医疗机构行风问卷调查表

附表1

医疗机构行风问卷调查表

一、您的身份是：

1、门诊患者□

2、住院患者□

二、你的职业是：

1、工人/服务员/一般职工□

2、机关公务员□

3、事业单位职工□

4、专业技术人员□

5、教师□

6、厂长/经理/企业管理人员□

7、农民□

8、下岗/失业/待业人员□

9、离退休人员□10、在校学生□

11、个体/私营工商业者□12、其他（请注明）

三、您就医的医院及科室名称是：

四、您就医的时间是：年月

五、您对该院医德医风的总体评价是：

1、满意□

2、基本满意□

3、不满意□

六、您对该医院的服务态度对过去是：

1、提高□

2、与过去一样□

3、下降□

七、您认为该医院的服务质量比过去是：

1、提高□

2、与过去一样□

3、下降□

八、您对该院看病方便程度：

1、满意□

2、基本满意□

3、不满意□

九、您对该院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意：

1、满意□

2、基本满意□

3、不满意□

十、您对医生在检查或治疗之前充分说明并解答您的疑问是否满意：

1、满意□

2、基本满意□

3、不满意□

十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意：

1、满意□

2、基本满意□

3、不满意□

十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况：

1、公开□

2、不全面或不明显□

3、未公开□

十三、因为就医或动手术，您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品：

1、没有□

2、主动送过，接受□

3、主动送过，没有收□

4、暗示索要后送过□

5、暗示索要后有没送□

十四、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意：

1、满意□

2、基本满意□

3、不满意□

十五、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）：

1、不合理收费□

2、过度检查□

3、过度用药□

4、过度治疗□

5、其他（请自填）

十六、您有什么意见和建议：（可另附纸）

附表2：

医疗机构行风调查问卷统计表

填报单位（盖章）：填报时间：年月日县级及其以上所有公立医疗机构总数：家

开展行风民主评议的公立医疗机构数：家