糖尿病视网膜病变

眼底表现
▪ 微血管瘤
(microaneurysm)
▪ 出血斑
(hemorrhage spot)
▪ 硬性渗出
(hard exudate)
▪ 棉絮斑
(cotton-wool spot)
▪ 视网膜血管病变 (retinal vascular change)
▪ 黄斑病变
(diabetic maculopathy)
< 15年 26％ >15年 63%
• 与年龄/性别关系不大
• 与全身情况/血糖水平关系密切
糖网病的高危人群
糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间 血糖控制不好 同时伴有高血压 已经出现糖尿病性肾脏并发症 高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积
如何发现糖尿病视网膜病变？
———眼底检查
眼底检查的重要性
高血压病的发生一般都伴有全身血管的 改变，视网膜血管是唯一可以直接观察到的 人体血管。高血压性视网膜病变是全身性病 变在眼部的表现，通过眼底血管的检查，可 以了解全身血管的改变，有助于对高血压病 的诊断及预后提供参考性的意见。
原发性高血压病可以视网膜动脉的硬化和眼 底的改变，由轻到重分为4级：
•Ⅰ级 视网膜动脉痉挛期：动脉变细 粗细不匀
糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变的相关理论
正常眼底的生理解剖 糖尿病视网膜病变的发病机制 糖尿病视网膜病变的临床分期、表现 高血压性视网膜病变的临床分期、表现 糖尿病视网膜病变的治疗
糖尿病眼部并发症
眼睑：麦粒肿
结膜：毛细血管扩张，微血管瘤
角膜：知觉减退，上皮剥脱
虹膜：虹睫炎，新生血管
青光眼
右眼非增殖性视网膜病变
Ⅰ 以后极部为 中心，出现微 动脉瘤和小出 血点
左眼非增殖性视网膜病变
Ⅱ 出现黄白 色硬性渗出及 出血斑
（黄斑区）
非增殖性视网膜病变
Ⅲ 出现白色棉絮斑和出 血斑、视网膜水肿
左眼增殖性视网膜病变
Ⅳ 眼底有新生血管或
并有玻璃体积血 Ⅴ 眼底新生血管和纤
维增殖 Ⅵ 眼底新生血管和纤
41
新生血管网
玻璃体出血 增II
纤维增殖 新生
黃斑水肿 血管网 纤维 增殖
增殖型 V
42
增殖型 VI
新生血管网 纤维增殖 視网膜脫离
43
单纯型糖尿病视网膜病变
增殖性糖尿病视网膜病变
PDR4
PDR5
PDR6
增殖期糖尿病视网膜病变荧光造影 视乳头新生血管
视网膜新生血管
视网膜渗出
1．视网膜硬性渗出
Ⅲ 出现白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿
增殖性 (PDR)
Ⅳ 眼底新生血管或并有玻璃体积血 Ⅴ 眼底新生血管和纤维增殖
Ⅵ 眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离
糖尿病视网膜动脉改变
• 小动脉硬化，多见中老年病程长者.
有动脉静脉交叉征，动脉纤细， 可无高血压史
• 小动脉闭塞，多见于晚期糖尿病，
小动脉呈白线，视网膜水肿，病情 发展至较大血管.数周后新生血管形成
脉管壁反光增强，动静脉管径之比为1：2， 1：3或1：4，动静脉出现交叉压迹现象，重 者动脉呈铜丝状或银丝状。
（3）第三期--视网膜病变期 除上述改变 外，出现视网膜水肿、出血和渗透等改变。
（4）第四期--视网膜视乳头病变期 除上述 改变外，还伴有视乳头水肿。此期预后不 良。
慢性高血压病上述四期缓慢发展，
临床上利用眼底荧光血管造影可清 楚显现其毛细血管的损害情况。
2．软性渗出（棉绒斑）
[眼底表现]为视网膜 有形态不规则、大小 不一的灰白色的边界 不清的棉花或绒毛状 斑块。如果毛细血管 重新开放，可以完全 消退。
[形成]
实际上这种病变不是渗出，而是因为 视网膜毛细管前小动脉阻塞，致使该支小 动脉所供应的视网膜发生局部缺血，引起 视网膜神经纤维的微小梗塞，使神经纤维 的轴浆运输发生阻断，轴浆及变性的细胞 器在此聚积而形成。因而，“软性渗出” 一词是不正确的，应该称之棉绒斑。
OCT（光学相干断层扫描）
眼底检查的仪器
借助一个简单的检眼镜（眼底镜），就 能够大致看清眼底的结构，了解眼底概 貌。近年来，由于检查眼底仪器越来越 精密，如眼底摄影、眼底荧光摄影、眼 底光学相干断层扫描等先进技术的应用， 对眼底的了解就更多了
眼底检查的仪器
直接检眼镜
能将眼底像放大约15～16倍，所见为 正像，可看到的眼底范围小，但较细致 详尽，亦可方便地用于检查眼的屈光间 质
晶体：白内障
眼肌：糖尿病性眼肌麻痹
屈光改变
视神经：缺血性视神经病变
玻璃体：玻璃体出血
视网膜：糖尿病视网膜病变
流行病学
• 四个主要致盲眼病之一 糖尿病人群：视网膜病变占51%。
糖尿病视网膜病变发病与病程 有关 • 1型糖尿病：病程7年， 50%发病
17-25年， 90%发病 2型糖尿病： <10 年 眼底大致正常
增I 新生 血管
34
新生血管 及出血點
增殖型 IV
35
增殖型 IV
新生血管 及玻璃體
出血
36
新生血管
及玻璃體 出血
增殖型 IV
37
Байду номын сангаас
新生血管
黃斑水腫
及玻璃體 出血
增殖型 IV
38
增殖型 V
新生血管 玻璃体出血 纤维增殖
39
新生血管 玻璃體出血 纖維增殖
增殖型 V
40
增殖型 V
新生血管網 玻璃體出血 纖維增殖 黃斑水腫
•Ⅱ级 •Ⅲ级
视网膜动脉硬化期：动静脉交叉压迹 动脉反光增强 铜(银)丝样改变
视网膜病变期：出血、渗出
•Ⅳ级 视乳头水肿期：视乳头水肿
高血压及动脉硬化性视网膜病变 眼底改变临床分为四期：
（1）第一期--视网膜动脉痉挛期 视网 膜动脉管径普遍变细或呈节段不匀现象。
（2）第二期--视网膜动脉硬化期 视网膜动
胰腺移植 使绝对血糖正常化，有晚期并发症
肾移植 可改善黄斑水肿
妊娠前保持血糖正常６-８月，有ＤＲ行光凝
药物治疗
• 控制高血糖, 高血压、高血脂及肾病
怡开、威氏克、芦丁、阿斯匹林 羟苯磺酸钙（导升明）： 降低血管高通透性、血液高粘滞性、 血小板高聚集性 复方丹参等中药
• DR的药物治疗目前为止令人失望
视网膜血管的管径大小是否均匀一致、 颜色、动静脉比例（正常2:3）、形态、 中心反射情况、有无搏动及交叉压迫征
黄斑部及中心凹反光情况
视网膜有否出血、渗出、色素增生或脱 失，描写其大小形状、数量等
正常眼底内容的记录
视神经乳头边界清楚，呈橙红色，生理 凹陷无扩大及隆起，血管行径清楚，视 网膜动静脉比约2：3
▪ 新生血管
(new vessel)
▪ 玻璃体出血
(vitreous hemorrhage)
▪ 纤维组织增殖 (fibrosis)
▪ 牵拉性视网膜脱离(traction retinal detachment)
糖尿病视网膜病变眼底表现
出血斑 棉絮斑
微血管瘤
视网膜血管病
玻璃体及 视神经病变
硬性渗出 黄斑病变
[眼底表现]为视网膜有边界 清晰的黄白色小点。其形态 和大小不一，有时可融合成 片状，亦可呈环状或弧形排 列；位于黄斑区者，呈星芒状或扇形，严重者在黄斑区
可形成较厚的斑块。
[形成]
硬性渗出系因视网膜毛细血管病变， 当渗出的液体逐渐被吸收后，在视网膜外 丛状层遗留下一些较难吸收的脂质及变性 的巨噬细胞等沉着物所组成。 [荧光造影]
糖尿病视网膜静脉改变
• 早期静脉充盈、扩张，管径粗细不均，
迂曲，呈串珠状，伴有血管白鞘
• 晚期静脉全部或部分阻塞,出血增多
眼底检查是诊断糖尿病性视网膜病变的主要手 段。微动脉瘤和(或)小出血总是最早出现并比 较确切的视网膜病变的体征。带黄白色的蜡样 硬性渗出斑，说明血管系统功能异常，通透性 增大，血液成分逸出。而白色软性渗出则表示 微循环重度紊乱，血管破坏严重。这阶段没有 新生血管形成，故称为单纯型病变。随着病情 的发展，在这个阶段上并发多处局灶性或广泛 的视网膜无灌注，则预示不久将出现新生血管 。从发生新生血管开始，即进入增殖期，说明 视网膜循环对组织缺氧已不能代偿。
但急进型高血压病因舒张压持续在高水 平（130毫米汞柱）时，视网膜小动脉和 全身小动脉病情发展迅速，眼部主要改 变为视盘水肿及视网膜水肿，还可见视 网膜火焰状出血、棉绒斑，硬性渗出等。
糖尿病视乳头病变
• 视乳头水肿 • 视乳头缺血 • 视乳头新生血管生成
糖尿病性视网膜病变的治疗
如何治疗？ 可防、可治
维增殖，并发牵拉性 视网膜脱离
左眼增殖性视网膜病变
视网膜散在出 血和黄斑区硬性 渗出，下血管弓 下方可见视网膜 前出血。
视网膜水肿
1.细胞性水肿
视网膜的血管为终末血管，彼此间 无吻合支，因而一旦视网膜的动脉血流突 然中断，该动脉所供应的区域必然发生缺 血、缺氧，引起视网膜内层的双极细胞、 神经节细胞以及神经纤维层产生混浊、水 肿。水肿的范围取决于血管阻塞的部位。
激光治疗
减少视网膜耗氧 保护中心有用视力 延迟视网膜病变进一步发展
非增殖期DR局部激光
适应症
• 黄斑水肿影响视力,包括黄斑中
单纯型 I
微動脈瘤 數只
28
单纯型 I
微動脈瘤 及出血點
29
单纯型 II
出血增多 及黄白色 硬性渗出
增多
30
出血增多 且陳舊
及黄白色 大片硬性 渗出增多
单纯型 II
31
单纯型 III
黄白色 棉絮樣 軟性渗出
32
黄白色大 片棉絮樣 軟性渗出
及出血斑
单纯型 III
33
增殖型 IV
新生血管 及出血點
眼底检查是全身检查中很重要的一环 除了可查出眼疾外,某些全身性疾病可借
助眼底检查而了解病情 临床上有相当多的病例,是经由眼底检查
才被发现患有全身性疾病(如高血压病、 糖尿病等）
眼底检查的重要性
许多全身性疾病,如高血压病、动脉硬化、 糖尿病,会产生全身各部位小血管的变化。 因为这种小血管在全身中,只有在视网膜 上可以直接看到,所以透过眼底检查,可以 检查出这些疾病是否已产生血管性的病 变。并藉此检查结果做出病程判断及治 疗。
什么是眼底
所谓眼底,指的是视网膜、视神经乳头及 脉络膜。眼底检查可以看到脉络膜的色 泽、视网膜的血管、黄斑部的颜色、以 及视神经乳头的形状、颜色、乳头凹陷 的情形,有时可以看到脉络膜的大小血管。
插入眼球
正常眼底图
眼底记录内容
视盘大小形状（是否先天发育异常）、 颜色（有否视神经萎缩）、边界（有否 视盘水肿、炎症）和病理凹陷（青光眼）
（1）主干阻塞者 视网膜神经上皮水肿显著（后极部神经节 细胞层较厚）
中心凹水肿较轻（该处没有神经节细胞及 神经纤维层）
（2）毛细血管前小动脉阻塞者 该区产生灰白色边界不清的棉绒斑。
2.细胞外水肿
视网膜毛细血管的内皮细胞如果 受损，使血一视网膜屏障受到破坏， 血浆经管壁的损害处渗漏于视网膜神 经上皮层，从而引起视网膜水肿。
脑瘤或其他原因引起颅内压升高,会引起视神经 乳头水肿,也可经由眼底检查看出来
眼底检查的重要性
眼底检查是眼科医师或非专业眼科医师 的基本要求
眼底检查能有助于医师对全身疾病的病 情估计及早期进行专科治疗，以防病情 加重以及致盲的危险
检查手段
仪器
眼底镜：简便易行
眼底照相：客观记录
眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐
黄斑中心凹反光可见 视网膜平伏，未见出血、渗出
糖尿病视网膜病变
DR 发病机制
微血管 细胞损害
微血管扩张 微动脉瘤、渗漏
微血管 闭塞
无灌注 区形成
视网膜 缺血缺氧
增殖性病变 （新生血管）
DR 临床分期
病变严重程度
眼底表现
Ⅰ 非增殖性 （NPDR） Ⅱ
以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点 出现黄白色硬性渗出及出血斑
基础治疗--- 病因治疗
擒贼擒王，治病治本
控制血糖 控制血压
在控制血糖、血压的基础上
无、Ⅰ期、Ⅱ期 — 眼科定期观察 Ⅲ期 — 眼底激光治疗 Ⅳ期、Ⅴ期、Ⅵ期 — 激光+手术 药物治疗
内科治疗
控制好血糖可减慢非增殖期病程进展 Hb A1c< 10 可推迟DR的出现 强化Insulin和Insulin泵可控制Hb A1c
眼底检查的仪器
间接检眼镜
间接检眼镜能将眼底放大4.5倍，可达 25°～60°，立体感强，景深宽，对视 网膜脱离、皱襞等不在眼底同一平面上 的病变，可以同时看清，一般需要散瞳 检查
眼底检查的仪器
眼底照相 眼底血管造影包括荧光素眼底血管造影
(FFA)吲哚青绿血管造影(ICGA) 干涉光断层扫描仪(OCT)
[表现]：
（1）视网膜模糊，失去正常光泽。 （2） 眼底荧光血管造影可以见到视网 膜毛细管管壁有荧光素渗漏，后期管壁染 色，其附近视网膜显强烈荧光。 （3）黄斑区形成特殊的花瓣状外观， 称为囊样水肿。
视网膜水肿
糖尿病视网膜血管病变
如何与
高血压性视网膜血管改变
相鉴别？
高血压性视网膜病变(HRP)