中国石化起重作业许可证新版
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起重作业许可证
3、起重司索人员是否进行吊装方案的技术交底，是否掌握吊装要求和安全注意事项
4、对吊装使用的吊索具进行检查，吊索具处于完好状态，属于吊索具检查记录上合格的索具
5、吊装作业前应对被吊物详细检查，是否留有未固定的物件，避免吊装过程中落物伤人
6、起重作业时必须明确指挥人员，指挥人员应佩戴或持有明显的标识
7、了解天气预报，如遇六级以上大风（10米/秒）或大雪、大雨、大雾等恶劣天气时不得从事露天起重作业
其他补充措施：
起重人员
作业单位负责人
日 期
区域施工负责人
日 期
区域HSE负责人
日 期
项目经理/施工副经理
日 期
注：1、本许可证一式三份，吊装作业单位保留一份，放在现场（备查），项目施工管理部保存一份，项目HSE部保存一份。
2、本许可证适用于25吨及25吨以上吊车作业，必须办理作业许可证；有效期为一个工作日.
起重作业许可证
工程名称
作业区域
申请单位
日 期
起重吊装基本参数
起重机作业半径
米
起重臂使用及长度
主臂 米副臂 米
支腿履带使用
全伸 半伸
吊装物体尺寸
额定起重量
公 斤
吊装体重量
起重机吊装位置
侧面 后面 前面
吊 钩
起重作业安全防范措施
是否
符合
检查人
1、吊车是否进行日检，吊车符合使用要求
2、吊装区域内是否已经划定、标识、警戒和监护
4、对吊装使用的吊索具进行检查，吊索具处于完好状态，属于吊索具检查记录上合格的索具
5、吊装作业前应对被吊物详细检查，是否留有未固定的物件，避免吊装过程中落物伤人
6、起重作业时必须明确指挥人员，指挥人员应佩戴或持有明显的标识
7、了解天气预报，如遇六级以上大风（10米/秒）或大雪、大雨、大雾等恶劣天气时不得从事露天起重作业
其他补充措施：
起重人员
作业单位负责人
日 期
区域施工负责人
日 期
区域HSE负责人
日 期
项目经理/施工副经理
日 期
注：1、本许可证一式三份，吊装作业单位保留一份，放在现场（备查），项目施工管理部保存一份，项目HSE部保存一份。
2、本许可证适用于25吨及25吨以上吊车作业，必须办理作业许可证；有效期为一个工作日.
起重作业许可证
工程名称
作业区域
申请单位
日 期
起重吊装基本参数
起重机作业半径
米
起重臂使用及长度
主臂 米副臂 米
支腿履带使用
全伸 半伸
吊装物体尺寸
额定起重量
公 斤
吊装体重量
起重机吊装位置
侧面 后面 前面
吊 钩
起重作业安全防范措施
是否
符合
检查人
1、吊车是否进行日检，吊车符合使用要求
2、吊装区域内是否已经划定、标识、警戒和监护
起重作业安全管理规定及GB30871吊装作业+经典版
JB3301-83 汽车起重机和轮胎起重机术语（机械工业部部标准）中说
明：
1.汽车起重机 ：起重作业部分安装在通用或专用的汽车底盘上的起 重机。具有载重汽车的行驶性能。 2.轮胎起重机 ：起重作业部分安装在特质的轮胎式的底盘上的起重 机。其行驶速度一般比汽车起重机较低，可不用支腿进行起重作业， 并可在平坦的路面上有限制地吊重行驶。
机械式停车设备每2年1次,其中吊运熔融金属和炽热金属的起重机每年1次。
质检总局关于修订《特种设备目录》的公告（2014年第114号）中列出的流动式起重机包括： 轮胎起重机、履带起重机、集装箱正面吊运起重机和铁路起重机。
说明：汽车起重机已经不属于特种设备，不需要定期检验。
1 总则
1.7 除机械制造厂、检维修车间、码头、 油田野外施工设施搬家安装等固定起重作 业和例行起重作业外，其他起重作业应办 理作业许可证。 本条款为新增内容，来源于集团公司《安 全管理手册》（版本号：M01-2015）中 2.3.2.1条规定：凡涉及用火、进入受限空
识，制定相应的安全措施。
作业安全分析(JSA)记录表 所在单位： 项目名称： JSA组长： 工作任务描述： 作业涉及的危险介质 潜在的危险有害因素 □ 车 辆 伤 害 ； □ 起 重 伤 害 ； □其它危害； □ 触 电 ； □ 高 处 坠 落 ； □ 机 械 伤 害 ； □ 物 体 打 击 ； 日期/时间： 年 月 日 时 作业类别：吊装作业 风险分析人员：
1 总则
主要区别
1. 将原大、中、小三个等级调整为一级、
二级、三级三个等级。 2. 增加了按长度进行等级划分。 依据：
1. GB30871-2014《化学品生产单位特
殊作业安全规范》中 9.1 条将吊装作业按 吊装重物质量不同分为三级。 2. SH/T3536-2011 《石油化工工程起重
明：
1.汽车起重机 ：起重作业部分安装在通用或专用的汽车底盘上的起 重机。具有载重汽车的行驶性能。 2.轮胎起重机 ：起重作业部分安装在特质的轮胎式的底盘上的起重 机。其行驶速度一般比汽车起重机较低，可不用支腿进行起重作业， 并可在平坦的路面上有限制地吊重行驶。
机械式停车设备每2年1次,其中吊运熔融金属和炽热金属的起重机每年1次。
质检总局关于修订《特种设备目录》的公告（2014年第114号）中列出的流动式起重机包括： 轮胎起重机、履带起重机、集装箱正面吊运起重机和铁路起重机。
说明：汽车起重机已经不属于特种设备，不需要定期检验。
1 总则
1.7 除机械制造厂、检维修车间、码头、 油田野外施工设施搬家安装等固定起重作 业和例行起重作业外，其他起重作业应办 理作业许可证。 本条款为新增内容，来源于集团公司《安 全管理手册》（版本号：M01-2015）中 2.3.2.1条规定：凡涉及用火、进入受限空
识，制定相应的安全措施。
作业安全分析(JSA)记录表 所在单位： 项目名称： JSA组长： 工作任务描述： 作业涉及的危险介质 潜在的危险有害因素 □ 车 辆 伤 害 ； □ 起 重 伤 害 ； □其它危害； □ 触 电 ； □ 高 处 坠 落 ； □ 机 械 伤 害 ； □ 物 体 打 击 ； 日期/时间： 年 月 日 时 作业类别：吊装作业 风险分析人员：
1 总则
主要区别
1. 将原大、中、小三个等级调整为一级、
二级、三级三个等级。 2. 增加了按长度进行等级划分。 依据：
1. GB30871-2014《化学品生产单位特
殊作业安全规范》中 9.1 条将吊装作业按 吊装重物质量不同分为三级。 2. SH/T3536-2011 《石油化工工程起重
中石化起重作业许可证
许可申请人
(签名)
B 作业人员
起重操作人员： 起重指挥： 司索： 操作证编号： 操作证编号： 操作证编号：
C 主要安全措施（由许可申请人根据需要打√）
开展JSA分析，制定作业程序和安全措施 通知作业可能影响到的其他人员 起重操作、指挥、司索人员持有有效的资质证书 指挥人员佩戴鲜明的标志，按规定的联络信号统一指 挥；作业人员应坚守岗位 起重吊物就位前，不得解开吊装锁具 其它(请列出) 起重指挥人员应严格执行吊装方案，发现问题及时与编制人员协商解决 正式起吊前进行试吊，检查全部机具、地锚受力情况；发现问题，应先将工件放回原地， 待故障排除后重新试吊；确认一切正常后，方可正式吊装 吊装过程中出现故障，应立即向指挥人员报告；没有指令，任何人不得擅自离开岗位 作业前按规定进行安全技术交底，作业人员应穿戴合格的劳保用品 作业现场应实行视频监控，设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域
许可申请人
审批人
备注： 1.许可证一式三联，作业人员、监护人、作业点所在的操作控制室或岗位各一联。 2.作业许可中申请人、监护人、审批人、取消人必须由本人签字。
D 个人保护用品-用于涉及吊装作业的人员（由许可申请人根据需要打√）
劳保服 反光背心 防护鞋 手套 安全帽 安全带 救生衣/救生背心 其它(请列出)
E 特殊需求
பைடு நூலகம்
F 监护
许可作业过程中，监护人不得随意离开现场或做与监护无关的事情。确需离开时，收回许可证，暂停作业。 监护人及证号
G 声明
本人，作为批准人，已对上述安全措施进行了现场确认，达到作业条件。 本人，即本许可申请人，兹代表我本人及参与本作业的人员，理解上述安 全要求并按照上述要求和相关管理制度安全地进行作业。
起重作业安全管理规定
ᒦဝછဝᎉ߈ᎌሢႊᆪୈ
中石化石工建安〔2013〕78 号
关于印发《中石化石油工程建设有限公司 起重作业安全管理规定》的通知
各所属单位、项目管理部、直属项目部： 现将《中石化石油工程建设有限公司起重作业安全管理规定》
印发给你们，请遵照执行。
中石化石油工程建设有限公司 2013 年 8 月 27 日
2.5 起重操作人员应遵守以下规定： 2.5.1 必须按指挥人员所发出的指挥信号进行操作；对紧 急停车信号，不论由何人发出，均应立即执行。 2.5.2 当起重臂、吊钩或吊物下面有人，或吊物上有人、 浮置物时不得进行起重操作。 2.5.3 严禁超载，严禁起吊重量不清的物品和埋置物体。 2.5.4 起重机械制动器、起重量限制器、高度限制器等安 全装置失灵，吊钩防脱装置损坏、钢丝绳损伤达到报废标准等非 完好状态时，禁止起重操作。 2.5.5 吊物捆绑、吊挂不牢或不平衡而可能造成滑动、吊 物棱角处与钢丝绳、吊索或吊带之间未加衬垫时，不得进行起重 操作。 2.5.6 无法看清场地、吊物情况和指挥信号时，不得进行 起重操作。
—3—
涉及高处、破土、临时用电等作业时，应办理相应的作业许可证。 2 管理内容及要求 2.1 安全管理 2.1.1 施工单位应按照国家标准规定对起重机械进行日
检、月检和年检。对检查中发现的起重设备问题，进行检修处理， 并保存检修档案。
2.1.2 起重指挥人员、司索人员（起重工）和起重机械操 作人员应持有当地政府相关部门颁发的特种作业人员操作证，方 可从事指挥和操作，严禁无证操作。
—6—
2.5.7 起重机械及其臂架、吊具、辅具、钢丝绳、缆风绳 和吊物不应靠近高低压输电线路。确需在输电线路近旁作业时， 必须按规定保持足够的安全距离，否则，应停电进行起重作业。
中石化石工建安〔2013〕78 号
关于印发《中石化石油工程建设有限公司 起重作业安全管理规定》的通知
各所属单位、项目管理部、直属项目部： 现将《中石化石油工程建设有限公司起重作业安全管理规定》
印发给你们，请遵照执行。
中石化石油工程建设有限公司 2013 年 8 月 27 日
2.5 起重操作人员应遵守以下规定： 2.5.1 必须按指挥人员所发出的指挥信号进行操作；对紧 急停车信号，不论由何人发出，均应立即执行。 2.5.2 当起重臂、吊钩或吊物下面有人，或吊物上有人、 浮置物时不得进行起重操作。 2.5.3 严禁超载，严禁起吊重量不清的物品和埋置物体。 2.5.4 起重机械制动器、起重量限制器、高度限制器等安 全装置失灵，吊钩防脱装置损坏、钢丝绳损伤达到报废标准等非 完好状态时，禁止起重操作。 2.5.5 吊物捆绑、吊挂不牢或不平衡而可能造成滑动、吊 物棱角处与钢丝绳、吊索或吊带之间未加衬垫时，不得进行起重 操作。 2.5.6 无法看清场地、吊物情况和指挥信号时，不得进行 起重操作。
—3—
涉及高处、破土、临时用电等作业时，应办理相应的作业许可证。 2 管理内容及要求 2.1 安全管理 2.1.1 施工单位应按照国家标准规定对起重机械进行日
检、月检和年检。对检查中发现的起重设备问题，进行检修处理， 并保存检修档案。
2.1.2 起重指挥人员、司索人员（起重工）和起重机械操 作人员应持有当地政府相关部门颁发的特种作业人员操作证，方 可从事指挥和操作，严禁无证操作。
—6—
2.5.7 起重机械及其臂架、吊具、辅具、钢丝绳、缆风绳 和吊物不应靠近高低压输电线路。确需在输电线路近旁作业时， 必须按规定保持足够的安全距离，否则，应停电进行起重作业。
起重作业许可证
口已检查吊索具及其附件无缺陷
口配备无线电通讯工具
□已指定监护人员
口已明确货物的捆绑和固定方式
□对作业人员进行了安全交底
□确认作业区域电线及防护措施
口已明确货物吊运路线
□吊装指挥人员持证上岗
□确认操作区域管道及防护措施
口其它安全措施
本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。
现场作业监护人员：
其他附件（危险识别等）：
是否附图纸：口是□否
图纸说明：
□已核实货物准确重量
□已考虑货物吊装时的平衡方法
口起重机已进行日常检查
口吊装角度适合
口吊装作业使用牵引绳
口支腿处的地面平整、坚实
口已按规定对起重机进行了检查
口需要路障和警示维护
□天气情况适合吊装
口吊索具满足吊装能力需要
口起重司机持证上岗
口确认已落实应急措施
项目负责人批准：
年月
日时
注:
1、本作业证适用于公司范围内的大件吊装项目。2、作业证开出在规定时间内未完
成,
必须重新办理作业证。3、各相关人员做好范围内安全管理及监督工作。
4、安全专
业工程师或专职安全人员做好许可证的关闭工作。
管理表格
起重作业许可证
表格编号
申请
作业单位
现场负责人
联系电话
பைடு நூலகம்作业地点
作业内容
负荷描述
吊车类型及工况/额定载荷
有效期
从一年_月_日_时_分至一年_月_日_时一分
我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。
作业单位负责人申请：
年月日时
安全措施
口配备无线电通讯工具
□已指定监护人员
口已明确货物的捆绑和固定方式
□对作业人员进行了安全交底
□确认作业区域电线及防护措施
口已明确货物吊运路线
□吊装指挥人员持证上岗
□确认操作区域管道及防护措施
口其它安全措施
本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。
现场作业监护人员：
其他附件（危险识别等）：
是否附图纸：口是□否
图纸说明：
□已核实货物准确重量
□已考虑货物吊装时的平衡方法
口起重机已进行日常检查
口吊装角度适合
口吊装作业使用牵引绳
口支腿处的地面平整、坚实
口已按规定对起重机进行了检查
口需要路障和警示维护
□天气情况适合吊装
口吊索具满足吊装能力需要
口起重司机持证上岗
口确认已落实应急措施
项目负责人批准：
年月
日时
注:
1、本作业证适用于公司范围内的大件吊装项目。2、作业证开出在规定时间内未完
成,
必须重新办理作业证。3、各相关人员做好范围内安全管理及监督工作。
4、安全专
业工程师或专职安全人员做好许可证的关闭工作。
管理表格
起重作业许可证
表格编号
申请
作业单位
现场负责人
联系电话
பைடு நூலகம்作业地点
作业内容
负荷描述
吊车类型及工况/额定载荷
有效期
从一年_月_日_时_分至一年_月_日_时一分
我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。
作业单位负责人申请：
年月日时
安全措施
中国石化起重作业安全管理规定(2020新版)
( 安全管理 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改中国石化起重作业安全管理规定(2020新版)Safety management is an important part of production management. Safety and production are inthe implementation process中国石化起重作业安全管理规定(2020新版)1总则1.1起重作业是指利用起重机械将设备、工件、器具材料等吊起，使其发生位置变化的作业过程。
起重机械是指桥式起重机、门式起重机、装卸桥、缆索起重机、汽车起重机、轮胎起重机、履带起重机、铁路起重机、塔式起重机、门座起重机、桅杆起重机、液压提升装置、升降机、电葫芦及简易起重设备和辅助用具（如吊篮）等，不包括浮式起重机、矿山井下提升设备、载人起重设备和石油钻井提升设备。
1.2起重作业按起吊工件重量和长度划分为三个等级，一级为重量100吨及以上或长度60米及以上；二级为重量40吨（含40吨）至100吨；三级为重量40吨以下。
1.3各企事业单位、股份公司各分（子）公司（以下统称各单位）负责建立各类起重机械台账，使用单位建立技术档案。
1.4起重机械必须具有产品合格证和安全使用、维护、保养说明书；其生产厂家必须具有政府主管部门颁发的相关资质，其安全、防护装置必须齐全、完备。
1.5设计、制造、改制、维修、安装、拆除起重机械（包括临时、三级起重机械），需由取得当地政府相应部门或其授权机构颁发许可证的单位进行。
改造、安装后的起重装备，应取得当地政府相关部门颁发的使用许可证后，方可使用。
1.6自制、改造和修复的吊具、索具等简易起重设备，必须有设计资料(包括图纸、计算书等)，并予以存档。
中国石化作业许可管理规定(最新版)
中国石化作业许可管理规定(最新版)Safety management refers to ensuring the smooth and effective progress of social and economic activities and production on the premise of ensuring social and personal safety.( 安全管理)单位：_______________________部门：_______________________日期：_______________________本文档文字可以自由修改中国石化作业许可管理规定(最新版)1总则1.1为加强高风险作业的管理，避免作业过程中发生事故，造成人员伤害和财产损失，特制定本办法。
1.2按照“谁的工作谁负责、谁的业务谁负责、谁签字谁负责”的原则，对高风险作业实施许可管理制度,未经许可禁止相应作业。
1.3作业现场负责人在作业许可前，必须组织人员运用JSA 等方法进行危害识别及风险分析。
1.4作业许可的审批人必须在现场确认和审批，作业过程全程视频监控。
1.5作业许可审批人、监护人应经过作业许可管理培训合格、取得相应资质。
1.6作业许可过程中，要从严控制作业次数、作业时限、作业人员和许可审批。
2作业许可范围2.1凡涉及用火、临时用电、进入受限空间、高处、动土、起重和盲板抽堵等作业必须实行作业许可管理。
2.2承包商在企业生产区域内的其他临时性作业（日常及有程序指导的维修作业除外）必须实行许可管理。
2.3企业应结合作业活动特点确定需要增加实行作业许可管理的范围，制定相应的作业许可管理程序。
3管理和职责3.1作业许可管理包括作业前的风险辨识、许可条件确认、许可证的申请、审批、实施和核验以及作业许可证管理。
3.2安全监管部门是作业许可的监管责任主体。
要对作业许可管理的执行情况实施监督管理；负责作业许可审批人、监护人的资质培训和认定；负责作业许可证的定期归档管理。
吊装作业许可证(2019年新版)
□3.吊装作业人员持证上岗
□4.作业人员已佩戴防护器具
□5.设置警示带及警戒标志
□6.明确吊物吊运路线
□7.落实支腿支撑加固措施
□8.明确物件放置地点
□9.明确物件捆绑、固定方式
□10.设置缓冲防震保护（棱角重物有衬垫）
风险防控
□11.设置溜绳或拉钩
□12.明确指挥联络信号
□13.夜间作业有足够照明
年
月
日
时
分
相关方
本人了解吊装作业对本单位的影响，将安排人员给予配合。
单位名称：
确认人：
年
月
日
时
分
批准
本人已审核本许可证相关资料，现场检查确认符合吊装作业安全要求，同意作业。
作业批准人：
年
月
日
时
分
作业时间
自
年
月
日
时
分至
年
月
日
时
分
延期
自
年
月
日
时
分延期至
年
月
日
时
分
作业单位现场负责人：
属地单位负责人：
因以下原因，此作业暂停：
1
措
施
□14.与带电线路保持安全距离□15.配备通讯工具
□16.相关管线、电缆桥架已防护
（补充安全措施：）
本人已掌握本次吊装作业的内容,现场确认安全措施已落实。
吊装指挥：
吊装作业人：
作பைடு நூலகம்单位监护人：
属地单位监护人：
作业申请
本人已同相关人员讨论了本次吊装作业的内容,经现场检查，确认安全措施已落实。
作业单位现场负责人：
现场已整改合格，同意复工作业。
□4.作业人员已佩戴防护器具
□5.设置警示带及警戒标志
□6.明确吊物吊运路线
□7.落实支腿支撑加固措施
□8.明确物件放置地点
□9.明确物件捆绑、固定方式
□10.设置缓冲防震保护（棱角重物有衬垫）
风险防控
□11.设置溜绳或拉钩
□12.明确指挥联络信号
□13.夜间作业有足够照明
年
月
日
时
分
相关方
本人了解吊装作业对本单位的影响，将安排人员给予配合。
单位名称：
确认人：
年
月
日
时
分
批准
本人已审核本许可证相关资料，现场检查确认符合吊装作业安全要求，同意作业。
作业批准人：
年
月
日
时
分
作业时间
自
年
月
日
时
分至
年
月
日
时
分
延期
自
年
月
日
时
分延期至
年
月
日
时
分
作业单位现场负责人：
属地单位负责人：
因以下原因，此作业暂停：
1
措
施
□14.与带电线路保持安全距离□15.配备通讯工具
□16.相关管线、电缆桥架已防护
（补充安全措施：）
本人已掌握本次吊装作业的内容,现场确认安全措施已落实。
吊装指挥：
吊装作业人：
作பைடு நூலகம்单位监护人：
属地单位监护人：
作业申请
本人已同相关人员讨论了本次吊装作业的内容,经现场检查，确认安全措施已落实。
作业单位现场负责人：
现场已整改合格，同意复工作业。
化工厂吊装安全作业证模板
□爆炸性粉尘□蒸汽和架空电线□腐蚀性、有毒有害物质□易燃易爆物质□点火源□交叉作业
□高压气体/液体□大风及恶劣天气□管廊、设备、设施□危险化学品□其他危险 ：
气体分析（如适用）□入作业现场应佩戴的特殊安全防护装备（除最基本的“5+1”个人防护用品之外）：（打注明“有”）
□便携式气体监测仪□ 其它个人防护用具（请说明）：□过滤式呼吸器(滤芯: )□ 自给式空气呼吸器（SCBA）□ 面罩、防毒面具□ 安全带□防化服□ 防火服□护目镜□救生锁
本人在作业开始前,已接受了安全交底,懂得作业中存在的风险、安全防范措施和应急处理措施，在作业期间一定坚守岗位，做好安全监护工作。指定授权监护人：
本人在工作开始前, 已同作业负责人讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作地点进行了检查，认为能满足作业安全条件。所在区域授权审批人：
作业结束检查确认：
作业已结束，已达到预期效果，现场已清理、恢复正常。检查人（所在区域当班班长）：
吊具与吊索选择适当，质量和使用符合安全技术要求。
吊机是否平稳停泊在稳固的地面上，吊车支腿是否平稳地放在垫木上。
指挥人员佩戴鲜明的标志或特殊颜色的安全帽。
吊装物重量在吊装设备起吊重量范围内。
吊装机械的吊钩、钢丝绳、环形链、滑轮组、卷筒、减速器等易损零部件的安全技术状况良好，符合吊装技术方案的要求。
吊装机械作业时或在作业点静置时各部位活动空间范围内没有在用的电线、电缆和其他障碍物，吊机操作员视线良好及没有受阻。
备 注::1、请于开工前（当天）办理完毕交回机动部部存档；
2、作业单位、作业所在车间、安全部门（正本）各保留一份做记录及检查;
3、雷电、雨、雪天气或风速大于10.8m/s情况不得从事吊装作业 ;
4、必须把该许可证展示在施工现场；
□高压气体/液体□大风及恶劣天气□管廊、设备、设施□危险化学品□其他危险 ：
气体分析（如适用）□入作业现场应佩戴的特殊安全防护装备（除最基本的“5+1”个人防护用品之外）：（打注明“有”）
□便携式气体监测仪□ 其它个人防护用具（请说明）：□过滤式呼吸器(滤芯: )□ 自给式空气呼吸器（SCBA）□ 面罩、防毒面具□ 安全带□防化服□ 防火服□护目镜□救生锁
本人在作业开始前,已接受了安全交底,懂得作业中存在的风险、安全防范措施和应急处理措施，在作业期间一定坚守岗位，做好安全监护工作。指定授权监护人：
本人在工作开始前, 已同作业负责人讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作地点进行了检查，认为能满足作业安全条件。所在区域授权审批人：
作业结束检查确认：
作业已结束，已达到预期效果，现场已清理、恢复正常。检查人（所在区域当班班长）：
吊具与吊索选择适当，质量和使用符合安全技术要求。
吊机是否平稳停泊在稳固的地面上，吊车支腿是否平稳地放在垫木上。
指挥人员佩戴鲜明的标志或特殊颜色的安全帽。
吊装物重量在吊装设备起吊重量范围内。
吊装机械的吊钩、钢丝绳、环形链、滑轮组、卷筒、减速器等易损零部件的安全技术状况良好，符合吊装技术方案的要求。
吊装机械作业时或在作业点静置时各部位活动空间范围内没有在用的电线、电缆和其他障碍物，吊机操作员视线良好及没有受阻。
备 注::1、请于开工前（当天）办理完毕交回机动部部存档；
2、作业单位、作业所在车间、安全部门（正本）各保留一份做记录及检查;
3、雷电、雨、雪天气或风速大于10.8m/s情况不得从事吊装作业 ;
4、必须把该许可证展示在施工现场；
起重吊装作业安全许可证
流动式汽车起重机
2
风险分析及危害辨识：□ຫໍສະໝຸດ 塌 □爆炸 □触电 □高处坠落 □物体打击 □机械伤害
□中毒窒息 □起重伤害 □火灾 □灼烫 □车辆伤害 □其它伤害
序号
安全措施
确认结果
确认人
1
吊装作业方案，包括应急措施
2
作业前进行安全技术交底（交底记录附后）
3
起重作业人员资格证有效（复印件附后）
4
起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具检查记录
起重吊装作业安全许可证
CCESCC-安全A-044
施工单位
中化二建集团有限公司唐山佳华甲醇工程项目部（章）
作业内容
压缩机电机
作业地点
压缩厂房
作业时间
2014．3.10
吊装重量
38000Kg
吊装指挥
贺仁尊
监护人员
姜文龙
作业人员人数
7人
带班领导
董建业
吊装起重机械
名称（资质复印件附后）
数量（台）
完好状况
备 注
5
作业人员按规定佩戴个体防护用品
6
在吊装现场设置安全警戒标志
7
其他补充措施：
施工单位意见：
日期：
安全负责人：
签字： 日期：
项目负责人：
签字： 日期
2
风险分析及危害辨识：□ຫໍສະໝຸດ 塌 □爆炸 □触电 □高处坠落 □物体打击 □机械伤害
□中毒窒息 □起重伤害 □火灾 □灼烫 □车辆伤害 □其它伤害
序号
安全措施
确认结果
确认人
1
吊装作业方案，包括应急措施
2
作业前进行安全技术交底（交底记录附后）
3
起重作业人员资格证有效（复印件附后）
4
起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具检查记录
起重吊装作业安全许可证
CCESCC-安全A-044
施工单位
中化二建集团有限公司唐山佳华甲醇工程项目部（章）
作业内容
压缩机电机
作业地点
压缩厂房
作业时间
2014．3.10
吊装重量
38000Kg
吊装指挥
贺仁尊
监护人员
姜文龙
作业人员人数
7人
带班领导
董建业
吊装起重机械
名称（资质复印件附后）
数量（台）
完好状况
备 注
5
作业人员按规定佩戴个体防护用品
6
在吊装现场设置安全警戒标志
7
其他补充措施：
施工单位意见：
日期：
安全负责人：
签字： 日期：
项目负责人：
签字： 日期
石化企业吊装作业许可证
取消
因以下原因，此许可证取消： 申请人： 相关方： 监护人： 批准人：年 月 日 时 分
□
□
□
是否对相关人员进行吊装计划交底培训
□
□
□
货物支撑物是否合适
□
□
□
是否已明确吊装信号
□
□
□
是否明确货物吊运路线
□
□
□
是否已明确唯一吊装指挥人员
□
□
□
是否明确如何运输货物
□
□
□
起重机是否已进行日常检查
□
□
□
是否明确货物放置地点
□
□
□
支腿处的地面是否平整、坚实
□
□
□
是否考虑吊装物的平衡方法
□
□
□
支腿支撑加固措施是否落实
□
是否已核实吊索具满足吊装能力需要
□
□பைடு நூலகம்
□
起重机司机是否持证上岗
□
□
□
是否已检查吊索具及其附件无缺陷
□
□
□
起重机操作室中是否能清楚看到指挥信号
□
□
□
是否已清楚货物的规格尺寸与重心
□
□
□
起重司机是否有克服吊装盲点的措施
□
□
□
是否已明确货物的捆绑与固定方式
□
□
□
是否需要无线电通讯工具
□
□
□
是否已制定货物的吊挂方法
作业申请人： 年 月 日 时 分
相关方
本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作予以关注，并和相关各方保持联系。
单位： 确认人： 年 月 日 时 分
因以下原因，此许可证取消： 申请人： 相关方： 监护人： 批准人：年 月 日 时 分
□
□
□
是否对相关人员进行吊装计划交底培训
□
□
□
货物支撑物是否合适
□
□
□
是否已明确吊装信号
□
□
□
是否明确货物吊运路线
□
□
□
是否已明确唯一吊装指挥人员
□
□
□
是否明确如何运输货物
□
□
□
起重机是否已进行日常检查
□
□
□
是否明确货物放置地点
□
□
□
支腿处的地面是否平整、坚实
□
□
□
是否考虑吊装物的平衡方法
□
□
□
支腿支撑加固措施是否落实
□
是否已核实吊索具满足吊装能力需要
□
□பைடு நூலகம்
□
起重机司机是否持证上岗
□
□
□
是否已检查吊索具及其附件无缺陷
□
□
□
起重机操作室中是否能清楚看到指挥信号
□
□
□
是否已清楚货物的规格尺寸与重心
□
□
□
起重司机是否有克服吊装盲点的措施
□
□
□
是否已明确货物的捆绑与固定方式
□
□
□
是否需要无线电通讯工具
□
□
□
是否已制定货物的吊挂方法
作业申请人： 年 月 日 时 分
相关方
本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作予以关注，并和相关各方保持联系。
单位： 确认人： 年 月 日 时 分
起重作业许可证
二、对于吊笼之工作台，应依下列规定：(非吊笼作业本项不须勾选) □底板材不得有间隙，且确实固定于框架。 □椅式吊笼以外之吊笼，其周围应依规定设置围栅或扶手： □坚固之构造，并确实与底框结合。 □所用材料不得有显著之损伤、腐蚀等缺陷。 □栏杆高度在七十五公分以上。 □设置扶手时，应于周围置有中栏杆及高度在十公分以上之踢脚板。 □雇主对于吊笼之使用，应不得超过积载荷重。
三、作业完成后，施工人员撤除警示标识及清理现场。
※安全人员签名：
※作业结束，须将本许可证送回安全管理部备查。
表单编号：SR-001-A0
表单规格：A4
起重作业许可证
申请日期
申请单位
申请人
手机
作业名称 施工单位/ 厂商名称
作业区域
作业日期 工作概述 施工人数
申请单位主管
施工场所单位主管
施工前检点人
现场监工 人员
承揽商 安全人员
手机 手机
年 月 日 时～年 月 日 时
施工人员
安全卫生 业务主管
意见
审查结果 安全管理部
核准不核准，原因： 安全员
注 意 事项
一、施工前确认事项：确认完毕请打 ✓ □起重机、操作人员及吊挂人员是否具备合格有效期限之内证书。 □个人防护具有（请勾选）：□安全帽 □安全带 □工地硬件措施有（请勾选）：□警告标示 □安全围篱。 □使用检查合格之吊挂机具及吊索。 □起重机运作是否指派另一人在场指挥，及严禁闲杂人等进入。 □严禁人员站立或通过吊物下方，人员不得随吊具升降，若作业需求人员必须系妥安全带及戴安全 帽。 □已完成架设施工围篱或警示带；吊车之外伸撑座须完全张开及固定妥当。 □吊钩是否有防脱舌片及距钢索 0.25 公尺以上之过卷预防装置标示。 □运转中之起重机，其操作人员不得离开驾驶座。 □施工场所管理单位或承揽商之监督警戒人员： □其他应确认项目：
三、作业完成后，施工人员撤除警示标识及清理现场。
※安全人员签名：
※作业结束，须将本许可证送回安全管理部备查。
表单编号：SR-001-A0
表单规格：A4
起重作业许可证
申请日期
申请单位
申请人
手机
作业名称 施工单位/ 厂商名称
作业区域
作业日期 工作概述 施工人数
申请单位主管
施工场所单位主管
施工前检点人
现场监工 人员
承揽商 安全人员
手机 手机
年 月 日 时～年 月 日 时
施工人员
安全卫生 业务主管
意见
审查结果 安全管理部
核准不核准，原因： 安全员
注 意 事项
一、施工前确认事项：确认完毕请打 ✓ □起重机、操作人员及吊挂人员是否具备合格有效期限之内证书。 □个人防护具有（请勾选）：□安全帽 □安全带 □工地硬件措施有（请勾选）：□警告标示 □安全围篱。 □使用检查合格之吊挂机具及吊索。 □起重机运作是否指派另一人在场指挥，及严禁闲杂人等进入。 □严禁人员站立或通过吊物下方，人员不得随吊具升降，若作业需求人员必须系妥安全带及戴安全 帽。 □已完成架设施工围篱或警示带；吊车之外伸撑座须完全张开及固定妥当。 □吊钩是否有防脱舌片及距钢索 0.25 公尺以上之过卷预防装置标示。 □运转中之起重机，其操作人员不得离开驾驶座。 □施工场所管理单位或承揽商之监督警戒人员： □其他应确认项目：
中国石化动土作业许可证.新版
中国石化动土作业许可证
作业证编号：
申请单位
第联
申请人
共三联
监护人
作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业地点
施工单位
涉及的其他 特殊作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）
序号
安全措施
1 开展 JSA 风险分析，并制定相应作业程序和安全措施
确认人 签字
2 地下电力电缆已确认，保护措施已落实
17 其他安全措施
申请单位意见：
施工单位意见：
签字：
年月日时分
签字：
年月日时分
有关水、电、气（汽）、通信、工艺、设备、消防等部门会签意见：
项目负责部门审批意见：
签字：
年月日时分日时分
备注：许可证一式三联，第一联交签发单位留存，第二联交施工单位，第三联交现场施
工管理人员随身携带。
9 已进行放坡处理和壁固支撑
10 人员进入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13 现场夜间有充足照明
14 作业人员已佩戴防护器具
15 动图范围内无障碍物，并已在总图上做标记
16 视频监控措施已落实
3 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
4 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
5 已按施工方案图划线和立桩
6 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了用火许可证
7 动土地点有电缆、管道等地下设施，已向作业单位交底并派人监护
8 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
13起重作业许可证
批准人签字：
日期：年月日时
申请人签字：
年月日
起重作业单位负责人签字
年月日
许可证延期
本许可证是否可以延期□是□否如果是，最多延期次数：次
本许可证最长延期至：年月日时
本许可证最长延期至：年月日时
起重作业申请人：
日期：
时间：
起重作业批准人
日期：
时间：
许可证终止
起重作业结束后，监护人留守30分钟，现场确认无任何隐患，申请人与批准人签字，终止起重作业许可证。
安全措施及检查内容确认（符合“√”不符合“×”）
□设备机具符合要求□特种作业人员持证□消防设备准备妥当□监Байду номын сангаас人已到位□人员培训合格□个人防护装备齐全□其他应急设施和人员已到位□其它
许可证批准
我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合起重作业安全管理规定的要求，同时我与相关人员一同检查过现场并同意起重作业计划。因此，我同意签署本许可证，并对本次起重作业及相关人员的安全负责。
起重作业结束时间：
起重作业申请人：
终止时间：
日期：
起重作业批准人：
终止时间：
日期：
许可证取消
因以下原因，此许可证取消：
提出人：
批准人：
年月日时
其它记载
安全措施及检查内容确认符合不符合设备机具符合要求特种作业人员持证消防设备准备妥当监护人已到位人员培训合格个人防护装备齐全其他应急设施和人员已到位其它精品word文档值得下载值得拥有精品word文档值得下载值得拥有我已经审核过本许可证的相关文件并确认符合起重作业安全管理规定的要求同时我与相关人员一同检查过现场并同意起重作业计划
附录B起重作业许可证
起重作业申请单位：XJXS/HSE.GL.ZAHC.32-JL.02编号：
日期：年月日时
申请人签字：
年月日
起重作业单位负责人签字
年月日
许可证延期
本许可证是否可以延期□是□否如果是，最多延期次数：次
本许可证最长延期至：年月日时
本许可证最长延期至：年月日时
起重作业申请人：
日期：
时间：
起重作业批准人
日期：
时间：
许可证终止
起重作业结束后，监护人留守30分钟，现场确认无任何隐患，申请人与批准人签字，终止起重作业许可证。
安全措施及检查内容确认（符合“√”不符合“×”）
□设备机具符合要求□特种作业人员持证□消防设备准备妥当□监Байду номын сангаас人已到位□人员培训合格□个人防护装备齐全□其他应急设施和人员已到位□其它
许可证批准
我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合起重作业安全管理规定的要求，同时我与相关人员一同检查过现场并同意起重作业计划。因此，我同意签署本许可证，并对本次起重作业及相关人员的安全负责。
起重作业结束时间：
起重作业申请人：
终止时间：
日期：
起重作业批准人：
终止时间：
日期：
许可证取消
因以下原因，此许可证取消：
提出人：
批准人：
年月日时
其它记载
安全措施及检查内容确认符合不符合设备机具符合要求特种作业人员持证消防设备准备妥当监护人已到位人员培训合格个人防护装备齐全其他应急设施和人员已到位其它精品word文档值得下载值得拥有精品word文档值得下载值得拥有我已经审核过本许可证的相关文件并确认符合起重作业安全管理规定的要求同时我与相关人员一同检查过现场并同意起重作业计划
附录B起重作业许可证
起重作业申请单位：XJXS/HSE.GL.ZAHC.32-JL.02编号：
中石化各类作业许可证
1
电力电缆已确认，保护措施已落实
2
电信电缆已确定，保护措施已落实
3
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
4
已按施工方案图划线施工
5
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
6
已进行放坡处理和固壁支撑
7
道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门
8
人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
签名：
中国石化破土作业许可证
许可证编号
施工单位
湖南省鸿腾建设工程有限公司
建设单位
岳阳君山加油站
施工地点
加油区、站房、油罐区
电源接入点
配电间
电压
380V
作业内容
油罐基础、管沟开挖
填写人
开工时间
年月日时分
序号
主 要 安 全 措 施
确认人签名
序号
用火主要安全措施
确认人
签 字
1
用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块
3
用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔。
4
罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。
5
电力电缆已确认，保护措施已落实
2
电信电缆已确定，保护措施已落实
3
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
4
已按施工方案图划线施工
5
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
6
已进行放坡处理和固壁支撑
7
道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门
8
人员进出口和撤离保护措施已落实：A.梯子；B.修坡道
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
完工验收
年 月 日 时 分
签名：
中国石化破土作业许可证
许可证编号
施工单位
湖南省鸿腾建设工程有限公司
建设单位
岳阳君山加油站
施工地点
加油区、站房、油罐区
电源接入点
配电间
电压
380V
作业内容
油罐基础、管沟开挖
填写人
开工时间
年月日时分
序号
主 要 安 全 措 施
确认人签名
序号
用火主要安全措施
确认人
签 字
1
用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
2
断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块
3
用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔。
4
罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。
5
起重作业许可证
9
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准；人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经现场指挥人员批准
10
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
11
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装；悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装；超负荷或重物质量不明，不准吊装；斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装；棱角重物没有衬垫措施，不准吊装；安全装置失灵。不准吊装
3
事先与施工地点所在部门负责人取得联系，建立联系信号；应分工明确，并按规定的联络信号，统一指挥
4
指派专人监护，并监守岗位，在吊装现场设置安全警戒标志，非作业人员禁止入内
5
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
6
夜间作业要有足够的照明
7
室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业
8
检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
12
用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
13
作业过程中应先用低高度、短行程试吊
14
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
15
作业完成后清理现场杂物
16
其他安全措施
危害识别：
技术部门意见：
年月日
生产部主管意见：
年月日
安全员意见：
年ห้องสมุดไป่ตู้日
起重作业许可证
申请单位
起重地点
作业内容（包括规格、重量）
作业执行人
吊装指挥
特种作业证号
作业时间
从年月日时分至年月日
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准；人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经现场指挥人员批准
10
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
11
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装；悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装；超负荷或重物质量不明，不准吊装；斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装；棱角重物没有衬垫措施，不准吊装；安全装置失灵。不准吊装
3
事先与施工地点所在部门负责人取得联系，建立联系信号；应分工明确，并按规定的联络信号，统一指挥
4
指派专人监护，并监守岗位，在吊装现场设置安全警戒标志，非作业人员禁止入内
5
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
6
夜间作业要有足够的照明
7
室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业
8
检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
12
用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
13
作业过程中应先用低高度、短行程试吊
14
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
15
作业完成后清理现场杂物
16
其他安全措施
危害识别：
技术部门意见：
年月日
生产部主管意见：
年月日
安全员意见：
年ห้องสมุดไป่ตู้日
起重作业许可证
申请单位
起重地点
作业内容（包括规格、重量）
作业执行人
吊装指挥
特种作业证号
作业时间
从年月日时分至年月日
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3
起重指挥人员必须按规定的指挥信号进行指挥，操作人员应清楚吊装方案和指挥信号
4
起重指挥人员应严格执行吊装方案，发现问题及时与编制人协商解决
5
正式起吊前应进行试吊，检查全部机具、地锚受力情况；发现问题，应先将工件放回地面，待故障排除后重新试吊；确认一切正常后，方可正式吊装
6
吊装过程中出现故障，起重操作人员应立即向指挥人员报告；没有指挥令，任何人不得擅自离开岗位
7
起吊重物就位前，不得解开吊装索具
8
作业前按规定进行安全技术交底，作业人员应穿戴合格的劳保用品
9
作业现场应实行视频监控，设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域
10
补充措施：
施工单位负责人意见
基层单位现场负责人意见
基层单位领导意见
二级单位领导审批意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
验收情况：
验收时间：
中国石化起重作业许可证
作业证编号：第 联共四联
申请单位
申请人
作业地点及内容
起重指挥人员
操作证编号
起重操作人员
操作证编号
司索人员
操作证编号
监护人
操作证编号
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
安全措施
确认人签字
开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施
2
起重操作人员、指挥人员、司索人员持有有效的资格证书；指挥人员应佩戴鲜明的标志，并按规定的联络信号统一指挥；作业人员应坚守岗位
年 月 日 时 分
签名：
备注：许可证一式四联，第一联存放在签发部门，第二联由基层单位留存，第三联由作业现场监护人持有，第四联由施工单位现场负责人持有。
起重指挥人员必须按规定的指挥信号进行指挥，操作人员应清楚吊装方案和指挥信号
4
起重指挥人员应严格执行吊装方案，发现问题及时与编制人协商解决
5
正式起吊前应进行试吊，检查全部机具、地锚受力情况；发现问题，应先将工件放回地面，待故障排除后重新试吊；确认一切正常后，方可正式吊装
6
吊装过程中出现故障，起重操作人员应立即向指挥人员报告；没有指挥令，任何人不得擅自离开岗位
7
起吊重物就位前，不得解开吊装索具
8
作业前按规定进行安全技术交底，作业人员应穿戴合格的劳保用品
9
作业现场应实行视频监控，设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域
10
补充措施：
施工单位负责人意见
基层单位现场负责人意见
基层单位领导意见
二级单位领导审批意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
验收情况：
验收时间：
中国石化起重作业许可证
作业证编号：第 联共四联
申请单位
申请人
作业地点及内容
起重指挥人员
操作证编号
起重操作人员
操作证编号
司索人员
操作证编号
监护人
操作证编号
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
安全措施
确认人签字
开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施
2
起重操作人员、指挥人员、司索人员持有有效的资格证书；指挥人员应佩戴鲜明的标志，并按规定的联络信号统一指挥；作业人员应坚守岗位
年 月 日 时 分
签名：
备注：许可证一式四联，第一联存放在签发部门，第二联由基层单位留存，第三联由作业现场监护人持有，第四联由施工单位现场负责人持有。