脑血管疾病定位诊断

MRI扫描T2加权像显示右侧延髓高信号
病例 5
Wallenberg综合征又称延髓背外侧综合征，是脑干梗死中最常见的类型之一。典型的 Wallenberg综合征有以下5种典型临床表现：
➤ 前庭神经核受损：眩晕、恶心、呕吐伴眼震。 ➤ 疑核及舌咽、迷走神经受损：饮水呛咳、吞咽困难、声音 嘶哑、患侧软腭麻痹以及咽反射减退或消失。 ➤ 三叉神经脊髓核、三叉神经脊束核、脊髓丘脑束受损： 交叉性感觉障碍，即同侧面部及对侧躯体痛、温觉减退或消失。 ➤ 网状结构下行交感神经纤维受损：患侧Horner征，即眼裂 变小、瞳孔缩小、眼球内陷，患侧面部少汗或无汗。 ➤ 脊髓小脑束和绳状体受损：患侧小脑性共济失调。
病例 2
• 40岁男性，由于突发言语不利、右侧肢体无力、头痛而就诊，发病以来 出现过2次呕吐。患者有5年高血压病史，但服药依从性不佳。患者意识清醒， 定向力可，血压170/100 mmHg，脉率80次/分，神经系统检查确定了患者右 侧偏瘫，Babinski征阳性。经治医生怀疑患者为脑出血。
• 本例患者最可能的出血部位是？
3、颞叶癫痫：多为复杂部分性发作。患者可突然出现精 神异常、自动症、似曾相识感等症状。
4、幻觉：颞叶钩回（嗅觉中枢）损害，
可出现钩回发作出现幻嗅、幻味、呶嘴、咀嚼动作。包 括幻视、幻嗅、幻味等
5、精神症状：人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟 钝及表情谈漠。
6、视野改变：颞叶深部的视放射纤维和视束受损，可出 现对侧视野的同向上象限盲。
病例 4
• 80%～90%的动脉瘤患者是因为动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血才被发现，出血症状的轻重 与动脉瘤的部位、出血量的多少、出血的急缓有关。多数患者表现为突发头痛和意识障碍。 出血量较少时，出现头痛、颈部僵硬、眩晕等症状；出血量多时，出现嗜睡、频繁呕吐、 抽搐、昏迷等。
• 大多数先天性动脉瘤起自Willis环或大脑中动脉分叉处，前交通动脉和大脑前动脉交界处是 最常见的部位。
• 患者最可能的受累血管是？ • A. 左侧大脑中动脉 • B. 右侧大脑中动脉 • C. 左侧大脑后动脉 • D. 右侧大脑后动脉
病例 1
如图所示，患者左侧大脑中 动脉供血区域可见大面积低 密度影，中线向右移位。
缺血性卒中的
特异性神经缺损 表现主要取决于 被阻塞的动脉ห้องสมุดไป่ตู้ 受累的脑体积。 如下图所示，大 脑前动脉（ACA） 为额叶内侧部分 供血，大脑后动 脉（PCA）供应 枕叶、内侧颞叶、 部分中脑和丘脑， 大脑中动脉 （MCA）则负责 顶叶、外侧额叶 和颞叶、岛叶、 内囊和基底节区 域。
A. 基底节 B. 丘脑
C. 脑桥
D. 小脑
病例2
图示：患者左侧基底节区域可见出血灶
高血压会损害脑内的 小穿支动脉，这些动脉 主要供应深层脑结构， 包括基底节、内囊、丘 脑、脑桥和小脑。其中 基底节出血在高血压脑 出血中最常见，供应此 处的豆纹动脉从大脑中 动脉呈直角发出，易受 到高压血流冲击而破裂。
病例4
•
60岁男性，由于突发头痛、恶心及呕吐，随
后失去意识，而被人送往急诊。患者就诊时GCS
评分为4/15分，体格检查发现患者有显著的颈部
僵硬，双侧Babinski征阳性，影像学检查结果见下
图。经治医生疑诊动脉瘤性蛛网膜下腔出血。
以下哪项是最可能的动脉瘤形成部位？
A. 基底动脉尖 B. 大脑中动脉 C. 前交通动脉和大脑前动脉交界处 D. 后交通动脉和颈内动脉交界处
神经解剖与功能定位--额叶
额叶的主要功能区：
■皮质动动区：中央前回锥体束的发源地，管理对侧半身折随意动动。 ■动动前区：锥体外系的皮质中枢，额-桥-小脑束，与共济动动有关，
对侧下肢动动笨拙、步态蹒跚。 ■皮质侧视中枢：额中回后部司双眼同向侧视动动。 ■书写中枢：优势半球额中回后部，与手的皮质动动区相连。 ■动动语言中枢：优势半球额下回后部。 ■额叶联合区：位于额叶前部，与智力和精神活动有密切联关系。
病例3
MRI DWI序列扫描结果：右侧小脑大面积梗死
椎动脉和基底动脉供应大部 分小脑、脑干、丘脑和枕叶皮 质，椎基底动脉及其分支的阻 塞引起的卒中死亡率较高，幸 存的患者也常遗留严重的后遗 症，包括四肢麻痹、共济失调、 吞咽困难或发音障碍。
也有一些椎基底动脉卒中由 小血管病变导致，并产生各种 局灶性神经功能缺损，具体症 状取决于病灶在小脑和脑干的 位置。这类患者通常预后较好。
和劳动技巧有关。
■视觉性语言中枢：位于角回，为理解看到
的文字和符号的皮质中枢。
顶叶损伤的表现：
1、病灶对侧肢体皮层复合感觉障碍： 实体觉、
位置觉、两点辨别觉皮肤定位觉的丧失，而一般感觉 正常。
2、体象障碍：（1）右侧顶叶邻近角回损害时出现
自体认识不能，否认对侧肢体的存在或认为对侧肢体 不是自己的。（2）右侧顶叶邻近缘上回损害时出现病 觉缺失，表现偏瘫无知症，即否认左侧偏瘫有存在。
病例3
• 50岁女性，由于晨起时发现眩晕和向右侧倾斜而至急诊就诊。患者既 往有10年的糖尿病和高血压病史。经检查，患者脉搏为70次/分，血压 150/90 mmHg，有眼球震颤和断续言语。在走直线步态检查中，患者有 向右侧跌倒的倾向，没有观察到运动和感觉缺陷。
• 患者最可能的血管闭塞部位是？ A. 大脑前动脉 B. 大脑中动脉 C. 大脑后动脉 D. 椎基底动脉系统
• 患者的症状表现及严重程度取决于受累的部位及病变性质。及时的定位诊断与恰当的治疗关系患者的预后。
神经解剖与功能定位解剖生理
大脑分叶：■额叶 ■颞叶 ■枕叶 ■顶叶 ■岛叶■边缘叶
左侧大脑半球：优势半球，言语、逻辑 思维、分析综合及计算。 右侧大脑半球：音乐、美术、空间、几 何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能.
的生命活动起极其重要作用。
下面例举几个不同类型的脑血管病病例， 学习对患者病灶定位诊断。
病例 1
• 80岁男性，右利手，突发右侧肢体无力、言语及理解力下降而就诊。患 者有高血压和血脂异常的病史，正在服用降压药和他汀类药物。体格检查发 现患者完全失语，右侧中枢性面瘫，右侧偏瘫、Babinski征阳性，右侧感觉 丧失。
■海马：是边缘系统的一个重要结构，与精神活动 关系密切。 ■颞叶前部：与记忆、联想、比较等高级功能有关。
1、感觉性失语：的颞上回后部（Wernicke区）语言中枢 损害，患者能听见说话的声音，能自言自语，但不能理解 他人和自己说话的的含义。 2、命名性失语：颞中、下回损害所致，患者丧失对物品 命名的能力，只能说出物品的用途。
• 基底神经节病变的主要临床表现为不自主运 动和肌张力改变。肌张力减低-运动过多综合 征与肌张力增高-运动减少综合征。
神经解剖与功能定位---丘 脑
间脑包括：丘脑、下丘脑、上丘脑、底丘脑
丘脑是感觉传导的皮质下中枢和中继站。 丘脑病变时可产生丘脑综合征
◇对侧偏身感觉障碍 ◇对侧偏身自发性疼痛 ◇对侧偏身感觉过敏或感觉过度 ◇对侧面部表情障碍 ◇对侧偏身不自主运动
颞叶的主要功能与听觉、语言和记忆有关
神经解剖与功能定位--运动、感觉区
第Ⅰ躯体运动区 位置：中央前回和中央旁小叶前
部
第Ⅰ躯体感觉区 位置：中央后回和中央旁小叶后部
神经解剖与功能定位---枕叶
枕叶损害：
■视野改变：偏 盲：一侧视区接受两眼同侧视网膜来的冲动，损伤一侧视区可引起两眼对侧视野
偏盲。象限盲：一侧视放射全部病变，可致双眼对侧视野同向性偏盲。若只有视放射的上半部分损 害，则出现一侧眼颞侧部分的下半部和另一侧眼鼻侧部分的下半部的两侧同向下象限盲 。皮质盲:指 皮质视中枢病变所导致的视觉缺失，多见于导致两侧枕叶缺血缺氧性损伤的病变，瞳孔大小正常及 瞳孔对光反射存在。
额叶损伤的表现：
精神症状、瘫痪、言语障碍、 书写障碍、共同偏视、强握及 摸索反射、额叶性共济失调等。
额叶主要功能与 随意运动和高级 精神活动有关
神经解剖与功能定位---顶 叶
顶叶的主要功能区
■皮质感觉区：中央后回和顶上回，为浅感觉
和深感觉的皮质中枢，顶上回为实体感觉和 分辨性触觉。
■运用中枢：优势半球的缘上回，与复杂动作
■小脑半球损害：同侧肢体共济失调表现，指鼻试验及 跟膝胫试验不准、辨距不良、轮替动作差等，同时伴肌张 力低，腱反射减弱或消失。还常出现水平眼震及小脑性语 言（构音不清或瀑发性语言等）。
神经解剖与功能定位--- 脑干
脑干的神经核：脑干与10对脑神经相连。 中脑： 动眼神经核、滑车神经核 脑桥： 三叉神经脊束核、外展神经核、面神经神经核、前庭神经核
上丘脑 的病变常见于松果体肿瘤，压迫中脑四叠体而引 起帕里诺综合征。
底丘脑 损害时可出现对侧肢体的舞蹈运 动，尤以上肢为 重，不能投掷运动。
神经解剖与功能定位---小 脑
小脑损害的主要临床症状是共济失调、平衡障碍、及 构音障碍
■小脑吲部损害：与脊髓和前庭核有密切联系，管理 躯干平衡功能。引部病变时出现醉汉步态：站立不稳、步 幅增宽、左右摇摆、步态蹒跚。
神经解剖与功能定位---下丘脑、上丘脑和底丘脑
下丘脑 是人体较高级的神经内分泌及自主神经系统的整 合中枢，是维持机体内环境稳定和控制内分泌功能活动 的重要结构。下丘脑对摄食行为、体温调节、水盐平衡、 情绪变化、睡眠、生殖功能、垂体功能、内脏活动等诸 多方面进行广泛的调节。下丘脑损害可产生严重的内脏 功能活动紊乱。
3、失用症：左侧优势半球的缘上回是运用功能的代
表区，包括结构性失用、观念性失用、运用性失用、 观念运用性失用等。
4、视野改变：顶叶深部的视放射纤维损害，可出现
两眼对侧视野的同向下象限盲。
缘上回：围绕外侧裂后端 角 回：围绕颞上沟后端
神经解剖与功能定位---颞 叶
颞叶的主要功能区：
颞叶损伤的表现：
■听觉中枢：位于颞上回中部及颞横回。 ■感觉性语言中枢：左侧优势半球的颞上回后部。 ■嗅觉中枢：钩回和海马回前部接受双侧嗅觉纤维。