孕妇胎儿电子监护卧位在临床上的应用研究现状

孕妇胎儿电子监护卧位在临床上的应用研究现状

目前产科临床护理中通常采取平卧位进行胎心监护，也有采取坐位、半坐卧位、侧卧位。为了解不同的胎儿电子监护体位与孕妇的舒适性、心理反应、并发症、胎心报告结果相关性，本文就孕妇采取的胎儿电子监护体位护理研究现状进行综述。

标签：卧位；孕妇；胎儿电子监护

胎心电子监护是胎心、胎动、宫缩图的简称，是应用胎心率电子监护仪通过信号描记瞬间的胎心将胎心率曲线和宫缩压力波形记下来供临床分析的图形。是孕妇孕晚期及产时监测胎儿宫腔内情况的重要手段[1]。在临床广泛应用，胎儿心率受交感神经和副交感神经调节，监护图形的曲线能够连续观察和记录胎心率的动态变化，是正确评估胎儿宫内的状况的主要检测手段评，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系。胎心电子监护以下简称胎心监护，它对及早发现胎心异常和及时处理、降低围产儿死亡率方面起重要作用。胎心监护一般在妊娠32w后进行，如果有并发症或合并症在28～30w进行，正常胎心音110～160次/min，如果胎心音160次/min以上或持续100次/min都表示胎儿宫内缺氧，需要及时处理。胎心监护的常规操作方法，孕妇取平卧位，一个探头固定在听取胎心音清晰处，另一探头固定在子宫底下三横指处，连续监护20min胎心率为一次，若胎儿在睡眠期间，可延长监测时间为40min或吹催醒胎儿继续监护。一般认为20min 至少有3次以上胎动伴胎心率加速>15bpm，持续时间>15s为正常，称为反应型。若胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心加速，称为无反应型。通常的胎心监护也叫无应激试验，是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础，又叫胎儿加速试验[2]。如果胎心监护无反应型，需要查找原因并复查。

1孕妇体位与胎盘供血的关系

孕妇体位对血流动力学影响很大[3]，妊娠后孕妇的生理、生化、解剖结构都发生了很大的变化，其中心血管系统变化最大，主要表现为心排量增加[4]。妊娠末期血容量增加40%～45%，心脏容量增加10%，心输出量增加30%，加重了心脏的负担。卧位与心排量、血压、静脉回流都有较大关系。孕妇采取仰卧位时，增大的子宫对脊柱侧前方腹主动脉和对下腔静脉的压迫，导致心率加快、回心血量、心血输出量减少，各器官血供减少，子宫胎盘血流灌注量减少，肾血流量减少；加重或诱发妊高征；加重水钠潴留。腹腔左下有乙状结肠，增大的子宫有不同程度的右旋，使子宫的血管和韧带受到牵拉，当孕妇采取右侧卧位时子宫进一步右旋，子宫血管受到的牵拉或扭曲加重；子宫胎盘供血减少。左侧卧位可缓解增大的子宫对腹主动脉、下腔静脉和输尿管的压迫，使回心血量增加，心排血量增加，增加子宫胎盘血流的灌注量和肾血流量，右旋的子宫得到缓解。半坡斜卧位既能减少下腔静脉的压力，又能使子宫向盆腔下移，使横膈肌下降，回心血量增加。因此，半坡斜卧位可增加心排血量，降低心率，改善心室功能[5]。

2胎盘供血与胎心监护的关系

胎盘供血情况直接关系胎儿的供血供氧。无应激试验时，孕妇体位对NST 结果有明显影响，平卧时胎儿的缺氧情况明显高于左侧卧位[6]，当孕妇平卧时子宫压迫腹主动脉，子宫动脉供血减少，胎盘灌注减少导致NST出现无反应型；足月妊娠子宫呈轻度右旋位，孕妇平卧位时可压迫下腔静脉回心血减少，血液通过子宫的阻力也增加，也使NST表现为无反应型；当平卧时间较长时可出现仰卧位低血综合症，导致胎心减速；抬高床头左侧卧位可纠正子宫右旋位也解除了子宫对腹主动脉的压迫，减少因体位造成的急性胎儿缺氧[7]。孕妇卧位与胎儿宫内窘迫有密切关系，孕妇子宫压迫下腔静脉，使盆腔和下腔静脉的血液回流受阻，胎儿供血供养不足，很快出现胎心增快，减慢或不规律等情况，导致胎儿宫内窘迫。长时间坐位也增加胎儿宫内死亡的发生率，有研究报道[8]孕妇持续坐位8h以上与4h内相比，胎儿宫内死亡率明显增加。孕晚期孕妇体位由仰卧位变为侧卧位时心排出量增加22%，由坐位变为站立位时心排出量与未怀孕时相同。孕妇坐着时坐直身体可减少腹主动脉受到的压力，但长时间坐位时，下肢静脉压增加，静脉血液回流受阻，回心血量减少，导致胎盘循环受阻，这就是造成胎儿宫内死亡的主要原因。

3孕妇体位对胎心监护结果的影响

在胎心监护过程中，胎心监护效果不好，通过体位改变可改变监护效果。孕妇平卧位时发生胎儿缺氧明显高于孕妇坐位，而且无反应型发生率较高，所以胎心监护者半卧位，以减少体位对胎心监护结果的影响。临床工作中孕妇胎心监护体位传统为平仰卧位，长时间平卧可导致仰卧位综合征低血压。仰卧位综合征的发生大多数在孕晚期28w以后，约50%的孕妇出现过明显的仰卧位综合征症状[9]，有报道最早的发生在孕16w[10]。妊娠晚期增大的子宫特别是巨大儿、羊水过多、双胎妊娠时子宫压迫下腔静脉，使盆腔和下腔静脉的血液回流受阻，到达心脏的血液骤减，导致心排血量迅速下降，血压随之降低，增大的子宫还会压迫横膈肌引起迷走神经兴奋，使心率减慢，心脏血管扩张，同样导致血压下降。仰卧位低血压综合征时孕妇会出现头晕、心慌、发冷、出汗、血压下降呼吸困难等严重不适反应，一般发生在孕妇平卧位进行产检、超声检查、手术、胎心监护时，孕妇子宫压迫下腔静脉，使盆腔和下腔静脉的血液回流受阻，胎儿供血供养不足，很快出现胎心增快，减慢或不规律等情况，导致胎儿宫内窘迫。因此在临床工作中应该引起重视。一旦发生立即给予改变体位，抬高床头或坐起，左侧卧位或右侧卧位，有条件者可给予低流量氧气吸入，症状便短时间内改善。为防止发生仰卧位综合征，孕妇应避免平卧时间过久，平卧检查时间不宜超过7min[11]，胎心监护时间一般需要20～30min，有时需要延长至40～60min，应抬高床头左侧卧位或右侧卧位，所以传统的平卧体位不利于孕妇进行胎心监护。有研究120°角坐位与取侧卧位做胎心监护胎心监护的效果比较无明显统计学差异，仰卧性低血压发生率有明显统计学差异[12]，曾晓娟等研究[13]孕妇采用坐位或半卧位与传统的平卧位比较胎心监护评分、胎儿窘迫检出率、患者满意度评分差异无统计学意义，却能有效降低孕妇低血压综合征发生率。左侧卧位胎心监护有变异减速的孕妇，改变体位后，胎心监护曲线可恢复正常，脐带压迫解除，甚至使缠绕的脐带松脱，胎儿窘迫、新生儿窒息减少[14]。建议孕妇不宜长时间坐位，最长不超过2h，而是坐、站、走交替进行，卧位时建议交替侧卧位[15]。4 妊娠期间孕妇