青少年犯罪情况调查问卷.pdf
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此致 敬礼 中央广播电视大学 年月日
青少年犯罪情况调查问卷
NO:
调查对象姓名
联系方式
户籍所ຫໍສະໝຸດ Baidu地
省（市）
地（市、区）
县（市）
乡
（镇）
本问卷主要是面向失足青年设计的，如果您不是或不曾是失足青年，请勿填写。但是， 如果您的身边有失足青年，且您对他的情况有全面的了解，请根据您的了解如实填写。谢 谢！
一、 个人基本情况
1、你（他）的年龄是_____。
2、你（他）的性别是（ ）
A、男
B、女
3、你（他）现有的文化程度（ ）
A、小学
A、很好；B、一般；C、很差；D、有殴打现象；
6、抚养人（父母）对你（他）的关心程度如何？（ ）
A、只关心生活； B、只关心学习成绩；
C、关心心理感受； D、全面关心；E、都不关心；
7、抚养人（父母）、亲戚、朋友中是否有人有过违法犯罪记录？（ ）
A、有；B、没有；
8、抚养人（父母）中是否有人吸毒？（ ）
A、抚养人（父母）； B、老师； C、朋友；
D、其他亲人
B、初中
C、高中（职高）
4、你（他）上学时的学习成绩如何？（ ）
A、成绩优秀；B、成绩一般；C、成绩很差；
D、大专
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5、你（他）的婚姻状况（ ）
A、未婚
B、已婚无子女
C、已婚有子女
D、其它；
6、主要生活来源是什么？（ ）
A、抚养人（父母）供给；B、自己打工挣钱；C、社会机构资助；D、亲戚、朋友资助；
2、按家庭收入属于哪个阶层？（ ）
A、高收入家庭；B、中产阶层；C、低收入家庭；D、贫困家庭；
3、抚养人（父母）的文化程度如何？（ ）
A、文盲； B、初中； C、高中； D、大专及以上；
4、与抚养人（父母）的关系怎样？（ ）
A、密切； B、一般； C、不好； D、只与其中一人关系好；
5、抚养人（父母）双方的关系如何？（ ）
7、你（他）的户籍是？（ ）
A、农业户口
B、非农业户口
8、你（他）自小生活的地域是？（ ）
A、直辖市
B、省会城市
E、乡镇
F、农村
二、家庭情况
C、地级市
D、县城
请在您选中的项目编码上打“√”： 1、你（他）自小生活的家庭环境属于下面哪一类？( )
A、双亲家庭；
B、单亲家庭；
C、跟随其他家庭长大； D、抚养机构抚养；
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给广大朋友的一封信
亲爱的朋友：
您好！青少年作为一个特殊的群体，关系着祖国和民族的未来。目前，我国青少年的 成长环境和条件较过去都有了很大的改善。但是由于种种原因，青少年犯罪率的提升也是 不争的事实。为了解青少年犯罪现状，找出诱发青少年犯罪的原因，进而采取有力措施对 青少年进行教育和保护，降低青少年犯罪率，保护未成年人的健康成长，我们特别编写了 这份问卷调查，望您能积极参与，为未成年人的健康成长贡献一份力量。
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A、双方都吸毒；B、只有一人吸毒；C、没有人吸毒； 9、抚养人（父母）中是否有酗酒？（ ）
A、双方都有 B、一人有 C、都没有； 10、抚养人（父母）中是否有人赌博？（ ）
A、双方都有 B、一人有 C、都没有；
三、其他
1、你（他）对自己的学习和生活现状满意吗？（ ）
A、很不满意； B、还行； C、非常满意；
2、你（他）在课余时间主要做些什么？（ ）（可多选）
A、约见亲友、恋人； B、上网、 电脑游戏； C、看课外书；
D、体育运动；
E、看电影、电视； F、户外活动（例如：逛街、游玩）；
G、其他
3、你（他）的生活态度如何？（
）
A、厌世；B、不厌世，但也得过且过；C、很积极；
4、在遇到困难和困惑时，你（他）会第一个想到寻求帮助的人是谁？（ ）
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省（市）
地（市、区）
县（市）
乡
（镇）
本问卷主要是面向失足青年设计的，如果您不是或不曾是失足青年，请勿填写。但是， 如果您的身边有失足青年，且您对他的情况有全面的了解，请根据您的了解如实填写。谢 谢！
一、 个人基本情况
1、你（他）的年龄是_____。
2、你（他）的性别是（ ）
A、男
B、女
3、你（他）现有的文化程度（ ）
A、小学
A、很好；B、一般；C、很差；D、有殴打现象；
6、抚养人（父母）对你（他）的关心程度如何？（ ）
A、只关心生活； B、只关心学习成绩；
C、关心心理感受； D、全面关心；E、都不关心；
7、抚养人（父母）、亲戚、朋友中是否有人有过违法犯罪记录？（ ）
A、有；B、没有；
8、抚养人（父母）中是否有人吸毒？（ ）
A、抚养人（父母）； B、老师； C、朋友；
D、其他亲人
B、初中
C、高中（职高）
4、你（他）上学时的学习成绩如何？（ ）
A、成绩优秀；B、成绩一般；C、成绩很差；
D、大专
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5、你（他）的婚姻状况（ ）
A、未婚
B、已婚无子女
C、已婚有子女
D、其它；
6、主要生活来源是什么？（ ）
A、抚养人（父母）供给；B、自己打工挣钱；C、社会机构资助；D、亲戚、朋友资助；
2、按家庭收入属于哪个阶层？（ ）
A、高收入家庭；B、中产阶层；C、低收入家庭；D、贫困家庭；
3、抚养人（父母）的文化程度如何？（ ）
A、文盲； B、初中； C、高中； D、大专及以上；
4、与抚养人（父母）的关系怎样？（ ）
A、密切； B、一般； C、不好； D、只与其中一人关系好；
5、抚养人（父母）双方的关系如何？（ ）
7、你（他）的户籍是？（ ）
A、农业户口
B、非农业户口
8、你（他）自小生活的地域是？（ ）
A、直辖市
B、省会城市
E、乡镇
F、农村
二、家庭情况
C、地级市
D、县城
请在您选中的项目编码上打“√”： 1、你（他）自小生活的家庭环境属于下面哪一类？( )
A、双亲家庭；
B、单亲家庭；
C、跟随其他家庭长大； D、抚养机构抚养；
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给广大朋友的一封信
亲爱的朋友：
您好！青少年作为一个特殊的群体，关系着祖国和民族的未来。目前，我国青少年的 成长环境和条件较过去都有了很大的改善。但是由于种种原因，青少年犯罪率的提升也是 不争的事实。为了解青少年犯罪现状，找出诱发青少年犯罪的原因，进而采取有力措施对 青少年进行教育和保护，降低青少年犯罪率，保护未成年人的健康成长，我们特别编写了 这份问卷调查，望您能积极参与，为未成年人的健康成长贡献一份力量。
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A、双方都吸毒；B、只有一人吸毒；C、没有人吸毒； 9、抚养人（父母）中是否有酗酒？（ ）
A、双方都有 B、一人有 C、都没有； 10、抚养人（父母）中是否有人赌博？（ ）
A、双方都有 B、一人有 C、都没有；
三、其他
1、你（他）对自己的学习和生活现状满意吗？（ ）
A、很不满意； B、还行； C、非常满意；
2、你（他）在课余时间主要做些什么？（ ）（可多选）
A、约见亲友、恋人； B、上网、 电脑游戏； C、看课外书；
D、体育运动；
E、看电影、电视； F、户外活动（例如：逛街、游玩）；
G、其他
3、你（他）的生活态度如何？（
）
A、厌世；B、不厌世，但也得过且过；C、很积极；
4、在遇到困难和困惑时，你（他）会第一个想到寻求帮助的人是谁？（ ）