医疗机构行风问卷调查表

附表1
医疗机构行风问卷调查表
一、您的身份是：
1、门诊患者□
2、住院患者□
二、你的职业是：
1、工人/服务员/一般职工□
2、机关公务员□
3、事业单位职工□
4、专业技术人员□
5、教师□
6、厂长/经理/企业管理人员□
7、农民□
8、下岗/失业/待业人员□
9、离退休人员□10、在校学生□
11、个体/私营工商业者□12、其他（请注明）
三、您就医的医院及科室名称是：
四、您就医的时间是：年月
五、您对该院医德医风的总体评价是：
1、满意□
2、基本满意□
3、不满意□
六、您对该医院的服务态度对过去是：
1、提高□
2、与过去一样□
3、下降□
七、您认为该医院的服务质量比过去是：
1、提高□
2、与过去一样□
3、下降□
八、您对该院看病方便程度：
1、满意□
2、基本满意□
3、不满意□
九、您对该院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意：
1、满意□
2、基本满意□
3、不满意□
十、您对医生在检查或治疗之前充分说明并解答您的疑问是否满意：
1、满意□
2、基本满意□
3、不满意□
十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意：
1、满意□
2、基本满意□
3、不满意□
十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况：
1、公开□
2、不全面或不明显□
3、未公开□
十三、因为就医或动手术，您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品：
1、没有□
2、主动送过，接受□
3、主动送过，没有收□
4、暗示索要后送过□
5、暗示索要后有没送□
十四、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意：
1、满意□
2、基本满意□
3、不满意□
十五、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）：
1、不合理收费□
2、过度检查□
3、过度用药□
4、过度治疗□
5、其他（请自填）
十六、您有什么意见和建议：（可另附纸）
附表2：
医疗机构行风调查问卷统计表
填报单位（盖章）：填报时间：年月日县级及其以上所有公立医疗机构总数：家
开展行风民主评议的公立医疗机构数：家。