心力衰竭课件_慢性心衰药物治疗

第二章心力衰竭

（Heart Failure）

苏州大学第三临床医学院内科学教研室

薛聪

（二）药物治疗

1.利尿剂：改善症状的基石

延缓重塑改善预后

2.RAAS 抑制剂

ACEI/ARB

醛固酮受体拮抗剂

肾素抑制剂

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（

ARNI ）3.β受体拮抗剂

3. β受体拮抗剂

苏格兰药理学家

心得安（普萘洛尔）之父

因β受体阻滞剂研究，1988年获诺贝尔生理学或医学奖

里程碑式发现

詹姆斯·布莱克

（Black James，1924-2010）

3. β受体拮抗剂

抑制交感神经激活对心衰代偿的不利作用

长期应用可减轻症状、改善预后；

降低死亡率；

降低住院率；

心力衰竭时交感神经激活和副交感神经受抑的机制

3. β受体拮抗剂作用机制

选择性β1

受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔非选择性肾上腺素能α1、β1和β2受体拮抗剂：卡维地洛

3. β受体拮抗剂（续）

3. β受体拮抗剂（续）

临床应用

适用人群：病情稳定且无禁忌心功能不全患者 避免突然停用

应合并使用其他抗CHF 药 小剂量起始，逐渐增加达最大耐受量 长期维持

目的：延缓疾病进展减少猝死

3. β受体拮抗剂（续）

临床应用——禁忌症

严重心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞 重度急性心衰

支气管痉挛性疾病

严重周围血管疾病（如雷诺病）

3. β受体拮抗剂

4. 正性肌力药

☐洋地黄类药物

☐非洋地黄类正性肌力药

疲马加鞭

4. 正性肌力药——洋地黄类药物

洋地黄

1542年首次得名，1785年临床特性被描述威日林（William Withering）

4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续）

作用机制

细胞内K +↓洋地黄中毒

洋地黄类药物

Ca 2+-Na +交换↑细胞内Ca 2+↑心肌收缩力↑正性肌力作用

抑制心脏传导

房室交界区抑制最明显

电生理作用

兴奋迷走神经心脏压力感受器敏感性↑反馈性抑制中枢神经系统兴奋冲动对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响迷走神经兴奋作用

作用于肾小管细胞Na 重吸收↓肾素分泌↓

抑制Na +-K +-ATP 酶

Na +

K +

Na +Ca 2+

4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续）

洋地黄制剂

口服：地高辛（digoxin），0.125mg qd

>70岁、肾功能损害或干重低患者减少剂量（0.125mg qod）

最常用，显著减轻轻中度心衰病人临床症状，改善生活质量，提高运动耐量，减少

住院率，对生存率无明显改变

静脉：毛花苷丙（lanatoside C，西地兰）、毒毛花苷K（strophanthin K）适用于急性心衰或慢性心衰加重

4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续）

洋地黄的临床应用

☐

最佳指证：☐

效果欠佳：代谢异常引起的高排血量心衰

扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变所致的心衰陈旧性心肌梗死、高血压性心脏病等所致的心衰

贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、心肌炎、心肌病等所致的心衰

伴有快速房颤/房扑的收缩性心力衰竭

4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续）

洋地黄的临床应用

肺心病、心肌梗死、缺血性心肌病

与抑制窦房结或房室结功能的药物合用

与影响地高辛血药浓度的药物合用

胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等

4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续）

4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续）

洋地黄中毒

☐高危人群：心肌缺血、缺氧、低血钾、低血镁、甲状腺功能减退、肾功能不全

☐表现：

心律失常：室性期前收缩较常见（多为二联律）

非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等

特征性表现：快速房性心律失常伴传导阻滞

胃肠道症状（恶心、呕吐）

神经系统症状（视物模糊、黄视、绿视；定向力障碍、意识障碍等）

4. 正性肌力药——洋地黄类药物（续） 处理：

洋地黄中毒

缓慢型心律失常

快速型心律失常

立即停药

•低钾者静脉补钾•

利多卡因或苯妥英钠

•

电复律一般禁用，因易致心室颤动

•阿托品

•

异丙肾上腺素不宜应用，因易诱发室性心律失常

4. 正性肌力药——非洋地黄类正性肌力药

1）β受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺

☐多巴胺：

小剂量［＜2μg/（kg·min）］

激动多巴胺受体→外周阻力↓→肾血管、冠脉和脑血管扩张

中等剂量［2～5μg/（kg·min）］

激动β1和β2受体→心肌收缩力↑→血管扩张→显著改善心力衰竭的血流动力学异常

大剂量［5～10μg/（kg·min）］

兴奋α受体→出现缩血管作用→左心室后负荷↑

☐多巴酚丁胺：多巴胺衍生物；扩血管作用、加快心率效应均＜多巴胺；

4. 正性肌力药——非洋地黄类正性肌力药（续）

2）磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农

抑制磷酸二酯酶活性Ca2+通道膜蛋白磷酸化↑Ca2+内流↑心肌收缩力↑