STEMI溶栓
STEMI溶栓筛查指示(2023版)
STEMI溶栓筛查指示(2023版)根据2023年最新的医学指南，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的冠心病急症，溶栓疗法是其早期治疗的重要手段。
为了提高STEMI患者的溶栓治疗效果，特制定本指示，以帮助临床医生正确筛查患者并准确实施溶栓治疗。
本指示适用于所有怀疑STEMI的门诊、急诊或住院患者。
筛查指引根据临床表现和简单的心电图（ECG）特征，临床医生可以进行初步筛查以确定STEMI的可能性。
以下是筛查的推荐指引：1. 疼痛：患者应报告胸痛或不适，在胸骨后方的区域，往往向左臂、颈部或下颌放射。
2. 心电图（ECG）特征：- ST段抬高：至少2个相邻导联ST段抬高≥0.1mV，或对于V2至V3导联，ST段抬高≥0.2mV。
- 新出现的左束支阻滞（LBBB）。
3. 时间窗口：如果心电图特征持续存在20分钟以上且与心绞痛相一致，应考虑STEMI的可能性。
4. 参考临床评估：临床医生应根据病史、症状和体征等综合评估，以辅助确定患者是否需要溶栓治疗。
实施溶栓治疗只有经过初步筛查且高度怀疑STEMI的患者才应该接受溶栓治疗。
以下是溶栓治疗的指引：1. 溶栓药物选择：根据医院资源和溶栓疗法的可行性，可以选用血小板活化因子Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂或重组链激活型硫酸酶，其中血小板活化因子Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂为优先选择。
2. 用药时间窗口：溶栓治疗应尽快开始，在症状开始后30分钟内实施。
如果患者符合溶栓治疗指征，应尽快收下一份心电图以确认诊断，然后开始溶栓治疗。
3. 监测：患者在溶栓治疗期间应进行密切监测，包括心电图、血压等重要生命体征。
4. 定期评估：在溶栓治疗后，临床医生应定期评估患者症状、心电图和生命体征的变化，以及溶栓治疗的效果。
总结本指示提供了STEMI溶栓筛查和治疗的指引，旨在帮助临床医生提高STEMI患者的治疗效果。
根据患者的症状、ECG特征和临床评估结果，医生可以筛查患者并确定是否进行溶栓治疗。
STEMI溶栓治疗现状课件
STEMI溶栓治疗的发展
• 80年代, 溶栓治疗成为了急性心梗的治疗主线, 是急性心
梗治疗史对死亡率下降最显著的治疗。
• 研究发现PCI对急性心梗患者的存活获益大于溶栓治疗
• PCI时间延迟会使PCI的获益降低；每延迟30分钟患者的
溶1栓年还死是转亡运风PC险I, 由就时增间加来决7.定5%；当预期延误转运时间超过62分钟时, 直接
在不同时间干预下, 更早的溶栓较延迟的直接PCI获得更低死亡率
8
ESC2017 SETMI指南
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
CHINA PEACE
• 2001年至2011年十年间STEMI住院率翻倍, 但再灌注比率
没有改变, 院内死亡率没有变化
• 2001年至2011年间中国STEMI患者接受溶栓的比例逐渐降
低, 而接受直接PCI的比例逐渐增加
• PCI和溶在栓相比同时例间的干变预化下并, 直未接使PCSIT较E溶M栓I院有内更死低亡的死率亡降率低
5
STEMI溶栓治疗的发展
尿激酶原 Pro UK: 成功率87%
6
中国心梗溶栓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗的4大现状
• 在无PCI条件且适宜静脉溶栓的患者中, 仅49.5%接受了溶
栓治疗
• 溶栓治疗延迟, DTN（从入院至开始溶栓）时间＞30 min
• 多数患者接受的是循证医学证据不充分的尿激酶
• 溶栓药物剂量不规范
7
PCI相比使用特异性溶栓药物进行溶栓治疗, 并不能降低死亡率 《Circulation》的STREAM研究和Fast-MI研究结果显示, 溶栓后早期PCI患
STEMI的静脉溶栓治疗
溶栓与抗栓同时治疗
• 对于溶栓的患者，推荐氯吡格雷 + 阿司匹 林。（I，A）
• 阿司匹林：起始剂量150-300mg,继以75100mg维持剂量。
• 氯吡格雷：负荷剂量300mg口服，继以 75mg/d维持。
• DAPT（阿司匹林 +P2Y12 抑制剂）维持至 多 1 年。（I，C）
• 根据体重调整普通肝素快速浓注后静脉输注。（I ，B）；
• 而再灌注治疗时间每延迟1小时，相关死亡 增加10％。
• 有研究显示1小时内再灌注治疗，死亡率 1.2%；6小时后再接受再灌注治疗死亡率 6%。
• GISSI试验发现，急性心梗后1小时溶栓 死亡率下降近50%，ISIS试验发现急性心梗 后4小时溶栓死亡率下降近33%，9个急性 心梗溶栓试验发现急性心梗在6小时内死亡 率下降20%。
• 3.一旦溶栓失败（在 60～90 分钟内 ST 段恢复 ＜50% 或 者出现血流动力不稳定、心电不稳定或进行性缺血等情况 ），立即行补救性 PCI（I，A）。
• 4.成功溶栓后 2～24 小时内，推荐对心梗相关血管行造 影和 PCI（I，A）。
• 5.为了防止再发缺血或者有证据显示初始成功溶栓后再发 栓塞，推荐行急诊造影和 PCI（I，B）。
• 2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始 后 3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后 壁、右室梗塞仍做 18导联心电图)。以后定期做 全套心电图导联电极位置应严格固定。
冠状动脉再通的临床指征
直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况, 依据TIMI分级 ,达到II、III级者表明血管再通 。
疗。
绝对禁忌证：
• 绝对禁忌证：①既往脑出血史；前6个月内 的缺血性卒中②中枢神经系统损伤或肿瘤 或动静脉畸形 ③近期大的外伤、手术、颅 脑损伤(1月内） ④在过去一个月内的胃肠 道出血，已知的出血性疾病（排除月经期 ）⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥过去24小 时内不能压迫的穿刺。
STEMI-静脉溶栓
陈少源
溶栓药物
• 经典用药：尿激酶、链激酶
• 新型溶栓药物----纤溶酶原激活物：阿替普酶、瑞
替普酶、替奈普酶等。
纤溶酶原激活剂 适应征和禁忌征
• 同经典STEMI溶栓适应征和禁忌征 • 对于发病12-24小时仍有缺血性胸痛的STEMI无 PCI条件在经过选择后也可采用纤溶酶原激活物 进行溶栓。
阿替普酶溶栓方案
体重<65Kg、1.5mg/Kg
发病6小时内-----90分钟溶栓方案
阿替普酶溶栓方案
体重>65Kg
发病6-12小时-----3小时溶栓方案
联合抗栓治疗
• 阿司匹林、ADP受体拮抗剂同普通溶栓（溶栓
前）。 • GP IIb/IIIa 不主张联合 • 必需抗凝
阿替普酶联合抗凝方案
• 常规负荷剂量阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷；
• 抗凝推荐：联用磺达肝葵钠 2.5mg iv、随后 2.5mg qd 皮 下注射x8天。 • 溶栓未再通、临床不稳定----补救性PCI，溶栓再通----3至 24小时CAG。
谢 谢！
qd*8天
效果评价
• 观察指标：30min ECGx4（2小时）、ห้องสมุดไป่ตู้肌酶 q24h、胸痛、心律失常。 • 成功标准：同尿激酶溶栓。 • 副作用：出血等。
溶栓后PCI指征
总结
• 阿替普酶----15mg iv、50mg ivdrip（30min）、35mg ivdrip（60min）、根据时间窗、体重必要时调整剂量； • 低于45Kg可考虑8mg iv、42mg 90min静脉持续使用；
• 肝素： 60U/Kg负荷（不超4000U），12U/Kg*h（不超 1000U/h）维持APTT1.5-2倍、持续48小时，随后低分子 肝素-------------繁琐。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
STEMI溶栓治疗方案
STEMI患者溶栓治疗方案一、溶栓前准备1.确诊为ST段抬高型心肌梗死；2.完成溶栓筛查表，排除溶栓禁忌症；3.签署知情同意书。
二、溶栓用药溶栓前检查血常规+血型、血凝、肾功能。
1、尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。
2、重组组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立):瑞通立只能静脉使用。
应该18mg+18mg分两次静脉注射，每次缓慢推注2分钟以上，两次间隔为30分钟。
3、重组人尿激酶原(普佑克）：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。
注意：溶栓药物注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其它药物混合后给药，也不能与其它药物使用共同的静脉通路。
三、监测指标及时机溶栓开始后0～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常，定期检测心肌损伤标记物、血常规、血凝。
四、冠状动脉再通的临床指征血管再通的间接判定指标包括：（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。
（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。
（3）2h内胸痛症状明显缓解。
（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。
对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。
无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院。
冠状动脉造影直接判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。
五、溶栓治疗的并发症(一)出血1.轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。
STEMI溶栓筛查要点(2023版)
STEMI溶栓筛查要点(2023版) STEMI溶栓筛查要点 (2023版)简介ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，在世界范围内造成了巨大的健康负担。
溶栓筛查能够及早识别STEMI患者，采取相应的治疗措施，提供有效的救治。
溶栓筛查的目的溶栓筛查的主要目的是在怀疑STEMI的患者中鉴别出确诊的病例，以便及时施行溶栓治疗或其他治疗方法，以缩短患者心肌缺血时间、减少心肌损伤和病死率。
STEMI溶栓筛查要点1. 临床症状评估：对表现为胸痛、胸闷、胸部不适等典型症状的患者进行详细询问和体格检查，了解疼痛性质、程度、持续时间等信息，评估疑似STEMI的可能性。
2. 心电图检查：进行12导联心电图检查，关注ST段和T波异常变化。
ST段抬高是STEMI的关键特征之一，需要及时识别和纠正。
3. 心肌标志物监测：测定血清肌钙蛋白、肌酸激酶等心肌标志物的浓度，有助于诊断STEMI和评估心肌损伤程度。
4. 影像学检查：可选用冠脉造影、心脏超声等影像学技术，帮助确定病变部位和程度。
5. 治疗决策：根据患者的临床特点、心电图和心肌标志物的结果，做出是否进行溶栓治疗的决策，或选择其他治疗方法如冠脉介入手术等。
6. 溶栓治疗注意事项：正确选择溶栓药物，根据患者的情况和禁忌症进行个体化用药。
治疗过程中需密切监测患者的血压、心电图、出血情况等。
7. 定期随访：对溶栓治疗后的患者进行定期随访，评估疗效和预防可能的并发症。
结论STEMI溶栓筛查对于早期诊断和治疗心肌梗死具有重要意义。
通过临床症状、心电图、心肌标志物和影像学检查的综合分析，可以准确判断STEMI患者，并及时施行相应治疗。
合理的治疗策略能够降低心肌梗死的病死率，提高患者的生存率和生活质量。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
由于STEMI 是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应，不断使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉内的血栓长度增加，其对溶栓再通与介入开通均造成不利影响，因此，STEMI 早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节。鉴于凝血活酶（Ⅱ a 因子）在血栓形成过程中发挥了关键作用，而普通肝素对凝血酶具有很强的抑制作用，即刻起效，能够快速、有效地阻断凝血瀑布的级联反应，可迅即阻止血栓的发生发展，并有利于血管再通或再灌注，缩短总缺血时间，因此是STEMI 溶栓或PCI前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。静脉普通肝素越早给予，患者获益越大。此外，STEMI 首次应用普通肝素时极少发生出血（因此时多为高凝血栓倾向），故此时不应过分担心肝素的出血风险。溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确诊STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素5000 U（60 ～ 80 U/kg），继以12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT 或ACT 至对照值的1.5 ～ 2.0 倍（APTT 为50 ～ 70 秒），通常需维持48 小时左右。需强调的是，在STEMI 早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。
同时，应强调在STEMI 溶栓治疗时通过实时立体的信息网络会诊系统，使基层医院得到中心或上级医院的指导和医疗支援服务。这也是保证及时、规范、有效地进行STEMI 溶栓治疗的重要支持；为尽早实现STEMI 患者心肌再灌注，如条件允许，可在救护车上进行溶栓治疗。同时协调转运救护车及时、安全、畅通地转运，并力争一步转运至导管室直接行冠状动脉造影和（或）PCI。这样才能尽可能地缩短心肌总缺血时间，力争第一时间、第一速度、第一效果地救治STEMI 患者。
迅速确立ST 段抬高型心肌梗死早期诊断
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction, STEMI）是心血管疾病中的一种急性情况，主要表现为突发性胸痛和心电图上持续性ST段抬高。
在治疗上，纤溶酶原激活剂（thrombolytic therapy）是一种有效的药物处理方式。
在应用溶栓治疗时，合理用药是至关重要的，以下将对急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药进行探讨。
溶栓治疗的适应症在对急性ST段抬高型心肌梗死的治疗中，溶栓治疗是一种常用的治疗方式。
其适应症主要包括以下几个方面：•急性ST段抬高型心肌梗死的正确诊断；•患者无禁忌症，如大量反复呕吐、顽固性低血压、近期有溃疡、手术等；•开始溶栓治疗时间在发病后的3小时内。
可选择的溶栓剂根据国内外的实践和研究，t-PA（替地尔激酶）在应用临床的同时，同样具有较好的效果。
t-PA 静脉溶栓治疗属于Ⅱb类推荐，其静注剂量为10mg，30min内给药完成，治疗效果较好。
此外，还可以选用其他溶栓剂，如重组链激酶、硫酸肝素等。
需要注意的是，芬必得（非甾体类抗炎药物）这类药物实际上都是抑制了前列腺素合成，因此在使用中应该尽可能的避免，这类药物会影响凝血和增加溶栓出血的风险。
用药剂量根据不同的治疗情况以及药物的特点，用药剂量也有所不同。
一般情况下，溶栓剂的推荐剂量为：•小剂量t-PA：10mg•重组链激酶：300万IU•硫酸肝素：1000U/kg在使用一些其他药物时，也需要按照药物说明书以及医生的指导注意用药剂量，以免出现药物过量或不足的情况。
治疗时间在对急性ST段抬高型心肌梗死进行溶栓治疗时，治疗时间也是十分重要的。
一般来说，在出现心绞痛或心电图ST段抬高的2小时内，需要开始进行溶栓治疗。
如果过了这个时间点，治疗的效果也将会大打折扣。
研究显示，对于急性ST段抬高型心肌梗死的患者，治疗的早期期间是最重要的，需要加快步伐进行治疗。
STEMI溶栓筛查准则(2023版)
STEMI溶栓筛查准则(2023版)STEMI (ST-segment elevation myocardial infarction) 是一种严重的心肌梗死类型，及时溶栓治疗对于患者的生存、抢救和康复至关重要。
2023年版的STEMI溶栓筛查准则旨在为医务人员提供最新、准确的溶栓筛查指南，以确保患者能够获得适时的治疗。
筛查人群：：1. 临床症状：具有典型的胸痛，可辐射至颈部、左臂或肩部。
2. 心电图（ECG）特征：ST段抬高（至少0.1mV）在导联V2-V3（男性）或V2-V4（女性）。
3. 早期ECG改变：存在新出现的左束支传导阻滞、右束支传导阻滞、或左前分支传导阻滞。
溶栓治疗的指征：：1. 症状持续时间少于12小时，尤其是在3小时以内。
2. 高危人群：年龄≥75岁，有糖尿病、心力衰竭、前一次心肌梗死史、合并其他高危特征。
3. 远离 PCI（经皮冠状动脉介入治疗）中心，并且到达PCI中心的时间超过90分钟。
不宜进行溶栓治疗的情况：：1. 明确的出血不良，如颅内出血、消化道出血。
2. 最近的大手术或颅脑外伤。
3. 过去两周内的中风。
4. 过去的出血性疾病史。
5. 肝素或其他抗凝药物使用时，不宜进行溶栓治疗。
后续治疗：：1. 及时联系PCI中心，安排紧急冠状动脉介入手术（PCI）。
2. 维持适当的血栓溶解水平，通常使用肝素和阿司匹林联合抗血小板药物治疗。
3. 苏醒期间，监测患者血压、心率等生命体征，及时处理出现的并发症。
通过遵循2023版的STEMI溶栓筛查准则，医务人员可以更加准确地识别STEMI患者，并及时采取适当的治疗措施，以提高患者的生存率和康复质量。
请在实际诊疗中广泛应用该准则，并在必要时对其进行更新和调整。
STEMI溶栓筛查手册(2023版)
STEMI溶栓筛查手册(2023版)1. 引言本手册旨在提供关于STEMI（急性ST段抬高心肌梗死）溶栓筛查的最新指南和操作流程。
通过遵循本手册，医务人员可以准确、高效地进行STEMI溶栓筛查，以便及时采取正确的干预措施，提高患者生存率和治疗效果。
2. 背景STEMI是一种严重的心血管疾病，在临床上具有较高的致死率和残疾率。
早期识别和及时治疗对患者的预后至关重要。
溶栓疗法已被广泛应用于STEMI的治疗，并取得了显著的效果。
本手册旨在提供溶栓筛查的相关指导，以便医务人员能够迅速判断哪些患者适合接受溶栓治疗，以及如何进行溶栓筛查。
3. 操作流程本手册提供详细的操作流程，包括以下步骤：3.1 患者评估在进行溶栓筛查之前，医务人员应对患者进行全面评估，包括病史、体格检查和必要的检查项目。
评估结果将帮助医务人员判断患者是否适合接受溶栓治疗。
3.2 心电图分析心电图是识别STEMI的重要工具。
医务人员应对患者的心电图进行分析，判断是否存在ST段抬高等典型的STEMI表现。
3.3 溶栓筛查判断根据患者评估和心电图分析的结果，医务人员可以判断患者是否适合进行溶栓筛查。
溶栓筛查判断应基于权威指南和临床经验。
3.4 溶栓筛查方法本手册提供了多种溶栓筛查方法，包括常规溶栓筛查和快速溶栓筛查。
医务人员应根据患者的情况选择合适的溶栓筛查方法，并正确操作。
4. 管理与随访本手册强调了溶栓筛查后的管理和随访工作的重要性。
医务人员应定期检查患者的生命体征和心电图变化，并根据情况进行必要的干预和调整治疗方案。
5. 结论STEMI溶栓筛查手册提供了最新的指南和操作流程，可以帮助医务人员准确判断患者是否适合接受溶栓治疗，并进行溶栓筛查。
通过遵循手册，可以提高STEMI患者的生存率和治疗效果，为他们带来更好的预后。
STEMI规范化溶栓治疗
溶栓治疗的禁忌症与注意事项
绝对禁忌症
溶栓治疗存在一些绝对禁 忌症，如活动性出血、颅 内肿瘤等。
相对禁忌症
严重肝肾功能不全、近期 手术或外伤等情况下，溶 栓治疗需谨慎。
注意事项
溶栓治疗过程中，需密切 监测患者生命体征，观察 是否有过敏反应、出血等 不良反应。
溶栓治疗的优化策略与建议
药物选择
根据患者具体情况，选择合适的 溶栓药物，如尿激酶、链激酶等
溶栓药物
目前常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，这些药物能够溶解血栓，恢 复心肌灌注，减少心肌坏死。
溶栓治疗时间窗
溶栓治疗的时间窗一般为发病后12小时内，但最新研究显示，对于某些患者，即使超过12小时，溶栓治疗仍然可 能带来获益。
溶栓治疗的新药与新技术
新型溶栓药物
观察
定期复查心电图和心肌酶学，观察心肌梗死是否溶解、血管再通等情况，以及不 良反应的发生情况。
03
STEMI溶栓治疗的并发症及 处理
出血并发症
颅内出血
颅内出血是最严重的出血并发症，可导致意识障碍、瘫痪甚至死亡。应立即停止溶栓治疗，并进 行紧急手术或保守治疗。
消化道出血
消化道出血也是常见的出血并发症，表现为呕血、黑便等症状。需及时使用止血药物，必要时进 行内镜下止血。
溶栓治疗操作流程
1 2
3
建立静脉通道
确保患者能够及时、准确地接受溶栓药物治疗。
药物使用
按照规定的剂量和时间窗，将溶栓药物通过静脉注射或输液 泵给药。
监测与观察
在治疗过程中，密切监测患者的生命体征、心电图和心肌酶 学变化，以及出血等不良反应的发生情况。
溶栓后护理与观察
急性STEMI溶栓治疗标准规程
急性STEMI溶栓治疗是一项关键的治疗方法，本规程将介绍相关的定义、标准 规程、应用、适应症与禁忌症、治疗后方案以及并发症处理。
急性STEMI溶栓治疗的定义
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓治疗是通过药物溶解梗死相关冠状动脉血栓，以尽早恢复心肌灌注和 修复心肌功能。
溶栓治疗的适应症和禁忌症
溶栓治疗适用于具有心肌梗死症状的患者，但也有禁忌症，如出血倾向、严重高血压、卒中史等情况。
ST段抬高STEMI患者的介入治 疗
对于ST段抬高的STEMI患者，除了溶栓治疗外，还应考虑介入治疗，如冠状动 脉造影、血栓抽吸和支架植入等。
溶栓治疗后的抗血小板和抗凝治疗
溶栓治疗后的患者需要继续使用抗血小板药物和抗凝药物，以预防再次血栓形成，促进心肌恢复。
急性STEMI溶栓治疗的并发症 及处理
溶栓治疗可能会出现一些并发症，如出血、过敏反应等，医生应密切监测并 及时处理这些并发症。
STS指南关于急性STEMI溶栓治 疗的标准规程
美国胸外科医师协会（STS）制定了关于急性STEMI溶栓治疗的详细指南，以 指导医生在实践中正确应用该治疗方法。
基础应用：口服阿司匹林、肝 素、P2Y12受体拮抗剂使用
治疗前，患者应口服阿司匹林，接受肝素预处理，以及使用
STEMI溶栓治疗
1、灌注不充分。 2、再梗死率高。 3、出血风险大。
四、溶栓适应症
1、STEMI<12小时 年龄<75岁（ⅠA类）。 2、束支传导阻滞（影响ST分析）和提示AMI病史 （Ⅰ类）。 3、ST抬高， 年龄>75岁（死亡率高，溶栓多挽救 10‰） 4、ST抬高 时间12—24小时，有缺血性疼痛者。 （Ⅱb类）临床受益不大。 5、SBP>180mmHgDBP>110mmHg(Ⅱb类) 。先降 压后首先考虑PCI,后考虑溶栓治疗。
六、溶栓禁忌症
1、ST抬高>24小时 缺血性胸痛消失。（Ⅲ 类） 2、ST压低。（Ⅲ类） 3、有脑出血史者，颅内肿瘤。（Ⅲ类） 4、2—4周内有活动性内脏出血（月经除 外）。（Ⅲ类） 5、可疑主动脉夹层。（Ⅲ类）
七、溶栓药
第一代溶栓药：尿激酶 链激酶
第二代溶栓药：重组织型纤溶酶原激活剂 （rt-PA） 第三代溶栓药：t-PA变异体(rPA nPA) 葡激酶（SAK）半衰期长适合静脉注射。
溶栓药尿激酶用法
尿激酶：剂量：150万单位左右 方法：30分钟内静脉注射 配合：肝素7500—20000单位/天 推荐处方：1.普通肝素3000—5000u/iv/st 2.尿激酶50万单位/iv/5min 3.尿激酶100万单位/iv/20min 4.普通肝素600—1000u/iv/h 普通肝素静注维持24—48小时。可改用低分子肝素
本讲参照2004年第七届美国胸科医师协会 （ACCP）颁布抗栓溶栓治疗指南和 ACC/AHA颁布的ST段抬高心肌梗死治疗指 南，结合自己的理解整理，不当之处请指 教。 谢谢
溶栓药链激酶用法
STEMI溶栓后的辅助抗血小板治疗
溶栓
24小时内溶栓后PCI效果与急诊PCI相当
一项随机、前瞻、多中心研究纳入1892名STEMI患者，分别予24小时内溶栓后PCI（939例）或急诊PCI（943例）处理，随访30天，达到主要终点的频率分别为12.4%和14.3%，p=0.21，两组间无统计学差异。安全性终点两组相似，无统计学差异。
随访天数
达到主要终点的频率 (%)
急诊PCI
溶栓后PCI
主要终点：死亡，休克，充血性心力衰竭，再次心梗
安全性结果
P值
颅内出血
0.45
未向出血演变的脑梗死
0.51
严重的非颅内出血
0.11
轻微的非颅内出血
0.40
与欧美国家相比，我国STEMI患者 总体再灌注及溶栓治疗比例均不足
针对我国现阶段国情，特别是无法行PCI的医院 溶栓治疗是地位独特、极其重要的再灌注方法
溶栓后血小板白血栓核心仍然存在
STEMI溶栓后联用阿司匹林明显降低死亡率
随访天数
随访月数
存 活率%
累积血管事件死亡例数
链激酶+阿司匹林
链激酶+阿司匹林
安慰剂
安慰剂
一项随机、前瞻、双盲、多中心研究纳入17187名急性心梗患者，试验组予链激酶溶栓辅以1个月阿司匹林160mg qd，对照组为安慰剂，5周随访累积血管事件死亡例数，2年随访存活率，提示心梗患者溶栓后联用阿司匹林明显降低短期和长期死亡率
由于我国幅员辽阔，经济和医疗资源分布不均衡，因此，尚有相当一部分STEMI患者 就诊于不具备直接PCI条件的医院 或因各种原因使FMC至PCI时间明显延长 此时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍然是较好的选择
主要内容
STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状 二 . 溶栓治疗的方法简介 三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗
STEMI溶栓筛查规范(2023版)
STEMI溶栓筛查规范(2023版)1. 引言本文档旨在规范ST-Elevation Myocardial Infarction（STEMI）患者的溶栓筛查流程和操作步骤，以提高溶栓治疗的准确性和效果。
本规范适用于2023年及以后的时间段。
2. 目的本规范的目的是确保STEMI患者在溶栓治疗前能进行准确且规范的筛查，以便及时进行溶栓治疗，减少患者死亡率和不良后果。
3. 操作步骤下面是STEMI溶栓筛查的规范操作步骤：1. 急诊接诊：对于STEMI症状的患者，急诊医生应及时接诊，了解病史和症状。
2. 心电图（ECG）监测：对于疑似STEMI的患者，应立即进行心电图监测，记录ECG结果。
3. STEMI诊断：在ECG结果中确认ST段抬高，结合临床症状和病史，作出STEMI诊断。
4. 溶栓治疗指征评估：根据STEMI患者的年龄、病史、症状和ECG结果，评估溶栓治疗的适应症和禁忌症。
5. 影像学检查：进行心肌损伤程度评估，包括超声心动图和心肌灌注显像等。
6. 溶栓治疗决策：根据第4步和第5步的评估结果，决定是否给予溶栓治疗，并选择适当的溶栓药物。
7. 溶栓治疗前准备：对于需要进行溶栓治疗的患者，进行相关准备工作，包括静脉通路建立和药物准备等。
8. 溶栓治疗过程：按照溶栓药物的使用说明，进行溶栓治疗，密切监测患者的血压、心率和ECG等指标。
9. 溶栓治疗后处理：对于溶栓治疗后的患者，做好心功能监测和并发症的预防与处理。
10. 随访和评估：对溶栓治疗后的患者进行随访，评估治疗效果和预后情况。
4. 注意事项在进行STEMI溶栓筛查时，需要注意以下事项：- 必须使用标准的心电图监测设备，确保准确记录ECG结果。
- 严格按照溶栓药物的使用说明进行溶栓治疗，避免过量使用或使用错误。
- 溶栓治疗后应及时观察患者的病情变化，密切监测并发症的发生。
- 注意STEMI患者的禁忌症，避免在禁忌症存在时进行溶栓治疗。
5. 结论本文档为2023版的STEMI溶栓筛查规范，旨在提供准确、规范的溶栓筛查流程和操作步骤，以改善溶栓治疗的质量和结果。
STEMI溶栓筛查手段(2023版)
STEMI溶栓筛查手段(2023版)随着医学技术的不断进步，治疗心肌梗死(STEMI)的方法也在不断演变。
溶栓治疗是一种常用且有效的治疗方法，能够快速恢复冠状动脉的通畅。
下面是2023年最新版的STEMI溶栓筛查手段：1. 临床表现对于有STEMI的患者，临床表现往往包括胸痛、胸闷、呼吸困难、出冷汗等症状。
这些症状是判断是否需要进行溶栓治疗的重要指标。
2. 心电图心电图是最常用的溶栓筛查工具之一。
在STEMI患者的心电图中，通常可以观察到ST段抬高，Q波出现，T波倒置等特征。
通过分析心电图，可以快速判断患者是否需要进行溶栓治疗。
3. 心肌酶学标志物心肌酶学标志物也是溶栓筛查的重要依据。
在STEMI发作时，心肌细胞会受损并释放出一系列的酶类物质，如肌酸激酶(CK-MB)、肌红蛋白、心肌酶(如肌钙蛋白T)等。
通过检测这些心肌酶学标志物的水平，可以帮助判断患者是否需要进行溶栓治疗。
4. 影像学检查影像学检查是一种补充性的溶栓筛查手段。
常用的影像学检查有冠状动脉造影、心脏超声、心电图检查等。
这些检查可以直观地观察冠状动脉是否有明显的阻塞，帮助确定患者是否适合进行溶栓治疗。
5. 临床评估评分表临床评估评分表也是筛查STEMI患者是否适合溶栓治疗的一项重要工具。
常用的评估评分表有TIMI评分、GRACE评分等。
这些评分表通过综合考量患者的年龄、性别、病史等因素，给予患者一个评分，从而判断是否需要进行溶栓治疗。
综上所述，2023版的STEMI溶栓筛查手段主要包括临床表现、心电图、心肌酶学标志物、影像学检查和临床评估评分表。
通过综合运用这些筛查手段，可以快速准确地判断患者是否适合进行溶栓治疗，从而提高治疗效果，救治患者的生命。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
更直接 更迅速 更便捷
AMI溶栓现状延迟解析
首次医疗接触(FMC)中诊断水平较低
对急性胸痛三大主症（AMI、PE、主动脉夹层）的鉴别能力 不强
对急性心梗早期心电图改变（超急损伤期改变：T波变宽高尖， ST-T-U融合）缺乏认识和警觉性
对典型心绞痛表现（“一个中心，一长片，上到咽下到剑下 放射到三点---心前区、左肩、左尺侧 ”）认识偏差
Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.
china-PEACE
2019/12/3 尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相对下降， 导致总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降。
中国STEMI治疗中直接PCI比例
2019/12/3 中国在线PCI注册数据
2019/12/3
起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡量
15
圆的尺寸 = 单独研究的样本大小.
实
线= 加权meta回归.
10
死亡的绝对危险差异 (%)
5
P = 0.006 62 分钟
获益 支持PCI
0
受损 支持溶栓
-5
2019/12/3
0
20
40
60
80
100
PCI相关的时间延误 (入院-球囊扩张时间—入院-溶栓时间)
好：早期<3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似
少：心肌血栓栓塞及再灌注损伤
——基层医院完全可以胜任
即刻溶栓再灌注成功率很高，心肌坏死也很少，Q波很小！！！ 不要太迷信 追求PCI，特别是越早溶栓效果非常好<3小时溶栓
第一时间、第一地点、第一速度、第一效果
2019/12/3
11
溶栓治疗仍是目前首选
2019/12/3
选择对象的条件（溶栓适应症）
1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。 3.发病≤12小时者，最佳为<3小时者。 4.若患者来院时已是发病后12～24小时,心电图ST段抬高明显伴有或不
不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治
疗（Ⅲ，C）。
2019ห้องสมุดไป่ตู้12/3
心梗治疗--溶栓与介入对比---We know
是否意味着都做PCI? PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。 所以一系列问题需要研究……
2019/12/3
Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.
2001-2011 十年住院病死率和主要并发症无改善
2019/12/3
患者院内病死率并未明显下降，主要原因不仅在于AMI-直接 PCI 手 术 比 例 太 少 ， 溶 栓 治 疗 比 例 也 少 ， 还 在 于 基 层 医 疗 单 位 的 AMI急诊基础综合处置水平低、能力差、治疗误区多、质量差。
2002-2013我国城乡地区急性心梗死亡率变化趋势
近10年城乡地区AMI死亡率呈快速上升趋势。
2019/12/3 ——中国心血管病报告2014. 国家心血管病中心
10年间STEMI住院人数增加4倍 ——China PEACE
该研究共入选13815份病历。研究医院包括城市地区的58家三级医院和 5家二级医院，农村地区的99家县级医院。研究结果显示，十年间STEMI 住院患者的人数翻了两番（增加四倍多）。
PCI 每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的 差异将减少1%
Sx-B每延长30min，RR=1.08 . Am J Cardiol. 2003;92:824-6
指南区分3h界限的根据
2019/12/3
禁忌证
2019/12/3
绝对禁忌证
（1）既往脑出血史或不明原因的卒中； （2）已知脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤； （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒
2019/12/3
欧洲20年来心梗溶栓试验荟萃 中国医学论坛报网络版
总第 902 期
原则
应在急性心肌梗死发病后,争分夺秒,尽力缩短（入院后 30分钟内）患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗死相关 血管得到早期、充分、持续再开通，挽救濒临坏死心肌，改 善预后。 早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预 后的关键。
伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤75周岁。75周岁以上的高龄AMI患者,应根据梗死范围,患者一般
状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
2019/12/3
2015中国STEMI指南适应症
（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁 忌证（Ⅰ，A）；
（2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导 联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件， 溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；
（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）
按照每年55万MI计算
目前对STEMI溶栓再灌注开始时间理念 从D-N更新为FMC-N从首次医疗接触开始至溶栓（<30分）
而AMI病理过程是从症状发作时间开始， 而不是从院内开始，也不是从FMC开始！
AMI溶栓 治疗起点以： 就地、就近、即刻、 及时、有效为原则， 争取时间，就是把握机会！
AMI救治 从院内到院外 从中心到社区 从地面到空中
急性ST段抬高型心肌梗塞 溶栓治疗
2019/12/3
背景
2019/12/3
时间就是心肌，就是生命
0 - 0.5 hrs 预防梗死 0.5 – 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2–6 hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 > 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处
2019/12/3
缺乏对AMI基础对照检查的重要性认识（凝血时间、心肌酶、 电解质、D-dimer、血常规、血气、BNP等）即刻检测的重 视.
2019/12/3
溶栓的优势
早：任何地点、任何时间 快：无时间延迟
STEMI溶栓系 一次性、关键性、
机会性的
易：所有医生，大部医院，诊所
时间窗治疗
廉：价格低廉???