STEMI溶栓
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不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治
疗（Ⅲ，C）。
2019/12/3
心梗治疗--溶栓与介入对比---We know
是否意味着都做PCI? PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。 所以一系列问题需要研究……
2019/12/3
Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.
2001-2011 十年住院病死率和主要并发症无改善
2019/12/3
患者院内病死率并未明显下降，主要原因不仅在于AMI-直接 PCI 手 术 比 例 太 少 ， 溶 栓 治 疗 比 例 也 少 ， 还 在 于 基 层 医 疗 单 位 的 AMI急诊基础综合处置水平低、能力差、治疗误区多、质量差。
急性ST段抬高型心肌梗塞 溶栓治疗
2019/12/3
背景
2019/12/3
时间就是心肌，就是生命
0 - 0.5 hrs 预防梗死 0.5 – 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2–6 hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 > 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处
2019/12/3
Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.
china-PEACE
2019/12/3 尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相对下降， 导致总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降。
中国STEMI治疗中直接PCI比例
2019/12/3 中国在线PCI注册数据
2019/12/3
欧洲20年来心梗溶栓试验荟萃 中国医学论坛报网络版
总第 902 期
原则
应在急性心肌梗死发病后,争分夺秒,尽力缩短（入院后 30分钟内）患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗死相关 血管得到早期、充分、持续再开通，挽救濒临坏死心肌，改 善预后。 早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预 后的关键。
2019/12/3
起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡量
15
圆的尺寸 = 单独研究的样本大小.
实
线= 加权meta回归.
10
死亡的绝对危险差异 (%)
5
P = 0.006 62 分钟
获益 支持PCI
0
受损 支持溶栓
-5
2019/12/3
0
20
40
60
80
100
PCI相关的时间延误 (入院-球囊扩张时间—入院-溶栓时间)
按照每年55万MI计算
目前对STEMI溶栓再灌注开始时间理念 从D-N更新为FMC-N从首次医疗接触开始至溶栓（<30分）
而AMI病理过程是从症状发作时间开始， 而不是从院内开始，也不是从FMC开始！
AMI溶栓 治疗起点以： 就地、就近、即刻、 及时、有效为原则， 争取时间，就是把握机会！
AMI救治 从院内到院外 从中心到社区 从地面到空中
好：早期<3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似
少：心肌血栓栓塞及再灌注损伤
——基层医院完全可以胜任
即刻溶栓再灌注成功率很高，心肌坏死也很少，Q波很小！！！ 不要太迷信 追求PCI，特别是越早溶栓效果非常好<3小时溶栓
第一时间、第一地点、第一速度、第一效果
2019/12/3
11
溶栓治疗仍是目前首选
缺乏对AMI基础对照检查的重要性认识（凝血时间、心肌酶、 电解质、D-dimer、血常规、血气、BNP等）即刻检测的重 视.
2019/12/3
溶栓的优势
早：任何地点、任何时间 快：无时间延迟
STEMI溶栓系 一次性、关键性、
机会性的
易：所有医生，大部医院，诊所
时间窗治疗
廉：价格低廉???
2019/12/3
选择对象的条件（溶栓适应症）
1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。 3.发病≤12小时者，最佳为<3小时者。 4.若患者来院时已是发病后12～24小时,心电图ST段抬高明显伴有或不
PCI 每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的 差异将减少1%
Sx-B每延长30min，RR=1.08 . Am J Cardiol. 2003;92:824-6
指南区分3h界限的根据
2019/12/3
禁忌证
2019/12/3
绝对禁忌证
（1）既往脑出血史或不明原因的卒中； （2）已知脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤； （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒
2019/12/3
更直接 更迅速 更便捷
Fra Baidu bibliotek
AMI溶栓现状延迟解析
首次医疗接触(FMC)中诊断水平较低
对急性胸痛三大主症（AMI、PE、主动脉夹层）的鉴别能力 不强
对急性心梗早期心电图改变（超急损伤期改变：T波变宽高尖， ST-T-U融合）缺乏认识和警觉性
对典型心绞痛表现（“一个中心，一长片，上到咽下到剑下 放射到三点---心前区、左肩、左尺侧 ”）认识偏差
2002-2013我国城乡地区急性心梗死亡率变化趋势
近10年城乡地区AMI死亡率呈快速上升趋势。
2019/12/3 ——中国心血管病报告2014. 国家心血管病中心
10年间STEMI住院人数增加4倍 ——China PEACE
该研究共入选13815份病历。研究医院包括城市地区的58家三级医院和 5家二级医院，农村地区的99家县级医院。研究结果显示，十年间STEMI 住院患者的人数翻了两番（增加四倍多）。
（2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导 联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件， 溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；
（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）
伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤75周岁。75周岁以上的高龄AMI患者,应根据梗死范围,患者一般
状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
2019/12/3
2015中国STEMI指南适应症
（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁 忌证（Ⅰ，A）；
疗（Ⅲ，C）。
2019/12/3
心梗治疗--溶栓与介入对比---We know
是否意味着都做PCI? PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。 所以一系列问题需要研究……
2019/12/3
Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.
2001-2011 十年住院病死率和主要并发症无改善
2019/12/3
患者院内病死率并未明显下降，主要原因不仅在于AMI-直接 PCI 手 术 比 例 太 少 ， 溶 栓 治 疗 比 例 也 少 ， 还 在 于 基 层 医 疗 单 位 的 AMI急诊基础综合处置水平低、能力差、治疗误区多、质量差。
急性ST段抬高型心肌梗塞 溶栓治疗
2019/12/3
背景
2019/12/3
时间就是心肌，就是生命
0 - 0.5 hrs 预防梗死 0.5 – 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2–6 hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 > 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处
2019/12/3
Lancet. 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1.
china-PEACE
2019/12/3 尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相对下降， 导致总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降。
中国STEMI治疗中直接PCI比例
2019/12/3 中国在线PCI注册数据
2019/12/3
欧洲20年来心梗溶栓试验荟萃 中国医学论坛报网络版
总第 902 期
原则
应在急性心肌梗死发病后,争分夺秒,尽力缩短（入院后 30分钟内）患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗死相关 血管得到早期、充分、持续再开通，挽救濒临坏死心肌，改 善预后。 早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预 后的关键。
2019/12/3
起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡量
15
圆的尺寸 = 单独研究的样本大小.
实
线= 加权meta回归.
10
死亡的绝对危险差异 (%)
5
P = 0.006 62 分钟
获益 支持PCI
0
受损 支持溶栓
-5
2019/12/3
0
20
40
60
80
100
PCI相关的时间延误 (入院-球囊扩张时间—入院-溶栓时间)
按照每年55万MI计算
目前对STEMI溶栓再灌注开始时间理念 从D-N更新为FMC-N从首次医疗接触开始至溶栓（<30分）
而AMI病理过程是从症状发作时间开始， 而不是从院内开始，也不是从FMC开始！
AMI溶栓 治疗起点以： 就地、就近、即刻、 及时、有效为原则， 争取时间，就是把握机会！
AMI救治 从院内到院外 从中心到社区 从地面到空中
好：早期<3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似
少：心肌血栓栓塞及再灌注损伤
——基层医院完全可以胜任
即刻溶栓再灌注成功率很高，心肌坏死也很少，Q波很小！！！ 不要太迷信 追求PCI，特别是越早溶栓效果非常好<3小时溶栓
第一时间、第一地点、第一速度、第一效果
2019/12/3
11
溶栓治疗仍是目前首选
缺乏对AMI基础对照检查的重要性认识（凝血时间、心肌酶、 电解质、D-dimer、血常规、血气、BNP等）即刻检测的重 视.
2019/12/3
溶栓的优势
早：任何地点、任何时间 快：无时间延迟
STEMI溶栓系 一次性、关键性、
机会性的
易：所有医生，大部医院，诊所
时间窗治疗
廉：价格低廉???
2019/12/3
选择对象的条件（溶栓适应症）
1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。 2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0. 1m V、胸导>0. 2m V。 3.发病≤12小时者，最佳为<3小时者。 4.若患者来院时已是发病后12～24小时,心电图ST段抬高明显伴有或不
PCI 每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的 差异将减少1%
Sx-B每延长30min，RR=1.08 . Am J Cardiol. 2003;92:824-6
指南区分3h界限的根据
2019/12/3
禁忌证
2019/12/3
绝对禁忌证
（1）既往脑出血史或不明原因的卒中； （2）已知脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤； （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒
2019/12/3
更直接 更迅速 更便捷
Fra Baidu bibliotek
AMI溶栓现状延迟解析
首次医疗接触(FMC)中诊断水平较低
对急性胸痛三大主症（AMI、PE、主动脉夹层）的鉴别能力 不强
对急性心梗早期心电图改变（超急损伤期改变：T波变宽高尖， ST-T-U融合）缺乏认识和警觉性
对典型心绞痛表现（“一个中心，一长片，上到咽下到剑下 放射到三点---心前区、左肩、左尺侧 ”）认识偏差
2002-2013我国城乡地区急性心梗死亡率变化趋势
近10年城乡地区AMI死亡率呈快速上升趋势。
2019/12/3 ——中国心血管病报告2014. 国家心血管病中心
10年间STEMI住院人数增加4倍 ——China PEACE
该研究共入选13815份病历。研究医院包括城市地区的58家三级医院和 5家二级医院，农村地区的99家县级医院。研究结果显示，十年间STEMI 住院患者的人数翻了两番（增加四倍多）。
（2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导 联ST段抬高＞0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件， 溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；
（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）
伴有严重胸痛者仍可溶栓。 5.年龄≤75周岁。75周岁以上的高龄AMI患者,应根据梗死范围,患者一般
状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。
2019/12/3
2015中国STEMI指南适应症
（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁 忌证（Ⅰ，A）；