担一切法律责任。

机动车驾驶人身体条件证明(体检表)

机动车驾驶人体检表申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。

二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。

三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。

其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。

“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。

申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。

申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。

申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。

有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。

但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。

但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。

右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍。

个人健康体检表格

个人健康体检表格1. 个人信息•姓名：•性别：•出生日期：•手机号码：•电子邮件：•身高（cm）：•体重（kg）：•血型：2. 健康状况2.1 既往病史请详细填写有关既往病史的信息，包括但不限于以下内容：•是否有高血压病历史？如果有，请注明病程时间、治疗情况以及控制效果。

•是否有糖尿病病历史？如果有，请注明病程时间、治疗情况以及控制效果。

•是否有心脏病、肺病、肾病、脑血管病等疾病？请注明具体疾病名称、病程时间、治疗情况以及控制效果。

•是否有癌症病历史？如果有，请注明具体疾病名称、病程时间、治疗情况以及治愈情况。

•是否有其他疾病或手术史？请注明具体信息。

2.2 家族病史请填写您直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否患有以下疾病，并标注具体亲属关系。

•高血压：•糖尿病：•心脏病：•肺病：•肾病：•脑血管病：•癌症：•其他疾病：2.3 运动情况请填写您的运动情况，包括每周几次、每次多长时间以及具体的运动项目。

•运动频率：•运动时长：•运动项目：2.4 饮食习惯请填写您的饮食习惯，包括每日的主要饮食内容以及是否有以下情况。

•是否有进食过量或暴饮暴食的情况？•是否有偏食或挑食的情况？•是否有经常食用高脂肪、高糖、高盐食物的情况？•是否经常饮酒或抽烟？3. 生活习惯请填写您的生活习惯情况，包括以下内容。

3.1 睡眠质量请填写您的睡眠质量情况。

•每天的睡眠时间：•是否有睡眠困扰？如果有，请注明具体困扰。

3.2 心理状况•是否有焦虑、抑郁等心理压力状况？•是否有嗜睡、失眠等症状？3.3 防护措施•是否有接受过疫苗接种？如果有，请注明接种时间和接种种类。

•是否有使用避孕措施？如果有，请注明具体措施。

4. 体检结果请将最近一次体检的结果填写在下方。

•血压（收缩压/舒张压）：•血糖（空腹/餐后）：•血脂（总胆固醇/甘油三酯/高密度脂蛋白/低密度脂蛋白）：•肝功能检查（AST/ALT/总蛋白/白蛋白/球蛋白）：•肾功能检查（肌酐/尿素氮/尿酸）：•血液常规检查（红细胞计数/白细胞计数/血红蛋白/血小板计数）：•心电图：•胸部X光片：5. 健康建议根据您提供的个人信息和体检结果，以下是一些建议：•饮食调整：建议减少高脂肪、高糖、高盐食物的摄入，增加蔬菜水果和全谷类食物的摄入，保持均衡饮食。

申请教师资格人员体检表(2012年修订)

附件3：
陕西省申请教师资格人员体检表（2012年修订）
陕西省教育厅制
说明：1．既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并在括号内写明患病时间，所在学校或单位负责审核。

2．体检时须携带本人身份证。

3．体检人员必须在教师资格认定机构规定的体检时间内空腹到指定医院参加体检。

4．由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。

5．如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。

(个人申请)体检表

机动车辆作业人员体检表
（本表仅用于个人申请）
申请人
姓名
身份
证号
联系电话
（手机）
一、场（厂）内机动车辆司机体检基本标准:
身高1.5米以上（驾驶大型车辆须1.6米以上），双目视力均4.9以上（包括矫正视力），
无色盲色弱，左右耳距音叉0.5米，能辨清声音方向，心、肺、血压正常，无癞痫、精神病、
突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的疾病及生理缺陷。
二、说明
1、初次申领特种设备作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
2、已经取得特种设备作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。
3、经县区级（含）以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。
三、声明
本人符合以上适应所申请考核作业项目的需要。
本人签字：日期：
血压
/ mmHg
医生签名：
外科
身高
cm
四肢
□健全□不健全
医生签名：
内
科
心脏
腹部
医生签名：
肺部
其他
眼
科
裸视力
左：右：
医生签名：
矫正视力
左：右：
辨色力
左：右：
耳鼻
喉科
听力
左：右：
医生签名：
医院
体检中心
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