自带药风险告知书
现有患者姓名：，性别：年龄：自带药物：厂家：
批号：到本门诊部注射，已告知患者及家属的医疗意外及风险，患者及家属表示自愿承担所有医疗风险并签字为证。
患者本人签字：身份证：
签字人：与患者关系：身份证：
康畅门诊部
日期
