持续有创颅内压监测在高血压脑出血治疗中的应用

持续有创颅内压监测在高血压脑出血治疗中的应用标签：颅内压监测；高血压脑出血

监测颅内压（intracranial pressure，ICP）能准确测定颅内压力，是现代神经外科中的一项重要监测指标。颅内压增高是神经外科常见的临床病理综合征，可导致脑血流量下降，甚至会引发脑疝危象，因此持续有创ICP监测有很重要的临床意义。笔者所在医院2011年12月-2012年12月对60例高血压脑出血患者进行持续有创ICP监测，现将治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

高血压脑出血60例，其中男36例，女24例，年龄39～80岁，均有明确高血压病史，入院时血压明显增高，排除颅内动脉瘤或脑血管畸形等出血的诊断。出血部位：基底节区31例，丘脑出血21例，其中破入脑室19例，小脑出血6例，脑干出血2例。

1.2 治疗及监测方法

60例均行侧脑室额角穿刺置管引流术，置入脑室内或硬膜下颅内压监测探头，探头及引流管从穿刺点外侧经皮下隧道引出并固定，其中幕上血肿大于30 ml 或小脑血肿大于10 ml，同时行颅内血肿清除术。采用Pressio颅内压力监测系统进行持续监测。当ICP在20～25 mm Hg时，可用甘露醇125 m1静点，同时间断引流脑脊液治疗。当ICP持续大于25 mm Hg时，复查CT，如再出血达到手术指征再次手术治疗，无手术指征者加大脱水药物剂量并持续脑脊液引流。破入脑室者行尿激酶脑室引流管冲洗。颅内压监测时间为3～5 d，平均4 d，每小时记录颅内压，绘制颅内压波动曲线，动态监测颅内压。

1.3 疗效评价标准

患者治疗1个月后，日常生活活动能力按Barthel指数评分，（1）良：评分>60分，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动；（2）中：评分为41～60分，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；（3）差：评分≤40分：，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。

2 结果

根据治疗结果，对60例患者进行评分，其中良24例，中19例，差15例；2例死亡。所有病例未出现颅内感染及颅内穿刺出血等并发症。

3 讨论

持续有创ICP监测可以随时准确监测到颅内压的真实情况，对高血压脑出血患者的病情分析和治疗及预后评估有重要的参考价值。高血压脑出血患者ICP 增高通常是血肿占位效应及其周围脑组织水肿或脑室出血引起的梗阻性脑积水所致。对GCS评分≤8分、有小脑幕切迹疝征象、伴有明显脑室出血或脑积水者可以考虑行ICP监测和降颅压治疗，并将脑灌注压（Cerebral Perfusion Pressure CPP）控制在50～70 mm Hg之间[1]。

脑出血的治疗原则为及时清除血肿，降低颅内压，挽救患者生命。持续有创ICP监测过程中显示高血压脑出血患者ICP的改变往往先于临床表现，故ICP监测有利于及时发现并处理病情[2]。笔者认为当ICP变化范围较大时，应排除其他干扰因素，包括保持呼吸道通畅，镇静控制躁动，暂停一些护理操作，保持适当体位，控制高热及内环境失衡等。ICP在短时间内急剧升高，常提示急性脑水肿的发生，如果患者ICP持续增高或脑脊液引流后ICP仍持续不降应高度警惕再出血可能。

目前，有创ICP需要治疗的阈值，大多数中心取20 mm Hg，ICP高于此指标为增高，需进行治疗，要了解患者ICP增高是否处于高危状态[3]。笔者认为，在颅内压>20 mmHg后，可使用脱水药物降颅压，根据颅内压监测情况使用甘露醇，多数情况下经验用药是可行的，但有时存在一定的盲目性，有时会过度脱水，而有时又不够。高血压脑出血患者多为中老年患者，长期高血压病史，一般存在心脑肾等靶器官损害，持续有创ICP监测有助于针对性地应用脱水药，使脱水药的肾脏损害和电解质紊乱等不良反应降至最低。同时采用脑室导管型颅内压探头监测患者还可间断或持续性引流脑脊液降低颅内压，减少脱水药物的使用。患者颅内压>25 mm Hg，脑水肿高峰期及存在颅内再出血可能，应及时复查CT。颅内压可以持续监测，是CT检查所不及的，有助于及时发现病情变化，提示复查CT，判断是否需要手术。如再出血达到手术指征行手术治疗，无手术指征者加大脱水药物剂量并持续脑脊液引流。2例死亡的高血压脑出血患者ICP持续高于40 mm Hg，提示预后差和高死亡率。脑灌注压（Cerebral Perfusion Pressure CPP）与患者预后有密切关系，通过连续监护ICP及血压，可测定CPP。应采取降ICP 治疗，同时指导血压控制，保证适当的CPP，有利于提高患者生存质量和降低死亡率。

持续有创颅内压监测相关并发症主要为颅内感染及出血，有创颅内压监测感染率为0～9%，出血率为1.4%～5%[4]，颅内感染病例通常与脑室内置管有关，主要为脑室炎，笔者的经验是尽量减少监测时间，可使感染风险降低，一般颅内压监测探头放置时间不超过5 d，也有学者认为脑室内型及脑实质型之间感染发生率无差异。注意避免潜在的颅内出血风险，置入探头可能引发脑内血肿，笔者所在科室目前所有病例尚未出现颅内感染及颅内穿刺出血等并发症。另外监测时基线漂移也可直接影响检测结果的准确性，多见于放置时间超过5 d以上，其累积零漂移可达±6 mm Hg，故长期监测需更换传感器，重置探头监测。

综上所述，持续有创颅内压监测在高血压脑出血的治疗中可及时发现ICP 的变化。在高血压脑出血的治疗中它能指导用药降低颅内压、帮助及时判断手术

时机及判断预后。同时还能引流脑脊液，降低颅内压，在降低残死率，改善患者预后方面具有重要的临床意义。

参考文献

[1] 王玉洁，王健，刘相玉，等.自发性脑出血治疗指南[J].国际脑血管病杂志，2010，18（8）：185-193.

[2] Stendel R，Heidenreich J，Schilling A，et al. Clinical evaluation of a new intracranial pressure monitoring device[J].Acta Neurochir（Wien），2003，145（3）：185-193.

[3] Iacono L A. Exploring the guidelines for the management of severe head injury[J].J Neurosci Nurs，2000，32（1）：54-59.

[4] Picard P，Waleckx P，Bonnard-Gougeon M，et al.Intracranial pressure monitoring in france，and French-speaking belgium and switzerland[J]. Ann Fr Anesth Reanim，1997，16（4）：420-428.

（编辑：王春芸）