营养系列量表

附件一：患者「 -般情况调查表

编号日期

请根据您的个人情况，在最适合您情况的内容前面打勾，或在横线上填写相应内容。您提供的信息，我们将绝对保密。

1、姓名

2、性别：①男②女

3、年龄：岁

4、民族：族

5、婚姻状况：①未婚②已婚③离异④丧偶

6、最高教育程度:

①未上过学②小学③初中④高中或中专⑤大学或以上

7、联系电话：

8、QQ号或微信号：

9、习惯睡觉时间: ① 19:00以后②20:00以后③ 21:00以后

④22:00以后⑤23:00以后

11、疾病诊断：_________________________________________________________________

12、手术方式：________________________________________________________________

13、临床分期：________________________________________________________________

14、病理结果：________________________________________________________________

15、是否做基因检测：①是结果___________________________________________________

②否

16、刀口愈合情况:①一期愈合②二期愈合③三期愈合

17、营养状况：①良好②一般③差

18自理能力：①不能自理②部分自理③完全自理

19、心理状态：①良好②焦虑③抑郁④恐惧

20、家庭经济状况：①好②一般③差

21、家庭支持：①好②一般③差

22、疼痛分级：①0级②1级③II级④III 级

23、出院时间：

24

、疾病转归：①治愈②好转③自动出院

25、出院后照顾者：①独居②与家人居住

10、家庭住址： ____________

以下条目由责任护士填写

26、门诊复诊时间：

附件二：住院病人营养风险筛查表

病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄:

（一）营养受损评分小结：分

。

分为0分。

（三）年龄评分

评分标准：年龄<70岁（0分）；年龄身0岁（1分）

（四）营养风险总评分：分（营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分）

结果判断：

（1）营养风险总评分分：患者处于营养风险，制定一般性营养支持计划；

（2）营养风险总评分V 3分：每2周复查营养风险筛查。

调查日期: 调查者:

附件三：病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment PG-SGA）

PG-SGA病史问卷表

Pg-SGA设计中的Box1-4由病人来完成，其中Box1和3的积分为每项得分的累加，Box2和4的积分基于病人核查所得的最高分。

3. 症状

最近2周我存在以下问题影响我的饭量

没有饮食问题（0）

□无食欲，不想吃饭（3）

口恶心（1）口便秘（1）

口腔疼痛（2）口味觉异常或无食物气味干扰□吞咽障碍（2）画疼痛：部位？厦其他** （1）

□呕吐（3）口腹

泻（3）口口腔

干燥（1）

（1）

（1）

早饱（1）

（3）____________________

4. 活动和功能

上个月我的总体活动情况是：

U正常，无限制（0）

口与平常相比稍差，但尚能正常活动（1）画

多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时

间不超过12小时（2）

老活动很少，一天多数时间卧床或坐着（3）

□卧床不起，很少下床（3）

**例如：情绪低落，金牙或牙齿问题

Box3评分：

Box 4评分：________

C 级严重营养不良

营养支持的推介方案：

根据PG-SGA 总评分确定相应的营养干预措施，其中包括对病人及家 属的教育指导、针对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持。 0-1此时无需干预，常规定期进行营养状况评分

2-3由营养师、护士或临床医生对病人及家属教育指导，并针对 症状和实验室检查进行恰当的药物干预 4-8需要营养干预及针对症状的治疗手段

> 9迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持

总体评量（见工作表2） A 级营养良好

B 级中度或可疑营养不良 病人姓名:

年龄： 住院号： 临床医生签名： 记录日期:

附件四：患者术后营养管理评价指标记录表

病区：床号：住院号：姓名：性别：年龄: 疾病诊断：_______

手术方式：_ 返回病房时间：出院时间：_ 1•体验指标：

患者术后咽喉不适感：①无②轻度③中度④重度

2. 康复指标：

平均住院日： _______________

首次排气时间： ______________ （____ 小时）

随访复查时间：

3. 实验室指标：

患者术后饥饿感: ①无②轻度③中度④重度

患者术后口渴感: ①无②轻度③中度④重度

出院前一天血清白蛋白水平： ___________ g/L

4. 并发症指标：

患者术后24小时是否发生恶心、呕吐：是否

护士签名：

记录日期：年月日