自带药风险告知书
自带药品协议书
自带药品协议书
性别： 年龄：住院号：
自带药品名称:
药品批准文号:
数量： 批号： 效期：
本人从自身利益角度要求使用自带药品，但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用药操作规范使用药品情况下难以避免的用药意外及并发症；
1、 患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致
休克、心跳、呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。
2、 有关药物的副作用。
3、 其他难以预料的并发症和意外，如药品质量问题等。
4、 自备药品为假药、劣药。
上述情况医师已对我告知，并对我提出问题又作了详细的解答，如咨询购用渠道、索取自备药品发票等。
经慎重考虑，我对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，如发生意外，本人相信医护人员将竭尽全力救治，本人将积极配合医师治疗，并按规定缴纳由此产生的一切费用，由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。
患者及监护人签名：
年月日
备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品,经审批后方可使用。
患者姓名: 生产厂家： 规格： 医师签名：。
自行带药免责协议书范文范本
自行带药免责协议书范文范本甲方（提供方）：____________________乙方（接受方）：____________________鉴于甲方为乙方提供医疗服务，乙方自行携带药物至甲方处使用，为明确双方权利义务，保障双方合法权益，特订立本协议。
第一条药物提供1.1 乙方自行携带药物至甲方处使用，甲方不负责提供药物。
1.2 乙方保证所携带药物来源合法，质量合格，且适用于乙方自身病情。
1.3 乙方应提供药物的详细说明书，包括但不限于药物名称、成分、适应症、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项等。
第二条药物使用2.1 甲方在乙方提供药物说明书的情况下，根据乙方病情和药物说明书，为乙方提供相应的医疗服务。
2.2 乙方应按照药物说明书和甲方的指导正确使用药物。
2.3 甲方不对乙方自行携带药物的安全性、有效性承担责任。
第三条风险告知3.1 甲方已向乙方充分告知自行携带药物使用可能存在的风险，包括但不限于药物不良反应、药物相互作用、药物过敏等。
3.2 乙方已充分理解并接受上述风险，自愿承担因使用自行携带药物可能产生的一切后果。
第四条免责条款4.1 甲方不对乙方自行携带药物的安全性、有效性、合法性承担责任。
4.2 因乙方自行携带药物使用导致的任何损害，甲方不承担任何责任。
4.3 乙方因使用自行携带药物产生的任何损害，甲方不承担赔偿责任。
第五条争议解决5.1 本协议的订立、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。
5.2 双方因本协议产生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第六条其他6.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
6.2 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（盖章）：____________________乙方（签字）：____________________签订日期：____________________签订地点：____________________注：本协议书范本仅供参考，具体条款应根据实际情况调整。
患者自带药品使用知情承诺书
患者自带药品使用知情承诺书
本知情承诺书由患者自愿签署，旨在确保患者在就医过程中合
理使用自带药品，保障患者的健康与安全。
请患者仔细阅读、理解
并签署本承诺书。
1.患者特此声明，所携带的药品是为个人合理用药所需，不包
含违禁药物或非法药品。
2.患者将自带药品妥善保管，并在医护人员指导下按照医嘱合
理使用。
3.患者同意在就医期间接受医院提供的合理药物治疗，如果需
要停用或更换自带药品，将听从医嘱。
4.如果患者自带药品需要特殊处理（如冷藏、注射等），患者
将提前告知并配合医院的要求。
5.在自带药品使用过程中，如出现不良反应或药品不适应情况，患者将及时向医护人员报告，并遵循医疗指导。
6.患者同意医院针对自带药品进行必要的安全检查，以确保患者的健康与安全。
7.患者明确知晓自带药品的使用风险和责任，如因自带药品使用产生任何风险和问题，将自行承担相应的法律责任。
特此承诺，我已充分了解并同意以上条款。
患者签名：____________________
日期：____________________。
患者自带药品使用知情文件
患者自带药品使用知情文件尊敬的患者：感谢您选择就诊本医疗机构，为了保障您的健康与安全，在您自带药品的情况下，我们需要您了解并同意以下内容。
2.药品信息提供：请您在就诊时及时向医生提供自带药品的详细信息，包括药品名称、规格、用法、用量等。
由于没有全面的了解您已用药品及用量，医生难以判断自带药品是否与医生在诊疗中开具的处方药品产生相互作用，可能会影响您的治疗效果。
3.用药时机：如在就诊前未使用自带药品，建议在与医生协商后使用，以减少药物相互作用、减少不良反应的发生。
4.药物安全：在患者携带的药品中，有可能存在危险、变质等情况。
请在使用自带药品前仔细检查药品的保质期、外观、气味等，如果发现药品包装破损、变质，请尽快丢弃，避免风险。
5.与医生的协作：请与医生同步沟通任何自带药品的使用情况，包括但不限于药物的品牌、用法、用量、剂型等等。
如果在就诊过程中，您出现药物相互作用的不良反应，需及时告知医生。
6.医生判断：医生有权根据病情的需要，在合理范围内，调整和监测药物使用。
7.用药风险：患者需自行承担因用药不当或药物过敏等原因引起的一切风险和责任。
8.药品的说明：请患者提供药品的说明书（或复印件）以备医生参考。
10.药物交付：患者所带自用药品仅供本次就诊使用，医生将不再保存药品，请确保自行妥善保管。
11.合法药品：自带药品需为合法药品，未经批准生产的药品、未标明用途和成分的药品在医疗机构内禁止使用。
请仔细阅读以上内容，并在知情同意理解的基础上，在下方签字确认以供记录。
患者签名：_______________________。
自行带药免责协议书
自行带药免责协议书甲方（患者）：______________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：____________________医疗机构登记号：_____________________鉴于甲方因个人原因需自行携带药品进入乙方医疗机构进行治疗或使用，经双方协商一致，特制定本免责协议书。
## 第一条定义1. 自行带药：指甲方因特殊原因，需携带非乙方提供的药品进入乙方医疗机构使用。
2. 免责协议：指甲方在明确知晓自行带药可能带来的风险后，同意免除乙方因甲方自行带药而产生的一切法律责任。
## 第二条甲方责任1. 甲方应确保所带药品来源合法、质量合格，并承担因药品问题引起的所有责任。
2. 甲方应向乙方提供药品的详细信息，包括药品名称、成分、剂量、生产厂家、有效期等。
3. 甲方在使用药品前，应征得乙方同意，并在乙方指导下使用。
## 第三条乙方责任1. 乙方在接收甲方自行带药时，有权要求甲方提供药品相关信息，并进行必要的审核。
2. 乙方应为甲方提供必要的医疗指导，但不对甲方自行带药的安全性和有效性负责。
3. 乙方应记录甲方自行带药的相关信息，并在医疗记录中注明。
## 第四条风险告知1. 甲方已充分了解自行带药可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、药物相互作用、副作用等。
2. 甲方承诺在出现任何因自行带药引起的问题时，不追究乙方的任何责任。
## 第五条协议的变更和解除1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。
2. 如遇特殊情况需变更或解除本协议，双方应协商解决，并签订书面协议。
## 第六条法律适用和争议解决1. 本协议的订立、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
## 第七条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
大学城自带药品告知书
深圳市西丽人民医院大学城（塘朗）社康中心
自带药品注射告知及承诺书
尊敬的患者朋友：
您好！首先感谢您选择西丽人民医院大学城社康中心就诊。
我们不建议您采用自
带药品来我中心注射，我们有义务告知您：您自带的药品可能因个人体质变化或在运输、储存等过程中发生不可预测的情况，我们无法鉴定自带药品的质量。
如
果您确因病情需要将上级医疗机构（如：西丽人民医院本部及深圳市公办三甲医院）发放的药品带来我中心注射，请您提供就诊上级医院的病历本、收费发票及注射治疗单，并签署患者自带药物责任承诺书。
另外，在任何机构购买的精神麻醉类药品、中药清热解毒的注射、生物制品及血液制品及需要特殊储存保管的注射药品（比如冷藏制剂），本中心一律不予注射。
基于生命健康安全和用药需要考虑，作为有完全民事行为能力人承诺以下；
本人自愿在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿社康中心使用本人自带药物：
1. （批号：）
2. （批号：）
3. （批号：）
4. （批号：）
5. （批号：）
在我中心注射外带药品如出现任何意外情况，您自愿承担责任，我中心不负任何责任。
请您签署患者自带药物责任承诺书。
承诺人（签名）：医生签字：
时间：年月日时间：年月日。
患者门诊自购药品风险告知书
武隆福康医院患者门诊自购药品风险知情同意书患者姓名：__________，性别：_____，年龄：______ 科室：_________ 患者自述疾病诊断：___________________________________________________ 相关诊断证明或资料：_________________________________________________ 自购药品名称：_______________________________________________________ 重要用药禁忌及副作用说明：___________________________________________ _____________________________________________________________________ 按我院规定，未经我院检查，我院门诊不得给予患者相应处方及用药。
但患者如未在我院作相关检查而在门诊指名购药可能导致以下风险：1、任何药物都可能存在程度不同的副作用，导致相应的并发症或引起器官损害，不适当的用药甚至可能危及生命，自行指名购药风险更高；2、未经核实的疾病，可能导致自购药品不能正确针对患者自述疾病达到治疗效果；3、患者以往的院外诊断疾病，可能因为病情的发展，可能造成药品已不适合疾病的治疗，或造成用药过量；4、患者根据自身或他人用药经验指名购药可能并不适应疾病的治疗；5、特殊人群，如孕妇、高龄、全身多种基础疾病，或患者自身隐匿性疾病，自购药品使用将导致上述风险增高。
6、如用药过程中出现不适，需立即到医院就诊；7、如患者自愿承担上述风险，并承诺自购药品所致的一切不良后果与武隆福康医院无关，放弃追究一切责任，请签字为据。
沟通医师：_____________年月日患者意见：签名：监护人/委托人意见：监护人/委托人签名：与患者关系：日期：年月日。
自带药品输液告知书
为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。
鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。
2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。
3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。
我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者或家属签字：年月日此告知书由各科室暂存，每月底上报医务科。
外来自带药品使用告知书
万春街道苏子村卫生室外来自带药品使用告知书
万春街道苏子村卫生室外来自带药品使用告知书详细条款1.本卫生室只使用国家相关法律法规规定范围内的药品，并
有权拒绝在带药患者及其他人员人体内使用任何违禁药品及不合格药品。
2.患者及其家属拒绝回原诊疗单位治疗并签字后，证明患者
及其家属已清楚，在他院诊疗后所带药品，在本卫生室使用后，可能产生的一切后果，并愿意承担由此带来的一切风险及相关责任。
3.本卫生室在为患者使用外来自带药品过程中，有权对患者
进行必要的相关检查，并有权进行合理的收费。
4.在治疗过程中，若患者出现一切与药品相关的不良反应，
本卫生室有义务对此进行及时的处理及抢救，并有权合理收取相关处理及抢救费用。
5.患者在他院诊疗后，所做的青霉素及其他需要做皮肤试验
的药品，本卫生室只能以其作为参考，不得作为使用该药品的皮肤试验依据，必须重新给患者做相关皮肤试验，并有权合理进行收费。
苏子村卫生室。
自带药品输液告知书2
自带药品输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药品:（注射用磷酸肌酸钠）批号：（201707062）生产厂家：（吉林英联生物制药股份有限公司）使用方法：（每日1次0.5克静点）要求在我院输液（注射），我们无法确定你的药品来源及质量是否安全，原则上不予输液，以免产生不必要的麻烦。
假如你坚持要求自带药品在我处输液，我们保证在输液（注射）过程中严格执行有关操作规程，但是由于药物本身及其它不可抗因素，输液（注射）过程中（后）可能出现如下情况：
1.输液反应；
2.药物过敏反应；
3.迟发生变态反应；
4.其它不可预料的反应（包括潜在的疾病）；如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果由患者自己及家属承担。
（附：需做皮试的药物，若病历卡上未注明，一律应重新做好皮试，阴性后方能输液或注射）。
上述告知内容本人已充分了解，如出现上述情况，后果自负，经慎重考虑，选择在此输液（注射）。
患者或患方代表：主管医师：
年月日。
患者自带药品来院使用知情告知书
双流县永安中心卫生院关于患者自带药物来院治疗的知情告知书患者姓名性别年龄住址诊断开药医院名称药物名称、用法：尊敬的病员（家属）同志：由于医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，患者从其他医疗机构购置药品要求在我院进行静脉输液、注射等治疗，原则上我们不提供此项服务；如您执意要求我们提供此项服务，您必须提供县级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票以及药物说明书等，以便核对患者姓名，药物名称、用量、用法等。
如药物不符合说明书要求，为了您的安全拒绝提供服务。
医务人员告知事项：我们为您提供此项服务，但是在这过程中有可能对患者的健康和生命安全存在一定风险，特向患者对相关风险做出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：1、我院没有的药品，药品的质量、药理作用、不良反应等无法查证，静脉输液、注射过程出现不良反应，不能进行有效处理，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。
2、患者提供的药品的储存是否符合本药品的储存要求，我们无法考证，药品的质量无法保证，将影响治疗效果，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。
3、我院医务人员严格按照诊疗规范对患者提供的处方、注射单、门诊病历等所提供的用药方式进行审核，如不能提供有效用药说明的患者，我院拒绝用药。
我院医护人员拒绝输注标识不清楚的、药品外观不正常的任何药品。
出现输液反应后，我院会积极救治，但因而也可能造成的一些轻微或严重后果，甚至造成患者死亡，均由患者自行承担后果。
4、患者及家属提供的一切药品必须保证是合法生产的药品，并按照要求正常保存，同时必须保证是正常有效期内的药品。
自带药品没有医疗机构的诊疗手册记录或无处方记录，无用法、用量的、本院一律不予接受。
若自带药品的记录属非医疗机构或纯属患者本人意愿要求用药的我院一律拒绝接受。
5、我院拒绝对患者自带血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品进行输注。
自带药品输液告知书
自带药品输液告知书为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。
鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。
2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。
3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。
我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者或家属签字：年月日此告知书由各科室暂存，每月底上报医务科。
自带注射药品使用告知书
自带注射药品使用告知书
＿＿＿＿＿＿老人或家属：
由于您是自带药品来我院使用，为明确药物注射过程中所产生的责任，特将有关事项告知您。
一、由于所带药品的厂家、批号及进货渠道不能鉴定，对药品的质
量和安全性将由您负责。
二、在治疗过程中可能出现以下情况：
1、因药物引起的过敏和不良反应，如紫癜、过敏性休克等；
2、可能会造成身体某些系统及器官的损害；
3、出现恶心、呕吐等系统或精神神经系统的症状；
4、可能出现晕针或其它不良反应。
三、我已充分理解上述告知，决定使用自带药品并愿意承担由此带
来的风险，出现上述情况不予追究“”的责任。
家属签字：。
自带药物治疗告知书
自带药品治疗告知书
姓名：性别：女年龄：初步诊断：带状疱诊，患者由外院（医院）带入药品，要求在我院治疗，如治疗过程中因药品原因出现任何问题，我院不予承担责任。
特此告知！
治疗日期：3月05 日——3月11 日，如需连续治疗请勿中断！
自带药品名称及使用方法：注射用单磷酸阿糖腺苷1支+注射用水2ml
肌肉注射。
患者签字：医师签字：
镇卫生院
2021 年 3 月05 日
自带药品治疗告知书
姓名：性别：男年龄：11月初步诊断：急性支气管炎，患者由外院（医院）带入药品，要求在我院治疗，如治疗过程中因药品原因出现任何问题，我院不予承担责任。
特此告知！
治疗日期：6 月14 日—— 6 月15 日，如需连续治疗请勿中断！
自带药品名称及使用方法：布地奈德1支，特步他林0.5支，雾化吸入。
患者签字：医师签字：
镇卫生院
2020 年 6 月14 日。
患者自带药品使用确认书
患者自带药品使用确认书
尊敬的患者：
您好！为了确保您的用药安全，保障医疗质量，特制定此患者自带药品使用确认书，请您仔细阅读并认真填写。
一、我确认已自带以下药品：
（请将您自带的药品名称及数量填写在以下表格内）
二、我承诺以下事项：
1. 自带的药品是经过正规途径购买，并非假冒或非法药品。
2. 自带的药品没有过期，药品标签上的有效期尚未到期。
3. 自带的药品是根据自己的病情和医生建议购买的，并且我已向医生详细描述并取得医生同意。
4. 我将按照医生的嘱咐和药品说明书的要求正确使用自带的药品，不擅自更改用药方式或剂量。
5. 如有不适或不良反应出现，我将立即停止使用自带的药品，并及时向医生汇报情况。
6. 我了解医院在自带药品使用过程中可能会有一定限制，我将遵守医院规定并配合医生的监督和指导。
三、特别提醒：
1. 自带药品的使用由我个人承担潜在的风险，医院不对自带药品使用产生的后果负责。
2. 如果医生认为自带药品使用对患者健康存在明显威胁或影响治疗效果，医生有权决定是否禁止或限制患者自带药品的使用。
3. 自带药品的清点和保管由患者本人或陪同人员负责，医院不负责保管自带药品。
特此确认：
患者签名：日期：年月日。
患者自带药品
医院患者自带药品使用管理制度药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。
药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。
医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。
因此使用患者自带药品存在很多风险，造成患者的人身损害。
为保证患者用药安全，经我院药事会讨论做出如下决定：1、自带药品是指：患者从其他正规的医院或正规的医药公司等地方购买，并附有有效购销凭证的药品。
患者由于慢性疾病等原因需要长期服用而从家中或随身带入院的药品。
2、原则上临床医师不建议患者自带药品或者患者使用自带药品，除非是本院没有或者非中标药品，因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足治疗时，可考虑使用自带药品。
3、自带药品应在患者或被授权人签署《医院患者自带药品使用知情同意书》、临床医师开具文字处方（医嘱）后才可使用。
临床医师在开具处方（医嘱）前应仔细阅读药品说明书，了解是否有禁忌、药品相互作用、疗效等相关内容，在科主任（或副主任医师以上）审批同意后方可开具处方（医嘱）。
4、无药品购买发票证明和药品说明书者，所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等，抗精神病类药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊药品一律由医院发放，不使用患者自带药品，此类自带药品由护士督促家属带回,一律不得使用。
5、对使用自带药品的患者，医护人员应做好教育指导工作，严密观察病情，发现异常情况应及时予以处置并汇报医务科以及药剂科。
6、若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。
但如果输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查八对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救并及时处理。
医院患者自带药品使用知情同意书尊敬的患者：药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。
药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。
外购药品使用知情同意书
外购药品使用知情同意书
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。
药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。
因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、
4、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
5、
6、
7、
8、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。
科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。
患方签名：日期：年月日。