ICU病人的伦理和生命终结问题课件
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ICU病人的伦理和生命终结问题
• 赞成放弃治疗的意见和依据： 1、符合患者的利益，是一种人道的选择； 2、减轻家属或社会负担合理使用卫生资源； 3、人有尊严死的权力
ICU病人的伦理和生命终结问题
ICU放弃治疗的经济作用
• 医院 • 病人家属、单位 • 体制
某医院ICU37例无救治希望的患者家属调查，73%选择继续治疗；放弃治的主要原因是不能 提供经济上的支持，占77.8%；继续治疗的原因88.9%是出于对患者的感情。
体感诱发电位P14以上波形消失。三项中必须一项阳性。 • 观察时间：首先确诊后，观察12小时无变化。
ICU病人的伦理和生命终结问题
脑干反射消失：
• 瞳孔固定、对光反射消失 • 角膜瞬目反射消失 • 无垂直性眼球活动 • 冷热反应消失 • 眼心反射消失 • 阿托品试验阴性
小儿脑死亡需观察更长时间：
• 2个月至一岁的小儿 — 24h • 7天至2个月小儿 — 48h
中国标准（2002年）
—— 脑死亡是包括脑干在内的全部脑功能丧失的不可 逆转状态。 • 先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性 昏迷。 • 临床诊断：深昏迷、脑干反射全部消失，无自主呼吸 （靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性）以上必须全部具 备。 • 确认试验：脑电图平直，经颅多普勒超声呈脑死亡图形。
ICU病人的伦理和生命终结问题
脑死亡的诊断
脑死亡的诊断是一个严肃、复杂的问题。由于世 界各国的思想、文化等差异，其诊断标准及接 受程度不尽相同。 1. 哈佛标准——昏迷、无自主呼吸、无自主 运动、瞳孔散大、反射消失、脑电静息。这些 特征需观察24小时，且排除毒物和低温。
ICU病人的伦理和生命终结问题
ICU病人的伦理和生命终结问题
ICU病人的伦理和生命终结问题
前言
• 现代医学的进步是一把双刃剑 • ICU病人经支持治疗----好转、康复 • 另一部分终将死亡 • 通常可预知的死亡----晚期癌症、脑死亡、MOF终末期等。
ICU病人的伦理和生命终结问题
• 面临问题----“生命终结”（end-of-life)或“放弃治疗”（withdrawal of life or withholding of life）
• 冲突-----不同文化、传统、法律、伦理观念及宗教习俗。 • 我国国情----医疗保障体制、卫生资源分配政策、医院管理体制；
“经济”因素。
ICU病人的伦理和生命终结问题
定义
• 对于不可治愈患者，为了不再人为地延长其生 命，而终止治疗措施，任其自然死亡。即为“放 弃治疗”
• 主要有： ①脑死亡 ②植物人 ③永久性昏迷（应由百度文库律作出规定昏迷持续多长
脑功能丧失。
• 1986年，Cervaise提出死亡是意识功能的不可逆丧失。 • 2002年10月，全国器官移植会上提出中国脑死亡的诊断标准草案。
ICU病人的伦理和生命终结问题
脑死亡
• 大脑死亡（皮质死亡）：是去大脑皮质状态，仅少数好转，多数 为“植物性状态”称为“社会死亡”。
• 脑死亡（全脑死亡）：大脑加上整个脑死亡（小脑、中脑、脑干） 坏死。
病人的预后对设定治疗的实际目标非常 重要；一旦讨论后，提出决定；最后作出决定； 当病人情况改变时再次评估目标。
ICU病人的伦理和生命终结问题
• 4、应该特殊考虑儿科病人的伦理和生命终结问 题；
• 5、本单位的伦理委员会：经过医学伦理学训练 的专业医务人员组成。目的、说明、建议。
ICU病人的伦理和生命终结问题
时间可被推定为永久性昏迷。 ④经确诊为现代医学无法治愈的疾病患者。
ICU病人的伦理和生命终结问题
放弃治疗的类型
• 主动放弃和被动放弃 • 单方放弃和双方放弃 • 明示放弃和暗示放弃 • 完全放弃和部分放弃
ICU病人的伦理和生命终结问题
放弃治疗的道德争议
• 反对放弃治疗的意见和依据： 1、医师的职责是救死扶伤 2、生命是神圣的 3、不可逆的诊断不一定准确
ICU病人的伦理和生命终结问题
• 使用药物： 改变剂量等
ICU病人的伦理和生命终结问题
• 以姑息性和舒适性处理为目的： 部分姑息性和舒适性治疗措施 清除口腔分泌物； 一清洁护理 提供水、和食物 抗惊 麻醉性镇静镇痛 解热
ICU病人的伦理和生命终结问题
脑死亡
• 1959年，Mollaret首先描述脑死亡，称之为“超越昏迷的状态”。 • 1967年，首例心脏移植在南非，供体为脑死亡的患者。 • 1968年，哈佛大学提出脑死亡的概念—哈佛标准。 • 1971年，提出“脑干死亡”来判定死亡的标准。 • 1974年，国际脑电学会定义死亡为包括小脑、脑干、第一 颈髓在内的全部
的指导原则 2、对医疗操作和治疗手段尽可能取得病
人的同意是对其自主权的最好保护 ⑴事先指令“生存愿望” ⑵事先指令代理人 ⑶法庭指定法定监护人
3、与病人家庭交流
ICU病人的伦理和生命终结问题
3、与病人家庭交流 • ⑴环境：安静、不公开、不紧迫。 • ⑵出席人员：病人近亲、保健医师、代理人；
家庭医师；ICU主治医和护士；会诊的专科医师； 必要时社会工作者和牧师。 • ⑶ ICU的治疗目标应该由病人家庭确认：
ICU病人的伦理和生命终结问题
阿托品试验
• 静脉注射阿托品2mg（1~5），在心电图下观察5~15min，阳性 为心率较原来增加20%~40%，证明延髓中枢（迷走神经背核）功 能存在。
ICU病人的伦理和生命终结问题
ICU放弃治疗实施的政策支撑及立法思考
• 医院可根据实际情况制定实用的可操作的ICU规定 • 对于无任何生命价值的患者放弃治疗，听其自然死亡，对各个方
面都有益 • 制定与ICU“放弃治疗”直接相关的法律法规。
ICU病人的伦理和生命终结问题
美国麻省总医院方法
治疗决定： 1、尊重病人的自主权作为医疗中伦理学
医疗措施撤停的指导原则
• 目的； 1、提高病人的舒适度，尊重病人的意愿； 2、提高病人家属的舒适度； 3、维持或恢复病人的交流能力； 4、撤停难以承担经济负担的治疗； 5、允许死亡发生。
ICU病人的伦理和生命终结问题
可撤停的特殊的生命支持治疗包括：
• 血管加压药和正怅一肌力药 • 体外支持替代治疗（CRRT、AIBP等） • 抗生素及其他治疗性药物 • 供氧 • 机通 • 营养
• 赞成放弃治疗的意见和依据： 1、符合患者的利益，是一种人道的选择； 2、减轻家属或社会负担合理使用卫生资源； 3、人有尊严死的权力
ICU病人的伦理和生命终结问题
ICU放弃治疗的经济作用
• 医院 • 病人家属、单位 • 体制
某医院ICU37例无救治希望的患者家属调查，73%选择继续治疗；放弃治的主要原因是不能 提供经济上的支持，占77.8%；继续治疗的原因88.9%是出于对患者的感情。
体感诱发电位P14以上波形消失。三项中必须一项阳性。 • 观察时间：首先确诊后，观察12小时无变化。
ICU病人的伦理和生命终结问题
脑干反射消失：
• 瞳孔固定、对光反射消失 • 角膜瞬目反射消失 • 无垂直性眼球活动 • 冷热反应消失 • 眼心反射消失 • 阿托品试验阴性
小儿脑死亡需观察更长时间：
• 2个月至一岁的小儿 — 24h • 7天至2个月小儿 — 48h
中国标准（2002年）
—— 脑死亡是包括脑干在内的全部脑功能丧失的不可 逆转状态。 • 先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性 昏迷。 • 临床诊断：深昏迷、脑干反射全部消失，无自主呼吸 （靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性）以上必须全部具 备。 • 确认试验：脑电图平直，经颅多普勒超声呈脑死亡图形。
ICU病人的伦理和生命终结问题
脑死亡的诊断
脑死亡的诊断是一个严肃、复杂的问题。由于世 界各国的思想、文化等差异，其诊断标准及接 受程度不尽相同。 1. 哈佛标准——昏迷、无自主呼吸、无自主 运动、瞳孔散大、反射消失、脑电静息。这些 特征需观察24小时，且排除毒物和低温。
ICU病人的伦理和生命终结问题
ICU病人的伦理和生命终结问题
ICU病人的伦理和生命终结问题
前言
• 现代医学的进步是一把双刃剑 • ICU病人经支持治疗----好转、康复 • 另一部分终将死亡 • 通常可预知的死亡----晚期癌症、脑死亡、MOF终末期等。
ICU病人的伦理和生命终结问题
• 面临问题----“生命终结”（end-of-life)或“放弃治疗”（withdrawal of life or withholding of life）
• 冲突-----不同文化、传统、法律、伦理观念及宗教习俗。 • 我国国情----医疗保障体制、卫生资源分配政策、医院管理体制；
“经济”因素。
ICU病人的伦理和生命终结问题
定义
• 对于不可治愈患者，为了不再人为地延长其生 命，而终止治疗措施，任其自然死亡。即为“放 弃治疗”
• 主要有： ①脑死亡 ②植物人 ③永久性昏迷（应由百度文库律作出规定昏迷持续多长
脑功能丧失。
• 1986年，Cervaise提出死亡是意识功能的不可逆丧失。 • 2002年10月，全国器官移植会上提出中国脑死亡的诊断标准草案。
ICU病人的伦理和生命终结问题
脑死亡
• 大脑死亡（皮质死亡）：是去大脑皮质状态，仅少数好转，多数 为“植物性状态”称为“社会死亡”。
• 脑死亡（全脑死亡）：大脑加上整个脑死亡（小脑、中脑、脑干） 坏死。
病人的预后对设定治疗的实际目标非常 重要；一旦讨论后，提出决定；最后作出决定； 当病人情况改变时再次评估目标。
ICU病人的伦理和生命终结问题
• 4、应该特殊考虑儿科病人的伦理和生命终结问 题；
• 5、本单位的伦理委员会：经过医学伦理学训练 的专业医务人员组成。目的、说明、建议。
ICU病人的伦理和生命终结问题
时间可被推定为永久性昏迷。 ④经确诊为现代医学无法治愈的疾病患者。
ICU病人的伦理和生命终结问题
放弃治疗的类型
• 主动放弃和被动放弃 • 单方放弃和双方放弃 • 明示放弃和暗示放弃 • 完全放弃和部分放弃
ICU病人的伦理和生命终结问题
放弃治疗的道德争议
• 反对放弃治疗的意见和依据： 1、医师的职责是救死扶伤 2、生命是神圣的 3、不可逆的诊断不一定准确
ICU病人的伦理和生命终结问题
• 使用药物： 改变剂量等
ICU病人的伦理和生命终结问题
• 以姑息性和舒适性处理为目的： 部分姑息性和舒适性治疗措施 清除口腔分泌物； 一清洁护理 提供水、和食物 抗惊 麻醉性镇静镇痛 解热
ICU病人的伦理和生命终结问题
脑死亡
• 1959年，Mollaret首先描述脑死亡，称之为“超越昏迷的状态”。 • 1967年，首例心脏移植在南非，供体为脑死亡的患者。 • 1968年，哈佛大学提出脑死亡的概念—哈佛标准。 • 1971年，提出“脑干死亡”来判定死亡的标准。 • 1974年，国际脑电学会定义死亡为包括小脑、脑干、第一 颈髓在内的全部
的指导原则 2、对医疗操作和治疗手段尽可能取得病
人的同意是对其自主权的最好保护 ⑴事先指令“生存愿望” ⑵事先指令代理人 ⑶法庭指定法定监护人
3、与病人家庭交流
ICU病人的伦理和生命终结问题
3、与病人家庭交流 • ⑴环境：安静、不公开、不紧迫。 • ⑵出席人员：病人近亲、保健医师、代理人；
家庭医师；ICU主治医和护士；会诊的专科医师； 必要时社会工作者和牧师。 • ⑶ ICU的治疗目标应该由病人家庭确认：
ICU病人的伦理和生命终结问题
阿托品试验
• 静脉注射阿托品2mg（1~5），在心电图下观察5~15min，阳性 为心率较原来增加20%~40%，证明延髓中枢（迷走神经背核）功 能存在。
ICU病人的伦理和生命终结问题
ICU放弃治疗实施的政策支撑及立法思考
• 医院可根据实际情况制定实用的可操作的ICU规定 • 对于无任何生命价值的患者放弃治疗，听其自然死亡，对各个方
面都有益 • 制定与ICU“放弃治疗”直接相关的法律法规。
ICU病人的伦理和生命终结问题
美国麻省总医院方法
治疗决定： 1、尊重病人的自主权作为医疗中伦理学
医疗措施撤停的指导原则
• 目的； 1、提高病人的舒适度，尊重病人的意愿； 2、提高病人家属的舒适度； 3、维持或恢复病人的交流能力； 4、撤停难以承担经济负担的治疗； 5、允许死亡发生。
ICU病人的伦理和生命终结问题
可撤停的特殊的生命支持治疗包括：
• 血管加压药和正怅一肌力药 • 体外支持替代治疗（CRRT、AIBP等） • 抗生素及其他治疗性药物 • 供氧 • 机通 • 营养