《上海市人体器官捐献自愿书》填写说明

登记机构：上海市（区县）编号：

上海市人体器官捐献自愿书

我已了解人体器官捐献的基本知识和有关政策法规。我自愿在身故后无偿捐献人体器官，用于临床，以挽救他人的生命，为社会做出贡献。

我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料，并承诺：在我的相关信息发生变更、个人意愿改变时，我会及时告知登记机构。

我的相关信息：

姓名：性别：

国籍：民族：

证件类型：证件号码：

联系地址：

联系电话：手机：

E-mail：

工作单位：

手术史疾病史基础疾病

我自愿捐献：肾脏□肝脏□心脏□

肺脏□胰腺□小肠□

其他（）以上决定是否征得家属的同意和支持：是□否□

（注：用√代表同意，用×表示不同意。）

捐献者签名：

年月日

上海市人体器官捐献办公室

地址：北京西路1465号2308室电话：52121999 传真：52122992 邮编：200040